DISTROFI MUSKULAR
DISTROFI MUSKULAR
Distrofi muskular adalah penyakit genetik. Penyakit ini ditandai dengan kelemahan otot Distrofi muskular adalah penyakit genetik. Penyakit ini ditandai dengan kelemahan otot yang simetris, baik bermula dari distal atau proksimal, dan perlahan semakin lama semakin yang simetris, baik bermula dari distal atau proksimal, dan perlahan semakin lama semakin memburuk. Kelamahan progresif yang kronik tidak disertai oleh nyeri atau pun deficit sensori. memburuk. Kelamahan progresif yang kronik tidak disertai oleh nyeri atau pun deficit sensori. Otot biasanya menjadi atrofi, dan bisa juga pada beberapa pasien oleh karena deposisi Otot biasanya menjadi atrofi, dan bisa juga pada beberapa pasien oleh karena deposisi intramuscular jaringan lemak akan menjadi pseudohipertropi. Deposisi jaringan ikat dapat intramuscular jaringan lemak akan menjadi pseudohipertropi. Deposisi jaringan ikat dapat menyebabkan pemendekan dan kontraktur dari otot. Refleks bisa berkurang atau hilang. menyebabkan pemendekan dan kontraktur dari otot. Refleks bisa berkurang atau hilang. Kelemahan menyebabkan abnormalitas dan deformitas pada postur tubuh, contoh hiperlordosis Kelemahan menyebabkan abnormalitas dan deformitas pada postur tubuh, contoh hiperlordosis lumbal, duchenne, atau trendelenburg gait, sayap scapula, atau scoliosis.
lumbal, duchenne, atau trendelenburg gait, sayap scapula, atau scoliosis.
Tabel 1. Jenis-jenis Distrofi Muskular Tabel 1. Jenis-jenis Distrofi Muskular
A. Duchenne Muscular Dystrophy (DMD)
Duchenne muscular dystrophy (DMD) adalah kondisi neuromuskular yang disebabkan oleh kekurangan protein yang disebut distropin. Kondisi ini menyebabkan kelemahan otot yang progresif. DMD merupakan penyakit distrofi muskular progresif, bersifat herediter (X-linked resesif), dan mengenai anak laki-laki. Insidensi penyakit itu relatif jarang, hanya sebesar satu dari 3500 kelahiran bayi laki-laki.
Etiologi
Pada DMD terdapat kelainan genetik yang terletak pada kromosom X, lokus Xp21.2 yang bertanggung jawab terhadap pembentukan protein distrofin. Perubahan patologi pada otot yang mengalami distrofi terjadi secara primer dan bukan disebabkan oleh penyakit sekunder akibat kelainan sistem saraf pusat atau saraf perifer.
Distrofin merupakan protein yang sangat panjang dengan berat molekul 427 kDa dan terdiri dari 3685 asam amino. Penyebab utama proses degeneratif pada DMD kebanyakan akibat delesi pada segmen gen yang bertanggung jawab terhadap pembentukan protein distrofin pada membran sel otot, sehingga menyebabkan ketiadaan protein tersebut dalam jaringan otot.
Patogenesis
Biasa terjadi perlambatan berjalan. Penderita juga sering berdiri dan berjalan pada saat yang bersamaan pada usia yang relatif lebih lama dari yang seharusnya. Saat usia lima tahun terjadi pseudohypertrophy pada kedua betis serta muncul Gowers’ sign pada saat penderita berusaha untuk berdiri. Pseudohypertrophy disebabkan akumulasi lemak dalam jaringan
otot-otot skeletal yang mengalami degenerasi. Gowers’ sign adalah suatu gerakan tubuh saat penderita berusaha berdiri akibat proses degenerasi otot skeletal yang berjalan secara progresif sehinga menyebabkan kelemahan otot. Penderita memulai untuk berdiri dengan cara kedua lengan dan kedua lutut menyangga badan (prone position), kemudian kedua lutut
diluruskan (bear position), selanjutnya tubuh ditegakkan dengan bantuan kedua lengan yang berpegangan pada ke dua lutut dan paha untuk k emudian berdiri tegak (upright position).
Pada usia 10 tahun, penderita mulai mengalami kesulitan untuk berjalan karena terjadi proses kelemahan dan degenerasi otot skeletal yang terus berlangsung dengan cepat. Pada
mulanya muncul deformitas equinus pada ankle yang diikuti dengan kontraktur fleksi pada kedua panggul, lutut, dan siku lengan yang berjalan progresif. Pada usia sekitar 12 tahun, penderita sudah tidak dapat berjalan sehingga memerlukan alat ortotik dan kursi roda.
Lemahnya otot-otot tubuh dan otot perut menyebabkan tulang belakang kolaps dan timbul skoliosis yang progresif akibat gaya gravitasi. Selain itu, kolaps tulang belakang juga mengakibatkan thoracolumbal kyphosis. Pada usia 16 tahun, penderita kehilangan kemampuan untuk duduk dan hanya berbaring di tempat tidur. Penderita hanya mampu melakukan gerakan fleksi dan ekstensi pada jari-jari tangan dan jempol kaki. Pada usia sekitar 19 sampai 20 tahun penderita meninggal karena kegagalan bernafas, serta paru kolaps dan mengalami infeksi.
Diagnosis
Suspek DMD timbul ketika muncul salah satu tanda berikut:
Masalah pada fungsi otot. Anak dengan DMD akan mulai berjalan lebih lama dibanding anak seumurannya, bermasalah ketika berlari, melompat, atau menaiki tangga. Mereka juga mudah jatuh dan cenderung untuk berjalan dengan jari kaki mereka. Tanda klasik dari DMD dikenal dengan istilah Gower’s Sign, yaitu keadaan dimana mereka akan menggunakan lengan mereka untuk membantu diri mereka berdiri. Hal ini terjadi karena kelemahan pada otot pinggang dan paha.
Protein otot (creatinine kinase/CK) yang tinggi pada serum. CK yang tinggi pada darah dapat menunjukkan adanya kelainan muskular. Tetapi, hal ini tidak bisa berdiri sendiri. Harus ada tanda yang lain yang menyertai.
Enzim hati (SGOT dan/atau SGPT) yang tinggi pada serum. Enzim hati yang tinggi biasanya menunjukkan gangguan fungsi hati. Namun, hal ini juga dapat terjadi pada distrofi muskular. DMD bisa diperkirakan ketika enzim hati meningkat dengan
ditemani oleh CK yang tinggi.
Terlambat berbicara. Anak dengan DMD biasanya mengalami keterlambatan berbicara. Biasanya ini yang membuat orang tua membawa anaknya ke profesional. DMD adalah penyakit genetik. Diagnosis dikonfirmasi dengan tes genetik. Ketika anak diketahui memiliki mutasi gen, ibu dari anak tersebut juga harus diperiksa gennya apakah mereka carrier atau tidak, agar memberi informasi kepada keluarga dari sisi ibu (terutama anak perempuannya) yang berkemungkinan merupakan carrier juga.
Analisis biopsi otot juga biasa dilakukan. DMD adalah kondisi dimana terjadi mutasi genetik sehingga tubuh tidak bisa atau hanya sedikit memproduksi protein distrofin. Tes ini bisa mengetahui berapa banyak distrofin pada sel otot.
Jika konfirmasi penyakit telah didapat lewat tes genetik, b iopsi otot tidak perlu dilakukan. Tetapi, di beberapa tempat biopsi otot adalah cara penegakkan diagnosis utama. Namun, tes genetik masih diperlukan ketika ingin menentukan perubahan spesifik pada DNA atau mutasi gen yang menyebabkan DMD.
Pemeriksaan distrofin secara immunohistokimia juga bisa dilakukan, digunakan untuk membedakan DMD dengan BMD. Pada DMD, tidak terdapat protein distrofin intraselular, sedangkan pada BMD masih terdapat protein distrofin meskipun dalam jumlah rendah atau kurang dari normal.
Dulu, tes elektromiografi dan nerve conduction studies (tes jarum) merupakan penilaian tradisional untuk anak suspek kelainan neuromuskular. Tetapi sekarang, para ahli telah sepakat bahwa tes ini tidak dibutuhkan untuk evaluasi DMD.
Ketika sudah didiagnosis dengan DMD perlu dilakukan beberapa tes untuk mengetahui sudah sejauh mana kondisi anak. Tes yang dilakukan adalah:
Tes kekuatan / Stength
Rang Of joint Muscle (ROM)
Timed Test: menghitung waktu untuk bangun dari lantai, berjalan dengan jarak tertentu, dan memanjat beberapa langkah. Dilakukan untuk mengetahui sejauh mana kondisi anak dan apakah anak respon terhadap pengobatan.
Skala Fungsi Motorik
Tata Laksana
Pemberian kortikosteroid, seperti prednisolon pada pasien DMD dapat mempertahankan fungsi dan kekuatan otot, serta memperlambat proses degenerasi penyakit. Mekanisme kortikosteroid dalam memperlambat proses degenerasi otot masih belum jelas. Efek samping pemberian kortikosteroid adalah peningkatan berat badan, retardasi pertumbuhan, hirsutisme
dan osteoporosis. Pada pasien tersebut tidak diberikan kortikosteroid karena sudah terjadi proses degenerasi otot-otot skeletal yang berat serta mempertimbangkan adanya efek
samping pemakaian kortikosteroid.
Latihan fisik berupa fisioterapi dan pemakaian alat bantu dapat diberikan. Untuk mencegah kontraktur plantar fleksi yang berpengaruh pada keseimbangan dan cara berjalan, dapat diberikan latihan stretching heel-cord dan pemakaian ankle foot orthosis (AFO) pada waktu malam. Tetapi pemakaian alat ortosis atau stretching tidak dapat mencegah terjadinya kontraktur. Ketika kontraktur tendo Achilles bertambah berat dan mempengaruhi ambulasi, maka dapat dilakukan lengthening tendon Achilles.
Pemakaian knee ankle foot orthosis (KAFO) digunakan saat otot quadriceps mulai lemah yang disertai berkembangnya fleksi kontraktur lutut sehingga membantu pasien untuk dapat berdiri dan berjalan. Alat tersebut dapat digunakan pada pasien dengan knee flexion
contracture <30°. Pada fleksi kontraktur lutut yang melebihi 30° sampai 40°, tindakan pembedahan tidak bermanfaat karena tidak akan tercapai koreksi fungsional yang berarti.
Masalah paling penting di bidang ortopedi pada pasien dengan DMD adalah terjadinya deformitas tulang belakang, yang biasanya mulai timbul pada usia 11 sampai 13 tahun. Deformitas tersebut akan menyebabkan restriksi fungsi paru yang makin lama makin menurun, dan diperburuk dengan kelemahan otot yang progresif. Pada 90%-95% pasien dengan DMD yang mengalami skoliosis, terapi terbaik adalah melakukan fusi spinal dengan fiksasi internal secara dini. Bila kurvatur telah mencapai sudut Cobb sebesar 20°-30° maka tindakan fusi spinal harus segera dilakukan tanpa ditunda.
Pada pasien DMD biasanya terdapat hipotonia saluran cerna, yang menyebabkan pengosongan lambung menjadi sulit sehingga memerlukan pemasangan nasogastric tube
untuk aspirasi cairan lambung.
Dengan berjalannya waktu, maka proses degenerasi otot skeletal terus berlangsung, sehingga pasien akan mengalami masalah multisistem. Fungsi paru akan terus memburuk setelah fusi spinal karena proses distrofi progresif otot pernafasan, termasuk otot diafragma. Selain itu dapat terjadi gangguan fungsi jantung. Dalam hal ini latihan respirasi tidak memberikan keuntungan yang berarti. Bantuan ventilasi dengan menggunakan nasal mask pada malam hari dengan end-expiratory pressure akan membantu mencegah pneumonia dan dekompensasi pulmonal. Tanpa dukungan ventilator, pasien biasanya meninggal dalam usia 20 tahun.
Rehabilitasi
Penderita DMD membutuhkan banyak rehabilitasi dengan jenis yang berbeda sepanjang hidupnya. Kebanyakan akan dikirim ke fisioterapis dan terapi okupasi, tetapi ada juga yang membutuhkan spesialis rehabilitasi, orthotis, kursi roda, atau alat bantu lainnya. Bedah ortopedi juga bisa dibutuhkan.
Pada penderita DMD dibutuhkan manajemen ekstensibilitas otot dan kontraktur sendi. Penderita DMD cenderung untuk mengalami otot yang tight dan contracted. Elastisitas pada otot juga berkurang karena jarang digunakan atau berada pada satu posisi sehingga terjadi ketidakseimbangan antar otot (satu lebih kuat dari yang lain).
Menjaga ROM tetap baik dan simetris dibutuhkan agar fungsi dapat dijaga dan mencegah berkembangnya deformitas dan penekanan yang dapat merusak jaringan kulit juga.
B. Becker Muscular Dystrophy (BMD)
Distrofi muskular jenis ini terjadi sekitar 1/10 dibandingkan dengan DMD. Distrofin tidak hilang seluruhnya, hanya saja produksinya tidak mencukupi kebutuhan. Anak yang terkena menunjukkan tanda pertama pada usia dekade pertama atau kedua. Progresi BMD lebih lama dari DMD. Banyak pasien masih bisa berjalan setelah usia 30 tahun, dan kebanyakan meninggal pada usia 40-50 tahun. Pemeriksaan EMG dan laboratorium mirip dengan DMD.
C. Emery-Dreifuss Dystrophy Muscular
Merupakan penyakit distrofi muskular X-linked yang dikarakteristikan dengan gejala kontraktur otot tetapi relatif jinak dibanding dengan tipe duchenne. Defek genetik yang
terjadi adalah defisiensi protein emerin yang dikodekan pada kromosom X. Emerin adalah bagian utama pada membran nukleus. Onset bervariasi dari masa kanak-kanak sampai remaja
akhir. Kelemahan pada lengan atas dan otot pektoralis dan kemudian akan ke otot pelvis dan otot distal pada ekstremita bawah. Gejala yang biasa timbul adalah kontraktur pada fleksor siku, ekstensor leher, dan posterior otot betis. Otot wajah jarang terkena. Tidak ada hipertropi atau pseudohipertropi. Miopati biasanya jinak, lebih seperti BMD, tetapi kelemahan dan kontraktur lebih berat pada beberapa kasus, dan sudden cardiac death sering terjadi. Untuk alasan ini, monitoring secara ketat sangat dibutuhkan.
D. Facio-Scapulo-Humeral Type
Merupakan penyakit autosomal dominan karena defek genetik pada regio 4q35 kromosom 4. Onset penyakit pada usia dekade ke-2 atau ke-3 dengan kelemahan pada facial dan shoulder girdle musculature (menutup mata, bersiul, mengangkat lengan). Terdapat tuli sensorineural juga. Otot pelvis dan otot distal tungkai terganggu pada usia yang sudah tua. Harapan hidup adalah normal.
E. Limb Girdle Types of Muscular Dystrophy
Merupakan penyakit genetik heterogen, bisa autosomal dominan atau autosomal resesif. Penyebabnya adalah defek pada kromosom 5q, 13q, dan 15q. Onset penyakit bisa terjadi pada usia kanak-kanak ataupun dewasa. Tanda awal selalu kelemahan pada otot proksimal
dari bahu atau pelvis. Terkadang, oto pada tungkai juga terkena (ascending vs. descending type). Prognosis sangat bervariasi: beberapa sangat progresif dalam 1 atau 2 dekade, sedangkan yang lainnya ada yang hidup sampai usia tua dengan hampir tidak ada kelainan atau gangguan.
Welander Dystrophy dihubungkan dengan kelainan pada kromosom 2p13. Kelemahan bermula dari otot tangan yang kecil kemudian meluas ke otot distal tungkai, menyebabkan steppage gait. Tidak ada fascikulasi, kerap, nyeri, gangguan sensori, dan myotania. Pada beberapa pasien terdapat neuropati sensori level rendah, diperkirakan bukan hanya otot yang
terkena. Progesi sangat lambat.
Myoshi Dystrophy adalah penyakit autosomal resesif dan biasanya ada di Jepang. Onset terjadi pada dewasa muda, dengan kelemahan dan atrofi pada otot tungkai yang paling sering pada peroneal atau otot gastroknemius dan soleus. Setelah bertahun-tahun kelemahan meluas ke pada, otot gluteus, dan otot lengan, termasuk yang proksimal. Serum CK juga meningkat pada awal penyakit. Distrofi ini terjadi karena tidak ada protein otot dysferlin. Yang
berfungsi pada mediasi kalsium pada perbaikan membran.
G. Myotonic Dystrophy of Curschmann−Steinert Type
Merupakan miopati paling sering pada dewasa. Penyakit autosomal dominan karena ketidakstabilan trinukleotida CTG pada kromosom 19q13.3. Gejala klinis muncul jika terdapat 5-30 trinukeotida yang berulang. Kelemahan otot wajah dan ekstremitas distal terlihat pada dewasa muda. Wajah menunjukkan ekspresi lelah dengan sunken temples, ptosis ringan, dan kehilangan lipatan sekitar mulut yang terbuka (myopathic facies)
Kelemahan dan atropi dorsifleksor tungkai menyebabkan steppage gait.
Myotonia bisa muncul pada fase awal penyakit: setelah pasien menggenggam objek dengan kuat akan susah melepasnya. Organ lain juga bisa terkena, bisa menimbulkan katarak, disfagia, kelainan dalam BAB, kardiomiopaty, keterlibatan paru, diabetes, atropi testikular, dan infertilitas. Diagnosis bisa dibuat berdasarkan gejala klinis dan adanya myotonic discharged pada tes EMG dan dapat dikonfirmasi dengan tes genetik. Harapan hidup lebih rendah, kebanyakan penderita meninggal pada usia 50-an.
H. Proximal Myotonic Myopathy (PROMM)
Penyakit autosomal dominan dengan ditandai melemahnya otot proksimal, myotania, dan katarak. Onset antara 20-40 tahun, dengan gejala myotonik intermiten pada tangan dan otot proksimal kaki, diikuti oleh kelemahan ekstremitas proksimal dengan progresi yang lama tanpa atrofi yang signifikan. Onset pada infant adalah ptosis, kelemahan otot wajah, rahang, dan otot ekstremitas distal, dan tidak ada abnormalitas mental sehingga bisa membedakan PROMM dengan distrofi miotonik.
I. Congenital Myotonic Dystrophy
Penyakit ini disebabkan defek genetik yang melibatkan banyak ekspansi trinukleotida (>200 salinan). Biasanya didapat dari ibu ke anak, terutama ketika ibu telah memiliki banyak ekspansi. Penderita sejak lahir mengalami disfagia dan sulit minum, otot fasial flaksid, palatum tinggi, mental retardasi, dan tanda lainnya seperti distrofi
J. Congenital Muscular Dystrophy
Penyakit heterogen yang dikarakteristikan oleh perubahan distrofi pada serat otot yang muncul pada kelahiran dan konstan atau progresi lambat. Distrofi otot yang telah terjadi pada prenatal menyebabkan arthrogryposis multiplex dan posisi abnormal pada sendi.
K. Oculopharyngeal Dystrophy
Penyakit autosomal dominan yang terjadi pada usia paruh baya. Tanda awalnya berupa ptosis yang progresif berat, tanpa diplopia. Setelah terjadi disfagia, kehidupan penderita menjadi terancam. Otot lainnya terkadang mengalami parese juga. Kondisi ini akan didiagnosis banding dengan myastenia gravis dan sindroma Kearns-Sayre.
Tata Laksana Distrofi Muskular
Sebenarnya tidak ada penanganan yang spesifik terhadap distrofi muskular. Tujuan penanganan adalah mencegah komplikasi dan meningkatkan kualitas hidup. Latihan penguatan otot (musclestrengthening) jika diterapkan lebih dini bisa menguatkan otot pada penyakit distrofi duchenne, limb-girdle, dan fascioscapulohumeral. Kontraktur berkurang dengan passive stretching otot 20-30 kali sehari dan splinting pada malam hari. Jika kontraktur telah terbentuk, fasciotomi dan pemanjangan tendon diindikasikan pada penderita yang masih ambulasi, tetapi tidak direkomendasikan pada awal penyakit. Penjagaan ambulasi dan postur bagian atas akan menunda skoliosos.
DAFTAR PUSTAKA
Mumenthaler, M dan H. Mattle. 2006. Fundamentals of Neurology An Illustrated Guide chapt.14. Thieme Stuttgart: New York
Muscular Dystrophy Canada. 2010. The Diagnosis and Management of Duchenne Muscular Dystrophy.
Ropper, AH, dan D.Phil RHB. 2005. Adams and Victor’s Principles of Neurology 8th Edition chapt.50. Medical Publishing Divison: McGraw-Hill
