PEMERIKSAAN LEUKOSIT ESTERASE
PADA CAIRAN ASITES UNTUK DETEKSI DINIPERITONITIS BAKTERIAL SPONTAN
PADA SIROSIS HATI
TESIS
MAWAR AFRIDA
12111010/PK
PROGRAM MAGISTER KLINIK
SPESIALIS ILMU PATOLOGI KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
2016
PADA CAIRAN ASITES UNTUK DETEKSI DINI
PERITONITIS BAKTERIAL SPONTAN
PADA SIROSIS HATI
T E S I S
Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik di Bidang
Ilmu Patologi Klinik / M. Ked (Clin.Path) pada Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
MAWAR AFRIDA
127111010 / PK
PROGRAM MAGISTER KLINIK
SPESIALIS ILMU PATOLOGI KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
Judul Tesis : Pemeriksaan Leukosit Esterase pada Cairan Asites untuk Deteksi Dini Peritonitis Bakterial Spontan pada Sirosis Hati
Nama Mahasiswa : Mawar Afrida Nomor Induk Mahasiswa : 127111010
Program Magister : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Patologi Klinik
Menyetujui Komisi Pembimbing
Pembimbing I
dr. Ricke Loesnihari, MKed (ClinPath), Sp.PK-K
Pembimbing II
DR.dr. Juwita Sembiring,Sp.PD, KGEH
Disahkan oleh :
Ketua Departemen Patologi Klinik Ketua Program Studi Departemen FK-USU/RSUP H. Adam Malik Patologi Klinik FK-USU/
Medan RSUP H. Adam Malik Medan
Prof. dr. Adi Koesoema Aman, Sp.PK-KH
NIP. 19491011 1979 01 1 001 NIP. 1948711 1979 03 2 001
Prof.DR.dr.Ratna Akbari Gani, Sp.PK-KH
Telah diuji pada
Tanggal : 23 Juni 2016
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua : Prof. dr. Adi Koesoema Aman, Sp. PK-KH ...
Anggota : 1. Prof. DR. dr. Ratna Akbari Ganie, Sp.PK-KH ...
2. Prof. Herman Hariman, Ph.D, Sp. PK-KH ...
3. Prof.dr.Burhanuddin Nasution,SpPK-KN, KGEH……….…………..
4. dr. Ricke Loesnihari, MKed (ClinPath), Sp.PK-K ...
5. DR.dr. Juwita Sembiring,Sp.PD, KGEH ……….
UCAPAN TERIMA KASIH
Assalamualaikum Wr. Wb.
Puji dan syukur kehadirat Alah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya serta atas ridha-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan tesis yang berjudul Pemeriksan Leukosit Esterase pada Cairan Asites untuk Deteksi dini Peritonitis Bakterial Spontan pada Sirosis Hati . Tesis ini disusun untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir pendidikan Magister Kedokteran Klinik di bidang Ilmu Patologi Klinik pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Selama penulis mengikuti pendidikan dan proses penyelesaian penelitian untuk karya tulis ini, penulis telah banyak mendapat bimbingan, petunjuk, bantuan dan pengarahan serta dorongan baik moril dan materil dari berbagai pihak sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan dan karya tulis ini
Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan. Oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati, penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak untuk perbaikan di masa yang akan datang.
Pada kesempatan ini, perkenankanlah penulis menyampaikan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar – besarnya kepada :
1. Yth, Prof. Dr. Adi Koesoema Aman, SpPK-KH, sebagai Ketua Departemen Patologi Klinik dimana beliau telah memberikan kesempatan kepada saya sebagai peserta Program Pendidikan Magister dan Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik dan telah banyak memberikan bimbingan, petunjuk, dan pengarahan kepada saya selama mengikuti pendidikan dan dalam melaksanakan penelitian ini sampai selesai, hanya doa yang dapat saya berikan semoga kiranya Allah SWT memberikan kesehatan dan membalas kebaikan beliau serta keluarga dengan surga-Nya.
2. Yth, Prof. DR. Dr. Ratna Akbari Ganie, SpPK-KH, sebagai Ketua Program Studi di Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang memberikan kesempatan kepada saya sebagai peserta Program Magister dan Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik serta beliau juga telah banyak membimbing, mengarahkan dan memotivasi saya sejak awal pendidikan sampai selesai..
3. Yth, Prof. Dr. Herman Hariman, PhD, SpPK-KH, selaku Sekretaris Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang memberikan bimbingan, pengarahan dan masukan selama saya mulai pendidikan sampai menyelesaikan penulisan tesis ini.
4. Yth, Dr. Ricke Loesnihari, Mked (Clin-Path), SpPK-K, selaku Sekretaris Program Studi di Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera dan sebagai pembimbing I saya yang telah bersusah payah setiap saat bersedia meluangkan waktu dan pikirannya dalam memberikan bimbingan, petunjuk serta pengarahan, bantuan dan memberikan motivasi kepada saya selama menempuh pendidikan dan selama proses penyusunan sampai terselesaikannya tesis ini. Saya mengucapkan terima kasih, semoga Allah SWT membalas semua kebaikannya.
5. Yth, DR,dr.Juwita Sembiring, SpPD-KGEH sebagai pembimbing II dari Departmen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan, yang sudah memberikan banyak bimbingan, petunjuk, pengarahan dan bantuan mulai dari penyusunan proposal, selama dilaksanakan penelitian sampai selesainya tesis ini.
6. Yth, Prof. Dr. Burhanuddin Nasution, SpPK-KN,KGEH, yang banyak memberikan bimbingan dan pengarahan selama pendidikan dan menyelesaikan penulisan tesis ini.
7. Yth, Dr. Zulfikar Lubis, SpPK-K, Dr. Tapisari Tambunan, SpPK-KH, Dr. Ozar Sanuddin SpPK-K, dan Dr Nelly Elfrida SpPK, Dr. Ida Adhayanti, SpPK, dr. Malayana Nasution,M.Ked(Clin-Path)Sp.PK, dr. Nindia Sugih Arto Path)Sp.PK, dr.Ranti Pertama Sari,
M.Ked(Clin-Path)Sp.PK, semuanya guru-guru saya yang telah banyak memberikan petunjuk, arahan selama saya mengikuti pendidikan Spesialis Patologi Klinik dan selama penyelesaian tesis ini. Hormat dan terimakasih saya ucapkan kepada Ibu Evi dan Pak Yoyok, yang banyak membantu dalam urusan administrasi dibagian Patologi Klinik.
8. Yth, Drs. Abdul Jalil Amri Arma, MKes, yang telah memberikan bimbingan, arahan dan bimbingan di bidang statistik selama saya memulai penelitian sampai selesainya tesis saya, terimakasih banyak saya ucapkan.
9. Ucapan terimakasih juga saya ucapkan kepada seluruh teman-teman sejawat Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Khususnya kepada sahabat-sahabatku dr. Rusli, dr. Syahfitri, dr. Nurbaiti, dr. Endang, dr. Emy Memori, dr.Efilona, dr. Endang, dr.Mawardi, dr.Hendra, dr. Enny Mardziah lainnya, terima kasih atas dukungannya serta masa-masa indah yang pernah kita jalani bersama.
10. Terima kasih kepada para analis di instalasi Patologi Klinik, terutama Kak Masri dan Nancy. Kepada para pegawai, serta semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, atas bantuan dan kerja sama yang diberikan kepada saya, sejak mulai pendidikan dan selesainya tesis ini.
11. Hormat dan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Rektor Universitas Sumatera Utara dan Direktur Rumah Sakit umum Pusat H. Adam Malik yang telah memberikan kesempatan dan menerima saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik dan memberikan kemudahan dalam menggunakan fasilitas dan sarana Rumah Sakit dalam menunjang pendidikan keahlian.
12. Hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Bapak Walikota Langsa dan Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kota Langsa yang telah memberikan izin tugas belajar kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
13. Terimakasih serta cinta yang tak terhingga saya sampaikan kepada ayahanda Drs.H.Anwar Hasan dan ibunda Hj. Farida M.Syam yang telah membesarkan, mendidik serta memberikan dorongan moril dan materil serta cintanya kepada ananda selama ini. Tanpa beliau berdua mungkin ananda tidak dapat menjadi seperti ini. Tidak ada satu kata pun yang dapat mewakili perasaan ananda atas cinta dan kasih sayang kalian berdua. Semoga kalian berdua selalu dalam lindungan Allah SWT. Selain itu terima kasih juga saya ucapkan untuk mertua saya H. Hazli dan Hj. Kasihani terima kasih atas dukungannya selama saya menjalani pendidikan.
14. Terimakasih yang tiada terhingga saya sampaikan kepada suami saya tercinta Zulfikar, Amd. yang telah mendampingi saya dengan penuh pengertian, perhatian, kesetiaan, kesabaran, memberikan motivasi dan pengorbanan selama saya mengikuti pendidikan sampai saya dapat menyelesaikan pendidikan ini. 15. Begitu juga ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada adik-adik saya,
Muhajir Muhammad, SE dan keluarga, Liza Chairani, SPsi, dr.Asiah Magdalena dan keluarga, Fachrur Razi,ST dn keluarga, Muhammad Rafi, SE dan Khairul Fahmi Alkhalil,SE. Adik-adik ipar saya, Zulfahmi, ST dan keluarga, Kasianova Linanda, SE dan keluarga.
Sebagai manusia hamba Allah SWT, saya menyadari akan keterbatasan dan kekurangan serta tidak terlepas dari tutur kata dan tingkah laku yang kurang berkenan di hati, maka pada kesempatan ini saya mohon maaf yang sedalam-dalamnya.
Akhir kata semoga kiranya tesis ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Dan semoga Allah Swt memberkati kita semua. Amin Ya Rabbal Allamin.
Medan, Juni 2016
Penulis,
DAFTAR ISI
Halaman
DAFTAR ISI viii
DAFTAR GAMBAR xii
DAFTAR TABEL xiii
DAFTAR SINGKATAN xiv
BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang 1 1.2. Perumusan Masalah 6 1.3. Hipotesa Penelitian 6 1.4. Tujuan Penelitian 7 1.4.1. Tujuan Umum 7 1.4.2. Tujuan Khusus 7 1.5. Manfaat Penelitian 7
BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN 2.1. Sirosis Hati
2.1.1. Definisi 9
2.1.2. Anatomi dan Fungsi Hati 9
2.1.3. Epidemiologi 11 2.1.4. Klasifikasi 12 2.1.5. Patogenesis 14 2.1.6. Manifestasi Klinis 15 2.1.7. Gambaran Laboratoris 17 2.2. Hipertensi Portal 18 2.3. Asites 20 2.3.1. Patogenesis Asites 21
2.3.2. Etiologi Asites 22
2.3.3. Gambaran Klinis Asites 23
2.2.4. Diagnosa Asites pada pasien
Sirosis Hati 24
2.4. Peritonitis Bakterial Spontan
2.4.1. Definisi Peritonitis Bakterial Spontan 27
2.4.2. Prevalensi Peritonitis Bakterial Spontan 27
2.4.3. Patofisiologi Peritonitis Bakterial Spontan 28
2.4.4. Etiologi Peritonitis Bakterial Spontan 31
2.4.5. Diagnosa Peritonitis Bakterial Spontan 32
2.5. Kerangka Teori 35 BAB III METODE PENELITIAN 3.1. Rancangan Penelitian 36
3.2. Lokasi dan Waktu Penelitian 36
3.3. Populasi dan Sampel Penelitian 36 3.3.1. Populasi 36 3.3.2. Sampel Penelitian 37 3.3.2.1. Kriteria Inklusi 37 3.3.2.2. Kriteria Eksklusi 37
3.4. Perkiraan Besar Sampel 37 3.5. Variabel Penelitian 38
3.5.1. Definisi Operasional Variabel 38
3.6. Bahan dan Cara Kerja 40
3.6.1. Bahan 40 3.6.2. Cara Pengambilan Sampel 40
3.6.3.1. Leukosit Esterase 41 Carik celup urine 3.6.3.2. Kultur Aerob Cairan Asites
42
3.6.3.4. Pewarnaan Gram 44
3.6.3.5. Tes Katalase 45
3.6.3.6. Tes Koagulase 46
3.6.3.7. Tes Manitol Salt Agar 47 3.6.4. Identifikasi dengan API 20E
(BiomerieuxR SA FRANCE) 47
3.6.5. Uji Kepekaan 49
3.7. Pemantapan Kwalitas 53
3.7.1. Pemantapan Kualitas Carik Celup urine
Combur 10M® 53
3.7.2. Pemantapan Kualitas Pewarnaan Gram 54 3.7.3. Pemantapan Kualitas Media Kultur 54
3.7.3.1. Pemantapan Kualitas Manitol
Salt Agar 54
3.7.3.2. Pemantapan Kualitas Media
Blood Agar 54
3.7.3.3. Pemantapan Kualitas Media
Mueller Hinton Agar 55 3.7.4. Pemantapan Kualitas untuk identifikasi
Kuman 55
3.7.5. Pemantapan Kualitas Bactec 55
3.8. Ethical Clearance dan Informed Consent 55 3.9. Pengolahan dan Analisis data 55
3.10. Kerangka Alur Penelitian 56
BAB IV HASIL 57
BAB V PEMBAHASAN 62
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN 66
6.1. Kesimpulan 66
6.2. Saran 66
DAFTAR PUSTAKA 68
LAMPIRAN 72
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1. Anatomi Hati 10
Gambar 2.2. Struktur Lobulus Hati 11
Gambar 2.3. Manifestasi Klinis Sirosis Hati 16
Gambar 2.4. Sistem Vena Portal 20
Gambar 2.5. Patogenese ascites pada Sirosis Hati 22 Gambar 2.6. Mekanisme terjadinya Peritonitis Bakterial Spontan
pada Sirosis Hati 29
Gambar 2.7. Kerangka Teori 35
Gambar 3.1. Stik Combur10 test 42
Gambar 3.2. Hasil tes Katalase 46
Gambar 3.3. Hasil tes Biokimia API 20E 49
Gambar 3.4. Uji Kepekaan pada Media Muller Hinton Agar48 52
Gambar 3.5. Alur Penelitian 56
Gambar 4.1. Diagram pie yang menggambarkan pola 60 pertumbuhan mikroorganisme dari 28 sampel
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.1. Penyebab Sirosis Hati 14
Tabel 2.2. Penyakit Penyebab Asites 23
Tabel 2.3. Klasifikasi Asites Berdasarkan SAAG 26
Tabel 2.4. Skor Child-Pugh 30
Tabel 2.5. Bakteri Penyebab Peritonitis Bakterial Spontan 31 Tabel 2.6. Tanda dan gejala klinis Peritonitis Bakterial Spontan 33 Tabel 3.1. Interpretasi ukuran zona untuk bakteri yang 52
cepat tumbuh menggunakan teknik Kirby-Bauer49
Tabel 4.1. Karakteristik subjek penelitian berdasarkan jenis 57 kelamin dan umur (n=28).
Tabel 4.2. Karakteristik subjek penelitian berdasarkan jenis 58 kelamin dan umur (n=28)
Tabel 4.3. Pola mikroorganisme yang diisolasi dari kultur 59 cairan asites
Tabel 4.4. Karakteristik perfoma tes Leukosit esterase 60 dengan menggunakan 3 nilai cut-off yang berbeda
Tabel 4.5. Gambaran pola sensitivitas antimikroba terhadap 61 bakteri Gram negatif yang tumbuh pada kultur
cairan asites.
Tabel 4.6. Gambaran pola sensitivitas antimikroba terhadap bakteri 61 Gram positif yang tumbuh pada kultur cairan asites.
DAFTAR SINGKATAN
CTX : Cefotaxime OXA : Oxacilin
TKA : Test Kepekaan Antibiotik
NCCLS : National Committee for Clinical Laboratory Standards CLSI : Clinical and Laboratory Standards Institute
CLED :
Cystine Lactose Electrolyte Deficient
MSA
:
Mannitor Salt AgarCIT : Citrate
VP : Voges Proskauer GEL : Gelatinase
ADH : Arginine Dihydrolase ODC : Ornithine Decarboxylase URE : Urease
SOP : Standard Operational Prosedure
FK USU : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat
TAP : Tidak Ada Pertumbuhan DKK : Dan Kawan-kawan
ATCC : American Type Culture Collection AMC : Amoxicillin Clavulanic Acid
AM : Ampicillin TZP : Piperacillin/tazobactam CXM : Ceforoxime CTX : Cefotaxime CAZ : Ceftazidime CRO : Ceftriaxone CPD : Cefpodoxime IMP : Imipenem MEM : Meropenem AN : Amikasin GM : Gentamycin ATM : Aztreonam TE : Tetracyclin CIP : Ciprofloxacin SXT : Trimethoprim / Sulfamethoxazol PBS : Peritonitis Bakterial Spontan HBV : Hepatitis B Virus
Pemeriksaan Leukosit Esterase pada Cairan Asites untuk Deteksi Dini Peritonitis Bakterial Spontan pada Sirosis Hati
Mawar Afrida1, Ricke Loesnihari1, Juwita Sembiring2
1
Departemen Patologi Klinik 2
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Divisi Gastro-Hepatologi
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H. Adam Malik Medan ABSTRAK
Latar belakang : Peritonitis bakterial spontan adalah komplikasi yang sering terjadi
pada pasien sirosis hati oleh karena keterlambatan diagnosis. Tes carik celup Leukosit esterase yang awalnya dikembangkan untuk mendeteksi adanya sel polimorfonuklear dalam urine ternyata juga sensitive dan akurat untuk mendeteksi adanya sel polimorfonuklear didalam cairan asites sehingga dapat dipakai untuk deteksi dini
Peritonitis bakterial spontan.
Tujuan: Untuk mengetahui sensitivitas, spesifisitas, Positive Predictive Value (PPV) dan NegativePredictive Value (NPV) tes carik celup Leukosit Esterase dalam mendeteksi secara dini Peritonitis bakterial spontan pada pasien Sirosis Hati.
Metode : Penelitian ini menggunakan tes carik celup leukosit esterase merek Combur 10 Test®Mterhadap 28 sampel cairan asites dan dibandingkan dengan hasil pemeriksaan kultur cairan asites.
Hasil : Kemampuan tes leukosit esterase sebagai uji diagnostik sangat baik pada cut-off +2 dengan spesifisitas 94,1% tetapi sensitivitas hanya 63.6 %. Nilai Positive predictive value 35% dan Negative predictive value 80%
Kesimpulan Periksaan leukosit esterase dalam cairan asites dapat di gunakan untuk deteksi dini dugaan Peritonitis bakterial spontan pada pasien Sirosis Hati.
Kata Kunci : Pemeriksaan Leukosit esterase, Deteksi Dini, Peritonitis bakterial spontan, Kultur cairan asites.
EXAMINATION LEUKOCYTE ESTERASE IN THE ASCITES FLUID FOR EARLY DETECTION OF SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS IN
CIRRHOSIS
Mawar Afrida1, Ricke Loesnihari1, Juwita Sembiring2 1
Department of Clinical Pathology 2
Department of Internal Medicine, Division of Gastroenterology-Hepatology Faculty of Medicine University of Sumatera Utara/H.Adam Malik Central Hospital
Medan
ABSTRACT
Background : Spontaneous bacterial peritonitis is a frequent complication in
patients with cirrhosis of the liver due to late diagnosis. Leukocyte esterase strip reagenwas originally develop to detect the presence of polymorphonuclear cell in the urine was also sensitive and accurate for detecting the presence of polymorphonuclear cells in the ascites fluid so that can be used for early detection Spontaneous bacterial peritonitis.
The aim of study : Aim was to evaluate the diagnostic utility of leukocyte esterase (LE) reagent strip for rapid diagnosis of SBP in patients who underwent abdominal paracentesis and to calculate the sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value.
Methods : The study uses a test strip dye leukocyte esterase Combur10 Test M to 28 ascites fluid sample dan compared with the result of ascitic fluid culture.
Results : The ability of leukocyte esterase test as a diagnostic test is very good at the cut-off +2 with a specificity of 94.1%, but sensitivity of only 63.6%. Values of Positive predictive value 34% and Negative predictive value 80%.
Conclusion : Examination leukocyte esterase in the ascites fluid can be used for early detection of Spontaneous bacterial peritonitis in patients with liver cirrhosis.
Keywords : Leukocyte esterase Test, Early Detection, Spontaneous bacterial peritonitis, Ascites fluid culture
