RAHASIA. Survei Sumber Daya dan Infrastruktur Desa

(1)

Pewawancara :

______________________

Pemeriksa :

______________________

Data Operator :

______________________

RAHASIA

ID Desa : Gelombang :

Survei Sumber Daya dan Infrastruktur Desa

KUESIONER DATA UMUM DESA

Data Kunjungan Kunjungan 1 Kunjungan 2 Kunjungan 3

COV1. Tanggal _/ / / / / /

COV2. Waktu Mulai _: _: _:

COV3. Waktu Berakhir _: _: _:

COV4. Hasil ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________

Kode COV4: 1. Selesai

3. Selesai sebagian, alasan: ______

COV5: Supervisi

a. Diobservasi 1. Ya 3. Tidak

b. Diperiksa 1. Ya 3. Tidak

COV6. Pemeriksaan Data Operator: 1. Dientri tanpa kesalahan 2. Dientri dengan catatan

(2)

A. LOKASI

L01.Propinsi 18. LAMPUNG 33. JAWA TENGAH

61. KALIMANTAN BARAT

73. SULAWESI SELATAN 53. NUSA TENGGARA TIMUR

L02.Kabupaten/Kota *) L03.Kecamatan L04.Desa/Kelurahan *) L05.Alamat

____________________________________________________________________________

L06.Kode Pos L07.Telepon

*)_{Pilih salah satu}

L08. Jenis topografi desa

1. Wilayah pesisir 2. Perbukitan 3. Pegunungan 4. Lembah

5. Wilayah Alur Sungai

95. Lainnya,_____________________________________________

L09. Luas desa _ha

B. DEMOGRAFI

B01. Jumlah RT, RW dan dusun/lingkungan di desa ini a. Rukun Tetangga

b. Rukun Warga c. Dusun/Lingkungan B02. Jumlah penduduk desa :

a. Perempuan jiwa b. Laki – Laki jiwa c. TOTAL jiwa

(3)

B03. Jumlah keluarga yang termasuk dalam kelompok

a. Pra KS _KK

b. KS 1 _KK

c. Jumlah Total KK di desa _KK

B04. Jumlah penduduk menurut tingkat pendidikan

a. Tidak tamat SD _orang

b. Tamat SD atau sederajat _orang

c. Tamat SMP atau sederajat _orang

d. Tamat SMU atau sederajat _orang

e. Diploma _orang

f. S-1 _orang

g. S-2/S-3 _orang

C. MATA PENCAHARIAN

C01. Penduduk menurut mata pencaharian :

a. Petani orang i. Jasa Pengangkutan orang

b. Nelayan orang j. TNI/Polisi orang

c. Pengusaha industri sedang/besar orang k. PNS orang

d. Pengusaha industri kecil/pengrajin orang l. Pensiunan orang

e. Buruh Tani orang m. Peternak orang

f. Buruh Industri orang n. Pegawai Swasta orang

g. Buruh Bangunan orang o. TKI/TKW orang

(4)

D. KETERSEDIAAN SARANA UMUM

Untuk pertanyaan berikut ini kami akan menanyakan ketersediaan sarana-sarana umum yang ada di wilayah desa ini D01. Persentase penduduk yang sudah menggunakan listirk :

a. PLN

persen

b. Non PLN _persen

D02. Tahun berapa listrik PLN mulai masuk desa ini? _Tahun

D03TYPE. Sarana Air Bersih D03. Apakah terdapat […]di desa ini? D04. Apakah air dari […] digunakan untuk minum dan masak oleh penduduk desa ini?

D05.Air dari manakah yang paling utama digunakan untuk minum dan masak?

(LINGKARI SALAH SATU YANG PALING UTAMA)

a. PDAM 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak a

b. Perpipaan yang tersalurkan sampai halaman, rumah 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak b

c. Keran/hidran umum 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak c

d. Sumur pompa (listrik/tangan) 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak d

e. Sumur terlindungi 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak e

f. Mata air terlindungi 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak f

g. Air tadah hujan 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak g

h. Air dalam kemasan 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak h

i. Sumur tak terlindungi 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak i

j. Mata air tak terlindungi 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak j

k. Air yang dibeli dari pedagang air 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak k

l. Air permukaan (sungai, danau, situ) 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak l

(5)

D06TYPE. Sarana Sanitasi D06.Apakah ada penduduk desa/kelurahan yang _{menggunakan […] untuk buang air besar?}

D07.Diantara tempat-tempat tersebut, mana yang paling utama?

(LINGKARI SALAH SATU YANG PALING UTAMA)

a. WC pribadi dengan septic tank _{1. Ya 3. Tidak} a

b. WC pribadi dengan septic tank bersama _{1. Ya 3. Tidak} _b

c. WC pribadi cemplung _{1. Ya 3. Tidak} _c

d. WC pribadi tanpa septik tank _{1. Ya 3. Tidak} d

e. WC bersama dengan tetangga _{1. Ya 3. Tidak} _e

f. WC Umum _{1. Ya 3. Tidak} _f

g. Sungai _{1. Ya 3. Tidak} _g

h. Kebun / sawah _{1. Ya 3. Tidak} _h

(6)

D08TYPE. Jenis Fasilitas

Umum Terdekat D08. Dimanakah letak […]?

D09.

Jarak dari kantor

kelurahan/desa ke [..](km)

D10.

Jenis transportasi yang biasa

digunakan masyarakat desa/kelurahan ini untuk mencapai […]

D11. Waktu yang diperlukan untuk mencapai [...] satu kali jalan

D12.

Ongkos sekali jalan untuk mencapai [...]

a. Terminal (untuk kendaraan

roda empat) 1. Di dalam kelurahan/desa 3. Di luar kelurahan/desa

A B C D E F G H I J K V ______________________ jam menit Rp

b. Pasar 1. Di dalam kelurahan/desa _{3. Di luar kelurahan/desa}

c. SD / Sederajat 1. Di dalam kelurahan/desa _{3. Di luar kelurahan/desa}

d. SMP / Sederajat 1. Di dalam kelurahan/desa 3. Di luar kelurahan/desa A B C D E F G H I J K V ______________________ jam menit Rp

e. SMU / Sederajat 1. Di dalam kelurahan/desa 3. Di luar kelurahan/desa A B C D E F G H I J K V ______________________ jam menit Rp

f. Puskesmas 1. Di dalam kelurahan/desa

3. Di luar kelurahan/desa A B C D E F G H I J K V ______________________ jam menit Rp

g. Rumah Sakit 1. Di dalam kelurahan/desa _{3. Di luar kelurahan/desa}

h. Bank 1. Di dalam kelurahan/desa _{3. Di luar kelurahan/desa}

A B C D E F G H I J K V ______________________ jam menit Rp Kode untuk no D10 A. Kereta api

B. Kendaraan roda empat (mobil) C. Kendaraan roda tiga (bajaj, helicak, dll) D. Kendaraan roda dua (motor)

E. Dokar/cidomo F. Becak

G. Sepeda

H. Perahu motor besar I. Perahu motor kecil J. Perahu tanpa motor K. Jalan kaki

(7)

D08TYPE. Jenis Fasilitas

Umum Terdekat D08. Dimanakah letak […]?

D09.

Jarak dari kantor

kelurahan/desa ke [..](km)

D10.

Jenis transportasi yang biasa

digunakan masyarakat desa/kelurahan ini untuk mencapai […]

D11. Waktu yang diperlukan untuk mencapai [...] satu kali jalan

D12.

Ongkos sekali jalan untuk mencapai [...]

i. Wartel 1. Di dalam kelurahan/desa _{3. Di luar kelurahan/desa}

j. Kantor Pos 1. Di dalam kelurahan/desa _{3. Di luar kelurahan/desa}

k. Koperasi 1. Di dalam kelurahan/desa _{3. Di luar kelurahan/desa}

l. Lembaga pemberi kredit lainnya,_____ 1. Di dalam kelurahan/desa 3. Di luar kelurahan/desa A B C D E F G H I J K V ______________________ jam menit Rp m. Ibukota Kecamatan A B C D E F G H I J K V ______________________ jam menit Rp n. Ibukota Kabupaten A B C D E F G H I J K V ______________________ jam menit Rp o. Ibukota Propinsi A B C D E F G H I J K V ______________________ jam menit Rp Kode untuk no D10 A. Kereta api

B. Kendaraan roda empat (mobil) C. Kendaraan roda tiga (bajaj, helicak, dll) D. Kendaraan roda dua (motor)

E. Dokar/cidomo F. Becak

G. Sepeda

H. Perahu motor besar I. Perahu motor kecil J. Perahu tanpa motor K. Jalan kaki

(8)

E. PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN

Jenis Program E01.Apakah ada program […] di desa ini selama 5 tahun terakhir?

E02.Kapan program […] pertama

kali diselenggarakan di desa ini? E03.Apakah program […] masih berlangsung? E 04.Kapan program […] berhenti diselenggarakan? E 05.Berapa persen masyarakat yang menjadi pemanfaaat program […]?

1. Kartu Sehat 1. Ya _{3. Tidak}

1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Ya E 05 3. Tidak 8. TT E 05 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. % 8. TIDAK TAHU 2. Askeskin 1. Ya _{3. Tidak} 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Ya E 05 3. Tidak 8. TT E 05 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. % 8. TIDAK TAHU 3. Raskin 1. Ya _{3. Tidak} 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Ya E 05 3. Tidak 8. TT E 05 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. % 8. TIDAK TAHU 4. Operasi Pasar/Beras 1. Ya _{3. Tidak}

1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Ya E 05 3. Tidak 8. TT E 05 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. % 8. TIDAK TAHU 5. Operasi pasar minyak tanah, gula

atau minyak goreng

1. Ya 3. Tidak 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Ya E 05 3. Tidak 8. TT E 05 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. % 8. TIDAK TAHU 6. PKPS BBM-SLT 2005/2006 1. Ya _{3. Tidak} 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Ya E 05 3. Tidak 8. TT E 05 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. % 8. TIDAK TAHU 7. PKPS BBM-SLT 2008 1. Ya _{3. Tidak} 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Ya E 05 3. Tidak 8. TT E 05 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. % 8. TIDAK TAHU 8. Program Keluarga Harapan 1. Ya _{3. Tidak}

1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Ya E 05 3. Tidak 8. TT E 05 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. % 8. TIDAK TAHU 9. PPK (Program Pengembangan Kecamatan) –PNPM 1. Ya 3. Tidak 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Ya E 05 3. Tidak 8. TT E 05 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. % 8. TIDAK TAHU 10. P2KP (Program Pengentasan Kemiskinan Perkotaan) - PNPM 1. Ya 3. Tidak 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Ya E 05 3. Tidak 8. TT E 05 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. % 8. TIDAK TAHU 11. P2MPD 1. Ya _{3. Tidak} 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Ya E 05 3. Tidak 8. TT E 05 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. % 8. TIDAK TAHU 12. WSSLIC 1. Ya _{3. Tidak} 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Ya E 05 3. Tidak 8. TT E 05 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. % 8. TIDAK TAHU 13. Pansimas 1. Ya _{3. Tidak} 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Ya E 05 3. Tidak 8. TT E 05 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. % 8. TIDAK TAHU

(9)

F. KEGIATAN PEMELIHARAAN INFRASTRUKTUR

Berikut kami hendak menanyakan adanya kegiatan pemeliharaan infrastruktur yang ada di dalam desa dalam kurun waktu 12 bulan terakhir :

F01TYPE F01. Apakah di desa ini pernah melakukan kegiatan pemeliharaan […] dalam 12 bulan terakhir? F02. 3 Lokasi utama infrastruktur yang mengalami pemeliharaan dalam 12 bulan terakhir F03. Tipe Infrastruktur F04.

Kapan pemeliharaan terakhir dilakukan?

F05.

Apa yang dilakukan?

1. Jalan 1. Ya _{3. Tidak} a. _______________ 1. Jalan tanah 2. Jalan telford/Makadam 3. Jalan sirtu 4. Jalan telasah 5. Jalan paving 6. Jalan beton/rabat 7. Jalan aspal Bulan Tahun b. _______________ _{1 2 3 4 6 7} Bulan Tahun c. _______________ _{1 2 3 4 6 7} Bulan Tahun 2. Sarana Air Bersih 1. Ya 3. Tidak a. _______________ 1. PDAM 2. Perpipaan 3. Keran/Hidran Umum 4. Sumur pompa 5. Sumur terlindungi 6. Mata air terlindungi 7. Air tadah hujan 8. Air dalam kemasan

9. Sumur tak terlindungi 10. Mata air tak

terlindungi 11. Air yang dibeli dari

pedagang air 12. Air permukaan 95. Lainnya,_________ Bulan Tahun b. _______________ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 95________________ Bulan Tahun c. _______________ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 95________________ Bulan Tahun

(10)

F01TYPE F01. Apakah di desa ini pernah melakukan kegiatan pemeliharaan […] dalam 12 bulan terakhir? F02. 3 Lokasi utama infrastruktur yang mengalami pemeliharaan dalam 12 bulan terakhir F03. Tipe Infrastruktur F04.

Kapan pemeliharaan terakhir dilakukan?

F05.

Apa yang dilakukan?

3. Jembatan 1. Ya 3. Tidak

a. _______________ 1. Jembatan beton _{2. Jembatan besi} 3. Jembatan kayu _{95.Lainnya,_________} Bulan Tahun

b. _______________ 1. Jembatan beton _{2. Jembatan besi} 3. Jembatan kayu _{95.Lainnya,_________} Bulan Tahun

c. _______________ 1. Jembatan beton _{2. Jembatan besi} 3. Jembatan kayu _{95.Lainnya,_________} Bulan Tahun

4. Irigasi 1. Ya 3. Tidak

a. _______________

1. Irigasi teknis 2. Irigasi semi teknis 3. Irigasi sederhana (PU) 4. Irigasi desa (Non PU)

5. Tadah hujan 6. Lebak 7. Pasang Surut Bulan Tahun b. _______________ 1. Irigasi teknis 2. Irigasi semi teknis 3. Irigasi sederhana (PU) 4. Irigasi desa (Non PU)

5. Tadah hujan 6. Lebak 7. Pasang Surut Bulan Tahun c. _______________ 1. Irigasi teknis 2. Irigasi semi teknis 3. Irigasi sederhana (PU) 4. Irigasi desa (Non PU)

5. Tadah hujan 6. Lebak 7. Pasang Surut

Bulan Tahun

(11)

F01TYPE F02.

3 Lokasi utama infrastruktur yang mengalami pemeliharaan dalam 12 bulan terakhir

F06.

Siapa yang melakukan A. Masyarakat desa B. Kelompok pengelola V. Lainnya, sebutkan____

F07. Sumber dana kegiatan A. Masyarakat desa B. Kel. pengelola C. Pemerintah Pusat D. Pmrth Propinsi E. Pmrth Kab/Kota F. Swasta G. Donor V. Lainnya,_____

F08. Bentuk kontribusi masyarakat A. Uang B. Tenaga C. Material D. Konsumsi W. TIDAK BERLAKU 1. Jalan a. _______________ A B V____________ A B C D E F G _{V _____________} A B C D W b. _______________ A B V____________ A B C D E F G _{V _____________} A B C D W c. _______________ A B V____________ A B C D E F G _{V _____________} A B C D W 2. Sarana Air Bersih a. _______________ A B V____________ A B C D E F G _{V _____________} A B C D W b. _______________ A B V____________ A B C D E F G _{V _____________} A B C D W c. _______________ A B V____________ A B C D E F G _{V _____________} A B C D W 3. Jembatan a. _______________ A B V____________ A B C D E F G _{V _____________} A B C D W b. _______________ A B V____________ A B C D E F G _{V _____________} A B C D W c. _______________ A B V____________ A B C D E F G _{V _____________} A B C D W 4. Irigasi a. _______________ A B V____________ A B C D E F G _{V _____________} A B C D W b. _______________ A B V____________ A B C D E F G _{V _____________} A B C D W c. _______________ A B V____________ A B C D E F G _{V _____________} A B C D W

(12)

G. KELEMBAGAAN UMUM

NO G01TYPE. Jenis Organisasi G01. Apakah terdapat _{[…] di desa ini?} G02. Tahun _{berapa didirikan?} G03. Apakah _{masih aktif?} G04. Apakah ada _{kegiatan/pertemuan rutin?} G05. Jumlah pengurus a. BPD/LMD/Dewan Kelurahan 1. Ya

3.Tidak

1. Ya 3.Tidak G05

1. Ya

3.Tidak LK orang PR orang

b. LKMD/LKMK/LPM 1. Ya

3.Tidak

1. Ya 3.Tidak G05

1. Ya

c. PKK 1. Ya

3.Tidak

1. Ya 3.Tidak G05

1. Ya

d. Karang Taruna 1. Ya

3.Tidak

1. Ya 3.Tidak G05

1. Ya

e. Kelompok Tani 1. Ya

3.Tidak

1. Ya 3.Tidak G05

1. Ya

f. Kelompok Nelayan 1. Ya

3.Tidak

1. Ya 3.Tidak G05

1. Ya

v. Lainnya,________ 1. Ya

3.Tidak

1. Ya 3.Tidak G05

1. Ya

(13)

H. KELEMBAGAAN INFRASTRUKTUR

NO H01TYPE. Jenis Organisasi H01. Apakah terdapat […] di desa ini? H02. Ada berapa […] yang terdapat di desa ini? H03.

Nama kelompok pengelola H04. Cakupan Sarana

H05. Tahun berapa didirikan?

H06.

Siapa yang memprakarsai pembentukan kelompok pengelola tersebut?

1. Masyarakat sendiri 3. Ketentuan Proyek/ Program 95. Lainnya,_______ a. Kelompok pengelola sarana air bersih 1. Ya 3.Tidak 1. _KK _{1 3 95__________________} 2. _KK _{1 3 95__________________} 3. _KK _{1 3 95__________________} b. Kelompok pengelola jalan 1. Ya 3.Tidak 1. _KK/hari _{1 3 95__________________} 2. _KK/hari _{1 3 95__________________} 3. _KK/hari _{1 3 95__________________} c. Kelompok pengelola jembatan 1. Ya 3.Tidak 1. _KK/hari _{1 3 95__________________} 2. _KK/hari _{1 3 95__________________} 3. _KK/hari _{1 3 95__________________} d. Kelompok pengelola irigasi 1. Ya 3.Tidak 1. _ha _{1 3 95__________________} 2. _ha _{1 3 95__________________} 3. _ha _{1 3 95__________________}

(14)

NO H01TYPE. Jenis Organisasi H03. Nama kelompok pengelola H07. Apakah masih aktif? H08. Apakah terdapat pertemuan rutin? H09.

Jadwal pertemuan rutin Per 1. Minggu 2. Bulan 3. Tahun 95. Lainnya,_____ H10. Jumlah pengurus a. Kelompok pengelola sarana air bersih 1. 1. Ya 3.Tidak H10 1. Ya

3.Tidak H10 _{95___________} Kali per 1 2 3 LK orang PR orang

2. 1. Ya

3.Tidak H10

1. Ya

3. 1. Ya 3.Tidak H10 1. Ya 3.Tidak H10 Kali per 1 2 3 95___________ LK orang PR orang b. Kelompok pengelola jalan 1. 1. Ya 3.Tidak H10 1. Ya

2. 1. Ya

3.Tidak H10

1. Ya

3. 1. Ya

3.Tidak H10

1. Ya

c. Kelompok pengelola jembatan 1. 1. Ya 3.Tidak H10 1. Ya

2. 1. Ya 3.Tidak H10 1. Ya 3.Tidak H10 Kali per 1 2 3 95___________ LK orang PR orang 3. 1. Ya 3.Tidak H10 1. Ya

d. Kelompok pengelola irigasi

1. 1. Ya

3.Tidak H10

1. Ya

2. 1. Ya

3.Tidak H10

1. Ya

3. 1. Ya

3.Tidak H10

1. Ya

(15)

NO H01TYPE. Jenis Organisasi H03. Nama kelompok pengelola H11. Bagaimana cara pemilihan kepengurusan […] tersebut? H12. Berapa lama masa kepengurusan […] tersebut? H13. Apakah […] pernah memungut iuran rutin dalam 12 bulan terakhir?

H14. Besar iuran Per

1. Minggu 3. Tahun

2. Bulan 95.Lainnya,________

a. Kelompok pengelola sarana air bersih

1. 1 2 3 95___________________ Tahun 1. Ya 3.Tidak H15 Rp. per 1 2 3 95___________ 2. 1 2 3 95___________________ Tahun 1. Ya 3.Tidak H15 Rp. per 1 2 3 95___________ 3. 1 2 3 95___________________ Tahun 1. Ya 3.Tidak H15 Rp. per 1 2 3 95___________ b. Kelompok pengelola jalan 1. 1 2 3 95___________________ Tahun 1. Ya 3.Tidak H15 Rp. per 1 2 3 95___________ 2. 1 2 3 95___________________ Tahun 1. Ya 3.Tidak H15 Rp. per 1 2 3 95___________ 3. 1 2 3 95___________________ Tahun 1. Ya 3.Tidak H15 Rp. per 1 2 3 95___________ c. Kelompok pengelola jembatan 1. 1 2 3 95___________________ Tahun 1. Ya 3.Tidak H15 Rp. per 1 2 3 95___________ 2. 1 2 3 95___________________ Tahun 1. Ya 3.Tidak H15 Rp. per 1 2 3 95___________ 3. 1 2 3 95___________________ Tahun 1. Ya 3.Tidak H15 Rp. per 1 2 3 95___________ d. Kelompok pengelola irigasi 1. 1 2 3 95___________________ Tahun 1. Ya 3.Tidak H15 Rp. per 1 2 3 95___________ 2. 1 2 3 95___________________ Tahun 1. Ya 3.Tidak H15 Rp. per 1 2 3 95___________ 3. 1 2 3 95___________________ Tahun 1. Ya 3.Tidak H15 Rp. per 1 2 3 95___________ Kode H 11

1. Semuanya ditunjuk/dipilih langsung oleh masyarakat

(16)

NO H01TYPE. Jenis

Organisasi H03. Nama kelompok pengelola H15.

Apakah […] pernah memungut iuran non rutin dalam 12 bulan terakhir?

H16. Besar iuran Per

1. Rumah

2. Kepala Keluarga 3. Anggota Rumah Tangga 95. Lainnya,________ a. Kelompok pengelola sarana air bersih 1. 1. Ya

3.Tidak SEKSI I Rp. _{per 1 2 3 95 ___________________}

2. 1. Ya

3. 1. Ya 3.Tidak SEKSI I Rp. per 1 2 3 95 ___________________ b. Kelompok pengelola jalan 1. 1. Ya 3.Tidak SEKSI I Rp. per 1 2 3 95 ___________________ 2. 1. Ya

3. 1. Ya 3.Tidak SEKSI I Rp. per 1 2 3 95 ___________________ c. Kelompok pengelola jembatan 1. 1. Ya 3.Tidak SEKSI I Rp. per 1 2 3 95 ___________________ 2. 1. Ya 3.Tidak SEKSI I Rp. per 1 2 3 95 ___________________ 3. 1. Ya 3.Tidak SEKSI I Rp. per 1 2 3 95 ___________________ d. Kelompok pengelola irigasi 1. 1. Ya

2. 1. Ya 3.Tidak SEKSI I Rp. per 1 2 3 95 ___________________ 3. 1. Ya 3.Tidak SEKSI I Rp. per 1 2 3 95 ___________________

(17)

I. KEPERCAYAAN SOSIAL DAN IKATAN SOSIAL

Kami ingin menanyakan beberapa pertanyaan mengenai kepercayaan di antara penduduk yang tinggal di desa ini

I01. Secara umum, bagaimana I/B/S menilai tingkat kepercayaan sosial/solidaritas di desa ini? 1. Sangat rendah 2. Rendah 3. Tinggi

4. Sangat tinggi 98. TIDAK TAHU

I02. Secara umum, apakah I/B/S setuju atau tidak setuju dengan pernyataan di bawah ini mengenai penduduk di desa?

1. Sangat setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju

4. Sangat tidak setuju 98. TIDAK TAHU

a. Mereka dapat dipercaya 1 2 3 4 98

b. Mereka bersedia membantu ketika dibutuhkan 1 2 3 4 98

c. Mereka peduli satu sama lain/saling melindungi 1 2 3 4 98

d. Mereka mempercayai aparat desa 1 2 3 4 98

e. Mereka mempercayai aparat kecamatan 1 2 3 4 98

I03. Apakah saat ini ada […] di desa ini? I04. Bagaimana I/B/S menilai tingkat kepercayaan SAAT INI antara […] a. Penduduk dari suku yang berbeda 1. Ya 3. Tidak 1 2 3 4 5 98

b. Penduduk yang menganut agama yang berbeda 1. Ya 3. Tidak 1 2 3 4 5 98 Kode untuk pertanyaan I04

1. Sangat rendah 4. Tinggi 2. Rendah 5. Sangat Tinggi 3. Sedang 98. TIDAK TAHU

Berikut kami ingin menanyakan beberapa pertanyaan tentang keamanan di desa ini

I05. Menurut I/B/S, bagaimana keamanan di desa ini? 1. Sangat aman 2. Cukup aman 3. Kurang aman 4. Tidak aman sama sekali 98. TIDAK TAHU

I06. Menurut I/B/S, seberapa aman dan terjamin bagi penduduk untuk bepergian di antara desa dalam KECAMATAN tempat tinggal sekarang ini?

1. Sangat aman

2. Cukup aman 3. Kurang aman 4. Tidak aman sama sekali 98. TIDAK TAHU

(18)

J. ASET DESA

J01. Berapa luas tanah Kas Desa ini? _ha

J02. Berapa nilai total yang dihasilkan oleh tanah Kas Desa dalam 12 bulan terakhir? _Rp. J03. Berapa luas masing-masing bengkok/setara untuk:

a. Kepala Desa ha

b. Sekretaris Desa ha

c. Kepala Urusan Pemerintahan ha

d. Kepala Urusan Pembangunan ha

e. Kepala Urusan Umum ha

f. Kepala Urusan Keuangan ha

g. Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat ha

v. Lainnya ha

J04. Berapa luas total tanah bengkok yang dimiliki oleh Kepala-Kepala Dusun? _ha

J05. Bangunan milik desa

a. Kantor Desa _buah

b. Balai Desa _buah

c. Balai Dusun/RW _buah

J06. Kendaraan bermotor milik desa _buah

Prasarana yang dimiliki J07. Kelas Jalan

a. Jalan Negara _, _km

b. Jalan Propinsi _, _km

(19)

d. Jalan Desa _, _km J08. Jenis Jalan _, _km a. Jalan tanah , km b. Jalan telford/makadam _, _km c. Jalan sirtu _, _km d. Jalan telasah _, _km e. Jalan paving _, _km

f. Jalan beton, rabat _, _km

g. Jalan aspal _, _km

J09. Jembatan

a. Jembatan Beton _buah

b. Jembatan Besi _buah

c. Jembatan Kayu _buah

J10. Pasar _buah

J11. Lapangan olahraga _buah

J12. Waduk/Irigasi _buah

J13. Polindes _buah

J14. Pos Jaga/Siskamling _buah

(20)

K. IDENTITAS RESPONDEN

Berikut adalah identitas responden yang diwawancarai untuk melengkapi data yang diperlukan kuesioner ini No.

Responden

K01.Nama lengkap K02. Jabatan K03. Jenis

Kelamin

K04. Usia K05. Pendidikan tertinggi yang telah ditamatkan

01 1 2 3 95___________________ 1 3 tahun 1 2 3 4 5 6 7 95______________________ 02 1 2 3 95___________________ 1 3 tahun 1 2 3 4 5 6 7 95______________________ 03 1 2 3 95___________________ 1 3 tahun 1 2 3 4 5 6 7 95______________________

Kode K02 Kode K03 Kode K05

1. Kepala Desa 2. Sekretaris Desa

3. Kepala Urusan Pembangunan 95. Lainnya,_____________

1. Laki-laki 3. Perempuan

1. SD/Madrasah Ibtidaiyah 5. Diploma III/Sarjana Muda

2. SMP/Madrasah Tsanawiyah 6. Diploma IV/S1

3. SMA/SMK/Madrasah Aliyah 7. Pasca Sarjana (S2/S3)

4. Diploma I/II 95. Lainnya, ____________________________

L. SUMBER INFORMASI (Diisi oleh enumerator)

L01TYPE L01 Apakah menggunakan buku […] dalam memperoleh data? L02 Tahun

a. Data monografi desa

1. Ya 3.Tidak

b. Potensi Desa

1. Ya 3.Tidak

(21)

CP. CATATAN PEWAWANCARA

(22)

PS PEMERIKSAAN SILANG

No. No. Pertanyaan Hal Catatan Pemeriksa Konfirmasi dari Pewawancara