LATAR BELAKANG
Otitis media supuratif kronik (OMSK) adalah radang kronik telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan riwayat keluarnya sekret dari tel-inga (otorea) lebih dari 2 bulan, baik terus menerus atau hilang timbul.1
OMSK juga merupakan peradangan akibat infeksi mukoperiosteum kavitas timpani yang ditandai oleh perforasi membran timpani dengan sekret yang keluar terus menerus atau hilang tim-bul selama lebih dari 3 tim-bulan dan dap-at menyebabkan perubahan pdap-atologik
yang permanen.2 Ada juga yang
memberi batas waktu 6 minggu untuk terjadinya awal proses kronisitas pada OMSK.3 Sekret yang keluar mungkin
serosa, mukus atau purulen.1,2,3,4
OMSK secara klasik dapat dibagi men-jadi 2 golongan, yaitu otitis media su-puratif kronik tipe benigna (OMSKB) atau tipe tubotimpanum atau tipe safe dan tipe maligna, atau tipe atikoan-tral atau tipe unsafe. OMSKB dibagi menjadi tipe aktif, tipe laten dan tipe inaktif. Pada OMSKB tipe laten, saat pemeriksaan kavum timpani kering setelah mendapat pengobatan, tetapi sebelumnya ada riwayat otore yang hilang timbul. OMSKB inaktif bila ada riwayat otore di masa lalu dan saat pe-meriksaan kavum timpani kering tan-pa kemungkinan kekambuhan dalam waktu dekat. Pada otitis media supu-ratif tipe benigna proses infeksi hanya terbatas pada mukosa telinga tengah saja dan yang terkena adalah
mesot-impanun dan hipotimpanum serta tuba auditoria. Tipe ini jarang menim-bulkan komplikasi yang berbahaya.5
Prevalensi OMSKB di negara berkem-bang berkisar antara 5 – 10% , se-dangkan di negara maju 0,5 – 2%.6
Diperkirakan sekitar 10 juta penduduk Indonesia menderita OMSKB.7 Survei
Nasional Kesehatan Indera Pengliha-tan dan Pendengaran tahun 1994 – 1996 menunjukkan prevalensi OMSKB antara 2,10 – 5,2%.8 Frekuensi OMSKB
di RS Dr Cipto Mangunkusumo Jakar-ta pada Jakar-tahun 1989 sebesar 15,21%.9
Di RS Hasan Sadikin Bandung dilapor-kan frekuensi OMSKB selama periode 1988 – 1990 sebesar 15,7% 10 dan pada
tahun 1991 dilaporkan prevelensi OM-SKB sebesar 10,96%.11
Frekuensi penderita OMSKB di RS Dr Sardjito Yogyakarta pada tahun 1997 sebesar 8,2%.12 Data catatan medis
kunjungan kasus baru penderita OM-SKB di RS Sardjito tahun 2002 adalah 460 orang, sedangkan jumlah selu-ruh kunjungan di poliklinik THT pada tahun tersebut adalah 13.524 orang, maka frekuensi OMSKB adalah 3,4%.13
Faktor predisposisi kronisitas otitis media diduga karena: 1) disfungsi tuba auditoria kronik, infeksi fokal sep-erti sinusitis kronik, adenoiditis kronik dan tonsilitis kronik yang menyebab-kan infeksi kronik atau berulang salu-ran napas atas dan selanjutnya men-gakibatkan udem serta obstruksi tuba
Rinitis Alergi sebagai Faktor Risiko Otitis
Media Supuratif Kronis
Tutie Ferika Utami, Kartono Sudarman, Bambang Udji Djoko Rianto, Anton Christanto
Departemen Telinga Hidung dan Tenggorok, Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada/RS Dr. Sardjito, Yogya-karta, Indonesia
auditoria. Beberapa kelainan sep-erti hipertrofi adenoid, celah palatum mengganggu fungsi tuba auditoria. Gangguan kronik fungsi tuba auditoria menyebabkan proses infeksi di telinga tengah menjadi kronik, 2) perforasi membran timpani yang menetap me-nyebabkan mukosa telinga tengah selalu berhubungan dengan udara luar. Bakteri yang berasal dari kanalis auditorius eksterna atau dari luar lebih leluasa masuk ke dalam telinga ten-gah menyebabkan infeksi kronik mu-kosa telinga tengah.5 3) Pseudomonas aeruginusa dan Staphylococcus au-reus merupakan bakteri yang tersering
diisolasi pada OMSKB, sebagian be-sar telah resisten terhadap antibiotika yang lazim digunakan. Ketidaktepatan atau terapi yang tidak adekuat me-nyebabkan kronisitas infeksi.14 4)
Fak-tor konstitusi, alergi merupakan salah satu faktor konstitusi yang dapat me-nyebabkan kronisitas.
Pada keadaan alergi ditemukan pe-rubahan berupa bertambahnya sel goblet dan berkurangnya sel kol-umner bersilia pada mukosa telinga tengah dan tuba auditoria sehingga produksi cairan mukoid bertambah dan efi siensi silia berkurang.15
Penya-kit alergi adalah suatu penyimpangan reaksi tubuh terhadap paparan bahan asing yang menimbulkan gejala pada orang yang berbakat atopi sedangkan pada kebanyakan orang tidak menim-bulkan reaksi apapun.16
426 | AGUSTUS 2010 Rinitis alergi adalah suatu gangguan
hidung yang disebabkan oleh reaksi peradangan mukosa hidung diper-antarai oleh imunoglobulin E (Ig E), setelah terjadi paparan alergen (reaksi hipersensitivitas tipe I Gell dan Comb). Gejala klinik rinitis alergi dise-babkan oleh mediator kimia yang dilepaskan oleh sel mast, basofi l dan eosinofi l akibat reaksi alergen dengan Ig E spesifi k yang melekat di permu-kaannya. Mediator yang paling banyak diketahui peranannya adalah histamin. Histamin akan menyebabkan hidung gatal, bersin-bersin, rinore cair dan hi-dung tersumbat.17
Rinitis alergi bersifat kronik dan per-sisten sehingga dapat menyebab-kan perubahan berupa hipertrofi dan hiperplasi epitel mukosa dan dapat menimbulkan komplikasi otitis me-dia, sinusitis dan polip nasi. Beberapa pendapat menyatakan bahwa pada rinitis alergi, edema mukosa selain ter-jadi di kavum nasi juga meluas ke na-sofarings dan tuba auditoria sehingga dapat mengganggu pembukaan sinus dan tuba auditoria.17 Prevalensi rinitis
alergi di Indonesia belum diketahui pasti, namun data dari beberapa ru-mah sakit menunjukkan bahwa frekuen-si rinitis alergi berkisar 10 – 26%. Penelitian tentang penatalaksanaan OMSKB telah banyak dilakukan, na-mun lebih banyak ditujukan pada jenis pengobatan seperti perlunya antibiotik, jenis antibiotik, apakah cu-kup lokal atau sistemik, apakah anti-biotika yang diberikan sudah sesuai dengan jenis bakterinya serta apakah cukup tindakan konservatif atau perlu tindakan operatif saja. Begitu juga pe-nelitian mengenai faktor-faktor yang mendasari patogenesis OMSKB se-perti fungsi ventilasi dan drainase tuba auditoria dalam hubungannya dengan proses penyembuhan OMSKB.12
Faktor alergi khususnya rinitis alergi sebagai faktor risiko OMSKB belum pernah diteliti. Restuti (2006)16
menya-takan bahwa prevalensi dan patogen-esis OMSK dipengaruhi oleh banyak
faktor antara lain kekerapan infeksi sa-luran napas atas, sosioekonomi, gizi, alergi dan faktor imunitas. Sebagai respons alergi terjadi sekresi berbagai mediator dan sitokin yang mempeng-aruhi terjadinya infl amasi dan kondisi seperti ini dapat berulang hingga kro-nis. Interleukin-1 (IL-1) merupakan si-tokin yang kadarnya tinggi pada pasien OMSK; demikian juga tumor necrosis
factor-α (TNF-α) yang dihubungkan
dengan kronisitas pada otitis media juga memiliki kadar yang tinggi. Selain faktor fungsi tuba, patogenesis OMSK juga dipengaruhi oleh faktor mukosa telinga tengah sebagai target organ alergi. Pada biopsi mukosa telinga tengah didapatkan eosinophilic
cation-ic protein (ECP), IL-5 dan bascation-ic major protein (BMP) yang tinggi pada pasien
otitis media dengan rinitis alergi di-bandingkan dengan pasien otitis me-dia tanpa rinitis alergi.
Sebagian besar otitis media supuratif kronik tampaknya berasal dari otitis media supuratif akut yang berulang, namun beberapa peneliti mengatakan bahwa otitis media kronis mungkin ber-asal dari otitis media efusi yang terin-feksi sekunder dengan hipertrofi dan hipersekresi mukosa telinga tengah.6
Penelitian epidemiologi di beberapa negara memperlihatkan angka > 50% pasien otitis media dengan rinitis aler-gi, 21% pasien rinitis alergi menderita otitis media. Tuba auditoria meme-gang peranan penting sebagai fungsi regulasi tekanan udara di dalam teli-nga teteli-ngah. Mekanisme ini dihubung-kan dengan patofi siologi penyebab obstruksi tuba, terutama akibat infeksi atau infl amasi dari proses alergi. Rini-tis dihubungkan sebagai etiologi otiRini-tis media dengan 2 cara yaitu: disfungsi tuba disebabkan oleh reaksi alergi dari mukosa nasal atau adanya fungsi mu-kosiliar yang terganggu.18
METODE PENELITIAN
Rancangan dan Populasi Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian kasus-kontrol; bertujuan menganalisis /menentukan rinitis alergi sebagai
fak-tor risiko otitis media supuratif kronik benigna (OMSKB), membandingkan antara pasien OMSKB dengan faktor risiko rinitis (kasus) dan pasien non OMSKB dengan faktor risiko rinitis al-ergi (kontrol).
Populasi terjangkau pada penelitian ini adalah semua penderita OMSKB yang berobat ke klinik rawat jalan THT RS Dr. Sardjito Yogyakarta. Pengam-bilan sampel dengan cara berurutan (consecutive sampling) sampai terca-pai jumlah sampel minimal.
Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Kriteria Inklusi: 1) Pasien OMSKB rawat jalan dengan keluhan sekret telinga berulang atau pernah, dan pada pe-meriksaan otoskopi didapat cairan/ tanpa cairan pada liang telinga, mem-bran timpani perforasi sentral tanpa kolesteatom dan granulasi, kontrol : pasien non OMSKB, yang datang ke poli rawat jalan THT, 2) Penderita pria atau wanita umur ≥ 5 tahun dan kooperatif, 3) Bebas dari obat anti-histamin, kortikosteroid sistemik dan topikal setidaknya selama 7-10 hari. Kriteria Eksklusi : 1) Menderita OMA pada kelompok kontrol.
Subyek Penelitian
Subyek yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dan menanda-tangani informed consent tanpa ran-domisasi dibagi menjadi kelompok kasus dan kelompok kontrol setelah anamesis dan pemeriksaan otoskopi. Setiap subyek terpilih selanjutnya di-anamnesis dan menjalani pemerik-saan fi sik hidung serta pemerikpemerik-saan rinoskopi anterior, selanjutnya dilaku-kan skin prick test bagi sampel yang belum pernah di test.
Jumlah Sampel
Perkiraan besar sampel dihitung meng-gunakan rumus besar sampel untuk penelitian analitik kategorik tidak ber-pasangan dengan α ditentukan sebe-sar 5% untuk tingkat kesalahan tipe I, β ditetapkan sebesar 20% untuk kes-alahan tipe II; power (1-β) adalah 80% berarti penelitian ini mempunyai
pe-CDK ed_179 Agustus-September'10 DR.indd 426
luang sebesar 80% untuk mengetahui adanya pengaruh faktor risiko terha-dap kasus apabila perbedaan itu ada di populasi. Zα untuk menguji hipote-sis satu arah sebesar 1,64 dan Zβ sebe-sar 0,84. Dari kepustakaan didapatkan proporsi pajanan pada kelompok kontrol sebesar 20 %. Dari hasil per-hitungan besar sampel minimal, maka jumlah total sampel 98 orang, untuk kelompok kasus adalah 49 orang dan kelompok kontrol 49 orang.
Analisis Statistik
Data disajikan dalam bentuk tabulasi dan deskripsi statistik.
Analisis statistik yang digunakan ada-lah:
1) Uji X2 untuk menghitung ada
tidaknya perbedaan karakteristik kedua kelompok.
2) Analisis regresi logistik, untuk me-nilai variabel-variabel yang ber-pengaruh pada otitis media supu-ratif kronik benigna.
HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian di poliklinik THT RS Dr. Sardjito Yogyakarta dari bulan Juni 2007 sampai dengan bulan Maret 2008 menemukan 53 penderita OM-SKB dan 50 pasien non OMOM-SKB, 100 pasien di antaranya memenuhi kriteria inklusi penelitian ini, sisanya sebanyak 3 pasien dari kelompok kasus tidak bersedia menjalani skin prick test. 1. Karakteristik demografi s subyek
penelitian
Uji X2 mendapatkan nilai p = 0,102 (>
0,05), tidak didapatkan perbedaan yang bermakna antar usia kelompok kasus dengan kelompok kontrol pada penelitian ini.
Tidak terdapat perbedaan yang ber-makna antara jenis kelamin subyek pada kelompok kasus dan kelompok kontrol dengan nilai p = 0,840 (p > 0,05); OR: 0,922; IK 95%: 0,41- 2,03. Kedua variabel umur dan jenis kelamin tidak berpengaruh terhadap morbidi-tas OMSKB.
Tabel 1. Distribusi subyek penelitian menurut umur dan jenis kelamin
Kasus N(%) Kontrol N(%) Total (%) Nilai p (Uji X2) Umur (tahun) 5 – 15 5 (10) 5 (10) 10 (10) 16 – 25 15 (30) 26 (52) 41 (41) 0,102 26 – 55 26 (52) 18 (36) 44 (44) ≥ 56 4 (8) 1 (2) 5 (5) Jenis Kelamin Laki – laki 21 (42) 22 (44) 43 (43) 0,840 Perempuan 29 (58) 28 (56 57 (57)
Tabel 2a. Distribusi menurut keluhan dan kelainan telinga
Keluhan dan Kelainan telinga Kel.Kasus N(%)
Kel.Kontrol N(%)
Nilai p (Uji X2)
Cairan dari Telinga 26 (52) - 0,001
Batuk, pilek dan demam 41 (82) - 0,001
Manipulasi telinga 9 (18)
-Kambuh < 3 x/ th 7 (14) -
Kambuh ≥ 3 x/th 43 (86) - 0,006
Pendengaran menurun 3 (6) - 0,079
Perforasi MT 50 (100 - 0,001
Tabel 2b. Distribusi menurut keluhan dan kelainan hidung
Keluhan dan Kelainan hidung
Meler, bersin dan tersumbat 41 (82) 9 (18) 0,001 Riwayat atopi (+) 26 (52) 1 (2) 0,001 Hipertrofi , livide, discharge serous,
Shiner dan crease 40 (80) 4 (8) 0,001
Tabel 3. Hubungan keluhan dan kelainan telinga dan hidung dengan rinitis alergi
RA (+) RA (-) Total N(%)
Nilai p (Uji X2)
Keluhan dan kelainan Telinga
Telinga meler 20 6 26(26)
Tidak meler 28 46 74(74) 0,001
Batuk, pilek dan demam 36 5 41(41)
Manipulasi telinga 12 47 59(59) 0,001 Kambuh < 3 x/th 4 3 7(7)
Kambuh ≥ 3 x/th 44 49 93(93) 0,616
Perforasi MT 40 10 50(50) 0,001
Tidak perforasi MT 8 42 50(50) Keluhan dan kelainan Hidung
Meler, bersin dan tersumbat 48 2 50(50)
Tanpa keluhan - 50 50(50) 0,001
Riwayat atopi 27 - 27(27)
Tanpa riwayat atopi 21 52 73(73) 0,001 Hipertrofi , livide, discharge
sereus, shiner dan crease Tanpa kelainan hidung
44 4 - 52 44(44) 56(56) 0,001
428 | AGUSTUS 2010
Tabel 5. Hasil regresi logistik pengaruh variabel terhadap OMSKB
Variabel ß p Adjusted Odd-Ratio
IK 95%
Rinitis Alergi 0,080 0,001 21,00 7,53 – 58,56 Keluhan dan kelainan telinga
Batuk, pilek dan demam Manipulasi telinga 3,108 0,008 22,38 2,24 – 22,81 Perforasi MT Tidak perforasi MT 1,752 0,032 5,76 1,16 – 28,56 Telinga meler Tidak meler -1,69 0,135 0,185 0,02 – 1,69 Keluhan dan kelainan hidung
Meler, bersin dan Tersumbat
13,89 0,894 1083859,7 0,001 – 4,525
Riwayat atopi (+) 0,001 1,000 1,000 0,001 – 1,024 Hipertrofi , livide,
Discharge sereus, Shiner dan crease
12,51 0,944 270964,93 0,001 – 2,586
Tabel 4. Hasil pengukuran kedua kelompok penelitian terhadap rinitis alergi
Kasus N(%) Kontrol N(%) Nilai p
Rinitis Alergi (+) 40 (80) 8 (16) 0,001 Rinitis Alergi (-) 10 (20) 42 (84)
Total 50 (100) 50 (100)
2. Karakteristik keluhan dan ke-lainan telinga dan hidung Terdapat perbedaan bermakna antara kelompok kasus dan kontrol pada ke-luhan cairan keluar dari telinga den-gan nilai p = 0,001 (p < 0,05); OR: 3,08; IK 95%: 2,2 – 4,2. Sebanyak 41 kasus (82%) mengeluh batuk, pilek dan de-mam sebelum keluhan telinga timbul dan 9 pasien (18%) karena manipulasi telinga - p = 0,001 (< 0,05); OR: 6,5; IK 95%: 3,5 – 11,9.
Sebanyak 7 pasien (14%) kambuh kurang dari 3 kali pertahun, 43 pasien (86%) kambuh ≥3 kali per tahun. p = 0,006 (< 0,05); OR: 2,1; IK 95%: 1,7 – 2,7.
Keluhan penurunan pendengaran perbedaan antara kelompok kasus dan kelompok kontrol tidak berbeda bermakna - p = 0,079 ( > 0,05); OR: 2,06; IK 95%: 1,68 – 2,53. Penurunan pendengaran dapat disebabkan kar-ena faktor usia.
Kelainan telinga berupa perforasi membran timpani terjadi pada semua kasus - 50 pasien (100%), sedangkan di kelompok kontrol tidak terdapat ke-lainan telinga. p = 0,001 (p < 0,05). Terdapat perbedaan bermakna antara kelompok kasus dengan kelompok kontrol pada ketiga variabel keluhan dan kelainan hidung (p = 0,001). 3. Hubungan antara keluhan dan
kelainan telinga dan hidung dengan rinitis alergi
Terdapat perbedaan bermakna ke-luhan telinga meler, batuk, pilek dan demam serta kelainan telinga berupa perforasi membran timpani pada rini-tis alergi (p = 0,001 < 0,05). Namun tidak terdapat perbedaan rinitis alergi yang bermakna antara kekambuhan < 3 kali/tahun maupun kekambuhan ≥ 3 kali/tahun (p = 0,616 > 0,05). Seta-subrata (1999)12 tidak mendapatkan
perbedaan bermakna frekuensi keka-mbuhan dalam hal gangguan fungsi ventilasi (p = 0,26) dan drainase dari tuba eustachius dengan (p = 0,12).
Keluhan dan kelainan hidung dengan rinitis alergi berbeda bermakna (p = 0,001 < 0,05) pada ketiga variabel kar-ena ketiga variabel tersebut merupak-an tmerupak-anda dmerupak-an gejala rinitis alergi. Hasil penelitian ini sama dengan hasil Wrat-songko (2004)19 dengan nilai p = 0,001
untuk ketiga variabel tersebut.
4. Hubungan OMSKB terhadap
rinitis alergi
Terdapat perbedaan bermakna antara kedua kelompok terhadap rinitis alergi dengan nilai p = 0,001 (p < 0,05); OR: 21; IK 95%: 7,53 – 58,56. Risiko kejadi-an kasus (OMSKB) adalah 21 kali lebih sering pada orang yang menderita rini-tis alergi dibandingkan dengan orang yang tidak menderita rinitis alergi. Hurst (2002)20 juga menemukan
per-bedaan bermakna antara pasien oti-tis media efusi (OME) dengan pasien atopi, (p = 0,001). Begitu juga Supri-hati dan Putra (1993)17 menemukan
hubungan antara rinitis alergi dengan OME (PR prevalence ratio = 2,18 ) yang menandakan bahwa rinitis alergi
merupakan faktor risiko OME. 5. Analisis regresi logistik
Variabel tergantung pada penelitian ini adalah OMSKB, sedangkan varia-bel bebas yang dianalisis adalah rinitis alergi, keluhan dan kelainan telinga dan keluhan dan kelainan hidung. Didapatkan tiga variabel yang ber-hubungan bermakna atau berpen-garuh terhadap OMSKB yaitu rinitis alergi (p = 0,001, OR: 21: IK 95%: 7,53 – 58,56). Peluang terjadinya OMSKB 22 kali lebih besar pada pasien dengan keluhan telinga diawali batuk, pilek dan demam dibandingkan pasien dengan keluhan telinga tanpa diawali batuk, pilek dan demam (p = 0,008, OR: 22,38 ; IK 95%: 2,24 – 22,81). Peluang terjadinya OMSKB 5 kali lebih besar pada pasien dengan per-forasi membran timpani dibandingkan pasien tanpa perforasi membran tim-pani (p = 0,032, OR: 5,76 ; IK 95%: 1,16 – 28,56).
CDK ed_179 Agustus-September'10 DR.indd 428
SIMPULAN
Rinitis alergi merupakan faktor risiko pada otitis media supuratif kronik be-nigna (OMSKB).
SARAN
Melakukan test alergi (skin prick test), menegakkan diagnosis rinitis alergi serta memberikan terapi rinitis alergi pada pasien otitis media yang sering berulang untuk menekan angka keja-dian OMSKB.
DAFTAR PUSTAKA
1. Helmi. Panduan penatalaksanaan baku otitis media supuratif kronik di Indonesia. Jakarta 2002: 4-13. 2. Paparela MM. Defi nition and classifi cation of otitis media. Fifth Asia Oceania Congress of
Otorhinologi-cal Societies 1983: 9-14.
3. Proctor B. Chronic otitis media and mastoiditis. Otolaryngology vol 2. Paparela, MM, Schumrick, DA (eds). Philadelphia:WB. Saunders Co. 1973. 138-140.
4. Djaafar ZA. Diagnosis dan pengobatan otitis media supuratif kronik. Pengobatan Non Operatif Otitis Media Supuratif Kronik. Jakarta 1990: 47-56.
5. Mawson SR. Disease of Middle Ear. Disease of the ear. 3rd ed.Great Britain: Alden and Mombrax ltd..
1974
6. Sedjawidada R. Historia naturalis of otitis media: a scheme resuming the inter relationships between various form of otitis media and their resective surgical iteration. ORL Indonesia 1985: 16(3).
7. Boesoirie T. Miringoplasti dini, suatu cara efektif merekonstruksi mekanisme pendengaran konduktif pasca radang kronis telinga tengah. FK UNPAD Bandung. Disertasi 1995: 1-112.
8. Departemen Kesehatan RI. Pedoman upaya kesehatan telinga dan pencegahan gangguan pendenga-ran untuk puskesmas.1998.
9. Helmi. Perjalanan penyakit dan gambaran klinis otitis media supuratif kronik. Pengobatan non operatif otitis media supuratif. Jakarta 1990:17-30.
10. Boesoirie T. Prevalensi serta pola kepekaan kuman aerob dan anaerob pada otomastoiditonis kronis di RS. Dr. Hasan Sadikin Bandung. FK UNPAD Bandung. Tesis Magister 1992:52-54.
11. Djohar TH. Evaluasi fungsi tuba eusthacius dengan metoda modifi kasi infl asi-defl asi dan tetes telinga memakai zat warna pada penderita-penderita otitis media perforata “kering” dewasa. Karya Tulis Akhir 1992 Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung.
12. Setasubrata YD. Peran fungsi ventilasi dan drainase tuba auditoria pada kesembuhan otitis media supuratif kronik benigna aktif. Karya Tulis Akhir 1999: 1-39.
13. Hartanto D. Daya guna klinis amnion sebagai bahan bridge pada penutupan perforasi membran tim-pani permanen secara konservatif. Karya Tulis Akhir 2004. FK UGM Yogyakarta.
14. Djoko Rianto BU. Effectiveness of ciprofl oxacin ear drops vs chloramphenicol ear drops for treating active benign type chronic otitis media. Master of Science in Public Health Thesis.1998 .Yogyakarta Gadjah Mada University.
15. Gladstone HB, Jackler RK, Varav K. Tympanic membrane wound healing: an overview. Otolaryngol Clin North Am 1995.28: 913-932.
16. Restuti RD. Hubungan Alergi dengan Otitis Media Supuratif Kronik. Abstrak Pertemuan Ilmiah Tahunan Otologi I. Jakarta 2006: 31.
17. Putra IGK, Suprihati W. Hubungan antara rinitis kronik alergika dan otitis media dengan efusi. Kumpu-lan Naskah Ilmiah Kongres PERHATI. Bukit Tinggi 1993.
18. Lazo-Saenz JG, Galvan –Aguilera AA. Eustachian tube dysfunction in allergic rhinitis. Otollaryngol Head Neck Surg 2005.132: 626-631.
19. Wratsongko GT. Uji Diagnostik Skor Rinitis Alergi. Karya Tulis Akhir 2003. FK UGM Yogyakarta. 20. Hurst DS, Venge P. The impact of atopy on neutrophil activity in middle ear effusion from children and
