BAB 1
PENDAHULUAN
.1. Latar Belakang
Sebagian besar kanker ginjal pada orang dewasa terjadi akibat karsinoma sel ginjal. Kanker ini terutama diderita pada usia enampuluh atau tujuhpuluh tahun dan lebih sering diderita pria disbanding wanita. Faktor-faktor risiko kanker ginjal mencakup iritasi akibat batu ginjal berulang, merokok, dan kegemukan. Terpajan bahan-bahan kimia akibat pekerjaan juga dapat meningkatkan risiko (Kimberly, 2011).
Pada stadium awal karsinoma sel ginjal sering kali tidak menimbulkan gejala. Ketika muncul gejala, seringkali tidak menimbulkan gejala, Ketika muncul gejala, sering kali tidak dapat mencakup hematuria dan adanya massa di pinggang. Stadium tumor ditentukan pada saat penegakan diagnosis. Pengobatan dan hasil akhir bergantung pada stadium (Kimberly, 2011).
Masalah metabolik dan hematologi sering sekali muncul pada pasien kanker secara umum. Masalah yang terjadi diantaranya hiperkalemia, hipokalemia, dan pansitopenia. Jika masalah-masalah dalam metabolisme dan hematologi tidak segera ditangani pada pasien kanker, maka kondisi klien makin semakin parah. Sehingga pendekatan penanganan terkait masalah metabolisme dan hematologi menjadi sasaran dalam implikasi keperawatan dalam praktek lapangan.
Makalah ini akan memaparkan mengenai masalah metabolisme dan hematologi secara umum pada kanker dan dikaitkan dengan kasus kanker ginjal yang menjadi bahan analisis kelompok.
.2. Rumusan Masalah
1. Apa saja masalah metabolik dan hematologi yang sering terjadi pada pasien kanker?
2. Apa saja masalah keperawatan yang muncul berdasarkan dengan kasus yang dianalisis?
3. Bagaimana patofisiologi penyakit berdasarkan kasus?
4.
Bagaimana proses asuhan keperawatan pada pasien dalam kasus?.3. Tujuan
Dari rumusan masalah diatas, maka tujuan dari pembuatan makalah ini yakni memaparkan mengenai:
1. Masalah metabolik dan hematologi yang sering terjadi pada pasien kanker; 2. Masalah keperawatan yang muncul berdasarkan dengan kasus yang
dianalisis;
3. Patofisiologi penyakit berdasarkan kasus;
BAB 2
PEMBAHASAN
.1. Kasus
Seorang laki laki berusia 50 tahun didiagnosis menderita kanker ginjal stadium IIB dan dilakukan tindakan nephrectomy partial dan diikuti kemoterapi. Pasien mengeluhkan nyeri pada punggung tanpa sebab, adanya darah dalam urine, demam, kehilangan berat badan yang signifikan serta adanya pembengkakan pada pergelangan kaki, kaki, dan perut. Setelah dilakukan kemoterapi pasien terjadi penurunan nafsu makan, mual dan muntah, dan diare yang hebat serta rambut rontok.
TTV
TD : 165/95 mmHg Suhu : 38,1 ◦C
Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan nilai :
Kalium : 2 mEq/L
Kalsium : 15 mg/dl
Hb : 8,1 mg/dl
Creatinin : 201 U/L
Ureum : 50 mg/dl
Trombosit : 100x103/µl Sel darah putih : 3,3x103/µl Sel darah merah : 3,1 juta/ µl
.2. Masalah Metabolik dan Hematologi pada Kanker .2.1. Masalah Metabolik pada Kalium
Sekitar 98% jumlah kalium dalam tubuh berada di dalam cairan intrasel. Konsentrasi kalium intrasel sekitar 145 mEq/L dan konsentrasi kalium ekstrasel 4-5 mEq/L (sekitar 2%). Jumlah konsentrasi kalium pada orang dewasa berkisar 50-60 per kilogram berat badan (3000-4000 mEq). Jumlah kalium ini dipengaruhi oleh umur dan jenis kelamin. Jumlah kalium pada wanita 25% lebih kecil dibanding pada laki-laki dan jumlah kalium pada orang dewasa lebih kecil 20% dibandingkan pada anak-anak. Perbedaan kadar kalium di dalam plasma dan cairan interstisial dipengaruhi oleh keseimbangan Gibbs-Donnan, sedangkan perbedaan kalium cairan intrasel dengan cairan interstisial adalah akibat adanya transpor aktif (transpor aktif kalium ke dalam sel bertukar dengan natrium). Jumlah kalium dalam tubuh merupakan cermin keseimbangan kalium yang masuk dan keluar (Yaswir dan Ferawati, 2012).
Nilai Rujukan Kalium
Nilai rujukan kalium serum pada: - Serum bayi : 3,6-5,8 mmol/L - Serum anak : 3,5-5,5 mmo/L - Serum dewasa : 3,5-5,3 mmol/L - Urine anak : 17-57 mmol/24 jam - Urine dewasa : 40-80 mmol/24 jam (Rickles and Falanga, 2009)
2. Hipokalemia
Bila kadar kalium kurang dari 3,5 mEq/L disebut sebagai hipokalemia dan kadar kalium lebih dari 5,3 mEq/L disebut sebagai hiperkalemia. Kekurangan ion kalium dapat menyebabkan frekuensi denyut jantung melambat. Peningkatan kalium plasma 3-4 mEq/L dapat menyebabkan aritmia jantung, konsentrasi yang lebih tinggi lagi dapat menimbulkan henti jantung atau fibrilasi jantung (Fischbach, Dunning, Talaska, Barnet, Schweitzer, Strandell, et al., 2009). Penyebab hypokalemia diantaranya sebagai berikut:
a. Asupan Kalium Kurang
Pada pasien sakit berat yang tidak dapat makan dan minum dengan baik melalui mulut atau disertai oleh masalah lain misalnya pada pemberian diuretik atau pemberian diet rendah kalori pada program menurunkan berat badan dapat menyebabkan hypokalemia (Fischbach, Dunning, Talaska, Barnet, Schweitzer, Strandell, et al., 2009).
b. Pengeluaran Kalium Berlebihan
hati-hati karena hyperkalemia akan timbul saat proses redistribusi transeluler kalium berhenti (Pardede dan Fahriani, 2012).
Pada kasus hipokalemik berat atau dengan manifestasi perubahan EKG harus diberi koma kalium intervena 0,5 mEq/kgBB selama satu jam, infus kontinyu, dengan pemantauan. Pasien yang memiliki penyakit jantung atauy dalam terapi digoxin juga harus diberikan terapi kalium IV dengan dosis lebih besar (1 mEq/kgBB) karena memiliki risiko aritmia lebih tinggi. Faktor-faktor yang harus diberikan dalam pemberian kalium ialah kadar kalium plasma, gejala klinis, fungsi ginjal, dan toleransi pasien. Suplementasi kalium dibatasi jika fungsi ginjal terganggu. Pemberian oral lebih aman karena resiko hyperkalemia lebih kecil (Pardede dan Fahriani, 2012).
3. Hiperkalemia
Hiperkalemia dapat disebabkan oleh :
a. Keluarnya Kalium dari Intrasel ke Ekstrasel
Kalium keluar dari sel dapat terjadi pada keadaan asidosis metabolik bukan oleh asidosis organik (ketoasidosis, asidosis laktat), defisit insulin, katabolisme jaringan meningkat, pemakaian obat penghambat-β adrenergik, dan pseudohiperkalemia (Fischbach, Dunning, Talaska, Barnet, Schweitzer, Strandell, et al., 2009).
b. Berkurangnya Ekskresi Kalium melalui Ginjal
Berkurangnya ekskresi kalium melalui ginjal terjadi pada keadaan hiperaldosteronisme, gagal ginjal, deplesi volume sirkulasi efektif, pemakaian siklosporin atau akibat koreksi ion kalium berlebihan dan pada kasus-kasus yang mendapat terapi
angiotensin-converting enzyme inhibitor dan potassium sparing diuretics (Fischbach, Dunning, Talaska, Barnet, Schweitzer, Strandell, et al., 2009).
Anemia didefinisikan sebagai berkurangnya 1 atau lebih parameter sel darah merah: konsentrasi hemoglobin, hematokrit atau jumlah sel darah merah. Menurut kriteria WHO anemia adalah kadar hemoglobin di bawah 13 g% pada pria dan di bawah 12 g% pada wanita (Mehta, 2004). Berdasarkan kriteria WHO yang direvisi/ kriteria National Cancer Institute, anemia adalah kadar hemoglobin di bawah 14 g% pada pria dan di bawah 12 g% pada wanita. Kriteria ini digunakan untuk evaluasi anemia pada penderita dengan keganasan (Mehta, 2004). Anemia merupakan tanda adanya penyakit. Anemia selalu merupakan keadaan tidak normal dan harus dicari penyebabnya (Mehta, 2004).
Terjadinya anemia pada penderita kanker (tumor ganas), dapat disebabkan karena aktivasi sistem imun tubuh dan sistem inflamasi yang ditandai dengan peningkatan beberapa petanda sistem imun seperti interferon, Tumor Necrosis Factor (TNF) dan interleukin yang semuanya disebut sitokin, dan dapat juga disebabkan oleh sel kanker sendiri. Konsekuensi klinis anemia pada kanker:
a. Gangguan oksigenasi jaringan b. Gangguan fungsi organ c. Gangguan kualitas hidup
d. Meningkatkan kerentanan terhadap terjadinya pendarahan karena trombositopenia
e. Meningkatkan angka kematian pasca operasi
f. Meningkatkan kemungkinan mendapat transfusi darah pasca kemoterapi
g. Meningkatkan absorpsi besi bila eritropoiesis tidak efektif. Menurunkan umur kehidupan (karena infeksi HIV)
(Sariedj, 2005) 2. Trombositopenia
yang berhubungan dengan anemia, misalnya hipersplenisme, keterlibatan keganasan pada penyakit, destruksi trombosit autoimun (idiopatik atau karena obat), sepsis, defisiensi folat atau B12 (Mehta, 2004).
3. Neutropenia
Hubungan antara neutropenia dan infeksi merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas pasien kanker yang mendapat kemoterapi yang bersifat mielosupresif. Pemberian segera antibiotic spektrum luas secara empiris dapat memperbaiki outcome
pasien dengan neutropenia. Baik derajat dan durasi neutropenia merupakan faktor penting yang berhubungan dengan risiko dan
outcome infeksi. Komplikasi neutropenia akibat kemoterapi
menyebabkan perawatan yang lebih lama, juga menyebabkan banyak tertundanya atau direduksinya dosis kemoterapi yang dapat berpengaruh pada kesintasan pasien tumor padat (Pascoe and Cullen, 2006).
4. Pansitopenia
Pansitopenia merupakan kombinasi anemia, trombositopenia dan netropenia. Pansitopenia berat dapat ditemukan pada anemia aplastik, defisiensi folat, vitamin B12, atau keganasan hematologis (leukemia akut). Pansitopenia ringan dapat ditemukan pada penderita dengan splenomegali dan splenic trapping sel-sel hematologis (Mehta, 2004).
Terapi suportif yang dapat dilakukan pada pasien kanker yang mengalami pansitopenia diantaranya:
a. Untuk mengatasi infeksi 1) Hygiene mulut.
2) Identifikasi sumber infeksi serta pemberian antibiotic yang adekuat.
b. Cara untuk mengatasi anemia
1) Berikan transfuse PACKED RED CELL (PRC) jika Hb kurang dari 7 gr/dl atau tanda payah jantung atau anemia yang sangat simtomatik.
2) Koreksi Hb sebesar 9-10 g%, tidak perlu sampai normal karena akan menekan eritropoiesis internal. Pada penderita yang akan dipersiapkan untuk transplantasi sumsum tulang pemberian transfuse harus lebih berhati-hati.
c. Usaha untuk mengatasi perdarahan
Berikan transfuse konsetrat trombosit jika terdapat perdarahan mayor atau trombosit kurang dari 20.000 /mm3.
(Handayani dan Hariwibowo, 2008) .3. Masalah Keperawatan Berdasarkan Kasus
1. Dx.1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis (proses penyakit dan efek kemoterapi)
2. Dx. 2. Nyeri akut b.d agen cedera (biologis). 3. Dx. 3. Retensi urin b.d hematuria
4. Dx. 4. Risiko Ketidakefektifan perfusi Ginjal b.d efek samping terapi (pembedahan dan kemoterapi)
(Berdasarkan NANDA NIC-NOC 2015) .4. Patofisiologi Berdasarkan Kasus
Terlampir
.5.
Asuhan Keperawatan 1. Pengkajiana. Identitas Klien
Nama : Tn. X
Umur : 50 tahun Jenis kelamin : Laki-laki b. Riwayat Penyakit Sekarang
c. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan nyeri pada punggung tanpa sebab, adanya darah dalam urine, demam, kehilangan berat badan yang signifikan serta adanya pembengkakan pada pergelangan kaki, kaki, dan perut. Setelah dilakukan kemoterapi pasien terjadi penurunan nafsu makan, mual dan muntah, dan diare yang hebat serta rambut rontok.
d. Riwayat Terapi
Dilakukan tindakan nephrectomy partial dan diikuti kemoterapi. e. Pemeriksaan
Tingkat kesadaran : Compos Mentis Keadaan umum :
-Tanda-tanda Vital TD : 165/95 mmHg
Suhu : 38,1 derajat celcious Pemeriksaan Laboratorium
Kalium : 2 mEq/L (3,5-5,3 mEq/L)
Kalsium : 15 mg/dl (9.0-11.0 mg/dl)
Hb : 8,1 mg/dl (Laki-laki 14-18 mg/dl, Wanita 12-16 mg/dl)
Creatinin : 201 U/L (0,5-1,5 mg/dl) Ureum : 50 mg/dl (10-50 mg/dl)
Trombosit : 100 x 103/mm3 (200.000-…/mm3) Sel darah putih : 3,3 x 103/mm3 (4000-11.000 /mm3)
Sel darah merah : 3,1 juta /mm3 (Laki-laki 4,6-6,2 /mm3, Perempuan 4,2-5,4 /mm3)
*Nilai normal dikutip dari Hidayat (2004), Nurarif dan Hardhi (2015) 2. Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
Ds :
- Klien mengatakan mual dan ada muntah,
Faktor Pencetus : rokok, keturunan, obesitas,
serta terjadi penurunan nafsu makanan, selain itu klien juga
mengalami diare hebat DO :
- Terjadi penurunan mengalami BB yang signifikan
- Adanya rambut rontok pada klien
- Hb: 8,1 mg/dl (anemia)
hipertensi, gagal ginjal kronik
Mengandung zat karsinogenik
Aktivasi abnormal gen (onkogen)
Mutasi gen
Imunitas menurun
Sel kanker nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
- Klien mengatakan nyeri pada punggung
DO :
Faktor Pencetus : rokok, keturunan, obesitas, hipertensi, gagal ginjal
kronik
Tanda-tanda Vital - TD : 165/95 mmHg - Suhu : 38,1 derajat
celcious
Mengandung zat karsinogenik
Aktivasi abnormal gen (onkogen)
Mutasi gen
Imunitas menurun
inflamasi
Mengeluarkan mediator nyeri
Impuls dibawa oleh traktus spinoratikular
Ke thalamus di batang otak
Di proses di otak
Nyeri Akut
DS :
- Klien mengatakan terdapat darah dalam urine.
DO:
- Kalium : 2 mEq/L(hipo) - Kalsium: 15 mg/dl
(hiper)
- Hb: 8,1 mg/dl (anemia) - Ureum : 50 mg/dl
(normal)
Faktor Pencetus : rokok, keturunan, obesitas, hipertensi, gagal ginjal
kronik
Mengandung zat karsinogenik
Aktivasi abnormal gen (onkogen)
Mutasi gen
Imunitas menurun
Mengambil nutrisi dari sel
Sel normal mati
apitosis
Nekrosis di tubulus proksimal
Fungsi ginjal menurun
Reabsorpsi menurun
peningkatan ca dalam serum
Penurunan Pembentukan trombin
penurunan Laju pembekuan
Hematuria
Mengumpul di saluran kemih
Disuria
Rangsang kandung kemih tidak optimal
Retensi urin
DS: -DO:
- TD : 165/95 mmHg - Suhu : 38,1 derajat
celcious
- Kalium : 2 mEq/L(hipo) - Kalsium: 15 mg/dl
(hiper)
- Hb: 8,1 mg/dl (anemia) - Ureum : 50 mg/dl
(normal)
- Klien menjalani
nephrecotomy partial dan diikuti kemoterapi
Faktor Pencetus : rokok, keturunan, obesitas, hipertensi, gagal ginjal
kronik
Mengandung zat karsinogenik
Aktivasi abnormal gen (onkogen)
Mutasi gen
Imunitas menurun
Mengambil nutrisi dari sel
Sel normal mati
Risiko Ketidakefektifan perfusi Ginjal b.d efek samping terapi
apitosis
Nekrosis di tubulus proksimal
Fungsi ginjal menurun
Reabsorpsi menurun
Peningkatan ca dalam serum
Penurunan Pembentukan trombin
Penurunan Laju pembekuan
Peningkatan vasokontriksi
Resiko ketidakefektifan perfusi ginjal
3. Diagnosa Keperawatan
a. Dx.1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis (proses penyakit dan efek kemoterapi)
b. Dx. 2. Nyeri akut b.d agen cedera (biologis). c. Dx. 3. Retensi urin b.d hematuria
d. Dx. 4. Risiko Ketidakefektifan perfusi Ginjal b.d efek samping terapi (pembedahan dan kemoterapi)
4. Tabel Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA
KEPERAWATA N
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI
1 Dx. 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, nutrisi klien terpenuhi dengan Kriteria Hasil :
- Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan - Berat badan ideal
sesuai dengan tinggi badan
- Mampu
mengidentifikasi kebutuhan nutrisi - Tidak ada tanda tanda
malnutrisi - Tidak terjadi
penurunan berat badan
Nutrition Management - Kaji adanya alergi
makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien (pasien yang mengalami sedikit hipermetabolisme atau yang memerlukan kenaikan
yang berarti 140-143 Hariani, 2007))
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe (Suplementasi dapat diberikan <150% Recommended Daily Allowance
(Indonesian Journal of Cancer 4 : 140-143
Hariani, 2007))
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
(Indonesian Journal of Cancer 4 : 140-143
Hariani, 2007))
- Berikan substansi gula - Berikan makanan yang
terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) - Ajarkan pasien
bagaimana membuat catatan makanan harian.
- Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Nutrition Monitoring - Monitor adanya
jumlah aktivitas yang biasa dilakukan - Monitor lingkungan
selama makan
- Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan - Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan mudah patah - Monitor mual dan
muntah
- Monitor kadar
albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht - Monitor pertumbuhan
dan perkembangan - Monitor kalori dan
intake nuntrisi
2 Dx. 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, nyeri berkurang dengan Kriteria Hasil :
- Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan teknik
nonfarmakologi untu mengurangi nyeri, mencari bantuan)
NIC
Pain Management
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, kualitas dan factor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan - Gunakan teknik
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri - Mampu mengenali
nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) - Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri berkurang
untuk mengetahu pengalaman nyeri pasien
- Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau - Bantu pasien dan
keluarga untuk mencari dan
menentukan dukungan - Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk
menentukan intervensi - Berikan analgetik
untuk mengurangi nyeri
- Evaluasi keefektifan control nyeri
- Tingkatkan istirahat - Kolaborasikan denan
dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil - Monitor penerimaan
pasien tentang manajemen nyeri - Berikan analgesic:
Morphinn,
Hydromorphone,. tepat waktu terutama pada nyeri hebat (European Association Of
Urology, Borda, et al.
2014))
analgesic, tanda dan gejala
3 Dx. 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan retensi urin teratasi dengan Kriteria Hasil :
- Kandung kemih kosong secara penuh - Tidak ada residu
urin>100-200 cc - Bebas dari ISK - Tidak ada spasme
bladder
- Balance cairan seimbang
Urinary Retention Care - Monitor Intake dan
Output
- Monitor penggunaan obat antikolionergik - Instruksikan pada
pasien dan keluarga untuk mencatat output urine
- Pemasangan Kateter. Jika ada keluhan pada frekuensi, nokturia, atau infeksi pada urin maka dianjurkan pemasangan kateter menjadi salah satu plihan untuk
mencegah komplikasi. ( Journal:
Gosling.2011. Adult Urinary obstruction retention, and bladeer scanning, Australia, Royal collage of Nursing.)
- Stimulasi refleks bladder dengan kompres dingin pada abdomen.
menigkatkan eliminasi urin lebih baik. (Firska,Joice Laoh, Don R, G Kabow. Pengaruh Blader Training Terhadap Kemampuan Berkemih pada Pasien Pria Dengan Retensi Urine.2014 vol 1 (1). Buletin Sariputra ) - Kaderisasi jika perlu - Monitor tanda dan
gejala ISK
(Panas,Hematuria,Peru bahan bau dan
konsistensi urine). - Kolaborasi pemberian
farmakologi: valsartan dan kurkumin.
(Journal/ Artikel: Lubis M, Alvarino, Tofrizal,
Erkadius.2013. Pengaruh Pemberian Valsartan Dan Kurkumin Terhadap Pembentukan Fibrosis di Tubulus Proksimal Ginjal Akibat Obstruksi Ureter Unilateral pada Tikus Wistar. Jurnal. FK.Unand.ac.id ) 4 Dx. 4 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam,
ketidakefektifan perfusi ginjal teratasi dengan Kriteria Hasil :
- Tekanan sistole dan diastol dalam batas normal
- Tidak ada gangguan mental,orientasi kognitif dan kekuatan otot - Na,K,Cl,Ca,Mg,BU
N,cerat dan biknat dalam batas normal - Tidak ada asistensi
vena leher
- Tidak ada rasa haus yang abnormal - Membran mukosa
lembab
hidrasi (Kelembaban membran mukosa,TD ortostatik, dan
keadekuatan dinding nadi)
- Monitor
HMT,ureum,albumin,t otal protein, serum osmolalitas dan urineObservasi tanda - tanda cairan
berlebih/retensi (CVP meningkat ,
oedem,asistensi eja leher dan asites) - Pertahanan intake dan
output secara akurat - Monitor TTV
- Monitor glukosa darah arteri dan
serum,elektrolit urine - Monitor hemodinamik
status
- Bebaskan jalan nafas Pasien Hemodialisis
- Monitor
BUN,cerat,HMT dan elektrolit
- Kaji status mental - Kaji
temperatur,TD,denyut perifer,RR dan BB - Kaji BUN,cerat
selama prosedur - Monitor adanya respirator distress - Monitor banyaknya
dan penampakan cairan
- Monitor tanda tanda infeksi
BAB 3
PENUTUP
.1. Kesimpulan
Keganasan dalam penyakit kanker dapat berdampak pada metabolisme dan hematologi pada tubuh pasien, sehingga hal tersebut yang seharusnya masih dalam rentang normal menjadi beberapa gangguan. Gangguan-gangguan terkait metabolisme dan hematologi yang terjadi pada pasien kanker terjadi secara umum pada jenis-jenis kanker selain kanker ginjal. Hal tersebut harus dilakukan tindakan segera sesuai dengan evidence based practice yang berkembang.
.2. Saran
