1
TFCA Kalimantan
Panduan Pengajuan Konsep Proyek (Request for Concept Note) Siklus I, Mei, 2013
Informasi Umum
Program Tropical Forest Conservation Act (TFCA) merupakan program kerjasama antara Pemerintah Republik Indonesia dan Pemerintah Amerika Serikat bermitra dengan The Nature Conservancy (TNC) dan Yayasan World Wide Fund for Nature-Indonesia (WWF). Program ini merupakan bagian dari skema pengalihan utang untuk program konservasi hutan, khususnya di Kalimantan berdasarkan perjanjian yang ditandatangani pada tanggal 29 September 2011 di Jakarta.
Program ini memfasilitasi program konservasi, perlindungan, restorasi, dan pemanfaatan hutan tropis secara lestari di Indonesia dengan mendukung Program Karbon Hutan Berau-PKHB (www.karbonhutanberau.org) di Kabupaten Berau (Provinsi Kalimantan Timur) dan Program Heart of Borneo-HoB (http://heartofborneo.or.id/id) di Kabupaten Kutai Barat (Provinsi Kalimantan Timur) dan Kapuas Hulu (Provinsi Kalimantan Barat).
Tujuan Umum
a. Melindungi keanekaragaman hayati hutan yang memiliki nilai penting, spesies dan ekosistem yang langka dan terancam punah, jasa ekosistem daerah aliran sungai, konektivitas antar zona ekologi hutan, dan koridor hutan yang memiliki manfaat terhadap keanekaragaman hayati dan perubahan iklim, pada tingkatan global, nasional, dan lokal; b. Meningkatkan mata pencaharian masyarakat di sekitar hutan melalui pengelolaan sumber
daya alam secara lestari dan pemanfaatan lahan masyarakat yang berorientasi emisi rendah, dengan tetap memperhatikan kaidah perlindungan hutan;
c. Melaksanakan berbagai kegiatan untuk menurunkan emisi yang berasal dari deforestasi dan degradasi hutan guna mencapai pengurangan emisi yang cukup berarti disetiap Kabupaten Target dengan tetap mendukung pelaksanaan konservasi keanekaragaman hayati; dan
2
TFCA Kalimantan akan memprioritaskan konsep proyek yang berisi kegiatan yang terpadu dan memberikan kontribusi terhadap tujuan umum TFCA Kalimantan tersebut diatas, melalui pelaksanaan kegiatan dibawah ini :
a. Pembangunan, pemulihan, perlindungan, pemeliharaan kawasan lindung dan kawasan konservasi;
b. Pengembangan dan pengelolaan sumber daya alam berbasis ilmiah, termasuk pengelolaan lahan dan ekosistem;
c. Program pelatihan untuk peningkatan kapasitas keilmuan, teknis dan manajemen baik secara individu maupun organisasi yang bergerak dalam upaya konservasi;
d. Pemulihan, perlindungan dan pemanfaatan keragaman jenis tumbuhan dan satwa secara lestari;
e. Identifikasi dan penelitian pemanfaatan tanaman hutan tropis untuk obat-obatan dan pemeliharaan kesehatan; dan
f. Pembangunan dan dukungan terhadap peningkatan mata pencaharian masyarakat di sekitar hutan yang sesuai dengan kaidah perlindungan hutan.
Berdasarkan Rencana Implemantasi TFCA Kalimantan 2013-2017, Strategi Program TFCA Kalimantan meliputi :
1. Mendukung penguatan perencanaan tingkat Kabupaten
2. Mendukung pengembangan kebijakan dan kelembagaan
3. Meningkatkan peran serta pemangku kepentingan
4. Mendukung pengukuran dampak dan pembelajaran
5. Mendukung peningkatan pengelolaan kawasan lindung
6. Meningkatkan upaya konservasi di luar kawasan lindung
7. Mendukung Penguatan kawasan kelola masyarakat
8. Mendukung pengelolaan hutan produksi
9. Mengurangi dampak negatif terhadap hutan dan masyarakat yang tergantung kepada sumber daya hutan.
Untuk melaksanakan program tersebut diatas, Yayasan KEHATI sebagai administrator Program TFCA Kalimantan melalui pengumuman di media cetak, sosial media, dan berbagai jaringan (mailing list), mengundang Lembaga sebagai berikut :
a . Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) yang bekerja dibidang lingkungan, kehutanan, atau konservasi yang didirikan dan beroperasi di Indonesia;
b . Setiap lembaga regional atau lokal yang aktif bekerja di Indonesia, termasuk masyarakat hukum adat atau kelompok masyarakat yang kehidupannya bergantung pada sumber daya hutan; atau
c . Perguruan Tinggi yang didirikan dan beroperasi di Indonesia, dalam hal khusus Perguruan Tinggi Negeri yang memenuhi syarat, untuk mengajukan Konsep Proyek yang memuat usulan kegiatan sesuai dengan tujuan TFCA Kalimantan.
3
dapat mempertimbangkan usulan yang diajukan oleh lembaga asing dalam situasi-situasi tertentu. Akan tetapi, preferensi dalam pemberian dana hibah TFCA Kalimantan diberikan kepada lembaga lokal dan nasional.
Lembaga-lembaga sebagaimana tersebut di atas harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. Persyaratan Umum
Bagi lembaga yang berbentuk yayasan, perkumpulan, dan lembaga asing nirlaba harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
i. Memiliki status badan hukum dari kementerian yang terkait bagi yayasan; atau memiliki anggaran dasar yang disahkan oleh notaris bagi perkumpulan; atau memiliki surat registrasi dari Kementerian Luar Negeri atau Nota Kesepahaman dengan kementerian/lembaga pemerintahan non kementerian bagi lembaga asing;
ii. Memiliki NPWP atas nama lembaga;
iii. Memiliki rekening bank atas nama lembaga;
iv. Memiliki pengalaman dalam melaksanakan kegiatan yang diusulkan sekurang-kurangnya selama 3 (tiga) tahun di Indonesia;
v. Jika konsep proyek disetujui, maka pemohon harus dapat menunjukkan dukungan dari para pemangku kepentingan kunci didalam proposal yang diajukan. Dukungan tersebut dapat berbentuk:
a. Notulensi hasil pertemuan dengan para pemangku kepentingan kunci yang telah ditandatangani oleh para pemangku kepentingan kunci tersebut; atau
b. Surat rekomendasi dari para pemangku kepentingan kunci. Jika dalam 30 (tiga puluh) hari kerja sejak pemohon mengajukan surat permohonan (surat permohonan ini harus ditembuskan kepada Dewan Pengawas TFCA Kalimantan) untuk mendapatkan surat rekomendasi tidak mendapatkan tanggapan, maka surat permohonan rekomendasi tersebut dianggap telah disetujui oleh para pemangku kepentingan kunci.
b. Persyaratan Khusus
4
i. Salah satu bagian dalam usulan kegiatan tersebut harus memuat kegiatan yang terkait dengan pengalihan ilmu pengetahuan dan kapasitas (transfer of knowledge and capacity) yang sesuai dengan kebutuhan kepada lembaga lokal;
ii. Tidak dapat mengajukan usulan sebagai Technical Assistance Provider(TAP); dan
iii. Preferensi diberikan kepada lembaga asing yang bermitra dengan lembaga yang memenuhi syarat sebagai penerima hibah yang sedang atau pernah bekerja dikawasan yang diusulkan dalam konsep proyek.
Lembaga yang Konsep Proyeknya telah dinilai berdasarkan kriteria dan persyaratan yang telah ditetapkan, serta disetujui Dewan Pengawas, akan diundang untuk menyampaikan Proposal. Proposal yang mendapatkan persetujuan dari Dewan Pengawas akan mendapatkan dana hibah TFCA Kalimantan untuk melaksanakan kegiatannya.
Dalam rangka penguatan lembaga pengusul konsep proyek, setiap lembaga sebagaimana tersebut di atas diperbolehkan untuk membentuk kemitraan/konsorsium dengan lembaga lain, termasuk masyarakat hukum adat dan kelompok masyarakat.
Kegiatan yang Tidak Dapat Didanai:
a. Pembuatan atau penyebaran propaganda politik, atau berbagai upaya untuk mempengaruhi pembentukan peraturan perundangan-undangan;
b. Partisipasi dalam kampanye politik untuk mendukung atau menentang kandidat pejabat publik, baik secara langsung maupun tidak langsung;
c. Setiap penggunaan dana yang diperoleh dari hibah yang dapat atau dapat diduga mampu menimbulkan konflik kepentingan;
d. Setiap penggunaan dana yang diperoleh dari hibah yang melanggar, atau dapat diduga melanggar ketentuan dari konvensi Perserikatan Bangsa-Bangsa mengenai pemberantasan korupsi dan hukum yang berlaku di Indonesia atau aturan yang berlaku lainnya;
e. Pembelian senjata atau amunisi;
f. Setiap penggunaan dana yang secara langsung atau tidak langsung dibayarkan, di teruskan atau dikirimkan kepada lembaga yang tidak memenuhi syarat sebagai penerima hibah; atau
g. Kegiatan yang tidak masuk dalam kategori kegiatan yang dapat didanai
Lokasi kegiatan
Untuk siklus I 2013, kegiatan TCFA Kalimantan diprioritaskan di 3 (tiga) kabupaten target, yaitu:
Kabupaten Berau (Provinsi Kalimantan Timur)
Kabupaten Kutai Barat (Provinsi Kalimantan Timur)
5
Pengaman Sosial dan Lingkungan
Program TFCA Kalimantan telah secara spesifik mengembangkan dan mengadopsi kebijakan perlindungan sosial dan lingkungan dalam pelaksanaan programnya. Kebijakan perlindungan itu ditujukan untuk menghindari resiko sosial dan lingkungan pada saat pelaksanaan kegiatan program atau untuk mengurangi dampak negatif dari penyelenggaraan program TFCA Kalimantan, namun juga SES dapat membantu meningkatkan manfaat dari kegiatan dan memastikan keterlibatan semua pihak.. Penerima hibah TFCA Kalimantan diminta agar (harus mampu) mengadopsi dan mengaplikasikan prinsip-prinsip dan kritera (kebijakan) perlindungan itu pada kegiatan-kegiatan proyek yang mereka ajukan untuk bisa didanai melalui program ini. (lebih detail bisa di Sintesa Pengaman TFCA Kalimantan di www.tfcakalimantan.org).
Pengajuan Konsep Proyek
Aplikasi Konsep Proyek disusun sesuai dengan lampiran 1 yang dapat di unduh di www.tfcakalimantan.org/hibah, kemudian di kirim kepada administrator TFCA Kalimantan dengan alamat :
Direktur Program TFCA Kalimantan d/a Kantor Yayasan KEHATI
Jl. Bangka VIII No. 3B, Pela Mampang Jakarta 12720 - Indonesia
Atau melalui email ke tfca.kalimantan@kehati.or.id dengan tembusan ke tfca.kalimantan@gmail.com.
6
Lampiran 1.
Aplikasi Konsep Proyek Siklus I
A. SURAT PENGANTAR
………, ……….. 20………...
No. :
Hal : Pengajuan Konsep Proyek Lamp. : 1 berkas Konsep Proyek
Kepada Yth.
Direktur Program TFCA Kalimantan Jl. Bangka VIII, No. 3.B, Pela Mampang Jakarta 12720 – Indonesia
Telp. +62-21.7183185/ 71793494-93 Fax. +62-21.7196131
Email. tfca.kalimantan@kehati.or.id, cc. tfca.kalimantan@gmail.com www.tfcakalimantan.org
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Program TFCA Kalimantan, kami (lembaga pemohon) mengajukan Konsep Proyek dengan judul ……….
Kegiatan tersebut direncanakan untuk dilaksanakan di (lokasi proyek) selama (jangka waktu proyek) dengan anggaran sebesar Rp………..
Terlampir kami sampaikan konsep proyek sebagaimana dimaksud.
Demikian usulan Konsep Proyek kami. Atas perhatian dan kerja samanya, kami mengucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
………..
7
B. FORMULIR APLIKASI KONSEP PROYEK
JUDUL
C.
Pemohon agar memberikan seluruh informasi sesuai dengan instruksi yang diberikan
BAGIAN A – DATA PEMOHON
1. Nama organisasi*:
2. Alamat**: ____________________________________________________________________________
Kota/ Kabupaten: ___________________________________ Provinsi: ________________________
Kode Pos: _____________
3. Bentuk organisasi***:❒Yayasan ❒Perkumpulan ❒Universitas ❒Lain-lain
4. Tujuan organisasi:
5. Penanggung Jawab: Jabatan:
6. Nomor telepon: (kantor) (HP) (faks)
7. Email: Website:
8. Waktu pendirian organisasi (tanggal, bulan, dan tahun):
10. Jumlah proyek yang telah dilaksanakan oleh organisasi Anda selama tiga tahun terakhir:
11. Harap berikan informasi tentang nama proyek, periode proyek, nama donor, dan anggaran proyek yang telah dilaksanakan selama tiga tahun terakhir:
DIISI OLEH ADMINISTRATOR PROGRAM TFCA KALIMANTAN
Tanggal Pencatatan: _________________________ Nomor Konsep Proyek: _______________________
8
Nama Proyek
Periode
Nama Donor Anggaran Proyek
Awal Akhir
* Jika bermitra dengan lembaga lain, maka harap lampirkan data lembaga yang menjadi mitra. ** Lampirkan surat keterangan domisili dari lurah/kepala desa.
*** Untuk Yayasan, lampirkan surat yang menerangkan status badan hukum yang dikeluarkan oleh kementerian yang terkait; untuk Perkumpulan, lampirkan anggaran dasar yang disahkan oleh notaris; untuk lembaga asing, lampirkan surat registrasi dari Kementerian Luar Negeri atau Nota Kesepahaman dengan
kementerian/lembaga pemerintahan non kementerian; atau untuk Perguruan Tinggi swasta, lampirkan Akta Notaris pendirian Perguruan Tinggi Swasta.
.
BAGIAN B – INFORMASI UMUM KONSEP PROYEK
11. Lokasi proyek (sebutkan dengan rinci lokasi proyek):
12. Jangka waktu:
13. Total anggaran yang diusulkan (jika ada, mohon cantumkan jumlah kontribusi dari donor lain dan/atau jumlah cost sharing untuk melaksanakan kegiatan yang sama):
14. Nama donor lain (dimana proposal yang sama sedang diajukan kepada donor lain dan/atau donor sedang mendanai proyek yang sama dengan yang diajukan kepada TFCA Kalimantan):
BAGIAN C – URAIAN KONSEP PROYEK (tidak lebih dari 5 halaman, font Times New Roman, font
size 11, single spacing)
9
pendanaan dari Program TFCA Kalimantan; penjelasan tidak lebih dari ¾ halaman):
16. Sebutkan tujuan dan indikator tujuan serta jelaskan bagaimana tujuan dan indikator ini selaras dan berkontribusi terhadap pencapaian tujuan dan indikator tujuan Program TFCA Kalimantan (silakan lihat Rencana Implementasi untuk mempelajari tujuan dan indikator tujuan TFCA Kalimantan secara rinci;
penjelasan tidak lebih dari ¾ halaman):
17. Deskripsi proyek (penjelasan tidak lebih dari 1 halaman):
18. Sebutkan nama para pemangku kepentingan kunci/mitra yang mendukung keberlanjutan implementasi proyek yang akan dilaksanakan oleh pemohon dan jelaskan hubungan yang sudah terbangun dengan para pemangku kepentingan kunci di lokasi dimana organisasi Anda usulkan akan bekerja tersebut (penjelasan tidak lebih dari ½ halaman):
19. Sebutkan potensi masalah sosial dan lingkungan yang mungkin timbul akibat pelaksanaan proyek dan jelaskan upaya untuk menghindari dan/atau mengurangi dampak yang timbul tersebut (silakan lihat Sintesis Pengaman Sosial dan Lingkungan TFCA Kalimantan di www.tfcakalimantan.org; penjelasan tidak lebih dari ½ halaman):
20. Jelaskan bagaimana proyek yang akan dilaksanakan memberikan kontribusi bagi tercapainya tujuan dan target Program Karbon Hutan Berau (PKHB) dan/atau Program Heart of Borneo (HoB) (silakan lihat Rencana Strategis dan Rencana Aksi PKHB-http://www.karbonhutanberau.org/id/ dan Rencana Aksi Nasional HoB-http://heartofborneo.or.id/id; penjelasan tidak lebih dari ¾ halaman):
21. Jelaskan rencana keberlanjutan kegiatan (project sustainability) (pemohon diminta untuk menjelaskan bagaimana manfaat proyek tetap dapat berlanjut ketika proyek sudah selesai; penjelasan tidak lebih dari ¾ halaman):
