BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Pengkajian ini dilakukan mulai tanggal 27 Mei 2008 diruang perawatan penyakit dalam C3 lantai 1 RSUP Dr. Kariadi Semarang. Pengkajian ini dilakukan guna memperoleh data yang mendukung untuk menegakkan diagnosa yang sesuai dengan masalah yang dialami klien.
1. Biodata
a. Identitas pasien
Nama : Tn. J
Umur : 42 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Jawa Indonesia
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Tanggal masuk : 21 Mei 2008
Nomor register : 5764010
Diagnosa. medis : Sirosis Hepatis
b. Penanggung jawab
Nama : Ny.d
Umur : 40 th
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kali Pucang Kulon Rt. 05 / 04 Welahan Jepara
Hub dgn klien : Istri
2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri pada perut kanan atas
b. Riwayat kesehatan sekarang
Kurang lebih 2 bulan sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh nyeri perut kanan atas hilang timbul, tidak menjalar dan terasa seperti di tusuk, mual,
muntah tidak ada , nafsu makan menurun , BB menurun.kurang lebih 5 kg dalam 2 bulan yaitu dari 68 kg menjadi 63 kg. Perut terasa kembung dan cepat kenyang bila makan, demam tidak ada, BAB hitam seperti petis dalam sehari ini. BAK warna kuning seperti teh (jumlah cukup kurang lebih 750 cc/ hari). Kurang lebih 3 hari hari yang lalu klien dirawat di RSI Kudus selama 3 hari, mendapat obat:
Inpepsa :3x1 ampul Lesichol :3x1 ampul Mucossa :3x1ampul Metronidazol :3x500 mg
Kurang lebih 5 jam lalu tanggal 26 Mei 2008 penderita mengeluh batuk darah, warna merah kehitaman. Penderita sering batuk-batuk kurang lebih 2 tahun terakhir, kadang disertai panas nglemeng dan nyeri pada dada, dan keringat banyak pada malam hari.
c. Riwayat penyakit dahulu
1) Pernah keluar darah seperti ini pada tahun 2003 (dikatakan luka lambung) 2) Riwayat batuk lama (2 tahun ini )
3) Tidak ada riwayat penyakit diabetes mellitus d. Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami sakit yang diderita klien saat ini. Orang tua laki-laki klien mempunyai riwayat sakit hipertensi
3. Pola kesehatan fungsional
Bagi klien keeshatan sangatlah penting, klien mengatakan bahwa jika sakit klien membeli obat sendiri di warung, apabila belum sembuh klien memriksakan diri ke pelayanan kesehatan terdekat (puskesmas).
b. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit klien makan 3x sehari dengan komposisi nasi, sayur, dan lauk. Setelah sakit dan di rawat di rumah sakit klien makan makanan yang disediakan oleh pihak rumah sakit, kadang klien tidak nafsu makan karena mual dan merasakan perut penuh. Klien mengalami penurunan berat badan dalam 2 bulan terakhir yaitu dari 68 kg menjadi 63 kg.
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit klien BAB 1-2 x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning, bau khas. Setelah di rawat di rumah sakit pola buang air besar tidak berubah, buang air besar 1-2 x sehari dengan konsistensi lembek, warna hitam, bau khas. Sebelum di rawat di rumah sakit klien buang air kecil 7-8 x sehari dengan warna kuning seperti teh, bau khas. Setelah dirawat di rumah sakit klien terpasang kateter kurang lebih 1000 ml sehari warna kuning teh, bau khas.
d. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum dirawat di rumah sakit klien melakukan seluruh aktivitasnya sendiri, selama dirawat di rumah sakit klien membutuhkan bantuan keluarga dan perawat dalam memenuhi kebutuhan harian klien.
Sebelum dirawat di rumah sakit klien biasa tidur malam 6-8 jam, selama dirawat di rumah sakit klien tidur kurang lebih 5-7 jam sehari, klien sering terbangun karena sesak dan suasana di rumah sakit.
f. Pola persepsi sensori dan kognitif
Klien tidak mempunyai keluhan dalam hal penglihatan, pendengaran, penghidu ataupun pengecap, klien mengatakan nyeri pada daerah perut kanan atas dengan pengkajian :
Provokatif/paliatif : nyeri meningkat apabila terlalu banyak gerak dan berkurang saat istirahat dan diberi obat.
Quality : nyeri di rasakan seperti di tusuk-tusuk
Regio : sumber pada perut kanan atas dan tidak menjalar
Severity : skala nyeri 5-6 (sedang)
Time : hilang timbul saat terasa nyerinya kurang lebih 15 menit.
g. Pola hubungan dengan orang lain
Dalam berhubungan dengan orang lain klien tidak ada masalah dan dapat berkomunikasi dengan baik. Dan selama dirawat di rumah sakit klien juga dapat kooperatif dengan perawat maupun dengan klien lain.
h. Pola reproduksi dan seksual
Sebelum dirawat di rumah sakit klien sudah jarang melakukan hubungan suami istri dengan istrinya, kadang hanya melakukan hubungan 2-3 kali dalam sebulan. Setelah sakit dan dirawat di rumah sakit klien tidak bisa melakukan
hubungan karena klien juga selalu mengeluh kesakitan karena proses penyakitnya.
i. Pola persepsi dan konsep diri
1) Harapan klien setelah di lakukan perawatan ingin cepat sembuh dan pulang.
2) Status emosi : perasaan klien merasa cemas dengan penyakitnya, klien takut penyakitnya bertambah parah dan tidak bisa sembuh.
a) Body image : klien menerima segala perubahan pada kondisi kesehatannya sekarang.
b) Identitas diri : klien adalah seorang kepala rumah tanga
c) Peran diri : didalam keluarga klien adalah seorang suami dari istrinya serta ayah dari kedua anaknya
d) Ideal diri : klien berharap bisa cepat sembuh dan bisa berkumpul dengan keluarga serta menjalankan aktivitas seperti biasa e) Harga diri : klien tidak merasa rendah diri dengan keadaannya
sekarang
j. Pola mekanisme koping
Dalam menghadapi masalah klien selalu menyelesaikan dengan bermusyawarah bersama istri dan keluarganya
k. Pola kepercayaan dan keyakinan
Klien beragama islam dan selama bisa melakukan sholat klien tidak pernah meninggalkan kewajiban sholat 5 waktu
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : baik, sadar b. Tingkat kesadaran : composmentis c. Tanda vital
tekanan darah : 100/60 mmHg nadi : 110x/menit respiratory rate : 40 x/ menit suhu : 36,9 oc d. Kepala : meshocepal
e. Mata : konjungtiva palbebra tidak anemis, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
f. Hidung : tidak ada polip, tidak ada sekret
g. Mulut : tidak sianosis, tidak ada pembengkakkan gusi
h. Leher dan tenggorokan : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid i. Jantung
Inspeksi : IC tidak tampak Palpasi : IC teraba di sic V
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, tidak ada bising usus j. Paru
Inspeksi : simetris, statis, dinamis
Auukultasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Palpasi : suara dasar vesikuler k. Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus normal 5-35 x / menit Perkusi : timpani
Palpasi : Hepar/Lien teraba keras dan membesar dengan diameter ± 10 cm l. Genetalia : terpasang dower cateter (DC), kebersihan cukup
Ekstremitas superior inferior sianosis -/- -/-
edema -/- -/- akral dingin -/- -/- m. Kulit : turgor kulit baik, warna sawo matang
5. Pemeriksaan Penunjang 21 Mei 2008 a. Laboratorium Hematologi Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Mean Corpular Hemoglobin (MCH) Mean Corpular 10,10 95% 30, 9 % 3, 21 juta / mmk 31, 60 pg 13,00 - 16.00 40,0 – 54.0 4,50 - 6,50 27,00 - 32,00
Volume (MCV) Mean Corpular Hemoglobin Consentration (MCHC) Lekosit Trombosit 96,10 fl 32,80 g/dl 10,30 ribu / mmk 2,0 ribu /mmk 76,00 - 96,00 29,00 - 36,00 4,00 – 11,00 150,0 – 400,0
Sudah dicek manual
Red Blood Cell Distribution Width (RDW) Plasma prothrombin Waktu prothrombin PPT kontrol Partial thromboplastin t Waktu thromboplastin APPT control 14,20 % 15,7 dtk 11,3 dtk 50,9 dtk 34,8 dtk 11,60 – 14,80 10,0 – 15,0 23,4 – 36,8 * Kimia klinik Glukosa sewaktu 143 mg / dl 80 – 110
Ureum Creatinin Protein total Albumin Bilirubin total Bilirubin dicek Serum Glutamic Oksaloasetic Transaminase (SGOT)/Asparpat Aminotransferase( AST ) Serum Glutamic Piruvat Transaminase (SGPT)/Alanin Aminotransferase( ALT ) Alkali forfatase Gamma Glutamil Transpeptidase Electrolit Natrium Kalium Chlorida Calcium 90 mg / dl 1,17 mg / dl 4,6 g / dl 2,1 g / dl 10,18 mg / dl 7,75 mg / dl 161 v / l 149 v / l 342,0 v / l 3,4 v / l 136 mmol / l 3,3 mmol / l 105 mmol / l 2,21 mmol / l 15 – 39 0,60 – 1.30 6,4 – 8,2 3,4 – 5,0 0,00 – 1,00 0,00 – 0,30 15 – 37 30 – 65 50,0 – 136,0 5 – 85 136 – 145 3,5 – 5,1 98 – 107 2,12 – 2,52
23 Mei 2008 * Kimia klinik Glukosa sewaktu Ureum Creatinin Elektrolit Natrium Kalium Chlorida 81 mg / dl 49 mg / dl 0,79 mg / dl 135 mmol / l 3,3 mmol / l 114 mmol / l 80 – 110 15 – 39 0,60 – 1,30 136 – 145 3,5 – 5,1 98 - 107 6 18 GDS k) (Na 2 OSM= + + +Ureum 6 49 18 81 3.3) (135 2 + + + = = 276,6 + 4,5 + 8,1 = 289.2 24 Mei 08
* Hematologi Analyzer hema Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Mean Corpular Hemoglobin (MCH)
Mean Corpular Volume (MCV) Mean Corpular Hemoglobin Consentration (MCHC) Leukosit Trombosit
Red Blood Cell Distribution Width (RDW) MPV 11,60 95% 32,6 % 3,81 juta / mmk 30,30 pg 85,00 fl 35,70 g / dl 20,70 ribu / mmk 184,0 ribu / mmk 15,40 8,44 fl 13,00 – 16,oo 40,0 – 54,o 4,50 – 6,50 27,00 – 32, 00 76,00 – 96,00 29,00 – 36,00 4,00 – 11,00 150,0 – 400,0 11,60 – 14,80 4,00 – 11,00 b. Therapi Propanolol 3x40 gr Cefotaxim 3x1 gr Vit. B complek 3x1 gr
B. Analisa Data
No Data fokus (DS dan DO) Problem Etiologi 1 Data subjektif : klien
mengatakan nyeri pada perut kanan atas
Provokatif/paliatif : nyeri meningkat apabila terlalu gerak dan berkurang saat istirahat dan diberi obat Quality : nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk
Regio : sumber pada perut kanan atas dan tidak menjalar
Severity : skala nyeri 5-6 ( sedang )
Time : hilang timbul, saat terasa nyerinya kurang lebih 15 menit
Data Objektif : klien tampak meringis, mengeluh, menahan sakit Tekanan darah : 110/60 mmHg Respiratory rate : 40x/mnt Nadi : 110x/mnt Gangguan rasa nyaman nyeri hepatomegali
2
3
Data subjektif : klien mengatakan nafas terasa sesak Data objektif : respiratory rate ; 40x/mnt
o nafas cepat dan dangkal o terpasang O2 3 L / mnt didukung dengan pada riwayat sakit dahulu klien mempunyai riwayat batuk lama (2 tahun ini) Data subjektif : klien mengatakan mual, tidak nafsu makan
Data objektif : porsi makan tidak dihabiskan klien tampak lemas, penurunan berat badan dari 68 kg sebelum sakit menjadi 63 kg setelah sakit dengan tinggi badan 182 cm, IMT 11.97, serta penurunan albumin 2,1 gr/dl
Pola nafas tidak efektif Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh pengembangan paru tidak maksimal Intake makanan tidak adekuat
C. Pathways Keperawatan Kasus
Etiologi: Virus Hepatitis Infeksi virus
Kerusakan sel hati Sel hati nekrosis Disfungsi hati
Sirosis hati hepatomegali nyeri
gangguan metabolisme lemak Pengembangan paru dan
karbohidrat tidak maksimal
metabolisme nutrisi tubuh riwayat batuk
terganggu penekanan lambung lama
Pola nafas tidak
nutrisi tidak terpenuhi lambung terasa penuh
mual, muntah
intake nutrisi tidak adekuat Nutrisi kurang
dari kebutuhan
D. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan hepatomegali ditandai dengan klien tampak meringis menahan sakit, mengeluh menahan sakit, TD: 110/60 mmhg, RR: 40 x/mnt, N: 110 x/mnt
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan pengembangan paru tidak maksimal ditandai dengan nafas cepat dan dangkal, respiratory rate: 40x/mnt
3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang tidak adekuat ditandai dengan porsi makan tidak dihabiskan, klien tampak lemas, terjadi penurunan berat badan dalam waktu 2 bulan terakhir, IMT: 11.97, penurunan albumin 2.1 gr/dl
E. Perencanaan No/
Dx
Tujuan dan kreteria hasil
Intervensi Rasional Paraf
I Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam nyeri dapat terkontrol atau hilang
Kriteria hasil : melaporkan
penguranagan nyeri dan gangguan rasa
nyaman pada abdomen,
mempertahankan
tirah baring dan mengurangi aktifitas ketika nyeri terasa,
a. kaji skala nyeri lokasi, waktu b. pertahankan tirah baring ketika klien mengalami nyeri c. ajarkan manajemen nyeri d. berikan antispasnodik dan seperti yang diresepkan a. mengetahui nyeri yang dirasakan klien b. mengurangi kebutuhan metabolik dan melindungi hati c. mengurangi keluhan nyeri d. mengurangi iritabilitas traktus gastrointestinal dan nyeri
II
III
ekspresi wajah rileks
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30menit, pola nafas klien menjadi efektif
Kriteria hasil : mengalami perbaikan status pernafasan, melaporkan pengurangan gejala sesak nafas, memperlihatkan frekuensi respirasi yang normal ( 16 – 24x/ mnt ) tanpa terdengarnya suara pernafasan tambahan, memperlihatkan gas darah yang normal, tidak mengalami sianosis a. kaji kepatenan jalan nafas b. tinggikan bagian kepala tempat tidur c. ubah posisi dengan interval d. berikan tambahan oksigen sesuai dokter a. memastikan kelonggaran jalan nafas b. mengurangi tekanan abdominal pada diafragma dan memungkinkan pengembangan toraks dan ekspansi paru yang maksimal c. meningkatkan ekspansi dan oksigenasi pada semua bagian paru d. meningkatkan suplai oksigen kedalam tubuh a. motivasi sangat
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3x24 jam kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi
Kriteria hasil : memperlihatkan
asupan makanan yang tinggi kalori tinggi protein dengan jumlah memadai, mengenai makanan dan minuman yang bergizi dan di perbolehkan dalam diet, pertambahan berat badan tanpa memperlihatkan penambahan edema dan pembentukan asites, melaporkan peningkatan nafsu / a. motivasi klien untuk dan makan suplemen
makanan
b. tawarkan makan- makanan dengan porsi sedikit tapi sering c. pelihara hygiene oral sebelum makan d. berikan obat yang diresepkan untuk mengatasi mual dan muntah
penting bagi penderita
anoreksi b. makanan
dengan porsi kecil dan sering lebih ditolerir untuk penderita anoreksia
c. mengurangi cita rasa yang tidak merangsang selera makan d. mengurangi
perasaan tidak enak pada perut yang
mengurangi selera makan
selera, dalam upaya memelihara oral hygiene sebelum makan F. Implementasi No Dx
I 27 Mei 2008 10.00 WIB a. Observasi kondisi umum klien b. Mengajarkan manajemen nyeri (nafas dalam dan distraksi) c. Memberikan posisi yang nyaman d. Memberikan analgetik sesuai advis dokter
S: klien mengatakn masih nyeri
O: klien tampak menahan nyeri
S: klien mengatakan mau mencoba
O: klien mengikuti teknik dalam yang diajarkan perawat
S: klien mengatakan nyaman dengan posisi setengah duduk
O: klien dibantu keluarga dan perawat diposisikan sesuai keyamanan klien
S: klien mengatakan nyeri berkurang setelah beberapa saat diberi obat
II 27 Mei 2008 11.00 WIB
a. mengkaji kepatenan jalan nafas klien
(adakah sekret, posisi klien)
b. memposisikan klien setengah duduk
c. membantu kebutuhan harian klien, kurangi penggunaan energi yang banyak d. memberikan tambahan O2 sesuai kebutuhan klien S: - O: respiratory rate; 40 x/mnt; nafas cepat dan dangkal
S: klien mengatakan nafas masih sesak
O: klien sudah dalam posisi semi fowler, nafas cepat dan dangkal
S: -
O: kebutuhan harian klien dibantu keluarga dan perawat seperti personal hygiene
S: klien mengatakan nafas sudah mulai longgar
O: O2 masuk 3liter, posisi semi fowler
III I 27 Mei 2008 12.00 WIB 28 Mei 2008 08. 00 WIB
a. memotifasi klien untuk makan makanan yang disediakan rumah sakit
b. memberikan minum manis untuk mengurangi mual sebelum makan
a. observasi nyeri yang dirasakan klien
b. menanyakan apakah mmanajemen nyeri yang diajarkan sudah
digunakan
S: klien mengatakan mual
O: klien tampak lemas
S: -
O: klien mau minum teh manis
S: klien mengatakan nyeri masih dirasakan, nyeri terasa hilang timbul
O: klien menunjukkan daerah yang terasa nyeri
S: klien mengatakan teknik yang diajarkan sudah dicoba tetapi nyeri tidak berkurang
O: klien tampak memegangi bagian perut yang sakit
III II I 28 Mei 2008 08.00 WIB 28 Mei 2008 11.00 WIB
a. mengkaji tingkat mual klien
b. memotifasi makan sedikit tapi sering
a. mengukur tanda-tanda vital
a. Kaji nyeri yang dirasakan klien hari ini apakah sudah berkurang
S: klien mengatakan kadang masih sedikit mual O: makanan belum dihabiskan S: - O: klien kooperatif S: klien mengatakan nafas masih sidikit sesak, klien
mengatakan nyaman dengan posisi setengah duduk
O: klien dibantu
keluarga memposisikan diri dengan setengah duduk
S: klien mengatakan nyeri dapat hilang jika
II III 29 Mei 2008 08.00 WIB 29 Mei 2008 08.00 WIB 29 Mei 2008 08.00 WIB a. menanyakan apakah klien masih merasa sesak
a. memberitahu keluarga untuk oral hygiene
b. memberikan makanan kecil yang ditolerir klien
sudah minum obat untuk mengurangi nyeri
O: klien tampak lebih rileks dan dapat menggunakan koping dengan baik
S: klien mengatakan sesaknya mulai berkurang dan lebih rileks
O: klien masih terpasang O2 dengan posisi setengah duduk
S: -
O: keluarga klien kooperatif
S: klien mengatakan ingin makan roti
G. E v a l u a s i
No Tgl / Jam EVALUASI Paraf kooperatif
I II III 28 Mei 2008 08.00 WIB 29 Mei 2008 08.00 WIB 29 Mei 2008 08.00 WIB
S: klien mengatakan nyeri berkurang
O:klien tampak rileks, nyeri berkurang dengan skala 4-5 (ringan) , N: 90x / mnt
A : masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi
S : klien mengatakan masih sedikit sesak
O : masih terpasang O2 , RR 30 x / mnt
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- berikan tambahan suplai oksigen 5 L permenit
S : klien mengatkan nafsu makan sedikit bertambah
O : porsi makan pagi habis ½ porsi
A : masalah teratasi sebagian
