APLIKASI PENDAFTARAN
ANGGOTA ASOSIASI SISTEM PEMBAYARAN INDONESIA Data umum, diisi dengan huruf cetak atau tanda “ √”
TUJUAN APLIKASI : ANGGOTA BIASA
Badan Pengurus ASPI akan memberikan konfirmasi sebagai anggota biasa atau persetujuan sebagai Anggota Afiliasi atas pendaftaran atau permohonan keanggotaan sepanjang memenuhi ketentuan sebagaimana diatur dalam Anggaran Dasar ASPI dan Anggaran Rumah Tangga ASPI dan mentapkan anggota dimaksud melalui surat keputusan Badan Pengurus ASPI.
NAMA INSTITUSI/
: ...BADAN USAHA
ALAMAT
: ... ...NOMOR TELPON/
: ...FACSIMILE
SUSUNAN PENGURUS
: ... ... ... ... ... ... ...SUSUNAN
: ...KOMISARIS
...DOKUMEN YANG DISERTAKAN UNTUK ANGGOTA BIASA (NON AFILIASI ) :
1. Bagi Bank
a. Izin usaha bank dari otoritas yang berwenang
b. Anggaran Dasar atau surat kuasa/surat pengangkatan pejabat yang mewakili institusi c. Dokumen lain :
Surat pernyataan yang berisi kesediaan untuk mematuhi ketentuan Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, ketentuan dan setiap keputusan organisasi ASPI yang sah
Fotocopy kartu identitas pengurus sesuai Anggaran Dasar yang masih berlaku Surat kuasa pembebanan biaya / iuran keanggotaan
2. Bagi Lembaga Selain Bank/BPR
a. Izin pendirian badan hukum/badan usaha Indonesia dari otoritas yang berwenang
b. Izin penyelenggaraan atau persetujuan kepesertaan sistem pembayaran dari Bank Indonesia c. Anggaran Dasar
d. Dokumen lain :
Surat pernyataan yang berisi kesediaan untuk mematuhi ketentuan Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, ketentuan dan setiap keputusan organisasi ASPI yang sah
Fotocopy kartu identitas pengurus sesuai Anggaran Dasar yang masih berlaku
3. Bagi Asosiasi Penyelenggara KUPU
a. Anggaran Dasar pendirian asosiasi yang telah didaftarkan pada pihak yang berwenang b. Dokumen lain :
Surat pernyataan yang berisi kesediaan untuk mematuhi ketentuan Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, ketentuan dan setiap keputusan organisasi ASPI yang sah
Fotocopy kartu identitas pengurus sesuai Anggaran Dasar yang masih berlaku
... ... ... ... ...
Bersedia membayar Iuran Anggota dengan menyetor langsung ke rekening atas nama Asosiasi Sistem Pembayaran Indonesia (ASPI) pada bank yang ditunjuk oleh ASPI.
..., ...201
Tandatangan,
SURAT KUASA
Yang bertandatangan dibawah ini :Nama : ... Kartu Tanda : ... Penduduk / NIK *) Jabatan : ... Nama Perusahaan : ... Alamat : ... perusahaan ... ... Telepon/Facsimile : ... Alamat e-mail : ...
Dalam perbuatan hukum ini bertindak sesuai kapasitas jabatannya tersebut diatas berdasarkan ... [menyebutkan pasal yang berhubungan dengan kewenangan dalam anggaran dasar perusahaan]... , oleh karena itu sah bertindak untuk dan atas nama... [nama perusahaan]... ,
selanjutnya disebut : PEMBERI KUASA ;
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
--- Badan Pengurus Asosiasi Sistem Pembayaran Indonesia --- ---
Dalam perbuatan hukum ini, masing-masing Badan Pengurus Asosiasi Sistem Pembayaran Indonesia yang sah bertindak sesuai kapasitas jabatannya selaku Ketua Umum Asosiasi
KOP SURAT
Untuk Bank Sistem Pembayaran Indonesia berdasarkan ketentuan Pasal 20 ayat (2) Anggaran Dasar Asosiasi Sistem Pembayaran Indonesia, dibuat oleh dan dihadapan Dr. A. Partomuan Pohan, S.H., LL.M., Notaris di Jakarta, dibawah Akta nomor 10 tanggal 20 Oktober 2010, dengan demikian sah bertindak untuk dan atas nama Asosiasi Sistem Pembayaran Indonesia (ASPI) , selanjutnya disebut : PENERIMA KUASA;
--- KHUSUS ---
untuk dan atas nama PEMBERI KUASA melakukan :
1. Pendebetan sejumlah dana pada rekening PEMBERI KUASA di BANK INDONESIA untuk keperluan iuran keanggotaan PEMBERI KUASA sebagai Anggota Biasa ASPI untuk jangka waktu 1 (satu) tahun apabila PEMBERI KUASA tidak atau belum melaksanakan pembayaran iuran keanggotaan sampai dengan batas waktu yang disepakati;
2. Pendebetan sejumlah dana pada rekening PEMBERI KUASA di BANK INDONESIA untuk biaya-biaya lain apabila ada, sehubungan dengan keanggotaan PEMBERI KUASA sebagai Anggota Biasa ASPI, dalam hal PEMBERI KUASA tidak atau belum melaksanakan pembayaran dalam waktu 3 (tiga) hari kerja setelah menerima pemberitahuan tertulis dari ASPI,; dan
3. Pentransferan sejumlah dana sebagaimana disebutkan pada butir a. Dan b. Surat Kuasa ini ke dalam rekening Asosiasi Sistem Pembayaran Indonesia di PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk. Cabang Plaza Mandiri Nomor rekening 070-00-0620-0617 melalui SKNBI.
Batas waktu yang disepakati sebagaimana disebutkan pada butir 1. Surat Kuasa ini, adalah dimulai tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Maret tiap-tiap tahun yang dimulai pada tahun ...
Untuk melaksanakan kuasa yang diberikan oleh PEMBERI KUASA sebagaimana disebutkan pada butir 1, 2, dan 3. Surat Kuasa ini, PENERIMA KUASA berhak untuk menandatangani surat-surat, formulir-formulir dan/atau dokumen-dokumen pendukung lain, memberikan keterangan, lisan maupun tertulis, menghadap pejabat-pejabat berwenang serta melakukan tindakan-tindakan hukum lain yang diperlukan dalam rangka kelancaran pelaksanaan kuasa tersebut dengan itikad baik berdasarkan Anggaran Dasar ASPI.
Kuasa ini diberikan tanpa hak subtitusi.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.......
[nama kota]..., ...[tgl]... , . ...[bln]... 20
PENERIMA KUASA : PEMBERI KUASA :
Badan Pengurus Asosiasi Sistem Pembayaran Indonesia ... ...[nama perusahaan]...,...
Anggoro Eko Cahyo
[nama pejabat berwenang sesuai AD perusahaan]Ketua Umum [jabatan]
*) Fotocopy KTP/NIK diampirkan
materai Rp.6000,-
KOP SURAT
Untuk Bank
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ... Kartu tanda : ... Penduduk /NIK *) Jabatan : ... Nama : ... Perusahaan Alamat : ... Perusahaan ... ... Nomor telpon/ : ... Facsimile Alamat e-mail : ...
Dalam perbuatan hukum ini, saya bertindak dalam kapasitas jabatan tersebut di atas berdasarkan ... [menyebutkan pasal yang berhubungan dengan kewenangan dalam anggaran perusahaan]... , oleh karena itu sah bertindak untuk dan atas nama ... [nama perusahaan]... , dengan ini menyatakan :
1. Setuju dan bersedia untuk menjadi Anggota Afiliasi Asosiasi Sistem Pembayaran Indonesia (selanjutnya disebut “ASPI”).
2. Sehubungan dengan keanggotaan tersebut, setuju dan bersedia untuk membayar iuran keanggotaan ASPI setiap tahunnya terhitung mulai tanggal 1 Januari sampai dengan tanggal 31 Maret tiap-tiap tahun dan dimulai pada tahun ..., ditransfer ke rekening atas nama ASPI pada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk. Cabang Plaza Mandiri No. 070-00-0620-0617.
3. Apabila terdapat biaya-biaya lain sehubungan dengan keanggotaan tersebut, maka saya akan melaksanakan pembayaran selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja setelah saya menerima pemberitahuan tertulis dari ASPI. 4. Apabila dalam jangka waktu sebagaimana disebutkan pada butir 2. Dan 3. Surat pernyataan ini, saya tidak atau
belum melaksanakan pembayaran, maka dengan ini saya memberikan hak dan persetujuan kepada Badan Pengurus ASPI yang berwenang berdasarkan Anggaran Dasar ASPI untuk melakukan perintah pentransferan/pemindahbukuan sejumlah biaya yang diperlukan kepada pihak bank yang mengelola rekening atas nama perusahaan tersebut di atas, yaitu ...[nama perusahaan]... , pada ...[nama bank]... , nomor rekening ... , untuk dikreditir ke dalam rekening ASPI di PT. Bank
Mandiri (Persero) Tbk. sebagaimana tersebut pada butir 2 Surat Pernyataan ini.
Demikian ...
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.... ...[nama kota]..., ...[tgl]... , . ...[bln]... 201 Yang menyatakan : ...[nama perusahaan]... ( ...[nama]... ) (...[jabatan]...)
*) Fotocopy KTP/NIK dilampirkan Materai Rp.6000,-
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
Untuk BPR Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : ... Kartu : ... Tanda Penduduk /NIK *) Jabatan : ... Nama Perusahaan : ... Alamat Perusahaan : ... ... ... Nomor Telpon/Facsimile: ... Alamat e-mail : ...
Dalam perbuatan hukum ini, saya bertindak dalam kapasitas jabatan tersebut diatas berdasarkan ...[menyebutkan pasal yang berhubungan dengan kewenangan dalam anggaran dasar perusahaan]... , oleh karena itu sah bertindak untuk dan atas nama ...[nama perusahaan]... , dengan ini menyatakan :
1. Setuju dan bersedia untuk menjadi Anggota Asosiasi Sistem Pembayaran Indonesia (selanjutnya disebut “ASPI”). 2. Sehubungan dengan keanggotaan tersebut, ssetuju dan bersedia untuk membayar iuran keanggotaan ASPI setiap tahunnya antara tanggal 1 Januari sampai dengan tanggal 31 Maret tiap-tiap tahun dan dimulai pada tahun 2011, ditransfer kerekening atas nama ASPI pada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk. Cabang Plaza Mandiri Nomor rekening 070-00-0620-0617.
3. Apabila terdapat biaya-biaya lain sehubungan dengan keanggotaan tersebut, maka saya akan melaksanakan pembayaran selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja setelah saya menerima pemberitahuan tertulis dari ASPI.
....
...[nama kota]..., ...[tgl]... , . ...[bln]... 201
Yang Menyatakan
(...[nama]...)
*) Fotocopy KTP/NIK dilampirkan Materai
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
Untuk Selain Bank Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : ... Kartu : ... Tanda Penduduk /NIK *) Jabatan : ... Nama Perusahaan : ... Alamat Perusahaan : ... ... ... Nomor Telpon/Facsimile: ... Alamat e-mail : ...
Dalam perbuatan hukum ini, saya bertindak dalam kapasitas jabatan tersebut diatas berdasarkan ...[menyebutkan pasal yang berhubungan dengan kewenangan dalam anggaran dasar perusahaan]... , oleh karena itu sah bertindak untuk dan atas nama ...[nama perusahaan]... , dengan ini menyatakan :
4. Setuju dan bersedia untuk menjadi Anggota Asosiasi Sistem Pembayaran Indonesia (selanjutnya disebut “ASPI”). 5. Sehubungan dengan keanggotaan tersebut, ssetuju dan bersedia untuk membayar iuran keanggotaan ASPI setiap tahunnya antara tanggal 1 Januari sampai dengan tanggal 31 Maret tiap-tiap tahun dan dimulai pada tahun 2011, ditransfer kerekening atas nama ASPI pada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk. Cabang Plaza Mandiri Nomor rekening 070-00-0620-0617.
6. Apabila terdapat biaya-biaya lain sehubungan dengan keanggotaan tersebut, maka saya akan melaksanakan pembayaran selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja setelah saya menerima pemberitahuan tertulis dari ASPI.
....
...[nama kota]..., ...[tgl]... , . ...[bln]... 201
Yang Menyatakan
(...[nama]...)
*) Fotocopy KTP/NIK dilampirkan Materai
