Dokumentasi Kebidanan SOAP

(1)

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik.Sistem

pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai

sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti

perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan,

mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang syah. Dalam kebidanan

banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan

yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga

berencana.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas, maka dirumuskan permasalahan sebagai

berikut :

1. Apa pengertian pendokumentasian ?

2. Bagaimana manajemen kebidanan dengan metode soap ?

3. Bagaimana penerapan manajemen soap dalam kebidanan ?

C. Tujuan Penulisan

Adapun tujuan dari penulisan makalah ini antara lain, sebagai berikut :

Tujuan Umum :

1. Untuk mengetahui serta memahami pengertian pendokumentasian.

2. Untuk mengetahui serta memahami manajemen kebidanan dengan

metode soap.

3. Untuk mengetahui serta memahami penerapan manajemen soap dalam

kebidanan.

Tujuan Khusus :

(2)

D. Metode Penulisan

Dalam penyusunan makalah ini penulis menggunakan pengumpulan data yakni

melalui data diperoleh dari berbagai sumber baik dalam media cetak maupun

elektronik atau internet.

BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Pendokumentasian

(3)

Menurut Thomas (1994 cit. Mufdlillah,dkk, 2001), dokumentasi adalah

catatan tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien, dan tim

kesehatan tentang hasil pemeriksaan, prosedur tindakan, pengobatan pada pasien,

pendidikan pasien, dan respon pasien terhadap semua asuhan yang telah diberikan.

Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian mengenai asuhan

yang telah dan akan dilakukan pada seorang pasien didalamnya tersirat proses

berpikir bidan yang sistematis dalam menghadapi seorang pasien sesuai

langkah-langkah manjemen kebidanan.

B. Manajemen Kebidanan dengan Metode Soap

Pendokumentasian atau catatan manjemen kebidanan dapat diterapkan dengan

metode SOAP. Dalam metode SOAP, S adalah data subjektif, O adalah data objektif,

A adalah analysis/assessment dan P adalah Planning.merupakan catatan yang bersifat

sederhana, jelas, logis dan singkat. Prinsip dari metode SOAP ini merupakan proses

pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan.

S (Data Subjektif)

Data subketif (S), merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan

menurut Helen Varney langkah pertama (pengkajian data), terutama data yang

diproleh melalui anamnesis. Data subjektif ini berhubungan dengan masalah dari

sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang

dicatat sebagai kutipan langsung atau rimgkasan yang akan berhubungan langsung

dengan diagnosis. Data subjektif ini nantinya akan menguatkan diagnosis yang akan

disusun.

Pada pasien yang bisu, dibagian data di belakang huruf “S”, diberi tanda huruf

“O” atau “X”. tanda ini akan menjelaskan bahwa pasien adalah penderita tuna wicara.

(4)

Data Objektif (O) merupakan pendokumentasian kebidanan merupakan

pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Hellen Varney pertama

(pengkajian data), terutama data yang diperoleh dari hasil observasi yang jujur dari

pemeriksaan fisik pasien, pemerikasaan laboratorium/pemeriksaan diagnostic lain.

Catatan medic dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam

data objektif ini. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang

berhubungan dengna diagnosis.

A (Assessment)

A (analysis/assessment), merupaka pendokumentasian hasil analisis dan

interpretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Dalam pendokumentasian

manajemen kebidanan, karena keadaan pasien yang setiap saat bias mengalami

perubahan, dan akan ditemukan informasi baru dalam data subjektif dan data objektif,

maka proses pengkajian data akan menjadi sangat dinamis. Hal ini juga menuntut

bidan untuk sering melakukan analisis data yang dinamis tersebut. Dalam rangka

mengikuti perkembangan pasien dan analisis yang tepat dan akurat mengikuti

perkembangan data pasien akan menamin cepat diketahuinya perubahan pada pasien,

dapat terus diikuti dan diambil keputusan/tindakan yang tepat.

Analisis/assessment merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan

menurut Hellen Varney langkah kedua, ketiga dan keempat sehingga mencakup

hal-hal berikut ini: diagnosis/ masalah kebidanan, diagnosis/ masalah potensial serta

perlunya mengidentifikasi kebutuhan tindakan segera untuk antisipasi diagnosis/

masalah potensial dankebutuhan tindakan segera harus diidentifikasi menurut

kewenangan bidan, meliputi: tindakan mandiri, tindakan kolaborasi dan tindakan

merujuk klien.

(5)

Planning/ perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan

datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data.

Rencana asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien

seoptimal mungkin dan mempertahankan kesejahteraannya. Rencana asuhan ini harus

bias mencapai criteria tujuan yang ingin dicapai dalam batas waktu tertentu. Tindakan

yang akan dilaksanakan harus mampu membantu pasien mencapai kemajuan dan

harus sesuai dengan hasil kolaborasi tenaga kesehatan lain, dokter.

Meskipun secara istilah, P adalah planning/ perencanaan saja, namun P dalam

metode SOAP ini juga merupakan gambaran pendokumentasian implementasi dan

evaluasi.dengan kata lain, P dala SOAP meliputi pendokumentasian manajemen

kebidanan menurut Hellen Varney langkah kelima, keenam dan ketujuh.

Pendokumentasian P dalam SOAP ini, adalah pelaksanaan asuhan sesuai rencana

yang telah disusun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka mengatasi masalah

pasien. Pelaksanaan tindakan harus disetujui oleh pasien, kecuali bila tindakan tidak

dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Sebanyak mungkin pasien

harus dilibatkan dalam proses implementasi ini. Bila kondisi pasien berubah, analisis

juga berubah, maka rencana asuhan maupun implementasinya pun kemungkinan

besar akan ikut berubahan atau harus disesuaikan.

Dalam Planning ini juga harus mencantumkan evaluasi, yaitu tafsiaran dari

efek tindakan yang telah diambil untuk menilai efektifitas asuhan/ hasil pelaksanaan

tindakan. Evaluasi berisi analisis hasil yang telah dicapai dan merupaka focus

ketepatan nilai tindakan/ asuhan. Jika criteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi ini

dapay menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternative sehingga tercapai

tujuan yang diharapkan. Untuk mendokumentasikan proses evaluasi ini, diperlukan

sebuah catatan perkembangan, dengan tetap mengacu pada metode SOAP.

(6)

7 LANGKAH

VARNEY

5 LANGKAH

(KOMPETENSI

BIDAN)

SOAP NOTES

1. Pengumpulan

Data Dasar

Data

Subjektif (Hasil

Anamnesis) Objektif

(Pemerikasaan)

2. Intepretasi data:

Diagnosis,

masalah,

kebutuhan.

Assessment/

Diagnosis

Assesment (analisi

dan interpretasi data)



Diagnosis dan

masalah



Diagnosis

atau masalah

potensial



Kebutuhan

tindakan

segera

3. Identifikasi

diagnosis/

masalah potensial

4. Identifikasi

kebutuhan yang

memerlukan

penanganan

segera secara

mandiri,

konsultasi atau

Proses Manajemen

Kebidanan

Pendokumentasian

Asuhan Kebidanan

(7)

kolaborasi

5. Rencana asuhan:



Melengkapi data

:

Tes diagnostic/

laboratorium



Pendidikan/

konseling



Rujukan



Follow Up

Planing

Planning

(Dokuomentasi

implementasi dan

evaluasi)



Asuhan mandiri



Kolaborasi



Tes diagnostic/ tes

laboratorium



Konseling



Follow Up

6. Pelaksanaan

Impelementasi

7. Evaluasi

Evaluasi

C. Penerapan Manajemen Soap Dalam Kebidanan.

SOAP

Bentuk soap umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasien, dengan cara

penulisannya adalah sebagi berikut

S (Subjebtif) : Segala bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien .

O (Objektif) : Data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan atau

tenaga kesehatan lain.

(8)

P (Perencanaan) : Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan

analisis.

Contoh :

TANGGAL

WAKTU

MASALAH

SOAP

06 Oktober 2014

11.00 WIB

Luka Infeksi Post

Secsio Sesaria

S : Pasien

mengeluh rasa

nyeri sekitar luka,

panas ketika

dipalpasi

O : Pada balutan

luka terlihat warna

berbau, adanya

push/nanah.

A : Luka

memperlihatkan

tanda infeksi.

P : Lakukan

Perawatan Luka

Bidan

(9)

Nama dan tanda

tangan

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan

informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan

yang dilakukan oleh petugas kesehatan. Pendokumentasian yang benar adalah

pendokumentasian mengenai asuhan yang telah dan akan dilakukan pada seorang

pasien didalamnya tersirat proses berpikir bidan yang sistematis dalam menghadapi