• Tidak ada hasil yang ditemukan

Dokumentasi Kebidanan SOAP

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Membagikan "Dokumentasi Kebidanan SOAP"

Copied!
10
0
0

Teks penuh

(1)

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik.Sistem

pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai

sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti

perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan,

mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang syah. Dalam kebidanan

banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan

yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga

berencana.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas, maka dirumuskan permasalahan sebagai

berikut :

1. Apa pengertian pendokumentasian ?

2. Bagaimana manajemen kebidanan dengan metode soap ?

3. Bagaimana penerapan manajemen soap dalam kebidanan ?

C. Tujuan Penulisan

Adapun tujuan dari penulisan makalah ini antara lain, sebagai berikut :

Tujuan Umum :

1. Untuk mengetahui serta memahami pengertian pendokumentasian.

2. Untuk mengetahui serta memahami manajemen kebidanan dengan

metode soap.

3. Untuk mengetahui serta memahami penerapan manajemen soap dalam

kebidanan.

Tujuan Khusus :

(2)

D. Metode Penulisan

Dalam penyusunan makalah ini penulis menggunakan pengumpulan data yakni

melalui data diperoleh dari berbagai sumber baik dalam media cetak maupun

elektronik atau internet.

BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Pendokumentasian

(3)

Menurut Thomas (1994 cit. Mufdlillah,dkk, 2001), dokumentasi adalah

catatan tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien, dan tim

kesehatan tentang hasil pemeriksaan, prosedur tindakan, pengobatan pada pasien,

pendidikan pasien, dan respon pasien terhadap semua asuhan yang telah diberikan.

Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian mengenai asuhan

yang telah dan akan dilakukan pada seorang pasien didalamnya tersirat proses

berpikir bidan yang sistematis dalam menghadapi seorang pasien sesuai

langkah-langkah manjemen kebidanan.

B. Manajemen Kebidanan dengan Metode Soap

Pendokumentasian atau catatan manjemen kebidanan dapat diterapkan dengan

metode SOAP. Dalam metode SOAP, S adalah data subjektif, O adalah data objektif,

A adalah analysis/assessment dan P adalah Planning.merupakan catatan yang bersifat

sederhana, jelas, logis dan singkat. Prinsip dari metode SOAP ini merupakan proses

pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan.

S (Data Subjektif)

Data subketif (S), merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan

menurut Helen Varney langkah pertama (pengkajian data), terutama data yang

diproleh melalui anamnesis. Data subjektif ini berhubungan dengan masalah dari

sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang

dicatat sebagai kutipan langsung atau rimgkasan yang akan berhubungan langsung

dengan diagnosis. Data subjektif ini nantinya akan menguatkan diagnosis yang akan

disusun.

Pada pasien yang bisu, dibagian data di belakang huruf “S”, diberi tanda huruf

“O” atau “X”. tanda ini akan menjelaskan bahwa pasien adalah penderita tuna wicara.

(4)

Data Objektif (O) merupakan pendokumentasian kebidanan merupakan

pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Hellen Varney pertama

(pengkajian data), terutama data yang diperoleh dari hasil observasi yang jujur dari

pemeriksaan fisik pasien, pemerikasaan laboratorium/pemeriksaan diagnostic lain.

Catatan medic dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam

data objektif ini. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang

berhubungan dengna diagnosis.

A (Assessment)

A (analysis/assessment), merupaka pendokumentasian hasil analisis dan

interpretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Dalam pendokumentasian

manajemen kebidanan, karena keadaan pasien yang setiap saat bias mengalami

perubahan, dan akan ditemukan informasi baru dalam data subjektif dan data objektif,

maka proses pengkajian data akan menjadi sangat dinamis. Hal ini juga menuntut

bidan untuk sering melakukan analisis data yang dinamis tersebut. Dalam rangka

mengikuti perkembangan pasien dan analisis yang tepat dan akurat mengikuti

perkembangan data pasien akan menamin cepat diketahuinya perubahan pada pasien,

dapat terus diikuti dan diambil keputusan/tindakan yang tepat.

Analisis/assessment merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan

menurut Hellen Varney langkah kedua, ketiga dan keempat sehingga mencakup

hal-hal berikut ini: diagnosis/ masalah kebidanan, diagnosis/ masalah potensial serta

perlunya mengidentifikasi kebutuhan tindakan segera untuk antisipasi diagnosis/

masalah potensial dankebutuhan tindakan segera harus diidentifikasi menurut

kewenangan bidan, meliputi: tindakan mandiri, tindakan kolaborasi dan tindakan

merujuk klien.

(5)

Planning/ perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan

datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data.

Rencana asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien

seoptimal mungkin dan mempertahankan kesejahteraannya. Rencana asuhan ini harus

bias mencapai criteria tujuan yang ingin dicapai dalam batas waktu tertentu. Tindakan

yang akan dilaksanakan harus mampu membantu pasien mencapai kemajuan dan

harus sesuai dengan hasil kolaborasi tenaga kesehatan lain, dokter.

Meskipun secara istilah, P adalah planning/ perencanaan saja, namun P dalam

metode SOAP ini juga merupakan gambaran pendokumentasian implementasi dan

evaluasi.dengan kata lain, P dala SOAP meliputi pendokumentasian manajemen

kebidanan menurut Hellen Varney langkah kelima, keenam dan ketujuh.

Pendokumentasian P dalam SOAP ini, adalah pelaksanaan asuhan sesuai rencana

yang telah disusun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka mengatasi masalah

pasien. Pelaksanaan tindakan harus disetujui oleh pasien, kecuali bila tindakan tidak

dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Sebanyak mungkin pasien

harus dilibatkan dalam proses implementasi ini. Bila kondisi pasien berubah, analisis

juga berubah, maka rencana asuhan maupun implementasinya pun kemungkinan

besar akan ikut berubahan atau harus disesuaikan.

Dalam Planning ini juga harus mencantumkan evaluasi, yaitu tafsiaran dari

efek tindakan yang telah diambil untuk menilai efektifitas asuhan/ hasil pelaksanaan

tindakan. Evaluasi berisi analisis hasil yang telah dicapai dan merupaka focus

ketepatan nilai tindakan/ asuhan. Jika criteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi ini

dapay menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternative sehingga tercapai

tujuan yang diharapkan. Untuk mendokumentasikan proses evaluasi ini, diperlukan

sebuah catatan perkembangan, dengan tetap mengacu pada metode SOAP.

(6)

7 LANGKAH

VARNEY

5 LANGKAH

(KOMPETENSI

BIDAN)

SOAP NOTES

1. Pengumpulan

Data Dasar

Data

Subjektif (Hasil

Anamnesis) Objektif

(Pemerikasaan)

2. Intepretasi data:

Diagnosis,

masalah,

kebutuhan.

Assessment/

Diagnosis

Assesment (analisi

dan interpretasi data)

Diagnosis dan

masalah

Diagnosis

atau masalah

potensial

Kebutuhan

tindakan

segera

3. Identifikasi

diagnosis/

masalah potensial

4. Identifikasi

kebutuhan yang

memerlukan

penanganan

segera secara

mandiri,

konsultasi atau

Proses Manajemen

Kebidanan

Pendokumentasian

Asuhan Kebidanan

(7)

kolaborasi

5. Rencana asuhan:

Melengkapi data

:

Tes diagnostic/

laboratorium

Pendidikan/

konseling

Rujukan

Follow Up

Planing

Planning

(Dokuomentasi

implementasi dan

evaluasi)

Asuhan mandiri

Kolaborasi

Tes diagnostic/ tes

laboratorium

Konseling

Follow Up

6.

Pelaksanaan

Impelementasi

7.

Evaluasi

Evaluasi

C. Penerapan Manajemen Soap Dalam Kebidanan.

SOAP

Bentuk soap umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasien, dengan cara

penulisannya adalah sebagi berikut

S (Subjebtif) : Segala bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien .

O (Objektif) : Data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan atau

tenaga kesehatan lain.

(8)

P (Perencanaan) : Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan

analisis.

Contoh :

TANGGAL

WAKTU

MASALAH

SOAP

06 Oktober 2014

11.00 WIB

Luka Infeksi Post

Secsio Sesaria

S : Pasien

mengeluh rasa

nyeri sekitar luka,

panas ketika

dipalpasi

O : Pada balutan

luka terlihat warna

berbau, adanya

push/nanah.

A : Luka

memperlihatkan

tanda infeksi.

P : Lakukan

Perawatan Luka

Bidan

(9)

Nama dan tanda

tangan

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan

informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan

yang dilakukan oleh petugas kesehatan. Pendokumentasian yang benar adalah

pendokumentasian mengenai asuhan yang telah dan akan dilakukan pada seorang

pasien didalamnya tersirat proses berpikir bidan yang sistematis dalam menghadapi

seorang pasien sesuai langkah-langkah manjemen kebidanan.

(10)

B. Saran

Dengan membaca makalah ini diharapkan penyusun dapat

memahami dan

mengaplikasikan metode soap dalam

pendokumentasian pelayanan kesehatan. Bagi tenaga pelayan

kesehatan terutama bidan mampu menganalisis data pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Wildan, Moh., Hidayat,A. Aziz Alimul. 2008. Dokumentasi Kabidanan.

Jakarta : Salemba Medika

Referensi

Dokumen terkait

Berdasar hubungan antara kedalaman alur pelayaran dan kolam pelabuhan dengan nilai kelerengan yang telah diketahui, kita dapat mengetahui bahwa kedalaman di area dermaga Maloy

Performing Financing Terhadap Return on Asset pada UJKS–KSU Jabal Rahmah” ini merupakan hasil penelitian kuantitatif dengan jenis peneliatan asosiatif.Penelitian ini untuk

Setelah itu melakukan pelabelan dengan memetakan setiap titik dan sisi pada graf Oleander ke dalam himpunan bilangan bulat positif dengan suatu fungsi bijektif

Adapun upaya- upaya UNICEF dalam mengatasi kasus eksploitasi pada anak di Indonesia yaitu dengan melakukan Kesepakatan Rencana Aksi Program Negara, membantu

3(a) shows the oscilloscope recorded time profile of He I 587.6 nm emission intensity associated with transition from the 3d triplet states of the metastable excited He atoms

Berdasarkan hasil penelitian terhadap teks naskah Sunda kuno Fragmen Carita Parahyangan diketahui bahwa secara umum, Tri Tangtu di Buana yang terdiri dari prebu, rama, dan

Dari berbagai standar dalam melakukan praktek mandiri bidan, standar dokumentasi seringkali kurang mendapat perhatian bidan dalam menjalankan profesinya karena

‘Sometimes, Zoe,’ he said in a submissive voice, ‘a run- away Time Lord has to know when he’s beaten.’ With a big wink to her, his hands leapt all over the control panel,

Membekali Diri dengan Ilmu.seorang pendidik maka pastinya membutuhkan ilmu-ilmu baru yang nantinya bisa diterapkan dalam mengajarnya, tehnik dan metode pembelajaran

2 Berdasarkan kesimpulan diatas, maka dalam penelitian ini penulis memanfaatkan Palm Oil Fuel ash (POFA) untuk Stabilisasi tanah gambut yang dimana tanah

 Sistem pendokumentasian arsip mutu yang baik dapat mendukung data capaian target dengan validitas yang tinggi sehingga dapat dipakai sebagai dasar untuk

Menurut Hery (2013:159) menyatakan bahwa “sistem pengendalian internal adalah seperangkat kebijakan dan prosedur untuk melindungi aset atau kekayaan perusahaan dari

Kebutuhan energi listrik di kabupaten Bolaang Mangondow, Sulawesi utara dari tahun ke tahun semakin meningkat seiring dengan meningkatnya kegiatan pembangunan

Serta pada penelitian sebelumnya diperoleh bahwa aliansi stratejik mendukung peningkatan kinerja perusahaan yang pada akhirnya menciptakan keunggulan

• Manajemen kebidanan: mrpkn alur pikir bagi seorang bidan yg memberikan arah/kerangka kerja dlm menangani kasus yg menjadib.

Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah metode deskriptif kualitatif yang menyesuaikan dengan tujuan penelitian yaitu mendeskripsikan jenis-jenis makna

Persentase karkas broiler meningkat dengan adanya suplementasi 0,20-0,60% dalam ransum hal ini sebagai konsekuensi logis meningkatnya bobot potong ayam dengan adanya

Inflasi terjadi karena adanya peningkatan harga yang ditunjukkan oleh naiknya indeks pada seluruh kelompok pengeluaran yakni kelompok bahan makanan sebesar 3,59

Selanjutnya dalam sistem lunisolar yang diadopsi sistem penanggalan Im Yang Lik, terdapat tiga komponen utama, yaitu konsep hari, bulan dan tahun, serta musim,

bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 3 ayat (4) Peraturan Menteri Keuangan Nomor 11/PMK .0 11/2014 tentang Bea Masuk Ditanggung Pemerintah Atas Impor Barang

dan berbagai persoalan yang dihadapi didukung dengan transeks (telusur wilayah). Kemudian, bersama-sama tim menemukan care problem dan main problem. Dari core problem

Dalam mengimplementasikan sistem manajemen mutu berdasarkan ISO 9001:2008, Batik Mahkota harus dapat memenuhi persyaratan dokumentasi yang... Pendokumentasian proses

Kerangka pemikiran di atas dapat diinterpretasikan bahwa untuk mengetahui adanya pengaruh faktor sosial, afeksi, kompleksitas, kesesuaian tugas, konsekuensi jangka panjang,