MODUL FISTULA ARTERI-VENA (AV FISTULA)

(1)

MODUL

FISTULA ARTERI-VENA (AV FISTULA)

1. Definisi

AV fistula adalah hubungan abnormal antara arteri dan vena. AV fistula dapat bersifat kongenital atau didapat. AV fistula yang didapat disebabkan oleh prosedur hemodialisis, infeksi, trauma, atau erosi aneurisma.

2. Waktu Pendidikan

TAHAP I TAHAP II TAHAP III

S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11

PROGRAM MAGISTER(beban dihitung dengan SKS) >=40SKS Program Magister Neurologi

Tesis

Program Profesi Bedah Saraf Pogram Bedah Dasar Program Bedah Saraf Dasar

PROGRAM KEPROFESIAN(beban dihitung berdasarkan kompetensi) GOLONGAN PENYAKIT & LOKALISASI

KONGENITAL ICD 10 - Bab XVII

Kranial Spinal INFEKSI ICD 10 - Bab I NEOPLASMA ICD 10 - Bab II Kranium Supratentorial Infratentorial Spinal Saraf Tepi TRAUMA

ICD 10 - Bab XIX

Kranial Spinal Saraf Tepi DEGENERASI

ICD 10 - Bab VI & XIII Spinal_{Saraf Tepi} VASKULER

ICD 10 - Bab IX Intrakranial_Spinal FUNGSIONAL

ICD 10 - Bab VI & XXI

Pendidikan spesialisasi bedah saraf terdiri dari 2 tahap, yaitu : 1. Tahap Pengayaan (tahap I):

(2)

a. Lama pendidikan 9 semester yaitu semster 1 s/d semester 9, peserta didik diberi ilmu-ilmu dasar maupun bedah saraf dasar. Dalam tahap ini dapat dipergunakan untuk mengambil program magister.

b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen I, yaitu di akhir masa pendidikan tahap I residen baru mencapai Kompetensi tingkat I. Residen sudah harus mengenal kelainan bedah saraf, khususnya semua jenis kelainan vaskular dan 10 jenis kasus penyakit terbanyak.

2. Tahap Magang (tahap II) :

a. Lama pendidikan 2 semester, yaitu dari semester 10 s/d 11 . Peserta didik mulai dilatih melakukan tindakan bedah saraf.

b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen II, yaitu di akhir masa pendidikan tahap II residen telah mencapai Kompetensi tingkat II. Residen sudah harus mampu menangani secara mandiri kasus-kasus AV fistula minimal 1 kasus.

Kompetensi bedah saraf dasar :

1. Semua jenis penyakit yang diajarkan dalam masa pendidikan sampai mencapai tingkat mandiri (residen boleh mengerjakan operasi sendiri, dengan tetap dalam pengawasan konsulen)

2. Teknik operasi yang diajarkan sebagai target akhir pendidikan adalah terbatas pada tindakan operasi konvensional yang termasuk dalam Indeks Kesulitan 1 dan 2; teknik operasi sulit yang membutuhkan kemampuan motoris lebih tinggi dan/ataupun membutuhkan alat-alat operasi canggih, termasuk dalam Indeks Kesulitan 3 dan 4, diajarkan hanya maksimal sampai tingkat magang. Tindakan operasi dalam kelompok ini merupakan kelanjutan pendidikan yang masuk dalam CPD.

JENIS PENYAKIT ICD₁₀ TAHAP I TAHAP II TAHAP III IK₁ IK₂ IK₃ IK₄

S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 G M G M G P Vaskuler . . . Intrakranial . . . AVM . . . Simpel . . . _{2 1} Kompleks . . . ₂ Aneurysm . . . ₃ Cavernoma . . . ₂ Spontaneous ICH . . . 3 3 Spinal . . . AVM . . . ₁ AV fistula . . . ₁ KETERANGAN

Tingkat Pengayaan, dalam periode ini Tingkat Kognitif harus dapat mencapai 6 (K6)

Tingkat Magang, dalam periode ini disamping K6, Psikomotor harus mencapai 2 (P2) dan Afektif mencapai 3 (A3)

Tingkat Mandiri semua Kategori Bloom harus mencapai maksimal, K6, P5, A5

S : Semester G : Magang M : Mandiri K : Kognitif : A : Afektif P : Psikomotor

3. Tujuan Umum

1. Mampu mengenali AV fistula

(3)

4. Tujuan Khusus

1. Mampu menerangkan insidens, patogenesis, AV fistula

2. Mengetahui dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dan patologi anatomi dalam menegakkan AV fistula.

3. Mengetahui pengobatan berbagai jenis AV fistula

4. Mampu melakukan pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis AV fistula

5. Mampu membuat diagnosis banding AV fistula

6. Mampu melakukan pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan AV fistula

7. Mampu melakukan pengobatan medikamentosa AV fistula 8. Mampu melakukan tindakan operasi AV fistula

9. Mengenali penyulit tindakan bedah pada kasus AV fistula 10.Mengetahui tindak lanjut yang diperlukan

11.Mampu memberi informed consent

5. Strategi Pembelajaran

a Pengajaran dan kuliah pengantar Kuliah tatap muka 50 menit b Tinjauan Pustaka

Presentasi ilmu dasar : 1 kali tiap

submodul penyakit 1 kali, telaah kepustakaan Presentasi kasus : 1 kali tiap jenis

submodul penyakit presentasi kasus : 1 kali b Diskusi Kelompok

2 x 50 menit diskusi kasus tiap submodul penyakit menyangkut

diagnosis, operasi dan penyulit 2 x 50 menit diskusi kasus d Bed side teaching

Bedside teaching minimum 3 kali

setiap submodul penyakit ronde diikuti bedside teaching e Bimbingan Operasi

operasi magang

memenuhi minimal 1 kasus sebagai prasyarat untuk instruksi/evaluasi operasi sampai dinyatakan lulus

operasi mandiri

-6. Persiapan Sesi

1. Materi kuliah pengantar berupa kisi-kisi materi yang harus dipelajari dalam mencapai kompetensi, mencakup

(4)

b. Dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi)dan patologi anatomi dalam menegakkan AV fistula. c. Pengobatan berbagai jenis AV fistula

d. Pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis AV fistula e. Diagnosis banding AV fistula

f. Pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan AV fistula g. Pengobatan medikamentosa AV fistula

h. Tindakan operasi AV fistula

i. Penyulit tindakan bedah pada kasus AV fistula j. Tindak lanjut yang diperlukan

k. Informed consent

2. Lampu x ray 3. Audio-visual

7. Referensi

1. Osborn AG, Blasser SI, Salzman KL, Katzman GL, Provenzale J, Castillo M, et all. Osborn Diagnostic Imaging. Canada : Amirsys/Elsevier. 1st_{ed. 2004}

2. Wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery. USA : Mc Graw-Hill. 2nd_{Ed. 1996}

3. Rengachary SS, Wilkins RH. Principles of Neurosurgery. London : Mosby. 1994 4. Winn HR. Youman’s Neurological Surgery. 5th_{ed. USA : Saunders. 1994}

8. Kompetensi

JENIS KOMPETENSI

TINGKAT

KOMPETENSI _TAHAP

K P A

a. Mampu menerangkan insidens, patogenesis, AV fistula 6 P_E

N G A Y A A N b. Mengetahui dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan_{(neuroradiologi)dan patologi anatomi dalam menegakkan AV fistula.} 6

c. Mengetahui pengobatan berbagai jenis AV fistula 6

d. Mampu melakukan pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis AV_fistula 6 2 3

M A G A N G e. Mampu membuat diagnosis banding neoplasma susunan saraf 6 2 3

f. Mampu melakukan pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan AV_fistula 6 2 3

g. Mampu melakukan pengobatan medikamentosa AV fistula 6 2 3

h. Mampu melakukan tindakan operasi AV fistula 6 2 3

(5)

j. Mengetahui tindak lanjut yang diperlukan 6 2 3

k. Mampu memberi informed consent 6 2 3

9.Gambaran Umum

AV fistula adalah hubungan abnormal antara arteri dan vena. AV fistula dapat bersifat kongenital atau didapat. AV fistula didapat disebabkan oleh prosedur hemodialisis, infeksi, trauma, atau erosi aneurisma. AV fistula umumnya terjadi di tungkai, tetapi dapat terjadi pula di otak, paru dan lengan. AV fistula yang kecil mungkin tidak menimbulkan gejala, tetapi AV fistula yang besar dapat menimbulkan gejala. Tatalaksana AV fistula adalah operasi.

10. Contoh Kasus

Contoh kasus dibuat sesuai dengan jenis penyakit pada submodul.

11. Tujuan Pembelajaran

Proses, materi dan metode pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam mengenali dan menatalaksana AV fistula.

12. Metode

Metode Pembelajaran

1. Tinjauan Pustaka 2. Diskusi Kelompok

3. Bed side teaching

4. Tindakan Operasi Mandiri

a. Peserta didik harus erlebih dahulu melakukan asistensi operasi (magang) sampai mencapai jumlah yang ditentukan, dan kemudian melakukan instruksi pada spesialis pembimbing. Setelah dinyatakan lulus instruksi, baru diijinkan melakukan operasi mandiri.

b. Operasi mandiri oleh asisten harus selalu ada spesialis supervisor yang akan menilai keseluruhan aspek yang harus dilakukan oleh asisten terhadap pasien secara mandiri.

c. Residen yang memiliki level tertinggi dalam suatu operasi harus membuat laporan operasi dengan berpedoman pada daftar tilik, selanjutnya konsulen/supervisor operasi ini akan memeriksa laporan operasi sesuai daftar tilik dan memberi nilai berdasarkan kelengkapan yang ditetapkan daam daftar tilik.

Metode Diagnostik

1. Pemeriksaan klinis neurologik 2. Alat bantu diagnostik

a. Pemeriksaan X ray, b. EMG / EEG

(6)

3. Metode diagnostik yang diajarkan mencakup metode diagnostik konvensional sesuai ketersediaannya di daerah perifer, tidak semata-mata berorientasi pada alat-alat diagnostik canggih.

13. Rangkuman

AV fistula adalah hubungan abnormal antara arteri dan vena. AV fistula dapat bersifat kongenital atau didapat. AV fistula yang didapat disebabkan oleh prosedur hemodialisis, infeksi, trauma, atau akibat erosi aneurisma. AV fistula umumnya terjadi di tungkai, tetapi dapat terjadi pula di otak, paru dan lengan. AV fistula yang kecil mungkin tidak menimbulkan gejala, tetapi AV fistula yang besar dapat menimbulkan gejala. Tatalaksana AV fistula adalah operasi.

14. Evaluasi

Organisasi Evaluasi

1. Evaluasi dilaksanakan di IPDS Bedah Saraf

2. Evaluasi dilakukan minimal oleh Pembimbing di IPDS Bedah Saraf 3. Evaluasi untuk peserta PPDS Bedah Saraf dilakukan sbb

a. Untuk penguasaan ilmu dasar (pengayaan) dilakukan pada akhir setiap semester

b. Untuk penguasaan kasus dan teknis operasi dilakukan pada setiap akan dilakukan tindakan / operasi.

4. Untuk dokter spesialis bedah lain yang akan mengambil modul-modul bedah saraf tertentu untuk kepentingan penigkatan kompetensi dalam program CPD, waktu disesuaikan pada kodisi yang ada dari modul ini, dengan evaluasi dan tahap penguasaan materi yang dievaluasi sama ketentuan yang berlaku.

Tahap Evaluasi

5. Evaluasi tahap pengayaan dilakukan setelah peseta didik menyelesaikan aspek kognitif di tahap pengayaan.

6. Evaluasi tahap magang dilakukan setelah peserta didik melakukan sejumlah tindakan operasi Sebagai Asisten I sebagai prasyarat evaluasi sesuai dengan jenis penyakit pada submodul

7. Evaluasi tahap mandiri dilakukan setelah peserta didik melakukan sejumlah tindakan operasi mandiri sebagai prasyarat evaluasi sesuai dengan jenis penyakit pada submodul

Metode dan Materi Evaluasi

1. Ujian Tulis dan Lisan

2. Penilaian kemampuan melakukan tindakan

3. Penilaian kemampuan penanganan penderita secara menyeluruh

Hasil Penilaian IPDS

1. Penyelesaian modul harus dapat dicapai dalam kurun waktu yang telah ditetapkan

2. Kegagalan dalam 1 aspek harus diulang dalam masa selama stase di Bagian/Departemen Bedah Saraf.

15. Instrumen Penilaian

(7)

2 Penilaian Ilmiah

a. Teori & Penyakit Diskusi dan Ujian b. Instrument & Penyakit Diskusi dan Ujian

3 Penilaian Kecakapan Poliklinik, Bedside teaching & Kamar_Operasi 4 Penilaian Rehabilitasi Instruksi & Bimbingan

16. Penuntun Belajar

1. Kisi-kisi materi dan buku referensi 2. Kisi-kisi materi AV fistula spinal :

a. Insidens, patogenesis, AV fistula

b. Dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi)dan patologi anatomi dalam menegakkan AV fistula. c. Pengobatan berbagai jenis AV Fistula

d. Pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis AV fistula e. Diagnosis banding AV fistula

f. Pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan AV fistula g. Pengobatan medikamentosa AV fistula

h. Tindakan operasi AV fistula

i. Penyulit tindakan bedah pada kasus AV fistula j. Tindak lanjut yang diperlukan

k. Informed consent

17. Daftar Tilik

RINCIAN DAFTAR TILIK ADA

TA TL L

Menentukan indikasi bedah saraf

1 Uraian atau keluhan tentang gejala utama 2 Cara datang (sendiri/rujukan)

Kelengkapan riwayat penyakit

1 Alasan pertama kali (bila pernah berobat) dan sekarang_{membawa ke dokter Edit} 2 Pengobatan dan tindakan yang pernah diberikan(tempat,_{waktu, oleh, siapa), serta hasilnya} Deskripsi keadaan kulit

1 Bekas luka operasi (bila pernah operasi) dan lokalisasi 2 Daerah yang akan dioperasi

Deskripsi kelainan saraf yang dijumpai Pemeriksaan penunjang

1 X-Ray, CT scan, MRI 2 Laboratorium darah

(8)

Hasil konsultasi persiapan operasi Catatan status gizi

Obat-obatan yang masih diberikan Inform consent

1 Kelainan yang dijumpai

2 Apa yang dilakukan, lama perawatan, biaya yang dibutuh-_kan 3 Peraturan rumah sakit untuk pasien maupun keluarga /_penunggu 4 Prognose penyakit dan apa yang perlu dilakukan setelah_pulang Surat pengantar rawat inap

1 Lampiran daftar tilik 2 Instruksi untuk perawat 3 Nama konsulen dan asisten Admission

1 Kelengkapan administrasi

2 Kelengkapan dokumen sesuai daftar tilik poliklinik * Status poliklinik

* Hasil pemeriksaan neuroradiologi * Hasil pemeriksaan laboratorium * Hasil konsultasi persiapan operasi Buat status Medical Record

Cek ulang hasil pemeriksaan di poliklinik 1 Riwayat penyakit

2 Deskripsi keadaan kulit

3 Hasil pemeriksaan klinis neurologis 4 Status gizi

Buat rencana perawatan

1 Instruksi perawatan dan pengobatan Persiapan Operasi

1 Assesment rencana tindakan, operator dan asisten 2 Persiapan alat

3 Konsul toleransi operasi 4 Buat daftar operasi Pra bedah

1 Konsul anestesi

(9)

3 Persiapan menjelang operasi * Pasang infuse

* Cukur gundul

* Cuci daerah yang akan dioperasi dengan sabun * Puasa

* Klisma menjelang ke kamar operasi * Cek kelengkapan status

* Cek dokumen pendukung * Sediakan alat

Kamar operasi

1 Dokumen yang disertakan bersama pasien 2 Keadaan pasien

* Terpasang infuse * Cukur gundul 3 Persiapan pasien

4 Dilakukan neuroleptik anesthesia 5 Dipasang kateter

6 Posisi pasien diatur sesuai standard 7 Persiapan daerah operasi

* Cuci ulang dengan sabun * Dibuat marking

* Dilakukan tindakan a dan antiseptic * Dilakukan penyuntikan anestesi local 8 Dipasang plat diatermi

9 Persiapan alat Tindakan operasi

1 Lokal anestesi daerah puncture 2 Tindakan puncture

3 Dilanjutkan pemasangan sheath

4 Introduksi diagnostik kateter dengan bantuan guidewire_{ke akses arteri} 5 Pengukuran presure pada arkus aorta

6 Melakukan prosedur selektif angiografi sistem karotis dan_{vertebrobasiler} 7 Identifikasi aferen dan eferen terhadap nidus dari_{berbagai posisi}

(10)

anestesi,

Memastikan aferen yang akan disumbat tidak memperda-rahi daerah elequen

10 Memasang mikrokateter superselektif ke feeding arteri_tumor 11 Mempersiapkan embolan, Mengintroduksi embolan ke_{aferen yang dituju,}

12 Setelah prosedur selesai, melakukan pengukuran presureulang pada arkus aorta, Kateter dan guidewire dikeluarkan dari sheath, Sheath diangkat dari akses arteri.

13 Dressing luka/ pemasangan angioseal 14 Melakukan balut tekan pada akses arteri Pasca Bedah

1 Dokumentasi

* Status dan hasil pemeriksaan penunjang dari OK diterima lengkap

* Laporan operasi * Laporan Anestesi 2 Catatan perawatan

* Pemantauan luka operasi * Pemantauan efek samping * Pemantauan KU rutin * Catatan pengobatan Pemulangan

1 Catatan keadaan pasien

2 Inform concernt pada yang merawat 3 Jadwal kontrol dan konsultasi 4 Kelengkapan status dan diagnosis 5 Catatan administrasi & keuangan

18. Materi Baku

Definisi

AV fistula adalah hubungan abnormal antara arteri dan vena. AV fistula dapat bersifat kongenital atau didapat. AV fistula yang didapat disebabkan oleh prosedur hemodialisis, infeksi, trauma, atau erosi aneurisma

Etiologi dan faktor resiko

AV fistula dapat terjadi pasca kateterisasi jantung, kongenital, luka pada kulit atau komplikasi operasi.

(11)

Perdarahan intrakranial mencapai puncak pada usia 55-60 tahun; 20% kasus terjadi pada usia 15-45 tahun. AV fistula menyumbang 3-18% dari seluruh kasus stroke.

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan penunjang. Berdasarkan pemeriksaan klinis dapat ditemukan bengkak dan merah pada lokasi AV fistula, vena yang membonjol (bulging) dan penurunan tekanan darah. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah MR angiografi atau angiografi endovaskuler

.

Tatalaksana

Tatalaksana AV fistula adalah tindakan endovaskuler yaitu embolisasi.

19. Algoritme

20. Kepustakaan