Alamat : Jl.
DATA PENGAJUAN CALON FAKULTAS PERTANIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
01. Nama Lengkap 02. N I M / Jenis Kelamin 03. Tempat, Tanggal Lahir 04. Alamat Asal 05. Alamat Kost 06. Alamat Email 07. Fakultas 08. Program studi 09. Jurusan
10. Semester/ Tahun Angkatan 11. Indeks Prestasi Komulatif (IPK) 12.
13.
SKS yang telah diambil Nomor Rekening / Bank 14. Nama Ayah 15. Nama Ibu 16. Pekerjaan Ayah 17. Pekerjaan Ibu 18. Penghasilan Ayah 19. Penghasilan Ibu
20. Jumlah Penghasilan Orang Tua 21. Tanggungan Keluarga
22. Alamat Orang Tua
23. Status Beasiswa 24. Pernah mendapat
Saya bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan tersebut di atas Keterangan :
*) Pilih dengan melingkari **) Nama harus sama dengan Mengetahui
Pembantu Dekan III ,
Dr.Ir. V. Prihananto, M.Si. NIP. 19640529 198901 1 001
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS PERTANIAN Alamat : Jl. dr. Soeparno 61Karangwangkal Telp/Fax. 0281
Website: //.faperta.unsoed.ac.id. Email: faperta@unsoed.ac.id DATA PENGAJUAN CALON PENERIMA BEASISWA
FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN Yang bertanda tangan di bawah ini,
: ………
N I M / Jenis Kelamin : ……… 1. Pria 2. Wanita *)
Tanggal Lahir : ……… : ………...……… ... Telp / HP... : ……… Alamat Email : ……… ... ………... : Pertanian : ... .……… : ………
Semester/ Tahun Angkatan : ...
Indeks Prestasi Komulatif (IPK) : ……… telah diambil
Nomor Rekening / Bank
: : ……… ... : … ………1. Hidup 2. Meninggal : …… ………1. Hidup 2. Meninggal : ……… : ……… Penghasilan Ayah : Rp. ... Penghasilan Ibu : Rp. ... Jumlah Penghasilan Orang Tua : Rp……...
Tanggungan Keluarga : ……… orang
Orang Tua : ………
……….
Status Beasiswa : 1. Perpanjangan 2. Baru *) Pernah mendapat Beasiswa : ... Kali
bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan tersebut di atas
Pilih dengan melingkari,
Nama harus sama dengan nama pada buku Rekening.
Purwokerto, Pemohon,
Ir. V. Prihananto, M.Si. 01 1 001
……….. NIM.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS PERTANIAN
Karangwangkal Telp/Fax. 0281-38971 Purwokerto Website: //.faperta.unsoed.ac.id. Email: faperta@unsoed.ac.id
PENERIMA BEASISWA PPA / BBP-PPA UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN TAHUN 2014
……… ……… 1. Pria 2. Wanita *) ……….…….. ………...………... ... / HP... ……….. ……… ……… ... ………... 1. S1 2. D3 *) ... .………. ……… ... / ... ……… ……… ... ** ) ………1. Hidup 2. Meninggal *) ………1. Hidup 2. Meninggal *) ……… ……… Rp. ... ... ……...…… ……… orang ……… ………... 1. Perpanjangan 2. Baru *) ... Kali, Tahun ..., ..., ... bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan tersebut di atas
pada buku Rekening.
urwokerto, Maret 2014. Pemohon, ……….. NIM. . ... ……… ……… ……… ……… ** ). ……… ……… …….. ……… ...
Kepada Yth. Rektor
Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto.
Berkenaan dengan adanya tawaran beasiswa PPA/BBP-PPA, maka dengan ini kami : N a m a : ………..………
NIM : …….. ……… Program Studi : …….. ………
mengajukan permohonan dengan rincian sebagai berikut :
Ada Tidak ada
8. Surat keterangan Penghasilan orang Tua
(disyahkan oleh yang berwenang)
9. CV Kegiatan Mahasiswa
10. Surat Rekomendasi dari Pimpinan Fakultas
Atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak mempertimbangkan permohonan ini, kami sampaikan terima kasih.
Mengetahui :
Pembantu Dekan III,
Purwokerto, Maret 2014 Pemohon,
1. Blangko Pengajuan Beasiswa
2. Biodata Mahasiswa
3 Surat pernyataan tidak sedang
menerima/diusulkan menerima Beasiswa /
keringanan SPP/ UKT /bantuan biaya untuk studi dari lembaga lain
4. Foto Copy Transkrip/ KHS Terakhir
(IPK Min.3,00 untuk PPA dan IPK Min 2,75untuk BBP-PPA) yang dilegalisir
5. Foto copy kartu keluarga (KK) 6 Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM ) 7. Foto copy Rekening BNI 1946 cabang Unsoed
Alamat : Jl.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a N.I.P.
Pangkat/ Golongan Jabatan
Pada
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : N a m a
N.I.M.
Angkatan/ SKS Program Studi
Pada tahun 2014 benar
UNSOED,
sedang tidak menerima
keringanan SPP / keringanan
dan surat keterangan ini dibuat guna melengkapi persyaratan pengajuan
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, kemudian untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS PERTANIAN Alamat : Jl. dr. Soeparno 61Karangwangkal Telp/Fax. 0281
Website: //.faperta.unsoed.ac.id. Email: faperta@unsoed.ac.id
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
: Dr. Ir. V. PRIHANANTO, M.Si. : 19640529 198901 1 001
Pangkat/ Golongan : Pembina / Lektor Kepala / IV : Pembantu Dekan III
: Fakultas Pertanian
Universitas Jenderal Soedirman menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
:
: Angkatan/ SKS : Program Studi :
benar-benar terdaftar sebagai mahasiswa
sedang tidak menerima Beasiswa / diusulkan menerima
keringanan UKT / bantuan biaya untuk
surat keterangan ini dibuat guna melengkapi persyaratan pengajuan
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, kemudian untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Purwokerto,
Pembantu Dekan III,
Dr. Ir. V. PRIHANANTO, M.Si. NIP. 19640529 198901 1 001 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PERTANIAN
Karangwangkal Telp/Fax. 0281-38971 Purwokerto Website: //.faperta.unsoed.ac.id. Email: faperta@unsoed.ac.id
SURAT KETERANGAN
Dr. Ir. V. PRIHANANTO, M.Si. 19640529 198901 1 001
Pembina / Lektor Kepala / IV-a Pembantu Dekan III
Fakultas Pertanian
Universitas Jenderal Soedirman
mahasiswa aktif Fakultas Pertanian
diusulkan menerima Beasiswa /
bantuan biaya untuk studi dari lembaga lain
surat keterangan ini dibuat guna melengkapi persyaratan pengajuan beasiswa.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, kemudian untuk dapat
Purwokerto, Maret 2014 embantu Dekan III,
Dr. Ir. V. PRIHANANTO, M.Si. NIP. 19640529 198901 1 001
Fakultas Pertanian
Beasiswa /
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
N a m a :... Pekerjaan :... Alamat :...
Adalah orang tua dari Mahasiswa
N a m a :... N I M :... Program Studi :...
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa penghasilan saya selama satu bulan besarnya Rp. ... (...)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya tidak benar saya rela beasiswa anak saya dibatalkan.
Mengetahui :
Kepala Desa /Lurah
Desa / Kelurahan... (...) ………., ……….2014 Yang menyatakan, Materai ( ……….. ) Nama Orang tua Mahasiswa
Catatan :
Blangko ini Khusus Bagi Mahasiswa
Yang Orang tuanya Non PNS
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : NIM : Tahun Angkatan : Program Studi : Jurusan : Fakultas :
Menerangkan bahwa pada tahun 2014 adalah benar-benar
sedang tidak menerima
Beasiswa/diusulkan menerima Beasiswa / keringanan SPP/ keringanan UKT
/bantuan biaya untuk studi dari lembaga lain
.Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar maka saya bersedia dikenai sanksi.
Purwokerto, ……. 2014 Yang menyatakan,
… ……….. NIM.
Contoh (tidak untuk diisi)
CURICULUM VITAE
KEGIATAN MAHASISWA
1. Nama : ………. 2. NIM : ………. 3. Program Studi : ………. 4. SKS/Angkatan : ……….A. Kegiatan yang pernah diiukti
No Nama Kegiatan Tempat Status Tahun
B. Organisasi Kemahasiswaan yang diikuti
No Nama Organisasi Status Keterangan
C. Prestasi yang Pernah Diperoleh
No Jenis Prestasi Tingkat Tahun Keterangan
Purwokerto, ………2014
Yang menyatakan,
(……….)
KEMENTERIAN PENDIDIKAN
Alamat : Jl. Drs. Soeparno Karangwangkal Telp/Fax. 0281
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a N.I.P.
Pangkat/ Golongan Jabatan
Pada
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : N a m a
N.I.M.
Angkatan/ SKS Program Studi
benar-benar mahasiswa Fakultas Pertanian Universitas Jenderal Soedirman, akademik 2013/2014 masih aktif kuliah.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya guna melengkapi persyaratan pengajuan beasiswa PPA
KEMENTERIAN PENDIDIKAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS PERTANIAN
Alamat : Jl. Drs. Soeparno Karangwangkal Telp/Fax. 0281
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
: Dr. Ir. V. PRIHANANTO, M.Si. : 19640529 198901 1 001
Pangkat/ Golongan : Pembina / Lektor Kepala / IV : Pembantu Dekan III
: Fakultas Pertanian
Universitas Jenderal Soedirman menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
:
: Angkatan/ SKS : Program Studi :
benar mahasiswa Fakultas Pertanian Universitas Jenderal Soedirman, masih aktif kuliah.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya guna melengkapi persyaratan PPA / BBP-PPA kemudian untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Purwokerto ,
Pembantu Dekan III,
Dr. Ir. V.PRIHANANTO,M.Si. NIP. 19640529 198901 1 001
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS PERTANIAN
Alamat : Jl. Drs. Soeparno Karangwangkal Telp/Fax. 0281-38971 Purwokerto
KETERANGAN
Dr. Ir. V. PRIHANANTO, M.Si. 19640529 198901 1 001
Pembina / Lektor Kepala / IV-a Pembantu Dekan III
Fakultas Pertanian
Universitas Jenderal Soedirman
benar mahasiswa Fakultas Pertanian Universitas Jenderal Soedirman, pada tahun
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya guna melengkapi persyaratan kemudian untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Purwokerto , Maret 2014. Pembantu Dekan III,
Dr. Ir. V.PRIHANANTO,M.Si. NIP. 19640529 198901 1 001
pada tahun
