Studi Kasus Rca

LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : Kejadian pasien jatuh dari tempat tidur di Ruang ICU dan menimbulkan cedera

TIM

:

Ketua

: Tim Keselamatan Pasien

Sekertaris

: Dede jubaedah, S.kep. Ners

Anggota :

1. U.Ruyani, SKM

2. Dede Rudiansyah AMK

3. Momon Suherman S S T

4. Aan Mintarsih, AMK

5. Kusnadi, SST

6. Fitrianti Fratami, AMK

7. dr. Titin

8. Ka Instalasi Anestesiologi dan terapi intensif

9. Dr Jaga

10.Ka R. ICU

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,

sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA

TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen?

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________

LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI

A.

Observasi Langsung :

Denah R.ICU dan tempat tidur (gambar denah terlampir)

B. Dokumentasi :

1. Berkas rekam medik pasien(Status, Catatan terintegrasi:dokter,perawat,

Asesmen awal resiko jatuh )

2. Jadwal jaga (dokter, perawat R. ICU,perawat jaga keliling)

3. Laporan kronologis

C. Interview :

4. Perawat R.ICU

5. Perawat Jaga keliling

6. Dokter jaga

7. Kepala Ruangan ICU

8. Keluarga/penunggu pasien

(Notulen interview terlampir)

WAKTU / KEJADIAN

21/5/15 jam

17.30 21/5/15 jam 20.00 21/5/15 jam 21.00 21/5/15 jam 22.25 21/5/15 jam 22.30 21/5/15 jam 22..45

KEJADIAN K/U Compos Mentis Kadang gelisah

Operan jaga dari ship siang ke shiep malam. K/U Tanda2 vital Td : 160/110 mmhg, Hr : 120x/mnt RR : 40x/mnt SpO2 84% . Terpasang infus dextrose 5%., O2 via NRM

Petugas ship malam (petugas1) memberikan informasi kepada keluarga Tn Y (bed 2) tentang kondisi kesehatan klien. . Dilakukan assesment ulang resiko jatuh.

K/U Klien masih gelisah. • Petugas 1 menginformasikan agar keluarga tidak meninggalkan klien sendirian, • Kemudian petugas melakukan tindakan keperawatan pada klien bed 1,

• sementara Petugas 2 berada di bed 3 & 4

Petugas 1 pergi ke kamar kecil,

Petugas 2 sedang menyiapkan makan (sonde) di tempat terpisah yang terhalang skat permanen yang tidak tembus pandang

Perawat 2 dan penunggu klien (bed 1, 3, dan 4 ) mendengar suara benda jatuh, dan ternyata itu adalah Tn Y (bed 2) sudah tergeletak dibawah dengan posisi telungkup

Petugas melakukan identifikasi terhadap Tn.Y

• Mengecek tingkat kesadaran, K/U Kesadaran CM

• Mengevakuasi klien dan memposisikan kembali ke tempat tidur.

• Mengukur tanda-tanda vital Td 140/100 ,N :120x/mnt RR 35x/mnt SPo2 99 % • Lapor ke perawat jaga

keliling dan dr jaga.

• Meminta pertolongan kepetugas lain (R.HCU) untuk melakukan tindakan penjahitan luka. INFORMA SI TAMBAHA N Tn. Y masuk ruang ICU pindahan dari ruang TULIP dengan diagnosa Medis PPOK

• Restrain tidak terpasang Diantara klien 1 dan yang lainnya dipisahkan oleh gordeng yang tidak tembus pandang

Antara ruang perawatan dengan R.tindakan/persiapan dipisahkan oleh skat permanen yang tidak tembus panang

• Posisi tidur klien semi fowler

• Bed plang terpasang (tidak sesuai standar) • Keluarga masih

berada di sisi klien

• Keluarga /penunggu Tn y sedang tidak ada di tempat

• Dokter jaga datang 45 mnt kemudian

Good Practice

1. SPO Pemasangan restrain

2. Asesmen ulang resiko jatuh

1. Kebijakan pelayanan ICU

2. Metode tim keperawatan 3. Pembagian tugas dan

wewenang 1. Kebijakan pasilitas sarana dan prasarana, 2. Tata ruang 1. Langkah-langkah

penanganan pasien jatuh (SPO)

MASALAH PELAYANA

N

Restrain tidak terpasang Tata ruang tidak sesuai

standar Tempat tidur tidak sesuai standar Prosedur penanganan pasien jatuh

WAKTU

KEJADIAN

21/5/2015

JAM :17.30

21/5/2015

JAM

20.00

21/5/2015

JAM

21.00

21/5/2015

JAM

22.25

21/5/2015

JAM

22.30

21/5/2015

JAM

22.45

MASALAH

PELAYANA

N

RESTRAIN

TIDAK

TERPASAN

G

TATA

RUANG

TIDAK

SESUAI

STANDAR

TEMPAT

TIDUR

TIDAK

SESUAI

STANDAR

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

MASALAH

INSTRUMEN/ TOOLS

1. PASIEN TIDAK TERPASANG RESTRAIN

5 WHY

2. TATA RUANG TIDAK SESUI STANDAR

5 WHY

3. TEMPAT TIDUR TIDAK SESUI STANDAR

5 WHY

LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH 1

RESTRAIN TIDAK TERPASANG

Mengapa, Restrain tidak terpasang

Tidak ada asesmen ulang resiko pasien jatuh

Mengapa, Tidak ada asesmen ulang resiko

pasien jatuh

Komunikasi kurang efektip

Mengapa, Komunikasi kurang efektip

Tidak ada Penanggung Jawab shiep

Mengapa, Tidak ada pj shiep

Karena jml pj shiep terbatas dan tidak ada

disetiap pergaitian shiep

Mengapa, Jml pj shiep terbatas dan tidak

ada disetiap pergaitian shiep

SDM kurang

LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH 2

TATA RUANG TIDAK SESUAI

STANDAR

Mengapa : Tata ruang tidak

sesuai standar

Ada skat permanen yang tidak

tembus pandang

Mengapa : Ada skat permanen

yang tidak tembus pandang

Bekas ruang perawatan penyakit

dalam kelas (utama)

Mengapa : Bekas ruang

perawatan penyakit dalam kelas

(utama)

Tidak ada lagi tempat

Mengapa :

Tidak ada lagi tempat

Belum terealisasinya

pembangunan gedung baru ICU

sesuai standar akreditasi 2012

Mengapa :Belum terealisasinya

pembangunan gedung baru ICU

sesuai standar akreditasi 2012

Sedang dalam proses

perencanaan

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH 3

TEMPAT TIDUR TIDAK SESUI

STANDAR

Mengapa, Tempat tidur tidak

sesuai standar

Spesifikasi tidak sesuai dengan

permintaan/order

Mengapa, Spesifikasi tidak

sesuai dengan permintaan/order

Tidak ada koordinasi antar tiem

Mengapa, Tidak ada koordinasi

Tidak ada komunikasi efktif

Mengapa, Tidak ada komunikasi

efktif

Kedua belah pihak belum paham

tentang pentingnya koordinasi

Mengapa, Kedua belah pihak

belum paham tentang pentingnya

koordinasi

Kurangnya informasi tentang

Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor

Pasien

Faktor

_petugas

Faktor

Eksternal

diluar RS

Faktor Tim

Faktor

Lingkungan

Kerja

Faktor

Organisasi

&

Manajeme

n

Faktor Tugas

Faktor

Komunikasi

RCA : Root Cause Analysis

kesehatan fisik dan

Mental kompetensi, Kondisi personal dan stressor fisik, dan pengobatan, riwayat medis mental

Komunikasi verbal, Supervisi dan konsultasi, konsistensi Organisasi dan manajement

Kebijakan standar dan Tujuan

Budaya safety Komunikasi tertulis

Kepemimpinan dan tanggungjawab

Beban kerja, penga wasan Lingkungan fisik

Ketersedian SPO hubungan dengan

organisasi lain, pera kepemimpinan dan tg.jawab turan dan kebijakan

Pasien

jatuh

LANGKAH 7 REKOMENDASI

AKAR MASALAH TINDAKAN TINGKAT

REKOMENDASI (INDIVIDU, TIM, DIREKTORAT, RS

PENANGGUNG

JAWAB WAKTU SUMBER DAYA YANG DIBUTUHKAN

BUKTI PENYELESAIAN PARA F Restrain tidak terpasang Tata ruang tidak sesuai standar Tempat tidur tidak sesui standar Simulasi tentang SPO pemasangan restrain Mengajukan untuk redesign ruang icu sesui standar Melakukan identifikasi tentang spesipikasi tempat tidur yang sesuai standar Bidang keparawatan Direksi Yanmed Seksi asuhan keperawatan Ka Bid Yanmed ULP 1 Minggu 3 Bln 2 minggu Fasilitator 1 orang Anggaran untuk perbaikan/pe mbangunan gedung baru Anggaran untuk pengadaan/ perbaikan

Jadwal kegiatan bed side teaching

tentang SPO pemasangan restrain

Form usulan dari kepada ruangan / instalasi

anaesteologi ke bidang yanmed. Form usulan dari kepada ruangan / instalasi

anaesteologi ke bidang yanmed.

1. Tentukan Topik Proses AMKD

2. Bentuk Tim

3. Gambarkan alur Proses

4. Analisis Hazard Score

5. Tatalaksana dan Pengukuran

Outcome

6. Rencana tindakan

7. Dukungan manajemen rumah sakit

ANALISIS MODUS KEGAGALAN

DAN DAMPAKNYA (AMKD)

(HFMEA)

LANGKAH 1 & 2 Pilih Proses yang berisiko tinggi dan

bentuk TIM

Pilih Proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya

kompleks.

Judul Proses : Transfusi Darah

Bentuk TIM

Ketua : Ketua Tim KPRS

Anggota 1. Kasi Pengendalian Mutu Pelayanan Penunjang

2. Kasi Pengendalian Mutu Pelayanan Medik

2. Kasi Pengendalian Mutu Keperawatan

3. Pj. Rawat Inap Lab klinik/Bank Darah

4. Ka Instalasi Ranap/ Ka. Instalasi IGD/ Rajal Thalasemia/ HD

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ?

YA

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,

sudah diwakili didalam Tim tersebut?

YA

Notulen : Dede Rudiansyah ( sekretaris Tim Keselamatan Pasien-RS Sumedang)

3. Sequence: PROSES TRANSFUSI KE PASIEN

1 2 3 4 5 Permintaan darah dari ruangan Pengambilan sampel darah di ruangan

Pengiriman sampel darah ke Bank Darah

Penerimaan darah di

ruangan Transfusi ke Pasien Sub-Proses Sub-Proses Sub-Proses Sub-Proses Sub-Proses

A

Isi lengkap form order darah sesuai instruksi dokter di rekam medik

A

Persiapan :

1. alat dan bahan untuk pengambilan darah 2. rekam medik, form order darah

A Penerimaan form order _{darah dan sample darah} A

Darah diterima di

ruangan A Verifikasi identitas pasien dan verifikasi darah/produk darah

B Tanda tangan _{DPJP/ dokter jaga} B

Cek identitas pasien (nama&

gelang) B

Tunggu proses di Bank Darah :

1.Cek identitas pasien 2.Cek golongan darah pasien 3.Cross match golongan

darah

4.Dibuat bon pengeluaran darah

5.Darah disimpan di Bank Darah

B Cek Blood Pack _Pasien B

Cek Blood Pack pasien (kebocoran kantung, golongan darah, jumlah darah, tgl kedaluarsa, hasil tes HbSAg)

C

Dicatat dalam buku

register C

Ambil sampel

darah 1-3 cc C

Petugas Bank Darah menghubungi petugas ruangan dan menjelaskan sediaan darah telah siap

C

Catat ke dalam buku laporan penerimaan

darah C

Cek instruksi transfusi di Rekam Medik

D

Informed consent persetujuan

transfusi D

Spuit diberi label identitas pasien

(barcode) D

Darah diambil dan dibawa ke

ruangan D

Pemasangan darah/produk darah

E

Antar sampel darah dan form order darah ke

Bank Darah E

5A 5B 5C 5D 5E

Verifikasi identitas pasien

dan produk darah

Cek Blood Pack pasien

Cek instruksi transfusi di Rekam Medik

Pemasangan darah/produk

darah Cek reaksi patologis

FAILURE

MODE FAILURE MODE FAILURE MODE FAILURE MODE FAILURE MODE

A Tidak sesuai antara identitas pasien dengan identitas pada produk darah A Kantung rusak/bocor A Jenis produk darah berbeda dengan order (contoh : WB → PRC) A

Keliru mengecek ID pasien, pengecekan identitas hanya

nama A

Tidak dilakukan pengukuran tanda-tanda vital setelah 15 menit pertama pemasangan transfusi B Tidak sesuai antara produk darah dengan order

B Golongan darah tidak _sesuai B

Jumlah blood pack tidak sesuai dengan order

B

Tidak dilakukan pengukuran awal tanda-tanda vital (suhu, frekuensi napas, denyut nadi, tekanan darah)

B

Tidak dicatat keadaan umum pasien, suhu badan, denyut nadi, dan frekuensi napas setiap 30 menit

C

Jenis produk darah berbeda dengan order (contoh : WB → PRC)

C Tidak dilakukan pengecekan _{tanda-tanda flebitis} C Tidak dicatat waktu permulaan _{dan akhir transfusi}

D

Tanggal sudah kedaluwarsa/di luar lemari es lebih dari 2j (warna produk darah berubah)

D Cairan pre transfusi tidak _sesuai D Tidak dicatat berbagai reaksi _{yang timbul}

E Hasil tes HbSAg (+) E Suhu produk darah tidak _{sesuai suhu tubuh normal} E Tidak menghentikan transfusi ketika terjadi reaksi transfusi (patologis)

F Keliru memilih alat set _transfusi

G Lama waktu pemberian produk darah tidak sesuai instruksi

AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan & Outcome MODUS Kegagala n : Evaluasi awal modus kegagala n sebelum POTENSI PENYEBAB

SKORING Analisis Pohon Keputusan Tipe Tindakan (Kontrol, Terima, Eliminasi) Tindakan / Alasan

untuk mengakhiri OutcomeUkuran

Yang Bertanggu ng Jawab Dukunga n Manajem en Ke ga w at an (B ah ay a) P r o b a b il it a s N il a i H a z a r d Poin Tun ggal Kele mah an ? (Krit is) Adak ah Kontr ol/Pe ngen dalia n ? (Kont ro/ Barie rl) Apak ah mud ah di dete ksi ? (Dete ksi) P r o s e s ? Verifikasi identitas pasien dan produk darah 1. Tidak sesuai antara identitas pasien dengan identitas pada produk darah

4 2 8 N Y Y Y Eliminasi Kesalahan identifikasi pasien tidak boleh terjadi, karena dapat berakibat fatal bagi pasien, oleh karena itu:

Pengecekan

identitas harus sesuai SPO Sosialisasi SPO Monev kepatuhan SPO Tidak terjadinya kesalahan identifikasi Tingkat kepatuhan terhadap SPO tinggi Perawat pelaksana Petugas Bank Darah Monitorin g dan evaluasi Ka. Instalasi Ranap dan Pj. Bank Darah 2. Tidak sesuai antara produk darah dengan order

3 2 6 N Y Y Y Kontrol Masih bisa dikoreksi dengan dilakukan konfirmasi antara petugas ruangan, petugas Bank Darah dan dokter Pengecekan

identitas harus sesuai SPO Sosialisasi SPO Monev kepatuhan SPO Produk darah sesuai order Tingkat kepatuhan terhadap SPO tinggi Petugas ruangan (perawat pelaksana ) Petugas Bank Darah Monitorin g dan evaluasi Ka. Instalasi Ranap dan Pj. Bank Darah

LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )

AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan & Outcome MODUS Kegagala n : Evaluasi awal modus kegagala n sebelum POTENSI PENYEBA B

SKORING Analisis Pohon Keputusan Tipe Tindaka n (Kontrol, terima, Eliminas i) Tindakan / Alasan

untuk mengakhiri OutcomeUkuran

Yang Bertangg ung Jawab Dukungan Manajemen Ke ga wat an (Ba hay a) Pr ob ab ilit as Nil ai Ha za rd Poi n Tun gga l Kel em aha n ? (Kri tis) Adak ah Kontr ol/Pe ngen dalia n ? (Kont ro/ Barie rl) Apak ah mud ah di dete ksi ? (Dete ksi) P r o s e s ? Cek Blood Pack pasien 1. Kantung rusak/bocor

3 2 6 N Y Y Y Eliminasi Produk darah tidak dapat digunakan dan berbahaya bagi pasien, oleh karena itu : 1. penyiapan darah di Bank darah harus sesuai SPO 2. Up grading petugas dengan pelatihan Bank Darah RS Kantung utuh/tidak bocor Tingkat kepatuhan terhadap SPO tinggi Petugas bersertifikat pelatihan Bank Darah Petugas Bank Darah Perawat pelaksana Monev Pj. Bank Darah dan Ka. Instalasi Ranap 2. Golongan darah tidak sesuai

3 2 6 N Y Y Y Eliminasi Produk darah tidak dapat digunakan dan berbahaya bagi pasien, oleh karena itu ; 1. penyiapan darah di Bank darah harus sesuai SPO 2. Up grading petugas dengan pelatihan Bank Darah RS •Golongan darah sesuai •Tingkat kepatuhan terhadap SPO tinggi Petugas bersertifikat pelatihan Bank Darah •Petugas Bank Darah •Perawat pelaksana Monev Pj. Bank Darah dan Ka. Instalasi Ranap

LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )

AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan & Outcome MODUS Kegagala n : Evaluasi awal modus kegagala n sebelum POTENSI PENYEBA B

SKORING Analisis Pohon Keputusan

Tipe Tindaka n (Kontrol, terima, Eliminas i) Tindakan / Alasan untuk mengakhiri Ukuran Outcome Yang Bertangg ung Jawab Dukungan Manajemen Ke ga wat an (Ba hay a) Pr ob ab ilit as Nil ai Ha za rd Poin Tun ggal Kele mah an ? (Krit is) Adak ah Kontr ol/Pe ngen dalia n ? (Kont ro/ Barie rl) Apak ah mud ah di dete ksi ? (Dete ksi) Pr os es ? Cek Blood Pack pasien 3. Jenis produk darah berbeda dengan order (contoh : minta WB diberi PRC)

2 3 6 N Y Y Y Kontrol Masih dapat

dikontrol dengan dilakukan konfirmasi (komunikasi efektif) antara petugas ruangan, petugas Bank Darah dan dokter

Jenis darah/ produk darah sesuai order Petugas Bank Darah Perawat pelaksana Monev Pj. Bank Darah dan Ka. Instalasi Ranap 4. Tgl sudah kedaluwars a atau berada di luar lemari es lebih dari 2 j

2 3 6 N Y Y Y Eliminasi Produk darah tidak dapat digunakan dan berbahaya bagi pasien, oleh karena itu penyiapan darah di Bank Darah dan pemberian darah di ruangan harus sesuai SPO

Produk darah belum kedaluwars a Tingkat kepatuhan terhadap SPO tinggi Petugas Bank Darah Perawat pelaksana Monev Pj. Bank Darah dan Ka. Instalasi Ranap 5. Hasil tes HbSAg (+)

4 1 4 N Y Y Y Eliminasi Penyiapan darah di Bank darah harus sesuai SPO Up grading petugas dengan pelatihan Bank Darah RS •Tingkat kepatuhan terhadap SPO tinggi Petugas bersertifikat pelatihan Bank Darah •Petugas Bank Darah •Perawat pelaksana Monev Pj. Bank Darah dan Ka. Instalasi Ranap

LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )

AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan & Outcome MODUS Kegagalan : Evaluasi awal modus kegagalan sebelum POTENSI PENYEBAB

SKORING Analisis Pohon Keputusan

Tipe Tindaka n (Kontrol, terima, Eliminas i) Tindakan / Alasan untuk mengakhiri Ukura n Outco me _BertanggYang ung Jawab Dukung an Manaje men Ke ga wat an (Ba hay a) Pr ob ab ilit as Nil ai Ha za rd Poin Tung gal Kele maha n ? (Kriti s) Adakah Kontrol/ Pengen dalian ? (Kontro/ Barierl) Apaka h muda h di detek si ? (Detek si) P r o s e s ? Cek instruksi transfusi di Rekam

Medik 1. Jenis produk darah berbeda dengan order (contoh : minta WB diberi PRC)

2 3 6 N Y Y Y Kontrol Masih dapat

dikontrol dengan double check oleh perawat lain, dan konfirmasi (komunikasi efektif) antara petugas ruangan, petugas Bank Darah dan dokter Jenis produk darah sesuai order •Perawat pelaksana •Petugas Bank Darah Monev Ka. Inst. Ranap dan Pj. Bank Darah 2. Jumlah blood pack tidak sesuai dengan order

2 3 6 N Y Y Y Kontrol Masih dapat

dikontrol dengan konfirmasi (komunikasi efektif) antara petugas ruangan, dan petugas Bank Darah. Jumla h blood pack sesuai order •Perawat pelaksana •Petugas Bank Darah Monev Ka. Inst. Ranap dan Pj. Bank Darah

LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )

AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan & Outcome MODUS Kegagalan : Evaluasi awal modus kegagalan sebelum POTENSI PENYEBA B

SKORING Analisis Pohon Keputusan

Tipe Tindakan (Kontrol, terima, Eliminasi) Tindakan / Alasan untuk mengakhiri Ukuran Outcome Yang Bertan ggung Jawab Dukun gan Manaj emen Ke ga w at an (B ah ay a) Pr ob ab ilit as Nil ai Ha za rd Poin Tun ggal Kele mah an ? (Krit is) Adak ah Kontr ol/Pe ngen dalia n ? (Kont ro/ Barie rl) Apak ah mud ah di dete ksi ? (Dete ksi) Pro ses ? Pemasanga n darah/produ k darah 1. Keliru mengecek ID pasien, pengecekan identitas hanya nama 4 2 8 N Y Y Y Eliminasi Kesalahan identifikasi pasien tidak boleh terjadi, karena dapat berakibat fatal bagi pasien, oleh karena itu: Pengecekan identitas harus sesuai SPO Sosialisasi SPO Monev kepatuhan SPO Tidak terjadinya kesalahan identifikasi Tingkat kepatuhan terhadap SPO tinggi Peraw at pelaks ana Petug as Bank Darah Monito ring dan evalua si Ka. Instala si Ranap dan Pj. Bank Darah 2. Tidak dilakukan pengukuran awal tanda-tanda vital (suhu, frekuensi napas, denyut nadi, tekanan darah)

3 2 6 N Y Y Y Eliminasi Berisiko untuk munculnya reaksi transfusi (patologis), dapat mengancam keselamatan pasien Lakukan persiapan transfusi sesuai SPO Pelatihan bagi perawat tentang Pemberian Transfusi •Tanda-tanda vital tidak kontraindika si untuk dilakukan transfusi •Tingkat kepatuhan terhadap SPO tinggi •Perawat bersertifikat Pelatihan Pemberian Transfusi Perawat pelaksa na Monev Ka. Rg

LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )

AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan & Outcome MODUS Kegagalan : Evaluasi awal modus kegagalan sebelum POTENSI PENYEBA B

SKORING Analisis Pohon Keputusan

Tipe Tindakan (Kontrol, terima, Eliminasi) Tindakan / Alasan untuk mengakhiri Ukuran Outcome Yang Bertan ggung Jawab Dukun gan Manaj emen Ke ga w at an (B ah ay a) Pr ob ab ilit as Nil ai Ha za rd Poin Tun ggal Kele mah an ? (Krit is) Adak ah Kontr ol/Pe ngen dalia n ? (Kont ro/ Barie rl) Apak ah mud ah di dete ksi ? (Dete ksi) P ro s e s ? Pemasanga n darah/produ k darah 3. Tidak dilakukan pengecekan tanda-tanda flebitis 3 2 6 N Y Y Y Eliminasi Dapat memperpanjan g masa pemulihan oleh karena itu persiapan transfusi harus sesuai SPO •Tidak ada flebitis •Tingkat kepatuhan terhadap SPO tinggi Perawa t pelaks ana Monev Ka. Rg 4. Cairan pre transfusi tidak sesuai

3 2 6 N Y Y Y Kontrol Dapat dikontrol

dengan koreksi dari perawat lain dan pelatihan bagi perawat tentang Pemberian Transfusi •Cairan pre transfusi sesuai fisiologis tubuh •Perawat bersertifikat Pelatihan Pemberian Transfusi Perawa t pelaks ana Monev Ka. Rg 5. Suhu produk darah tidak sesuai suhu tubuh normal

3 2 6 N Y Y Y Kontrol  Masih bisa

dikoreksi dengan konsul dokter Lakukan persiapan transfusi sesuai SPO Pelatihan bagi perawat tentang Pemberian Transfusi •Suhu produk darah sesuai suhu tubuh normal •Tingkat kepatuhan terhadap SPO tinggi •Perawat bersertifikat Pelatihan Pemberian Transfusi Perawa t pelaks ana Monev Ka. Rg

LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )

AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan & Outcome MODUS Kegagalan : Evaluasi awal modus kegagalan sebelum POTENSI PENYEBAB

SKORING Analisis Pohon Keputusan

Tipe Tindakan (Kontrol, terima, Eliminasi) Tindakan / Alasan untuk mengakhiri Ukuran Outcome Yang Berta nggu ng Jawa b Dukun gan Manaj emen Ke ga wat an (Ba hay a) Pr ob ab ilit as Nil ai Ha za rd Poi n Tun ggal Kele mah an ? (Krit is) Adak ah Kontr ol/Pe ngen dalia n ? (Kont ro/ Barie rl) Apa kah mu dah di det eksi ? (Det eksi ) Pro ses ? Pemasanga n darah/produ k darah 6. Keliru memilih alat set transfusi

3 2 6 N Y Y Y Kontrol Masih bisa

dikoreksi oleh petugas lain Lakukan persiapan transfusi sesuai SPO Pelatihan bagi perawat tentang Pemberian Transfusi Set transfusi sesuai produk darah Tingkat kepatuhan terhadap SPO tinggi Perawat bersertifikat Pelatihan Pemberian Transfusi Pera wat pelak sana Monev Ka. Rg 7. Lama waktu pemberian produk darah tidak sesuai instruksi

3 3 9 N Y Y Y Kontrol Masih bisa

dikoreksi oleh petugas lain Lakukan persiapan transfusi sesuai SPO Pelatihan bagi perawat tentang Pemberian Transfusi  Lama waktu pemberian produk darah sesuai instruksi Tingkat kepatuhan terhadap SPO tinggi Perawat bersertifikat Pelatihan Pemberian Transfusi Pera wat pelak sana Monev Ka. Rg

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )

AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan & Outcome MODUS Kegagala n : Evaluasi awal modus kegagala n sebelum POTENSI PENYEBAB

SKORING Analisis Pohon Keputusan Tipe Tindakan (Kontrol, terima, Eliminasi) Tindakan / Alasan

untuk mengakhiri Ukuran Outcome

Yan g Bert ang gun g Jaw ab Duk ung an Man ajem en K e g a w at a n (B a h ay a) P r o b a b il it a s Nil ai Ha za rd Poin Tun ggal Kele mah an ? (Krit is) Adak ah Kontr ol/Pe ngen dalia n ? (Kont ro/ Barie rl) Apa kah mu dah di det eksi ? (Det eksi ) P r o s e s ? Cek reaksi patologis 1. Tidak dilakukan pengukuran tanda-tanda vital setelah 15 menit pertama pemasangan transfusi

3 2 6 N Y Y Y Kontrol Masih bisa

dikendalikan dengan : Kontrol pada 15 menit berikutnya  Melakukan pengecekan reaksi transfusi sesuai SPO Dilakukan pengukuran tanda vital 15 menit pertama pemasangan transfusi Tingkat kepatuhan terhadap SPO tinggi Pera wat pela ksan a Mon ev Ka. Rg 2. Tidak dicatat keadaan umum pasien, suhu badan, denyut nadi, dan frekuensi napas setiap 30 menit

3 2 6 N Y Y Y Kontrol Masih bisa

dikendalikan dengan : Kontrol oleh petugas lain Melakukan pengecekan reaksi transfusi sesuai SPO Tingkat kepatuhan terhadap SPO tinggi Pera wat pela ksan a Mon ev Ka. Rg 3. Tidak dicatat waktu permulaan dan akhir transfusi

2 3 6 N Y Y Y Kontrol Masih bisa

dikendalikan oleh : Kontrol dari petugas lain Melakukan pengecekan reaksi transfusi sesuai SPO Waktu permulaan dan akhir transfusi dicatat Tingkat kepatuhan terhadap SPO tinggi Pera wat pela ksan a Mon ev Ka. Rg

AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan & Outcome MODUS Kegagala n : Evaluasi awal modus kegagala n sebelum POTENSI PENYEBAB

SKORING Analisis Pohon Keputusan

Tipe Tindakan (Kontrol, terima, Eliminasi) Tindakan / Alasan untuk mengakhiri Ukuran Outcome Yang Bertan ggung Jawab Duk ung an Man ajem en Ke ga wat an (Ba hay a) Pr ob ab ilit as Nil ai Ha za rd Poin Tun ggal Kele mah an ? (Krit is) Adak ah Kontr ol/Pe ngen dalia n ? (Kont ro/ Barie rl) Apak ah mud ah di dete ksi ? (Dete ksi) Pros es ? Cek reaksi patologis 4. Tidak dicatat berbagai reaksi yang timbul

3 2 6 N Y Y Y Kontrol Masih bisa

dikendalikan dengan : Kontrol oleh petugas lain Melakukan pengecekan reaksi transfusi sesuai SPO Berbagai reaksi yang timbul dicatat Tingkat kepatuhan terhadap SPO tinggi Perawa t pelaksa na Mon ev Ka. Rg 5. Tidak menghentikan transfusi ketika terjadi reaksi transfusi (patologis)

4 1 4 N Y Y Y Kontrol Masih bisa

dikendalikan dengan : Komunikasi efektif (konfirmasi) antara perawat dengan petugas Bank Darah  Konsul dengan dokter Monev kepatuhan SPO Pemberian Transfusi Penatalaksan aan jika terjadi reaksi transfusi dilakukan (hentikan transfusi, ganti dengan cairan fisiologis, lapor dokter dan bank darah) Tingkat kepatuhan terhadap SPO tinggi Perawa t pelaksa na Mon ev Ka. Rg

LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )

6. RENCANA TINDAKAN

Adapun rencana tindakannya sebagai berikut,

Di Ruangan / Instalasi :

1. Sosialisasi/review kepada para perawat tentang SPO

pemasangan transfusi

2. Pendampingan kepada praktikan yang akan melakukan

pemasangan transfusi

3. Monitoring dan evaluasi (monev) kinerja perawat,

khususnya dalam ketaatan terhadap SPO pemasangan

transfusi

4. Mengadakan audit keperawatan apabila terjadi kasus atau

pelanggaran SPO pemasangan transfusi

Penanggung Jawab :

•. Kepala Ruangan

•. Kepala Instalasi

Di Bank Darah :

1. Sosialisasi/review kepada petugas Bank Darah tentang SPO

pengelolaan darah di Bank darah Rumah Sakit

2. Monitoring dan evaluasi (monev) kinerja petugas Bank

Darah, khususnya dalam ketaatan terhadap SPO

pengelolaan darah di Bank darah Rumah Sakit

3. Mengadakan audit apabila terjadi kasus atau pelanggaran

SPO pengelolaan darah di Bank darah Rumah Sakit

Penanggung Jawab :

7.  DUKUNGAN MANAJEMEN RS

A. Bidang Keperawatan

1. Menjalankan program supervisi keperawatan sesuai tugas, pokok

dan fungsinya.

Memantau jalannya asuhan keperawatan di Ruangan/ Rawat Inap

2. Memberikan reward dan punishment untuk kinerja perawat, baik

supervisor, kepala ruang maupun perawat pelaksana

3. Bekerjasama dengan Instalasi Diklat untuk mengadakan in house

training penatalaksanaan pemberian transfusi

4. Memperbaharui SPO penatalaksanaan pemasangan infus (sesuai

perkembangan ilmu dan teknologi di bidang keperawatan)

B. Tim Mutu

Mengadakan program peningkatan mutu tentang penatalaksanaan

pemasangan transfusi darah

C. Bidang Pelayanan Medis

1. Mendukung program-program dari bidang keperawatan, misalnya in

house training penatalaksanaan pemberian transfusi

2. Memfasilitasi sarana dan prasarana yang digunakan dalam

penatalaksanaan transfusi darah

PELAKSANAAN KEGIATAN

MANAJEMEN RISIKO

1. ASESMEN RISIKO

1. Area asesmen risiko:

- Instalasi bedah sentral

- Instalasi farmasi

- Instalasi radiologi

- Instalasi rawat inap

- Instalasi laboratorium

- Instalasi Gawat Darurat

- Instalasi Care Unit

- Instalasi CSSD

- Instalasi laundri

ASESMEN RISIKO

2.

Identifikasi risiko

a.

Pelayanan (patient care – related

risk)

b. Aset (property-related risk)

c. Karyawan (employe-related risk)

d. Keuangan (financial risk)

e. Lain - lain (other risk)

f. Komplain

3. Analisis risiko

•Risk grading matrix

•Root Cause Analysis (RCA)

•Failure Modes and Effects

Analysis

4. Penilaian risiko (Ranking

risiko)

• Fasilitas bangunan kurang

memadai & perlu perbaikan

• Salah transkribing (obat, harga,

dosis) karena prescribing error

di IGD, farmasi, lab dan

radiologi

• Pelayanan lama, petugas judes

dan tidak ramah, penghitungan

resep lama

• Bahaya radiasi penggunaan

komputer

• Terpapar preparat kuman di

laboratorium

• Pelayanan terhambat karena

alat error, reagen kosong dan

ada kendala di jalan

• Jatuh karena lantai licin, tangga

yang curam, serta keramik

yang lepas

• Salah pasien karena salah

identifikasi (tempel stiker) di

penunjang medis

• Insiden kesalahan identifikasi

kegawatdaruratan

• Risiko pasien jatuh

• Terjadi INOS

• Gigi pasien lepas saat intubasi

• Gangguan muskulo skeletal /

HNP akibat posisi kerja

• Insiden perluasan operasi

• Rekening tak tertagihkan ke

pasien karena data tidak

ter-input

• Pelayanan penyediaan alat

bedah berbelit, prosedur IGD

perlu diperbaiki

• Pendaftaran lama, judes,

kurang ramah dan penulisan

nama yang salah

• Salah pasien, salah sisi dan

salah prosedur operasi

• Insiden kesalahan setting

ventilator

• Insiden reaksi transfusi darah

• Insiden kesalahan penyerahan

Pengendalian Risiko:

•

Melengkapi SPO dan kebijakan

yang

diperlukan

, • membuat sistem yang

mendukung

• melakukan prosedur sesuai SPO

• Mereview SPO yang sudah ada

kemudian

melakukan tindakan sesuai

dengan SPO

TATA KELOLA RISIKO

PANDUAN PRAKTEK KLINIK (PPK)

& CLINICAL PATHWAYS (CP)

Formulir Clinical Pathways (Revisi):

•

KSM SYARAF : Stroke infark

•

KSM BEDAH : Appendicitis

•

KSM ANAK : Bronchopneumonia

•

KSM KEBIDANAN : PEB

•

KSM PENYAKIT DALAM : Demam Berdarah Dengue

PANDUAN PRAKTEK KLINIK :

•

_{KSM SYARAF : Stroke infark}

•

_{KSM BEDAH : Appendicitis}

•

_{KSM ANAK : Bronchopneumonia}

•

_{KSM KEBIDANAN : PEB}

Angka Ketersediaan CP

dalam Rekam Medis Bulan April 2015

www.themegallery.com

0.00 10.00 20.00 30.00 40.00 50.00 60.00 70.00 80.00 90.00 Prosentase (%)

ANALISIS

www.themegallery.com

MASALAH

• Seluruh indikator belum tercapai

sesuai target.

PENYEBAB

• Kurang patuhnya DPJP dalam

pengisian Clinical Pathway.

• Format yang belum tersedia.

RTL 

•  Sosialisasi dan monitoring oleh tim

Clinical Pathway.

Angka Ketersediaan CP

dalam Rekam Medis Bulan Mei 2015

www.themegallery.com

0.00 20.00 40.00 60.00 80.00 100.00 120.00 Prosentase (%)

ANALISIS

www.themegallery.com

MASALAH

Seluruh indikator tercapai sesuai

target.

RTL 

• Pemantauan yang berkelanjutan

tentang kepatuhan.

• Redesign analisa Clinical Pathway

yaitu:

- Kepatuhan

- Hari rawat