NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
KELAS :
DAFTAR PERTANYAAN
1. APAKAH ANDA MEMILIKI PENYAKIT GASTRITIS ? (YA/TIDAK) 2. BAGAIMANA FREKUENSI MAKAN ANDA ?
a. Selalu b. Sering
c. Kadang-kadang d. Jarang
e. Tidak pernah
3. BAGAIMANA JENIS MAKANAN YANG ANDA SUKA ? a. Manis
b. Asam c. Pedas d. Asin e. Pahit
4. BAGAIMANA PORSI MAKAN ANDA ? a. <3-5 piring nasi/hari