PERSYARATAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN TUGAS AKHIR.docx

(1)

PERSYARATAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN TUGAS AKHIR/

PENELITIAN (BEASISWA NON KEDINASAN) SARJANA (S1),

MAGISTER (S2), DOKTOR (S3) DAN

SPESIALIS KEDOKTERAN

1.

1. Surat Surat Permohonan/Usulan Permohonan/Usulan (perorangan/kolektif);(perorangan/kolektif); 2.

2. Biodata Biodata Pribadi Pribadi (selengkapnya);(selengkapnya); 3.

3. Fotocopy Fotocopy Kartu Kartu Mahasiswa.Mahasiswa. 4.

4. Fotocopy KHS Fotocopy KHS ( Semester ( Semester Awal s.Awal s.d Akhir);d Akhir); 5.

5. Surat Keterangan Surat Keterangan Masih Masih Aktif Aktif Kuliah (Rektor/Ketua/Direktur/Dekan);Kuliah (Rektor/Ketua/Direktur/Dekan); 6.

6. Surat Ijin Surat Ijin Belajar Khusus Belajar Khusus bagi PNS bagi PNS (Pimpinan/Atas langsung);(Pimpinan/Atas langsung);

7. Proposal Penelitian yang telah diseminarkan dan disetujui (Judul, Halaman 7. Proposal Penelitian yang telah diseminarkan dan disetujui (Judul, Halaman

Persetujuan, BAB I s.d BAB Akhir); Persetujuan, BAB I s.d BAB Akhir); 8.

8. Surat Surat Pernyataan Pernyataan Kesanggupan Kesanggupan Membuat Membuat dan dan Menyampaikan Menyampaikan LaporanLaporan Pertanggung Jawaban Pengguna Dana Bantuan;

Pertanggung Jawaban Pengguna Dana Bantuan; 9.

9. Surat Pernyataan Kesanggupan Menggunakan Dana Bantuan Sesuai KetentuanSurat Pernyataan Kesanggupan Menggunakan Dana Bantuan Sesuai Ketentuan Yang Berlaku dan Bersedia di Audit oleh Pihak yang berwenang serta Yang Berlaku dan Bersedia di Audit oleh Pihak yang berwenang serta Mempertanggung Jawabkan Hasil Audit apabila terdapat temuan Auditor;

Mempertanggung Jawabkan Hasil Audit apabila terdapat temuan Auditor; 10.

10. Surat Pernyataan Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kesanggupan Menyelesaikan Studi;Studi; 11.

11. Surat Pernyataan Tentang Surat Pernyataan Tentang Penerimaan Dana Bantuan Penerimaan Dana Bantuan dari Pihak dari Pihak Lainnya;Lainnya; 12.

12. Surat Pernyataan Surat Pernyataan bersedia membantu dan menyumbanbersedia membantu dan menyumbangkan ide dan pemikiran gkan ide dan pemikiran bagibagi kemajuan pembangunan di kalimantan tengah;

kemajuan pembangunan di kalimantan tengah; 13.

13. Surat Pernyataan KebenSurat Pernyataan Kebenaran dan Kevalidan Data aran dan Kevalidan Data Permohonan;Permohonan; 14.

14. Surat Rekomendasi/Usulan untuk Surat Rekomendasi/Usulan untuk mendapatkan bantuan biaya Pmendapatkan bantuan biaya P endidikan(beasiswaendidikan(beasiswa non kedinasan) dari Pimpinan Lembaga Perguruan Tinggi;

non kedinasan) dari Pimpinan Lembaga Perguruan Tinggi; 15.

15. Surat Surat Keterangan dari Keterangan dari Pimpinan Pimpinan Perguruan TPerguruan Tinggi menyatakan inggi menyatakan Program Program StudiStudi tempat kuliah Mahasiswa yang bersangkutan Terakreditas A/B/C/belum tempat kuliah Mahasiswa yang bersangkutan Terakreditas A/B/C/belum Terakreditasi;

Terakreditasi; 16.

16. Fotocopy Buku Fotocopy Buku Rekening (No. Rekening (No. Rekening dan Rekening dan Nama Bank Nama Bank harus jelas) harus jelas) pada BPKpada BPK Kalteng dan dilegalisir oleh Pejabat Bank yang berwenangan;

Kalteng dan dilegalisir oleh Pejabat Bank yang berwenangan;

(Berkas permohonan dari angka 1 sampai dengan 16 tersebut di atas di jilid rapi dan (Berkas permohonan dari angka 1 sampai dengan 16 tersebut di atas di jilid rapi dan dibuat sampulnya)

(2)

PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN

TUGAS AKHIR/PENELITIAN (BEASISWA NON KEDINASAN)

UNTUK MAHASISWA STRATA SATU (S1)/

STRATA DUA (S2)/ STRATA TIGA (S3))*

NAMA MAHASISWA : ... N I M : ... JENJANG PROGRAM : S1/S2/S3/Spesialis Kedokteran)* PROGRAM STUDI : ... AKREDITASI : ... JURUSAN : ... PERGURUAN TINGGI : ... INDEKS PRESTASI : ... ASAL INSTANSI : ... ALAMAT PERG TINGGI : ... JUDUL PENELITIAN : ...

Diajukan sebagai persyaratan permohonan untuk mendapatkan Bantuan Biaya Penelitian S1/S2/S3/Spesialis Kedokteran)*

Pada Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah Tahun Anggaran 2013

(3)

Palangka Raya, ... 2013

Nomor : Lepas Kepada

Sifat : Biasa Yth. Bapak Gubernur Kalimantan Tengah Lampiran : 1 (Satu) berkas. Up. Kepala Dinas Pendidikan

Perihal : Mohon Bantuan Biaya Penelitian Provinsi Kalimantan Tengah S1/S2/S3/Spesialis Kedokteran*). di Palangka Raya 1. Nama Mahasiswa : ... 2. N I M : ... 3. Jenjang Program : ... 4. Program Studi : ... 5. Jurusan : ... 6. Perguruan Tinggi

a. Nama Perguruan Tinggi : ... b. Status Perguruan Tinggi : ... c. Akreditasi Program Studi : ... d. Nama Ketua Prodi : ... e. Nama Ketua Jurusan : ... f. Nama Dekan/Direktur : ... g. Nama Rektor/Ketua/Direktur : ... h. Alamat Perguruan Tinggi : ... i. No. Telp/HP PT : ... 7. Tahun Mulai Kuliah : ... 8. Judul Penelitian : ... 9. Hari/Tgl Persetujuan Judul : ... 10. Nama Pembimbing : 1. 2. 3. dst sesuaikan. 11. Lokasi Penelitian : ... 12. Lama Penelitian : ... 13. Alamat Mahasiswa : ... 14. Telp/ HP Mahasiswa : ...

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan untuk keperluan penyelesaian tugas akhir/penelitian.

Sebagai Bahan Pertimbangan bagi Bapak Gubernur, bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut :

1. Biodata pribadi (selengkapnya);

2. Fotocopy kartu Mahasiswa yang masih berlaku dan dilegalisir oleh Pimpinan Perguruan Tinggi yang berwenangan mengesahkan;

3. Fotocopy Kartu Hasil Studi( Semester awal sampai yang terakhir);

4. Proposal Penelitian (Judul,bab 1 sampai dengan bab yang terakhir) yang telah diseminarkan dan disetujui serta dibubuhi tanda tangan yang berwenang;

5. Surat keterangan dari Pimpinan Perguruan Tinggi yang telah terakreditasi (Rektor/Ketua/Direktur) menyatakan bahwa Mahasiswa yang bersangkutan tercatat masih aktif kuliah/tidak sedang cuti kuliah dan/atau tidak sudah pindah/tidak sudah lulus kuliah;

(4)

6. Surat Pernyataan Kesanggupan Menggunakan Dana Bantuan sesuai ketentuan yang berlaku dan bersedia di audit serta mempertanggung jawabkan hasil audit apabila ada temuan oleh pihak yang berwenang;

7. Surat Pernyataan Kesanggupan Membuat dan Menyampaikan Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) Pengguna Dana Bantuan Pendidikan (Beasiswa Non Kedinasan) sesuai ketentuan yang berlaku tepat pada waktunya;

8. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Studi Tepat Pada Waktu; 9. Surat Pernyataan Penerimaan Dana Bantuan Dari Pihak Yang Lainnya.

10. Surat Pernyataan Bersedia Membantu dan Menyumbangkan Ide dan Pemikiran Bagi Kemajuan Pembangunan di Kalimantan Tengah.

11. Surat Pernyataan Kebenaran dan Kevalidan Data Permohonan.

12. Surat Rekomendasi usulan untuk mendapatkan bantuan dari Pimpinan Lembaga Perguruan Tinggi yang bersangkutan;

13. Surat keterangan dari (Rektor/Ketua/Direktur/Dekan)* menyatakan Program Studi tempat kuliah Mahasiswa yang bersangkutan Terakreditas A/B/C/belum Terakreditasi)*

14. Surat Ijin Belajar (Pimpinan/Atas Langsung) khusus bagi Mahasiswa berstatus PNS;

15. Fotocopy Buku Rekening Bank Pembangunan Kalimantan Tengah dilegalisir oleh Pejabat Bank yang berwenangan;

(Berkas permohonan dari angka 1 sampai dengan 15 tersebut di atas di jilid rapi dan dibuat sampulnya sebagai contoh dalam lampiran)*.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak Gubernur diucapkan terima kasih.

Pemohon,

... NIM...

(5)

Kop Perguruan Tinggi

Status : Terakreditasi A/B/C/Belum Terakreditasi*)

SURAT KETERANGAN

NOMOR : ...

Rektor/Ketua/Direktur/Dekan...Universitas/Sekolah Tinggi/Pascasarjana/Fakultas)* dengan ini menerangkan bahwa : 1. Nama Mahasiswa : ... 2. N I M : ... 3. Tempat Tgl Lahir : ... 4. Jenjang Program : ... 5. Program Studi : ... 6. Jurusan : ... 7. Fakultas)* : ... 8. Universitas)* : ... 9. Indeks Prestasi : ... 10. Alamat Rumah : ... 11. Telp/HP : ...

Benar sebagai Mahasiswa yang masih aktif kuliah/tidak sedang cuti kuliah/tidak sudah pindah dan belum lulus kuliah sekarang sedang melakukan penelitian/tugas akhir berjudul : “ ... ... ... ... ... Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, ...2013 Rektor/Ketua/Direktur/Dekan)*,

(6)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGGUNAKAN DANA

BANTUAN SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU DAN BERSEDIA

DI AUDIT OLEH PIHAK YANG BERWENANG SERTA

MEMPERTANGGUNG JAWABKAN

HASIL AUDIT APABILA TERDAPAT TEMUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Mahasiswa : ... 2. N I M : ... 3. Tempat Tgl Lahir : ...

4. Jenjang Program : Sarjana(S1)/Magister(S2)/Doktor(S3)/Spesialis Kedokteran)* 5. Program Studi : ...

6. Jurusan : ... 7. Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi/Fakultas, Universitas)*

8. Alamat Perg Tinggi : ... 9. 1) Alamat Rumah : ... 2) Telp/HP : ... 10. Mahasiswa PNS a. N I P : ... b. Pangkat/Gol/Rg : ... c. Jabatan : ... d. Unit Kerja : ... e. 1) Alamat Kantor : ... 2) Telepon/HP : ...

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima bantuan biaya pendidikan (beasiswa non kedinasan) yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimanatan Tengah Tahun 2013, maka dengan ini saya menyatakan sanggup menggunakan dana bantuan sesuai ketentuan yang berlaku dan bersedia di audit oleh pihak yang berwenang serta memperanggung jawabkan hasil audit apabila ada temuan berdasarkan rekomendasi dari Tim Auditor.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana semestinya dan apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan yang berlaku dan menerima sanksi hukum yang berlaku dari pihak yang berwenangan.

Palangka Raya, ...2013 Yang Membuat Pernyataan, Meterai

(7)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBUAT DAN MENYAMPAIKAN

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN BANTUAN BIAYA

PENDIDIKAN (BEASISWA NON KEDINASAN)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima bantuan biaya pendidikan (beasiswa non kedinasan) yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimanatan Tengah Tahun 2013, maka dengan ini saya menyatakan kesanggupan saya untuk membuat laporan pertanggungjawaban penggunaan dana sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku, dan menyampaikan laporan ke Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah, Up.Bidang Pengembangan Standar Nasional Pendidikan (Pengelola Kegiatan Bantuan S1, S2, S3 dan Spesialis Kedokteran pada Seksi Pengembangan Standar Mutu Pendidikan) paling lambat pada tanggal 31 Desember 2013.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana semestinya dan apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan yang berlaku dan menerima sanksi hukum yang berlaku dari pihak yang berwenangan.

Palangka Raya, ...2013 Yang Membuat Pernyataan, Meterai

(8)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MENYELESAIKAN STUDI

8. Alamat Perg Tinggi : ... 9. 1) Alamat Rumah : ... 2) Telp/HP : ... 10. Mahasiswa PNS a. N I P : ... b. Pangkat Gol/Rg : ... c. Jabatan : ... d. Unit Kerja : ... e. 1) Alamat Kantor : ... 2) Telepon/HP : ...

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima bantuan biaya pendidikan (beasiswa non kedinasan) yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimanatan Tengah Tahun 2013, maka dengan ini saya menyatakan sanggup untuk menyelesaikan studi pada tepat waktunya, apabila studi yang saya laksanakan tidak dapat saya selesaikan, maka saya bersedia mengembalikan sejumlah dana yang saya terima dengan menyetorkannya kembali pada Kas Negara/Kas Daerah Provinsi Kalimantan Tengah yang sah sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana semestinya dan apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan yang berlaku dan menerima sanksi hukum yang berlaku dari pihak yang berwenangan.

Palangka Raya, ...2013 Yang Membuat Pernyataan,

(9)

SURAT PERNYATAAN TENTANG PENERIMAAN BANTUAN DANA

DARI PIHAK LAINNYA

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya (pernah/beluum pernah)* menerima bantuan biaya pendidikan.

Adapun bantuan biaya pendidikan yang saya terima adalah sebagai berikut :

No. Nama/Jenis Bantuan Besar Bantuan Dana Dipergunakan Untuk 1.

2.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana semestinya dan apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan yang berlaku dan menerima sanksi hukum yang berlaku dari pihak yang berkewenangan.

(10)

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBANTU DAN

MENYUMBANGKAN IDE DAN PEMIKIRAN BAGI KEMAJUAN

PEMBANGUNAN KALIMANTAN TENGAH

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia dengan tulus ikhlas mengabdikan diri membantu dan menyumbangkan ide dan pemikiran konstruktif bagi kemajuan pembangunan di Kalimantan Tengah apabila Pemerintah atau Pemerintah Daerah Provinsi dan/atau PemerintahDaerah Kabupaten/Kota memerlukannya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan yang berlaku dan menerima segala konsekwensi dari Pemerintah atau Pemerintah Daerah Provinsi dan/atau Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota.

(11)

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEVALIDAN

DATA PERMOHONAN

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh dokumen, informasi dan data permohonan bantuan biaya pendidikan (beasiswa non kedinasan) yang saya sampaikan/serahkan kepada pengelola bantuan S1, S2, S3 dan Spesialis Kedokteran pada Seksi Pengembangan Standar Mutu Pendidikan (PSMP) Bidang Pengembangan Standar Nasional Pendidikan (PSNP) Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah adalah data yang sebenar-benarnya data.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana semestinya dan apabila dikemudian hari ternyata saya diketahui membuat dan menyerahkan data yang tidak benar dan valid dan/atau dikategorikan melakukan kebohongan publik sehingga dapat merugikan atau danpak negatif pada orang lain serta Pengelola Bantuan S1, S2 dan S3, maka saya bersedia dituntut sesuai peraturan yang berlaku dan menerima sanksi hukum yang berlaku dengan pihak yang berwenangan.

(12)

Kop Perguruan Tinggi

Status : Terakreditasi A/B/C/Belum Terakreditasi*)

R E K O M E N D A S I

NOMOR : ...

Rektor/Ketua/Direktur/Dekan...Universitas/Sekolah Tinggi/Pascasarjana/Fakultas)* dengan ini memberikan rekomendasi/dukungan kepada :

1. Nama Mahasiswa : ... 2. N I M : ... 3. Tempat Tgl Lahir : ... 4. Jenjang Program : ... 5. Program Studi : ... 6. Jurusan : ... 7. Fakultas)* : ... 8. Universitas)* : ... 9. Indeks Prestasi : ... 10. Alamat Rumah : ... 11. Telp/HP : ...

Untuk mengajukan permohonan memperoleh bantuan biaya pendidikan (beasiswa non kedinasan) S1/S2/S3/Spesialis Kedokteran)* melalui Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2013 mengingat Mahasiswa yang bersangkutan sekarang sangat memerlukan biaya untuk penyelesaian tugas akhir/melakukan penelitian berjudul : “ ... ... ... ... ...” Demikian rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

(13)

Kop Perguruan Tinggi

Status : Terakreditasi A/B/C/Belum Terakreditasi*)

SURAT KETERANGAN TERAKREDITAS

NOMOR : ...

Rektor/Ketua/Direktur/Dekan...Universitas/Sekolah Tinggi/Pascasarjana/Fakultas)* dengan ini menerangkan bahwa :

1. Program Studi : ... 2. Jurusan : ... 3. Fakultas)* : ... 4. Universitas)* : ... 5. Alamat Perg Tinggi : ... 6. Telp/HP : ...

Berdasarkan surat keputusan Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BANPT) Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan Nomor : ... Tanggal, ...tentang... ... Menyatakan bahwa Program Studi ... Dinyatakan Terakreditasi dengan predikat A/B/C*).

Demikian rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.