(MAYA) Case Epidural Hematoma

(1)

LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI DENGAN EPIDURAL HEMATOMA

Pembimbing : Pembimbing : dr. Ananda Setiabudi, Sp.S dr. Ananda Setiabudi, Sp.S Disusun oleh : Disusun oleh : Maya Liana Maya Liana 030.09.147 030.09.147

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

PERIODE 17

PERIODE 17 FEBRUARI - FEBRUARI - 22 M22 MARET 2014ARET 2014 F

FAKULTAKULTAS KEDAS KEDOKTERAN OKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIUNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

(2)

BAB I BAB I

PENDAHULUAN PENDAHULUAN

Hematom epidural adalah sebuah proses akumulasi darah di rongga antara duramater Hematom epidural adalah sebuah proses akumulasi darah di rongga antara duramater dan tulang. Hematoma epidural bisa terjadi di dalam cranium maupun di medulla spinalis. dan tulang. Hematoma epidural bisa terjadi di dalam cranium maupun di medulla spinalis. Angka insidensi EDH sekitar 2% dari penderita cedera kepala dan 2-15% pada cedera kepala Angka insidensi EDH sekitar 2% dari penderita cedera kepala dan 2-15% pada cedera kepala yang fatal. EDH dianggap sebagai sebuah komplikasi yang cukup serius dari cedera kepala. yang fatal. EDH dianggap sebagai sebuah komplikasi yang cukup serius dari cedera kepala. Diagnosis yang cepat dan tepat dapat mempercepat penatalaksanaan dan memperbaiki Diagnosis yang cepat dan tepat dapat mempercepat penatalaksanaan dan memperbaiki prognosis pasien.

prognosis pasien.[2][2]

Di Amerika Serikat, EDH merupakan 2 persen komplikasi dari cedera kepala. Kasus Di Amerika Serikat, EDH merupakan 2 persen komplikasi dari cedera kepala. Kasus cedera kepala sendiri terdapat 400.000 kasus per tahun. Kejadian ini meningkat seiring cedera kepala sendiri terdapat 400.000 kasus per tahun. Kejadian ini meningkat seiring dengan terjadinya kecelakaan lalulintas. Banyak terjadi pada usia produktif dan dewasa dengan terjadinya kecelakaan lalulintas. Banyak terjadi pada usia produktif dan dewasa muda. Hal serupa juga terjadi di Indonesia.

muda. Hal serupa juga terjadi di Indonesia.

EDH terjadi akibat benturan linier pada tulang cranium yang menyebabkan lepasnya EDH terjadi akibat benturan linier pada tulang cranium yang menyebabkan lepasnya lapisan duramater dari tulang kepala dan robeknya pembuluh darah akibat regangan. Terjadi lapisan duramater dari tulang kepala dan robeknya pembuluh darah akibat regangan. Terjadi perdarahan

perdarahan dan dan akumulasi akumulasi dari dari darah darah tersebut tersebut menyebabkan tmenyebabkan tekanan ekanan intracranial intracranial meningkat.meningkat. Regio temporoparietal merupakan daerah yang paling sering mengalami EDH dengan Regio temporoparietal merupakan daerah yang paling sering mengalami EDH dengan presentasi sebanyak 66% dari keseluruhan kasus EDH.

presentasi sebanyak 66% dari keseluruhan kasus EDH.[2][2]

Kasus EDH sangat menarik dikarenakan angka kejadian yang cukup tinggi, Kasus EDH sangat menarik dikarenakan angka kejadian yang cukup tinggi, berbanding

berbanding lurus lurus dengan dengan angka angka kejadian kejadian kecelakaan kecelakaan lalulintas. lalulintas. Namun Namun trauma trauma selainselain kecelakaan lalulintas juga kerapkali menyebabkan EDH. Sebagai dokter umum, merupakan kecelakaan lalulintas juga kerapkali menyebabkan EDH. Sebagai dokter umum, merupakan sebuah tantangan untuk mendiagnosis dan memberikan terapi secara cepat dan tepat, sebuah tantangan untuk mendiagnosis dan memberikan terapi secara cepat dan tepat, disamping mengambil keputusan untuk melakukan rujukan ke dokter spesialis neurologi atau disamping mengambil keputusan untuk melakukan rujukan ke dokter spesialis neurologi atau bedah saraf.

(3)

BAB II

LAPORAN KASUS NEUROLOGI RSUD BUDHI ASHI

Nama Mahasiswa : Maya Liana (030.09.147) Tanda Tangan: Dokter Pembimbing : Dr. Ananda Setiabudi, Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. B (91-91-38) Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 55 Tahun Suku bangsa : Indonesia

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : - Pendidikan :

-Alamat : Jl. Cenghay Ujung RT 01/07 Desa/Kelurahan Rawa Bunga, Jatinegara Tanggal masuk RS : 01 Maret 2014

II. ANAMNESIS Autoanamnesis dan Alloanamnesis (istri dari pasien) (Tgl 7 Maret 2014 Pkl 07.00)

Keluhan utama :

Jatuh dari pohon dengan ketinggian ± 5 meter 1 jam SMRS Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Budhi Asih pada tanggal 1 Maret 2014 pukul 11.30 dengan keluhan pingsan setelah jatuh dari pohon 1 jam SMRS (pukul 10.30 WIB). Pasien jatuh dari pohon dengan ketinggian ± 5 meter. Dengan posisi terjatuh kepala belakang yang

terbentur tanah. Sebelum terjatuh, pasien menyangkal adanya kelemahan maupun sakit kepala. Setelah terjatuh, pasien pingsan selama kurang dari 10 menit. Setelah pingsan pasien langsung sadar penuh dan mengaku merasakan sakit kepala yang berdenyut di sisi yang terkena benturan yaitu sebelah kanan. Pasien dan keluarganya mengaku tidak merasa mengantuk atau pingsan lagi setelah sadar.

Sesampainya di IGD RSUD Budhi Asih, pasien sempat muntah menyembur 1x. Keluarnya cairan atau darah dari telinga atau hidung disangkal. Pasien menyangkal adanya kejang, pandangan ganda, kelemahan 1 sisi, dan bicara pelo.

(4)

Pasien menyangkal adanya riwayat tekanan darah tinggi dan penyakit kencing manis. Riwayat keluhan yang sama seperti saat ini disangkal.

Riwayat penyakit keluarga :

Pasien tidak mengetahui adanya riwayat tekanan darah tinggi dalam keluarga. Riwayat penyakit kencing manis dalam keluarga disangkal.

Riwayat pengobatan :

Tidak ada obat yang dikonsumsi secara rutin oleh pasien. Riwayat Alergi :

Riwayat alergi terhadap debu, cuaca, obat-obatan atau makanan disangkal. Riwayat sosial dan kebiasaan:

Pasien adalah seorang yang bekerja sebagai petugas keamanan di perusahaan swasta. Pasien tidak merokok dan tidak minum kopi.

III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 76 x/menit

Suhu : 36,3oC

Pernafasaan : 19 x/menit Kepala

Ekspresi wajah : tampak simetris

Rambut : hitam

Bentuk : normocephali

Mata

Konjungtiva : pucat (-/-)

Sklera : ikterik (-/-)

Kedudukan bola mata : ortoforia/ortoforia

Pupil : bulat isokor diameter 3mm/3mm.

Telinga

Selaput pendengaran : sulit dinilai Lubang : lapang

Penyumbatan : -/- Serumen : +/+

(5)

-/-Mulut

Bibir : sianosis (-) luka (-)

Leher

Trakhea terletak di tengah

Tidak teraba benjolan/KGB yang membesar Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar Thoraks

Bentuk : simetris

Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran pembuluh darah Paru

_–

Paru

Pemeriksaan Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan

- Vocal fremitus simetris

- Tidak ada benjolan - Vocal fremitus simetris Kanan - Tidak ada benjolan

- Vocal fremitus simetris

- Tidak ada benjolan - Vocal fremitus simetris

Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-) Kanan - Suara vesikuler

- Suara vesikuler

Jantung

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi : Teraba ictus cordis sela iga V, 1cm sebelah lateral linea midklavikularis kiri.

Perkusi :

Batas kanan : Sela iga III-V linea sternalis kanan.

Batas kiri : Sela iga V, 1cm sebelah lateral linea midklavikularis kiri. Batas atas : Sela iga III linea parasternal kiri.

(6)

Abdomen

Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-)

Palpasi

Dinding perut : supel, tidak teraba adanya massa / benjolan, defense muscular (-), tidak terdapat nyeri tekan pada epigastrium, tidak terdapat nyeri lepas. Hati : tidak teraba

Limpa : tidak teraba Ginjal : ballotement

-/-Perkusi : timpani di keempat kuadran abdomen Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas

Akral teraba hangat pada keempat ekstremitas. edema (-). Kelenjar Getah Bening

Preaurikuler : tidak teraba membesar Postaurikuler : tidak teraba membesar Submandibula : tidak teraba membesar Supraclavicula : tidak teraba membesar Axilla : tidak teraba membesar Inguinal : tidak teraba membesar

STATUS NEUROLOGIS

A. GCS : E4V5M6 Compos Mentis

B. Gerakan Abnormal :

-C. Leher : sikap baik, gerak terbatas

D. Tanda Rangsang Meningeal : tidak dilakukan

E. Nervus Kranialis N.I ( Olfaktorius )

Subjektif Tidak Dilakukan

(7)

Tajam penglihata (visus bedside) normal normal

Lapang penglihatan Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Melihat warna Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Ukuran Isokor, D 3mm Isokor, D 3mm

Fundus Okuli Tidak dilakukan

N.III, IV, VI ( Okulomotorik, Trochlearis, Abduscen )

Nistagmus -

-Pergerakan bola mata Baik ke 6 arah Baik ke 6 arah

Kedudukan bola mata Ortoforia Ortoforia

Reflek Cahaya Langsung & Tidak Langsung + +

Diplopia - - N.V (Trigeminus) Membuka mulut + + Menggerakan Rahang + + Oftalmikus + + Maxillaris + + Mandibularis + + N. VII ( Fasialis )

Perasaan lidah ( 2/3 anterior ) Tidak Dilakukan

Motorik Oksipitofrontalis Baik Baik

Motorik orbikularis okuli Baik Baik

Motorik orbikularis oris Baik Baik

N.VIII ( Vestibulokoklearis )

Tes pendengaran Tidak dilakukan

Tes keseimbangan Tidak dilakukan

N. IX,X ( Vagus )

Perasaan Lidah ( 1/3 belakang ) Tidak Dilakukan

(8)

Refleks Muntah Tidak Dilakukan

N.XI (Assesorius)

Mengangkat bahu Baik

Menoleh Baik

N.XII ( Hipoglosus )

Pergerakan Lidah Baik

Disatria Tidak

F. Sistem Motorik Tubuh

Kanan Kiri

Ekstremitas Atas

Postur Tubuh Baik Baik

Atrofi Otot Eutrofik Eutrofik

Tonus Otot Normal Normal

Gerak involunter (-) (-)

Kekuatan Otot 5555 5555

Kanan Kiri

Ekstremitas Bawah

Postur Tubuh Baik Baik

Atrofi Otot Eutrofik Eutrofik

Tonus Otot Normal Normal

Gerak involunter (-) (-)

Kekuatan Otot 5555 5555

G. Refleks

Pemeriksaan Kanan Kiri

Refleks Fisiologis

Bisep + +

Trisep + +

(9)

Achiles + +

Pemeriksaan Kanan Kiri

Refleks Patologis Babinski Chaddok -Oppenheim Gordon -Klonus - -Hoffman Tromer - -H. Gerakan Involunter Kanan Kiri Tremor - -Chorea -

-I. Tes Sensorik (sentuhan)  Sulit dinilai

J. Fungsi Autonom

Miksi : Baik

Defekasi : Baik

Sekresi keringat : Baik

K. Keseimbangan dan koordinasi

Hasil

Tes disdiadokokinesia Tidak dilakukan Tes tunjuk hidung dan jari Tidak dilakukan Tes tunjuk jari kanan dan kiri Tidak dilakukan

Tes romberg Tidak dilakukan

(10)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium

01 Maret 2014

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC RDW Kimia Klinik Metabolisme Karbohidrat

Glukosa Darah Sewaktu

Ginjal Ureum Kreatinin 19,7 4,8 14,4 48 261 101,0 30,3 30,2 13,1 161 24 1,04 ribu/μL juta/μL gr/dL % ribu/μL fL pg gr/dL % mg/dL mg/dL mg/dL 3,8-10,6 4,4-5,9 13,2-17,3 40-52 150-440 80-100 26-34 32-36 <14 <110 13-43 <1,2 02 Maret 2014

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Kimia Klinik Lemak Kolesterol Total Trigliserida HDL direk Kolesterol LDL Asam urat 155 70 45 96 2,5 mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL <200 <150 ≥40 <100 <7

Kesan: Leukositosis, hiperglikemia

Saran : Konfirmasi DM pada pasien dengan pemeriksaan GD puasa dan 2 jam PP.

(11)

Radiologi :

Foto Thoraks PA tanggal 01 Maret 2014

Kesan : CTR >50%, corakan normal, tidak tampak proses spesifik, sinus costofrenikus tajam.

(12)

CT Scan Kepala Non-Kontras (1 Maret 2014)

(13)

CT Scan Kepala dengan Kontras (01 Maret 2014)

Kesan :

 Epidural hematoma di temporal dextra (volume ±4,35cc)  Suspek hematom maxillaries bilateral

 Fraktur dinding anterior dan lateral sinus maxillaries dextra; fraktur dinding lateral

sinus maxillaris sinistra; fraktur os zygomaticus dextra

(14)

CT Scan Kepala dengan Kontras (6 Maret 2014)

Kesan :

 Epidural hematom di temporal dextra dengan volume ±5,85cc.  Cerebellum dan pons baik.

(15)

V. RESUME

Pasien laki-laki, 50 tahun, datang ke IGD RSUD Budhi Asih pada tanggal 1 Maret 2014 pukul 11.30 dengan keluhan pingsan setelah jatuh dari pohon 1 ja m SMRS. Pasien jatuh dari pohon dengan ketinggian ± 5 meter. Dengan posisi terjatuh kepala belakang yang terbentur tanah. Setelah terjatuh, pasien pingsan selama kurang dari 10 menit. Setelah pingsan pasien langsung sadar penuh dan mengaku merasakan sakit kepala yang berdenyut di

sisi yang terkena benturan yaitu sebelah kanan. Pasien sempat muntah menyembur 1x.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran compos mentis (GCS E4V5M6), TD 120/70 mmHg, nadi 76 x/menit, pernapasan 19x/menit, dan suhu 36,3oC. Pada pemeriksaan neurologis tidak ditemukan defisit.

Pada pemeriksaan darah ditemukan leukositosis dan hiperglikemia. Pada foto thorax PA didapatkan CTR>50%. Pada pemeriksaan CT-Scan ditemukan adanya epidural hematoma pada temporal dextra dengan volume ±4,35cc.

.

VI. Diagnosis

Diagnosis klinis : Pingsan, sakit kepala berdenyut, muntah Diagnosis etiologi : Trauma kapitis

Diagnosis topis : Epidural temporal dextra

Diagnosa patologis : Pecah pembuluh darah meningens

VII. Penatalaksanaan: 1. Non medikamentosa

o Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan pengobatan yang diberikan.

o Apabila keluarga pasien menemukan pasien mengalami penurunan kesadaran, diharapkan keluarga pasien segera melapor ke petugas medis.

2. Medikamentosa

 Dari Spesialis Saraf :

 IVFD Asering/12 jam  IVFD Manitol

 Inj. Ceftriaxone 1x1gr  Inj. Citicholin 2x1gr iv  Inj. Ketorolac 3x1 amp

(16)

 Mertigo 3x1

 Kapsul racikan : Paracetamol 300mg, Diazepam 1mg, Ericaf ½ tab

dain caps 2x1

IX. Prognosis

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam Ad Sanationam : Dubia ad bonam

Follow up 3 Maret 2014 (hari ke-3)

S O A P Pusing berputar Sakit kepala berdenyut Muntah 1x BAK normal BAB belum semenjak di RS

 Nyeri dada kanan

KU : Tampak sakit berat TD 120/70, Nadi 88x/menit, RR 23x/menit, S 36,5°C Status Neurologis Kesadaran Compos Mentis

Pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+

N. Kranialis III, IV, VI baik VII baik

XII baik Motorik baik RF +/+

RP

-/-Epidural Hematoma IVFD Asering/12 jam IVFD Manitol 250cc/15 menit Inj. Citicolin 2x500mg iv Inj. Ketorolac 3x1 amp Mertigo 3x1

S O A P

Sakit kepala

berdenyut

TD 130/70, Nadi 80x/menit, RR

Epidural Hematoma IVFD Asering/12 jam IVFD Manitol

(17)

Sulit tidur karena nyeri 20x/menit, S 36,4°C Status Neurologis Kesadaran Compos Mentis

N. Kranialis III, IV, VI baik VII baik XII baik Motorik baik RF +/+ RP -/-Lab : GDS 161 Leukosit 19.100 250cc/15 menit Inj. Ceftriaxone 1x1 gr Inj. Citicolin 2x500mg iv Inj. Ketorolac 3x1 amp Mertigo 3x1 Paracetamol 300mg Diazepam 1mg Ericaf 1/2tab mf.pulv dtd 2x1

S O A P

Sakit kepala TD 120/70, Nadi 84x/menit, RR

19x/menit, S 36,4°C Status Neurologis Kesadaran Compos Mentis

XII baik Motorik baik

Epidural Hematoma IVFD Asering/12 jam IVFD Manitol 250cc/15 menit Inj. Ceftriaxone 1x1gr Inj. Citicolin 2x500mg iv Inj. Ketorolac 3x1 amp Mertigo 3x1 Paracetamol 300mg Diazepam 1mg Ericaf 1/2tab

(18)

RF +/+ RP

-/-mf.pulv dtd 2x1

S O A P

Nyeri dari bahu kanan menjalar ke kepala kanan dan belakang mata TD 130/70, Nadi 80x/menit, RR 21x/menit, S 36,4°C Status Neurologis Kesadaran Compos Mentis

RP

-/-Epidural Hematoma IVFD Asering/12 jam IVFD Manitol 3x100 Inj. Ceftriaxone 1x1gr Inj. Citicolin 2x1gr iv Inj. Ketorolac 3x1 amp Mertigo 3x1 Paracetamol 300mg Diazepam 1mg Ericaf 1/2tab mf.pulv dtd 2x1 Rencana : CT Scan kepala ulang

S O A P Nyeri sudah berkurang TD 120/70, Nadi 76x/menit, RR 19x/menit, S 36,3°C Status Neurologis Kesadaran Compos Mentis

N. Kranialis

Epidural Hematoma IVFD Asering/12 jam IVFD Manitol 2x100 Inj. Ceftriaxone 1x1gr Inj. Citicolin 2x1gr iv Inj. Ketorolac 3x1 amp Mertigo 3x1 Paracetamol 300mg

(19)

III, IV, VI baik VII baik XII baik Motorik baik RF +/+ RP -/-Diazepam 1mg Ericaf 1/2tab mf.pulv dtd 2x1 Rencana :

Konsul bedah saraf

S O A P

Nyeri kepala (-) TD 120/70, Nadi 76x/menit, RR

19x/menit, S 36,4°C Status Neurologis Kesadaran Compos Mentis

RP

-/-Epidural Hematoma IVFD Asering/12 jam IVFD Manitol 1x100 Inj. Ceftriaxone 1x1gr Inj. Citicolin 2x1gr iv Inj. Ketorolac 3x1 amp Mertigo 3x1 Paracetamol 300mg Diazepam 1mg Ericaf 1/2tab mf.pulv dtd 2x1 Rencana : Boleh pulang

(20)

BAB III

ANALISIS KASUS

Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat pada gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, yang dapat bersifat temporer ataupun permanent.[1] Penyebab yang paling sering terjadi adalah kecelakaan motor, jatuh, kekerasan, cedera olahraga, dan trauma tembus. Risiko terjadinya cedera kepala lebih sering pada laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan 2:1.[5]

Berdasarkan dari identitas pasien, pasien merupakan laki-laki, dimana laki-laki memiliki risiko cedera kepala yang lebih tinggi. Hal ini berhubungan dengan pekerjaan laki-laki yang lebih sering di dunia luar.

Epidural hematom (EDH) adalah perdarahan yang terbentuk di ruang potensial antara tabula interna dan duramater dengan cirri berbentuk bikonvek atau menyerupai lensa cembung. Paling sering terletak diregio temporal atau temporoparietal dan sering akibat robeknya pembuluh meningeal media. Perdarahan biasanya dianggap berasal arterial, namun mungkin sekunder dari perdarahan vena pada sepertiga kasus. EDH terjadi pada sekitar 2% pasien dengan cedera kepala dan 5-15% dari pasien dengan cedera kepala yang fatal.

Intrakranial hematoma epidural dianggap komplikasi yang paling serius dari cedera kepala, membutuhkan diagnosis segera dan intervensi bedah. Daerah temporoparietal dan arteri meningeal media paling sering (66%) terlibat pada kasus EDH. EDH juga paling sering terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan dengan ratio 4:1. EDH jarang terjadi pada pasien usia kurang dari 2 tahun dan lebih dari 60 tahun dikarenakan durameter menempel erat pada tabula interna.[2]

Pada identitas didapatkan pasien berjenis kelamin laki-laki, dimana laki-laki memiliki perbandingan yang lebih tinggi untuk terjadinya cedera kepala dan epidural hematoma

dibandingkan perempuan.

Pada anamnesis pasien dikatakan pingsan selama kurang lebih 10 menit akibat jatuh dari pohon dengan ketinggian ± 5 meter. Pasien mengalami gangguan kesadaran akibat cedera kepala. Menurut penelitian cedera kepala di Scottish Hospital, yang digolongkan kedalam kasus cedera kepala adalah[4] :

a. Adanya riwayat benturan pada kepala. b. Laserasi kulit kepala atau dahi.

(21)

Keluhan lain yang ditemukan pada pasien ini adalah pasien sadar setelah pingsan kurang dari 10 menit lalu menurut keluarga pasien dan pasien sendiri pun mengaku tidak merasakan rasa mengantuk atau pingsan kembali. Pasien tidak mengalami adanya lucid interval. Menurut sumber, kurang dari 20% pasien EDH yang menunjukkan adanya lucid interval. Pasien juga merasakan adanya sakit pada kepalanya pada sisi yang terkena benturan. Pasien juga mengalami muntah menyembur. Gejala-gejala yang timbul tersebut sesuai dengan gejala peningkatan tekanan intracranial. Dimana gejala-gejala peningkatan tekanan intracranial adalah sebagai berikut[1] :

 Nyeri kepala  Muntah proyektil  Kejang  Papil edema  Penurunan kesadaran  Pandangan ganda

 Trias Cushing : Tekanan darah tinggi, penurunan frekuensi nadi, dan pola napas yang

abnormal.

Pada pemeriksaan neurologi didapatkan GCS E4V5M6 pada saat pasien pertama kali datang. Dengan GCS ini pasien sadar penuh dan digolongkan mengalami cedera kepala ringan dalam klasifikasi cedera kepala. Glasgow Coma Scale (GCS) digunakan untuk menilai secara kuantitatif penurunan kesadaran dan dipakai secara umum dalam deskripsi beratnya penderita cedera kepala.Berdasarkan skor GCS, beratnya cedera kepala dibagi atas :

a. Cedera kepala ringan : GCS 13 – 15 b. Cedera kepala sedang : GCS 9 – 12

c. Cedera kepala berat : GCS 3 - 8

Pada pasien ini juga tidak ditemukan adanya kelainan neurologis, seperti hemiparesis, hipestesia, paresis nervus kranialis, dan lain-lain.

Pada pemeriksaan CT-Scan didapatkan adanya gambaran hiperdens pada daerah epidural. Lesi hiperdens menggambarkan adanya perdarahan. Pada pasien dapat disimpulkan terjadi lesi perdarahan pada epidural (epidural hemorrhage). Perdarahan merupakan salah satu morfologi dari sebuah cedera kepala.

Secara morfologi cedera kepala dapat dibagi atas: a. Fraktur kranium.

(22)

o Fraktur kalvaria :

1. Bisa berbentuk garis atau bintang 2. Depresi atau non depresi

3. Terbuka atau tertutup.

o Fraktur dasar tengkorak :

1. Dengan atau tanpa kebocoran cerebrospinal fluid(CSF) 2. Dengan atau tanpa paresis N.VII.

b. Lesi intrakranium

Lesi intrakranium dapat digolongkan menjadi :

o Lesi fokal : 1. Perdarahan epidural 2. Perdarahan subdural 3. Perdarahan intraserebral o Lesi difus : 1. Komosio ringan 2. Komosio klasik 3. Cedera akson difus

Morfologi pada pasien ini adalah sebuah lesi fokal intrakranium yaitu berupa perdarahan epidural. Dan secara gambaran klinis pun terdapat gambaran perdarahan epidural .

Gejala yang sering tampak :

 Penurunan kesadaran, bisa sampai koma  dapat terjadi lucid interval (20% pasien

EDH)

 Nyeri kepala yang hebat  Bingung

 Penglihatan kabur  Susah bicara

 Keluar cairan darah dari hidung atau telinga

 Nampak luka yang adalam atau goresan pada kulit kepala.

 Mual

 Pusing  Berkeringat  Pucat

(23)

Dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologi, serta didukung oleh hasil CT-scan, dapat ditegakkan diagnosis pada pasien ini.

Diagnosis klinis : Pingsan, sakit kepala berdenyut, muntah Diagnosis etiologi : Trauma kapitis

Diagnosis topis : Epidural temporal dextra

Diagnosa patologis : Pecah pembuluh darah meningens

Secara teori, prinsip penatalaksanaan pada cedera kepala tergantung dari tingkat GCS pasien. Pasien tersebut memiliki tingkat kesadaran compos mentis dengan GCS E4V5M6.

Maka algoritma penatalaksanaan berdasarkan ATLS adalah sebagai berikut : 1. Memastikan Airway, Breathing, dan Circulation dalam keadaan baik. 2. Pasien diposisikan dengan kepala ditinggikan 30 derajat.

3. Melakukan pemeriksaan fisik untuk menilai seberapa berat cedera kepala, dan apakah ada cedera di bagian lain. Segera lakukan pembersihan luka apabila terdapat luka, hentikan juga bila ada perdarahan.

4. Melakukan pemeriksaan radiologis pada pasien untuk menentukan apakah ada kelainan organik intrakranial.

5. Menilai gejala peningkatan Intrakranial dengan mengobservasi pasien. Didukung dengan hasil pemeriksaan radiologi, segera tentukan apakah perdarahan intrakranial perlu segera di evakuasi oleh spesialis bedah saraf. Indikasi operasi apabila

perdarahan dengan volume >30cc atau adanya midline shift.

6. Bila TIK tinggi, untuk menurunkan tekanan intrakranial dapant menggunakan diuretik yaitu manitol. Pemberian manitol dilakukan dengan dosis 0,5-1 gram/kgBB dalam 20 menit pertama dan dilanjutkan dengan 0,25-0,5 gram/kgBB habis dalam 24-48 jam. Osmolaritas harus dijaga agar tidak melebihi 310 mOsm

7. Berikan neuroprotektor jika diperlukan, seperti golongan Asetilkolin (Citicolin) atau Piracetam.

8. Berikan obat-obatan simtomatik untuk mengurangi gejala seperti sakit kepala, pusing berputar, mual, dan lain-lain.[1]

Pada pasien, tatalaksana yang telah diberikan adalah :

1. Pada pasien ABC sudah aman, kemudian pasien diposisikan kepala lebih tinggi. 2. Luka pada pasien segera ditangani, luka dijahit dan perdarahan dihentikan.

3. Pemeriksaan radiologi sudah dilakukan dan ditemukan EDH, maka berikutnya pasien diobservasi untuk mencari tanda peningkatan TIK.

(24)

4. Dilakukan pemberian manitol. Pada tahap awal, pasien diberikan manitol dengan dosis 250cc/15 menit, dilanjutkan dengan pemberian maintenance yaitu dengan dosis 3x100cc, 2x100, 1x100. Hal ini tidak sesuai dengan te ori, namun pada praktik klinis, dosis tersebut diberikan untuk dosis maintenance dan mengurangi gejala peningkatan TIK.

5. Pasien juga diberikan neuroprotektor yaitu injeksi Citicolin 500 mg

6. Obat obatan simptomatik diberikan yaitu Ketorolac, Mertigo, dan kapsul racikan (Diazepam, Paracetamol dan Ericaf)

(25)

DAFTAR PUSTAKA

1. Japardi Iskandar. Tekanan Tinggi Intrakranial. Fakultas Kedokteran Bagian Bedah Universitas Sumatera Utara. 2002. Digitized by USU digital library

2. Medscape Reference. Epidural Hematome. Available at (http://emedicine.medscape.com/article/433855-overview#showall). Accessed on March 11, 2014

3. Medscape Reference. Clinical Presentation of Epidural Hematome. Available at (http://emedicine.medscape.com/article/824029-clinical#a0216) Accessed on March 11, 2014

4. USU Digital Library. Cedera Kepala . Availabe at (http://eprints.undip.ac.id/29403/3/Bab_2.pdf ) Accessed on March 11, 2014

5. Japardi Iskandar. Penatalaksanaan Cedera Kepala Akut. Fakultas Kedokteran Bagian Bedah Universitas Sumatera Utara. 2002. Digitized by USU digital library