Laporan Pendahuluan Gout Artritis
GOUT ARTRITIS
A. PENGERTIAN Gout Artritis adalah :
1. Suatu sindrom yang mempunyai gambaran khusus, yaitu artritis akut yang banyak pada pria daripada wanita (Helmi, 2011).
2. Gout merupakan terjadinya penumpukan asam urat dalam tubuh dan terjadi kelainan metabolisme purin. Gout merupakan kelompok keadaan heterogenous yang berhubungan dengan defek genetik pada metabolisme purin (hiperurisemia) (Brunner dan Suddarth, 2012). 3. Suatu penyakit metabolik yang merupakan salah satu jenis penyakit reumatik dimana pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan / penurunan ekskresi asam urat (Arif, 2010).
B. ETIOLOGI
Gejala artritis akut disebabkan karena infamasi jaringan terhadap pembentukan kristal
monosodium urat monohidrat. Dilihat dari penyebabnya penyakit ini termasuk dalam golongan kelainan metabolik. Kelainan ini berhubungan dengan gangguan kinetik asam urat yaitu
Hiperurisemia. Hiperurisemia pada penyakit ini terjadi karena: 1. Pembentukan asam urat yang berlebihan
a. Gout primer metabolik disebabkan sintesis langsung yang bertambah.
b. Gout sekunder metabolik disebabkan pembentukan asam urat berlebihan karena penyakit lain seperti leukemia terutama bila diobati dengan sitostatika; psoriasis; polisitemia vera,
mielofbrosis.
2. Kurangnya pengeluaran asam urat melalui ginjal
a. Gout primer renal terjadi karena gangguanekskresi asam urat ditubuli disital ginjal yang sehat, penyebabnya tidak diketahui.
b. Gout sekunder renal disebabkan oleh kerusakan ginjal misalnya pada glomerulonefritis kronik /gagal ginjal kronik.
3. Perombakan dalam usus yang berkurang.
C. PATOFISIOLOGI
Goat akut biasanya monoatikular dan timbulnya tiba-tiba. Tanda-tanda awitan serangan gout adalah rasa sakit yang hebat dan peradangan lokal. Pasien juga menderita demam dan jumlah sel darah putih meningkat. Serangan akut biasanya didahului oleh tindakan pembedahan, obat, alkohol dan stress emosional. Meskipun yang paling sering terserang pertama adalah ibu jari kaki (Sendi metatarsofa longeal) tetapi sendi lainnya dapat juga terserang, semakin lama
penyakit makan sendi jari, lutut, pergelangan tangan, pergelangan kaki dan siku dapat terserang gout. Serangan akut akan berkurang setelah 10-14 hari walapun tanpa pengobatan. Produk buangan termasuk asam urat dan garam-garam anorganik dibuang melalui saluran ginjal, kandung kemih, dan saluran kemih dalam bentuk urin. Kegagalan ginjal dalam proses
D. MANIFESTASI KLINIS 1. Artritis Akut
Artritis Akut ini bersifat sangat berat. Pasien tidak dapat berjalan (kalau yang terkena adalah kaki) tidak dapat memakai sepatu dan tidak dapat terganggu, perasaan sakit sangat hebat (excruciating). Rasa sakit ini mencapai puncaknya dalam 24 jam setelah mulai timbul gejala pertama.
2. Lokasi Sendi
Serangan akut biasnaya bersifat monoartikular disertai gejala lengkap proses infamasi yaitu : merah, bengkak, teraba panas dan sakit. Lokasi yang paling sering pada serangan pertama adalah sendi metaatarso – falongeal pertama (MTP–I). Hampir semua kasus lokasi artritis terutama ada sendi perifer dan jarang pada sendi sentral.
3. Remisi sempurna antara serangan akut (Inter Critical Gout)
Serangan akut dapat membaik pada serangan pertama dan selanjutnya diikuti oleh remisi sempurna sampai serangan berikutnya. Apabila hiperurisemia (kalau ada) tidak dikoreksi, akan timbul artritis gout menahun.
4. Hiperurisemia
Keadaan hiperurisemia tidak selalu identik dengan artritis gout akut artinya tidak selalu artritis gout akut disertai dengan peninggalan kadar asam urat darah. Banyak orang dengan peninggian asam urat, namun tidak pernah menderita serangan artritis gout ataupun terdapat tof.
5. Thopy
Thopy adalah penimbunan kristal urat pada jaringan. Mempunyai sifat yang karakteristik sebagai benjolan dibawah kulit yang bening dan tof paling sering timbul pada seseorang yang menderita artritis gout lebih dari 10 tahun.
E. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan Serangan Akut Obat yang diberikan :
a. Kolkisin merupakan pilihan utama dalam pengobatan serangan artritis gout maupun pencegahan dengan dosis rendah.
b. Obat anti infamasi non steroid (DAINS) yang paling sering digunakan adalah indometasin. c. Kortikosteroid.
d. Analgesik diberikan bila rasa nyeri sangat berat. e. Tirah baring.
Bertujuan mengurangi endapan urat dalam jaringan dan menurunkan frekuensi serta keparahan serangan
a. Diet
1) Hindari alkohol dan makanan tinggi purin (hati, ginjal, ikan sarden, daging kambing dan sebagainya).
2) Perbanyak minum.
b. Hindari obat-obatan yang mengakibatkan hiperurisemia seperti tiozid, diaretik, aspirin, dan asam nikotinat yang menghambat ekskresi asam urat dan ginjal.
c. Kolkisin secara teratur
1) Mencegah serangan gout yang akan datang. 2) Menekan serangan akut.
d. Penurunan kadar asam urat serum
Diindikasikan pada artrtitis akut yang sering dan tidak terkontrol dengan kolkisin terdapat tof / kerusakan ginjal.
1) Obat Urikosurik menghambat reabsorbsi tubulus terhadap asam urat yang telah difltrasi dan mengurangi penyimpanannya, mencegah pembentukan tof baru dan mengurangi ukuran yang telah terbetnuk.
2) Inhibitar Xantin Oksidase / Alopurinal a) Menurunkan produksi asam urat
b) Meningkatkan pembentukan xantin dan hipoxantin dengan menghambat enzim xantin oksidase.
3) Tujuan Utama Pengobatan Artritis Goat adalah : a) Mengobati serangan akut secara baik dan benar. b) Mencegah serangan ulangan artritis goat akut.
c) Mencegah kelainan sendi yang berat akibat penimbunan kristal urat.
d) Mencegah komplikasi yang dapat terjadi akibat peninggian asam urat pada jantung, ginjal dan pembuluh darah.
e) Mencegah pembentukan batu pada saluran kemih.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Untuk memastikan seseorang terkena gout adalah dengan dilakukan pemeriksaan sebagai berikut :
1. Pemeriksaan kadar asam urat dalam darah.
Apabila kadar asam urat dalam darah pada laki-laki lebih dari 7 mg/dl dan pada wanita lebih dari 6 mg/dl. Maka dikatakan menderita asam urat tinggi yang memicu terjadinya gout.
2. Pemeriksaan kadar asam urat dalam urin per 24 jam.
Kadar asam urat dalam urin berlebihan bila kadarnya lebih dari 800 mg/24 jam pada diet biasa atau lebih dari 600 mg / 24 jam.
1. Identitas
Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, pekerjaan, pendidikan, status perkawinan, alamat, Tgl MRS, No. Reg., dx medis.
2. Riwayat Penyakit a. Keluahan Utama
Nyeri disertai pembengkakan dan kemerahan dari sendi yang sakit (terutama pada sendi metatarsofalongeal) pertama dari ibu jari.
b. Riwayat Penyakit Sekarang P : Provokatif / Pallatif / Penyebab Kaji penyebab
Q : Quantitas / Quantitas Nyeri
Kaji seberapa sering px menyerangiai, tindakan apa yang dapat menyebabkan nyeri. R : Regional / area yang sakit
Sering mengenai sendi dipangkal ibu jari kaki, pergelangan kaki, lutut, pergelangan tangan dan sikut.
S : Severtity / Tingkat Keparahan Kaji derajat nyeri px
- demam - menggigil T : Time
Kapan keluhan dirasakan ? 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Kaji dan tanyakan pada klien apakah sebelumnya klien pernah mengalami penyakit yang sama seperti saat ini ?
4. Riwayat Penyakit / Kesehatan Keluarga
a. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit yang sama dengan klien ? b. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serius yang lain seperti (HT, DM, TB, Pneumonia, dll.)
5. Riwayat Psikologis Spiritual
a. Psikologi : Tanyakan kepada klien apakah bisa menerima penyakit yang dideritanya ? b. Sosial : Bagaimana interaksi klien terhadap lingkungan di Rumah Sakit dan apakah klien bisa beradaptasi dengan klien yang lain ?
c. Spiritual : Apakah klien tetap beribadah dan melaksanakan ibadahnya menurut agamanya ?
6. Pemenuhan Kebutuhan a. Pola Nutrisi
Makan : Pada umumnya pasien gout artritis diberikan diit rendah putin pantangan makanan kaya protan.
BAK : Kaji frekwensi, jumlah, warna dan bau. BAB : Kaji frekwensi, konsistensi dan warna c. Pola Aktivitas
Biasanya pasien gout artritis pada saat melakukan aktivitas mengalami keterbatasan tentang gerak, kontrktur / kelainan pada sendi.
d. Istirahat tidur
Kaji pola kebiasaan pasien pada saat istirahta tidur dirumah maupun di rumah sakit. e. Personal Hygiene
Kaji kebiasaan pasien dalam kebiasaan diri. (Mandi, gosok gigi, cuci tangan, kebersihan rambut, dll.)
7. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum b. TTV
c. Kesadaran
d. GCS
8. Pemeriksaan Persistem a. Otot, Tulang, integumen
Otot, tulang
1) Mengalami atrof pada otot. 2) Kontraktur / kelainan pada sendi. Integumen
3) Kaji tumor kulit.
4) Kulit tampak merah, keunguan, kencang, licin, teraba hangat pada waktu sendi membengkak.
b. Pulmonaile
1) Kaji bentuk dada, frekwensi pernafasan. Apakah ada nyeri tekan. 2) Dan apakah ada kelainan pada bunyi nafas.
c. Cardiofaskuler
1) Inspeksi : terjadi distensi vena 2) Palpasi : Takhikardi
3) Auskultasi : Apakah ada suara jantung normal S1 dan S2 tunggal d. Abdomen
Pada penderita Gout Artritis biasanya terjadi anoreksia dan konstipasi. e. Urologi
Hampir pada 20 % penderita Gout Artritis memiliki batu ginjal. f. Muskuluskeletal
2) Tof dengan gout kronik, ini temuan paling bermakna. Tof adalah pembesaran jaringan permanen diakibatkan dari deposit kristal urat natrium, dapat terjadi dimana saja pada tubuh tetapi umum ditemukan pada sendi sinovial, bursa alecranon dan vertebrate.
3) Laporan episode serangan gout adalah nyeri berdenyut, berat dan tak dapat ditoleransi. g. Reproduksi
Biasanya mengalami gangguan pada saat melakukan aktivitas sexual akibat kekauan sendi.
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan mobilitas fsik yang berhubungan dengan nyeri dan keterbatasan gerak sendi 2. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan nyeri / sekunder terhadap fbrositas. 3. Risiko tinggi terhadap isolasi sosial yang berhubungan dengan kesulitan ambulasi dan keletihan
4. Kurangnya defsit perawatan diri yang berhubungan dengan keterbatasan sekunder terhadap penyakit.
5. Kurangnya defsit perawatan diri yang berhubungan dengan keterbatasan sekunder terhadap penyakit.
I.INTERVENSI
3. Kerusakan mobilitas fsik yang berhubungan dengan nyeri dan keterbatasan gerak sendi Tujuan :
Kriteria Hasil :
a. Adanya dan tingkat nyeri. b. Fungsi dan mobilitas sendi :
1) Keterbatasan pada rentang gerak. 2) Adanya deformitas.
c. Kekuatan Otot Intervensi :
a. Berikan penghilang nyeri sesuai kebutuhan.
Rasional : Nyeri dapat berperan dalam menurunkan mobilitas.
b. Berikan dorongan kepatuhan pada program latihan yang ditentukan, yang dapat meliputi latihan berikut :
1) Rentang gerak 2) Penguatan otot 3) Ketahanan
Rasional : Program latihan teratur meliputi aktivitas rentang gerak, isometrik dan aerobik tertentu dapat membantu mempertahankan integritas fungsi sendi.
Rasional : Selama periode infamasi akut, individu dapat mengimbolisasi sendi pada posisi yang paling nyaman.
4. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan nyeri / sekunder terhadap fbrositas. Kriteria Hasil :
a. Kebutuhan Tidur yang lazim, pola, terbangun pada malam hari. b. Adanya nyeri pada malam hari.
c. Adanya fbrositis sekunder, ditandai oleh :
1) Kesulitan mempertahankan tidur atau tidur non restoratif. 2) Karakteristik titik tubuh nyeri tekan setempat.
Intervensi :
a. Dorong klien untuk mandi dengan air hangat / pancur sebelum tidur, juga mungkin bermanfaat mandi pancur pada pagi-pagi untuk mengurangi kekakuan pagi.
Rasional : Air hangat meningkatkan sirkulasi sendi yang emngalami infamasi dan merilekskan otot
b. Dorong pelaksanaan ritual menjelang tidur. Misal : aktivitas hygiene, membaca atau minum hangat.
Rasional : Ritual menjelang tidur membantu meningkatkan relaksasi dan menyiapkan tidur. c. Lakukan tindakan penghilang nyeri sebelum tidur distraksi dan relaxsasi.
Rasional : Klien dengan penyakit infamasi sendi sering mengalami gejala yang memburuk pada malam hari.
d. Anjurkan posisi sendi yang tepat : 1) Bantal untuk posisi ekstremitas. 2) Bantal servikal
Rasional : Posisi tepat dapat membantu mencegah nyeri selama tidur dan terjaga.
5. Risiko tinggi terhadap isolasi sosial yang berhubungan dengan kesulitan ambulasi dan keletihan
Kriteria Hasil :
a. Pola sosial ini dan sebelumnya.
a. Perubahan yang diantisipasi, keinginan terhadap suatu peningkatan. Intervensi :
a. Dorong px untuk mengungkapkan perasaan dan mengevaluasi pola sosialisasinya. Rasional : klien yang dapat menentukan apakah ola sosialisasinya memuaskan atau tidak. b. Diskusikan keuntungan menggunakan waktu luang untuk mempercayai diri (Membaca / membuat kerajinan tangan).
Rasional : Aktivitas hiburan dapat membuat seseorang lebih tertarik pada orang lain. c. Hindari menonton televisi berlebihan.
Rasional : Selain pendidikan dokumenter, TV mendorong partisipasi pasif dan biasnaya tidak menantang intelektual.
1) Kurang transportasi 2) Nyeri
3) Penurunan mobilitas.
Rasional : Masalah mobilitas umumnya menghambat mobilisasi, tetapi banyak kesulitan yang berkaitan dapat diatasi dengan perencanaan.
6. Kurangnya defsit perawatan diri yang berhubungan dengan keterbatasan sekunder terhadap penyakit.
Kriteria Hasil :
a. Kebutuhan akan dan kemampuan untuk menggunakan alat bantu. b. Besarnya ketidakmampuan pada aktivitas perawatan diri bisa teratasi. Intervensi :
a. Rujuk ke terapi akupasi untuk instruksi teknik penghematan energi dan penggunaan alat bantu.
Rasional : Terapi akupasi dapat memberikan instruksi khusus dan bantuan lebih lanjut. b. Berikan privasi dan lingkungan kondusif untuk melakukan setiap aktivitas.
Rasional : Lingkungan yang nyaman, aman, dapat menurunkan ansietas dan meningkatkan kemampuan perawatan diri.
c. Jadwalkan aktivitas untuk memberikan periode istirahat adekuat. Rasional : Kelelahan menurunkan motivasi untuk aktivitas perawatan diri.
d. Jelaskan keterbatasan bahan rujukan swa.bantu sepertii dari Yayasan Rematik. Rasional : Meningkatkan swa.bantu untuk meningkatkan harga diri.
7. Kurangnya defsit perawatan diri yang berhubungan dengan keterbatasan sekunder terhadap penyakit.
Kriteria Hasil :
a. Untuk meningkatkan pengetahuan px tentang atau pengalaman kondisi artritis baik pribadi atau saudara, teman : perasaan beban dan pertanyaan.
b. Membantu kesiapan dan kemampuan px dan keluarga px untuk belajar dan menyerap informasi.
Intervensi :
a. Jelaskan tentang artritis infamasi menggunakan alat bantu. Pengajaran yang sesuai dengan tingkat pengertian px dan keluarga px tentang :
1) Proses infamasi
2) Fungsi dan Struktur sendi 3) Penyakit kronis alamiah
Rasional : Untuk menekankan pengertian yang baik terhadap proses penyakit dan tindakan yang dilakukan klien utnuk mengatasi gejala dan meminimalkan dampak.
b. Ajarkan klien untuk menggunakan obat yang diresepkan dengan tepat dan untuk segera melaporkan gejala efek samping.
c. Jelaskan penggunaan modalitas tindakan lain seperti : 1) Penggunaan pemanas atau pendingin lokal.
2) Alat bantu 3) Latihan
Rasional : Cedera dapat menurunkan mobilitas lebih jauh dan motivasi untuk melanjutkan terapi d. Jelaskan hubungan stress pada penyakit infamasi. Diskusikan tentang teknik
penatalaksanaan stress : 1) Relaksasi pronfesik 2) Bimbingan imajinasi 3) Latihan teratur.
Rasional : Penggunaan efektif teknik penatalaksanaan stress dapat membantu meminimalkan efek stress pada proses penyakit.
e. Pertegas pentingnya perawatan tindak lanjut rutin.
Rasional; : Perawatan tindak lanjut dapat mengidentifkasi dini komplikasi dan membantu mengurangi ketidakmampuan karena disuse.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & suddath.2012. Buku Ajar Bedah Medikal Bedah. Vol 3. Penerbit Buku Kedokteran. EGC: Jakarta
Carpenito, Lynda Juall, 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC : Jakarta
Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran edisi 3 jilid 2. Media Aesculapius FKUI : Jakarta Helmi, Zairin Helmi. 2011. Buku Ajar GangguanMuskuloskeletal. Cetakan kedua. Jakarta : Salemba Medika.
A. Konsep Medis
1. Anatomi dan Fisiologi a. Anatomi Fisiologi Rangka
Muskuloskeletal berasal dari kata muscle (otot) dan skeletal (tulang). Rangka (skeletal)
merupakan bagian tubuh yang terdiri dari tulang, sendi dan tulang rawan (kartilago), sebagai tempat menempelnya otot dan memungkinkan tubuh untuk mempertahankan sikap dan posisi. Rangka manusia dewasa tersusun dari tulang – tulang (sekitar 206 tulang ) yang membentuk suatu kerangka tubuh yang kokoh. Walaupun rangka terutama tersusun dari tulang, rangka di sebagian tempat dilengkapi dengan kartilago. Rangka digolongkan menjadi rangka aksial, rangka apendikular, dan persendian.
1) Rangka aksial, melindungi organ-organ pada kepala, leher, dan torso. a) Kolumna vertebra
b) Tengkorak
- Tulang cranial : menutupi dan melindungi otak dan organ-organ panca indera. - Tulang wajah : memberikan bentuk pada muka dan berisi gigi.
- Tulang auditori : terlihat dalam transmisi suara. - Tulang hyoid : yang menjaga lidah dan laring.
2) Rangka apendikular, tulang yang membentuk lengan tungkai dan tulang pectoral serta tonjolan pelvis yang menjadi tempat melekatnya lengan dan tungkai pada rangkai aksial. 3) Persendian, adalah artikulasi dari dua tulang atau lebih.
1) Tulang sebagai penyangga (penopang); berdirinya tubuh, tempat melekatnya ligamen-ligamen, otot, jaringan lunak dan organ, juga memberi bentuk pada tubuh.
2) Pergerakan ; dapat mengubah arah dan kekuatan otot rangka saat bergerak, adanya persendian.
3) Melindungi organ-organ halus dan lunak yang ada dalam tubuh. 4) Pembentukan sel darah (hematopoesis / red marrow).
5) Tempat penyimpanan mineral (kalium dan fosfat) dan lipid (yellow marrow).
Menurut bentuknya tulang dibagi menjadi 4, yaitu :
F Tulang panjang, terdapat dalam tulang paha, tulang lengan atas
F Tulang pendek (carpals) bentuknya tidak tetap dan didalamnya terdiri dari tulang karang, bagian luas terdiri dari tulang padat.
F Tulang ceper yang terdapat pada tulang tengkorak yang terdiri dari 2 tulang karang di sebelah dalam dan tulang padat disebelah luar.
F Bentuk yang tidak beraturan (vertebra) sama seperti tulang pendek.
Struktur Tulang
Dilihat dari bentuknya tulang dapat dibagi menjadi tulang pendek, panjang, tulang berbentuk rata (fat) dan tulang dengan bentuk tidak beraturan. Terdapat juga tulang yang berkembang didalam tendon misalnya tulang patella (tulang sessamoid). Semua tulang memiliki sponge tetapi akan bervariasi dari kuantitasnya. Bagian tulang tumbuh secara longitudinal,bagian tengah disebut epiphyse yang berbatasan dengan metaphysic yang berbentuk silinder.
Vaskularisasi. Tulang merupakan bagian yang kaya akan vaskuler dengan total aliran sekitar 200-400 cc/menit.Setiap tulang memiliki arteri menyuplai darah yang membawa nutrient masuk di dekat pertengahan tulang kemudian bercabang ke atas dan ke bawah menjadi pembuluh darah mikroskopis, pembuluh ini menyuplai korteks, morrow, dan sistem harvest.
Persarafan. Serabut syaraf simpatik dan aferent (sensorik) mempersaraf tulang dilatasi kapiler dan di control oleh saraf simpatis sementara serabut syaraf eferent menstramisikan rangsangan nyeri.
Pertumbuhan dan Metabolisme Tulang
Setelah pubertas tulang mencapai kematangan dan pertumbuhan maksimal. Tulang merupakan jaringan yang dinamis walaupun demikian pertumbuhan yang seimbang pembentukan dan penghancuran hanya berlangsung hanya sampai usia 35 tahun. Tahun –tahun berikutnya rebsorbsi tulang mengalami percepatan sehigga tulang mengalami penurunan massanya dan menjadi rentan terhadap injury.Pertumbuhan dan metabolisme tulang di pengaruhi oleh mineral dan hormone sebagai berikut :
· Kalsium dan Fosfor. Tulang mengandung 99% kalsium dan 90% fosfor. Konsentrasi ini selalu di pelihara dalam hubungan terbalik. Apabila kadar kalsium meningkat maka kadar fosfor akan berkurang, ketika kadar kalsium dan kadar fosfor berubah, calsitonin dan PTH bekerja untuk memelihara keseimbangan.
· Vit. D. diproduksi oleh tubuh dan di trasportasikan ke dalam darah untuk meningkatkan reabsorbsi kalsium dan fosfor dari usus halus, juga memberi kesempatan untuk aktifasi PHT dalam melepas kalsium dari tulang.
Proses Pembentukan Tulang
Pada bentuk alamiahnya, vitamin D di proleh dari radiasi sinar ultraviolet matahari dan beberapa jenis makanan. Dalam kombinasi denagan kalsium dan fosfor, vitamin ini penting untuk
pembentukan tulang.
Vitamin D sebenarnya merupakan kumpulan vitamin-vitamin, termasuk vitamin D2 dan D3. Substansi yang terjadi secara alamiah ialah D3 (kolekalsiferol), yang dihasilkan olehakiftas foto kimia pada kulit ketika dikenai sinar ultraviolet matahari. D3 pada kulit atau makanan diwa ke (liver bound) untuk sebuah alfa – globulin sebagai transcalsiferin,sebagaian substansi diubah menjadi 25 dihidroksi kolekalsiferon atau kalsitriol. Calcidiol kemudian dialirkan ke ginjal untuk transformasi ke dalam metabolisme vitamin D aktif mayor, 1,25 dihydroxycho lekalciferol atau calcitriol. Banyaknya kalsitriol yang di produksi diatur oleh hormone parathyroid (PTH) dan kadar fosfat di dalam darah, bentuk inorganic dari fosfor penambahan produksi kalsitriol terjadi bila kalsitriol meningkat dalam PTH atau pengurangan kadar fosfat dalam cairan darah.
Kalsitriol dibutuhkan untuk penyerapan kalsium oleh usus secara optimal dan bekerja dalam kombinasi dengan PTH untuk membantu pengaturan kalsium darah. Akibatnya, kalsitriol atau pengurangan vitamin D dihasilkan karena pengurangan penyerapan kalsium dari usus, dimana pada gilirannya mengakibatka stimulasi PHT dan pengurangan,baik itu kadar fosfat maupun kalsium dalam darah.
· Hormon parathyroid. Saat kadar kalsium dalam serum menurun sekresi hormone
parathyroid akan meningkat aktifasi osteoclct dalam menyalurkan kalsium ke dalam darah lebih lanjutnya hormone ini menurunkan hasil ekskresi kalsium melalui ginjal dan memfasilitasi
absorbsi kalsium dari usus kecil dan sebaliknya.
· Growth hormone bertanggung jawab dalam peningkatan panjang tulang dan penentuan matriks tulang yang dibentuk pada masa sebelum pubertas.
· Glukokortikoid mengatur metabolism protein. Ketika diperlukan hormone ini dapat meningkat atau menurunkan katabolisme untuk mengurangi atau meningkatkan matriks organic. Tulang ini juga membantu dalam regulasi absorbsi kalsium dan fosfor dari usus kecil. · Seks hormone estrogen menstimulasi aktiftas osteobalstik dan menghambat hormone paratiroid. Ketika kadar estrogen menurun seperti pada masa menopause, wanita sangat rentan terjadinya massa tulang (osteoporosis).
Persendian
Persendian dapat diklasifkasikan menurut struktur (berdasarkan ada tidaknya rongga persendian diantara tulang-tulang yang beratikulasi dan jenis jaringan ikat yang berhubungan dengan paersendian tersebut) dan menurut fungsi persendian (berdasarkan jumlah gerakan yang mungkin dilakukan pada persendian).
Ø Klasifkasi struktural persendian : ü Persendian fbrosa
ü Persendian kartilago ü Persendian synovial.
Ø Klasifkasi fungsional persendian : ü Sendi Sinartrosis atau Sendi Mati
ü Amfartrosis
Sendi dengan pergerakan terbatas yang memungkinkan terjadinya sedikit gerakan sebagai respon terhadap torsi dan kompresi .
ü Diartrosis
Sendi ini dapat bergerak bebas,disebut juga sendi sinovial.Sendi ini memiliki rongga sendi yang berisi cairan sinovial,suatu kapsul sendi yang menyambung kedua tulang, dan ujung tilang pada sendi sinovial dilapisi kartilago artikular.
Ø Klasifkasi persendian sinovial :
ü Sendi sfenoidal : memungkinkan rentang gerak yang lebih besar,menuju ke tiga arah. Contoh : sendi panggul dan sendi bahu.
ü Sendi engsel : memungkinkan gerakan ke satu arah saja. Contoh : persendian pada lutut dan siku.
ü Sendi kisar : memungkinkan terjadinya rotasi di sekitar aksis sentral.Contoh : persendian antara bagian kepala proximal tulang radius dan ulna.
ü Persendian kondiloid : memungkinkan gerakan ke dua arah di sudut kanan setiap tulang. Contoh : sendi antara tulang radius dan tulang karpal.
ü Sendi pelana : Contoh : ibu jari.
ü Sendi peluru : memungkinkan gerakan meluncur antara satu tulang dengan tulang lainnya. Contoh : persendian intervertebra.
a. Anatomi Fisiologi Otot.
Otot (muscle) adalah jaringan tubuh yang berfungsi mengubah energi kimia menjadi kerja mekanik sebagai respon tubuh terhadap perubahan lingkungannya. Jaringan otot, yang
mencapai 40% -50% berat tubuh,pada umumnya tersusun dari sel-sel kontraktil yang serabut otot. Melalui kontraksi, sel-sel otot menghasilkan pergerakan dan melakukan pekerjaan.
Ø Fungsi sistem Muskular ü Pergerakan
ü Penopang tubuh dan mempertahankan postur ü Produksi panas.
Otot diklasifkasikan secara structural berdasarkan ada tidaknya striasi silang (lurik), dan secara fungsional berdasarkan kendali konstruksinya,volunteer (sadar) atau involunter (tidak sadar), dan juga berdasarkan lokasi,seperti otot jantung, yang hanya ditemukan di jantung.
Ø Jenis-jenis Otot
ü Otot rangka adalah otot lurik,volunter, dan melekat pada rangka.
ü Otot jantung adalah otot lurik,involunter, dan hanya ditemukan pada jantung. 1. Pengertian
Gout adalah penyakit metebolik yang ditandai dengan penumpukan asam urat yang nyeri pada tulang sendi, sangat sering ditemukan pada kaki bagian atas, pergelangan dan kaki bagian tengah. (Merkie, Carrie. 2005).
Gout merupakan penyakit metabolic yang ditandai oleh penumpukan asam urat yang menyebabkan nyeri pada sendi. (Moreau, David. 2005).
Gout merupakan kelompok keadaan heterogenous yang berhubungan dengan defek genetic pada metabolism purin atau hiperuricemia. (Brunner & Suddarth. 2001).
Artritis pirai (gout) merupakan suatu sindrom klinik sebagai deposit kristal asam urat di daerah persendian yang menyebabkan terjadinya serangan infamasi akut.
Jadi, Gout atau sering disebut “asam urat” adalah suatu penyakit metabolik dimana tubuh tidak dapat mengontrol asam urat sehingga terjadi penumpukan asam urat yang menyebabkan rasa nyeri pada tulang dan sendi.
2. Etiologi
Penyebab utama terjadinya gout adalah karena adanya deposit / penimbunan kristal asam urat dalam sendi. Penimbunan asam urat sering terjadi pada penyakit dengan metabolisme asam urat abnormal dan Kelainan metabolik dalam pembentukan purin dan ekskresi asam urat yang kurang dari ginjal.
Beberapa factor lain yang mendukung, seperti :
a. Faktor genetik seperti gangguan metabolisme purin yang menyebabkan asam urat berlebihan (hiperuricemia), retensi asam urat, atau keduanya.
b. Penyebab sekunder yaitu akibat obesitas, diabetes mellitus, hipertensi, gangguan ginjal yang akan menyebabkan :
- Pemecahan asam yang dapat menyebabkan hiperuricemia.
- Karena penggunaan obat-obatan yang menurunkan ekskresi asam urat seperti : aspirin, diuretic, levodopa, diazoksid, asam nikotinat, aseta zolamid dan etambutol..
3. Pathofsiologi
Adanya gangguan metabolisme purin dalam tubuh, intake bahan yang mengandung asam urat tinggi, dan sistem ekskresi asam urat yang tidak adequat akan menghasilkan akumulasi asam urat yang berlebihan di dalam plasma darah (Hiperurecemia), sehingga mengakibatkan kristal asam urat menumpuk dalam tubuh. Penimbunan ini menimbulkan iritasi lokal dan menimbulkan respon infamasi.
Hiperurecemia merupakan hasil :
a. Meningkatnya produksi asam urat akibat metabolisme purine abnormal. b. Menurunnya ekskresi asam urat.
c. Kombinasi keduanya.
Saat asam urat menjadi bertumpuk dalam darah dan cairan tubuh lain, maka asam urat tersebut akan mengkristal dan akan membentuk garam-garam urat yang akan berakumulasi atau
Pada penyakit gout akut tidak ada gejala-gejala yang timbul. Serum urat maningkat tapi tidak akan menimbulkan gejala. Lama kelamaan penyakit ini akan menyebabkan hipertensi karena adanya penumpukan asam urat pada ginjal.
Serangan akut pertama biasanya sangat sakit dan cepat memuncak. Serangan ini meliputi hanya satu tulang sendi. Serangan pertama ini sangat nyeri yang menyebabkan tulang sendi menjadi lunak dan terasa panas, merah. Tulang sendi metatarsophalangeal biasanya yang paling pertama terinfamasi, kemudian mata kaki, tumit, lutut, dan tulang sendi pinggang. Kadang-kadang gejalanya disertai dengan demam ringan. Biasanya berlangsung cepat tetapi cenderung berulang dan dengan interval yang tidak teratur.
Periode intercritical adalah periode dimana tidak ada gejala selama serangan gout. Kebanyakan pasien mengalami serangan kedua pada bulan ke-6 sampai 2 tahun setelah serangan pertama. Serangan berikutnya disebut dengan polyarticular yang tanpa kecuali menyerang tulang sendi kaki maupun lengan yang biasanya disertai dengan demam. Tahap akhir serangan gout atau gout kronik ditandai dengan polyarthritis yang berlangsung sakit dengan tof yang besar pada kartilago, membrane synovial, tendon dan jaringan halus. Tof terbentuk di jari, tangan, lutut, kaki, ulnar, helices pada telinga, tendon achiles dan organ internal seperti ginjal. Kulit luar mengalami ulcerasi dan mengeluarkan pengapuran, eksudat yang terdiri dari Kristal asam urat.
4. Manifestasi Klinis a. Nyeri tulang sendi
b. Kemerahan dan bengkak pada tulang sendi c. Tof pada ibu jari, mata kaki dan pinna telinga d. Peningkatan suhu tubuh.
Gangguan akut : o Nyeri hebat
o Bengkak dan berlangsung cepat pada sendi yang terserang o Sakit kepala
o Demam.
Gangguan kronis : o Serangan akut
o Hiperurisemia yang tidak diobati o Terdapat nyeri dan pegal
o Pembengkakan sendi membentuk noduler yang disebut tof (penumpukan monosodium urat dalam jaringan)
Tujuan untuk mengakhiri serangan akut secepat mungkin, mencegah serangan berulang, dan pencegahan komplikasi.
a. Pengobatan serangan akut dengan Colchicine 0,6 mg (pemberian oral), Colchicine 1,0-3,0 mg (dalam NaCl intravena), phenilbutazone, Indomethacin.
b. Sendi diistirahatkan (imobilisasi pasien) c. Kompres dingin
d. Diet rendah purin
e. Terapi farmakologi (Analgesic dan antipiretik)
f. Colchicines (oral/IV) tiap 8 jam sekali untuk mencegah fagositosis dari Kristal asam urat oleh netrofl sampai nyeri berkurang.
g. Nonsteroid, obat-obatan anti infamasi (NSAID) untuk nyeri dan infamasi.
h. Allopurinol untuk menekan atau mengontrol tingkat asam urat dan untuk mencegah serangan.
i. Uricosuric (Probenecid dan Sulfnpyrazone) untuk meningkatkan ekskresi asam urat dan menghambat akumulasi asam urat (jumlahnya dibatasi pada pasien dengan gagal ginjal). j. Terapi pencegahan dengan meningkatkan ekskresi asam urat menggunakan probenezid 0,5 g/hari atau sulfnpyrazone (Anturane) pada pasien yang tidak tahan terhadap benemid atau menurunkan pembentukan asam urat dengan Allopurinol 100 mg 2 kali/hari.
6. Komplikasi
a. Erosi, deformitas dan ketidakmampuan aktivitas karena infamasi kronis dan tof yang menyebabkan degenerasi sendi.
b. Hipertensi dan albuminuria.
c. Kerusakan tubuler ginjal yang menyebabkan gagal ginjal kronik.
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Laju sedimentasi eritrosit (LSE) meningkat, yang menunjukkan infamasi b. SDP meningkat (leukositosis)
c. Ditemukan kadar asam urat yang tinggi di dalam darah
d. Pada pemeriksaan terhadap contoh cairan sendi di bawah mikroskop khusus akan tampak kristal urat yang berbentuk seperti jamur
e. Pemeriksaan sinar X dari daerah yang terkena untuk menunjukkan masa tefoseus dan destruksi tulang dan perubahan sendi
8. Pencegahan
a. Pembatasan purin : Hindari makanan yang mengandung purin yaitu : Jeroan (jantung, hati, lidah ginjal, usus), Sarden, Kerang, Ikan herring, Kacang-kacangan, Bayam, Udang, Daun
melinjo.
kalori. Asupan kalori yang terlalu sedikit juga bisa meningkatkan kadar asam urat karena adanya badan keton yang akan mengurangi pengeluaran asam urat melalui urine.
c. Tinggi karbohidrat : Karbohidrat kompleks seperti nasi, singkong, roti dan ubi sangat baik dikonsumsi oleh penderita gangguan asam urat karena akan meningkatkan pengeluaran asam urat melalui urine.
d. Rendah protein : Protein terutama yang berasal dari hewan dapat meningkatkan kadar asam urat dalam darah. Sumber makanan yang mengandung protein hewani dalam jumlah yang tinggi, misalnya hati, ginjal, otak, paru dan limpa.
e. Rendah lemak : Lemak dapat menghambat ekskresi asam urat melalui urin. Makanan yang digoreng, bersantan, serta margarine dan mentega sebaiknya dihindari. Konsumsi lemak sebaiknya sebanyak 15 persen dari total kalori.
f. Tinggi cairan : Selain dari minuman, cairan bisa diperoleh melalui buah-buahan segar yang mengandung banyak air. Buah-buahan yang disarankan adalah semangka, melon, blewah, nanas, belimbing manis, dan jambu air. Selain buah-buahan tersebut, buah-buahan yang lain juga boleh dikonsumsi karena buah-buahan sangat sedikit mengandung purin. Buah-buahan yang sebaiknya dihindari adalah alpukat dan durian, karena keduanya mempunyai kandungan lemak yang tinggi.
g. Tanpa alkohol : Berdasarkan penelitian diketahui bahwa kadar asam urat mereka yang mengonsumsi alkohol lebih tinggi dibandingkan mereka yang tidak mengonsumsi alkohol. Hal ini adalah karena alkohol akan meningkatkan asam laktat plasma. Asam laktat ini akan
menghambat pengeluaran asam urat dari tubuh
A. Konsep Keperawatan 1. Pengkajian
a. Identitas
Nama, umur (sekitar 50 tahunan), alamat, agama, jenis kelamin (biasanya 95% penderita gout adalah pria), dll
b. Keluhan Utama
Pada umumnya klien merasakan nyeri yang luar biasa pada sendi ibu jari kaki (sendi lain) c. Riwayat Penyakit Sekarang
P (Provokatif) : Kaji penyebab nyeri
Q (Quality / qualitas) : Kaji seberapa sering nyeri yang dirasakan klien
R (Region) : Kaji bagian persendian yang terasa nyeri (biasanya pada pangkal ibu
Tanyakan pada klien apakah menderita penyakit ginjal ? e. Riwayat Penyakit Keluarga
Tanyakan apakah pernah ada anggota keluarga klien yang menderita penyakit yang sama seperti yang diderita klien sekarang ini.
Psikologi : Biasanya klien mengalami peningkatan stress Sosial : Cenderung menarik diri dari lingkungan
Spiritual : Kaji apa agama pasien, bagaimana pasien menjalankan ibadah menurut agamanya
g. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari 1) Kebutuhan nutrisi
a) Makan : Kaji frekuensi, jenis, komposisi (pantangan makanan kaya protein) b) Minum : Kaji frekuensi, jenis (pantangan alkohol)
2) Kebutuhan eliminasi
a) BAK : kaji frekuensi, jumlah, warna, bau b) BAB : kaji frekuensi, jumlah, warna, bau 3) Kebutuhan aktivitas
Biasanya klien kurang / tidak dapat melaksanakan aktivitas sehari-hari secara mandiri akibat nyeri dan pembengkakan
2. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : 1) Tingkat kesadaran 2) GCS
3) TTV
b. Peningkatan penginderaan 1) Sistem integument
Kulit tampak merah atau keunguan, kencang, licin, serta teraba hangat 2) Sistem penginderaan
Mata : Kaji penglihatan, bentuk, visus, warna sklera, gerakan bola mata Hidung : Kaji bentuk hidung, terdapat gangguan penciuman atau tidak
Telinga : Kaji pendengaran, terdapat gangguan pendengaran atau tidak, biasanya terdapat tof pada telinga
3) Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : Apakah ada pembesaran vena jugularis Palpasi : Kaji frekuensi nadi (takhikardi)
Auskultasi : Apakah suara jantung normal S1 + S2 tunggal / ada suara tambahan 4) Sistem penceranaan
Inspeksi : Kaji bentuk abdomen, ada tidaknya pembesaran pada abdomen Palpasi : Apakah ada nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : Apakah kembung / tidak
5) Sistem muskuluskeletal
Biasanya terjadi pembengkakan yang mendadak (pada ibu jari) dan nyeri yang luar biasa serta juga dapat terbentuk kristal di sendi-sendi perifer, deformitas (pembesaran sendi)
6) Sistem perkemihan
Hampir 20% penderita gout memiliki batu ginjal c. Pemeriksaan diasnostik.
Gambaran radiologis pada stadium dini terlihat perubahan yang berarti dan mungkin terlihat osteoporosis yang ringan. Pada kasus lebih lanju, terlhat erosi tulang seperti lubang-lubang kecil (punch out).
3. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri sendi b. d peradangan sendi, penimbunan kristal pada membrane sinovia, tulang rawan artikular, erosi tulang rawan, prolifera sinovia dan pembentukan panus.
b. Hambatan mobilisasi fsik b. d penurunaan rentang gerak, kelemahan otot, pada gerakan, dan kekakuan pada sendi kaki sekunder akibat erosi tulang rawan, proloferasi sinovia, dan pembentukan panus.
c. Gangguan citra diri b. d perubahan bentuk kaki dan terbenuknya tofus. d. Perubahan pola tidur b.d nyeri
4. Intervensi Keperawatan
a. Dk. I : Nyeri sendi b. d peradangan sendi, penimbunan Kristal pada membrane sinovia, tulang rawan arikular, erosi tulang rawan, prolifera sinovia dan pembentukan panus.
Tujuan keperawatan : Nyeri berkurang, hilang, teratasi. Kriteria hasil :
o Klien melaporkan penelusuran nyeri. o menunjukan perilaku yang lebiih rileks. o memperagakan keterampilan reduksi nyeri. o Skala nyeri 0 – 1 atau teratasi.
INTERVENSI RASIONAL MANDIRI
· Kaji lokasi, intensitas,an tipe nyeri. Observasi kemajuan nyeri ke daerah yang baru. Kaji nyeri dengan skala0 – 4.
· Bantu klien dalam mengidentifkasi factor pencetus.
· Ajarkan relaksasi: teknik terkait ketegangan otot rangka yang dapat mengurangi intensitas nyeri.
· Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.
· Tingkatkan pengetahuaan tentang penyebab nyeri dan hubungan dengan berapa lama nyeri akan berlangsung.
· Hindarkan klien meminum alcohol, kafein, dan obat diuretik.
KOLABORASI
Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian alopurinol
· Nyeri merupakan respon subjektif yangbdapat dikaji dengan menggunakan skala nyeri. Klien melaporkan nyeri biasanya di atas tingkat cedera.
· Nyeri dipengaruhi oleh kecemasan dan peradangan pada sendi.
· Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan farmakologilain menunjukan keefektifan dalam mengurangi nyeri.
· Akan melancarkan peredaran darah sehingga kebutuhan oksigen pada jaringan terpenuhi dan mengurangi nyeri.
· Mengalikan perhatian klien terhadap nyeri ke hal yang menyenangkan.
· pegetahuan tersebut membatu mengurangi nyeri dan dapat menbatumeningkatkan kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik
· pemakaian alkohol, kafein, dan obat-obatan diuretik akan menambah peningkatan kadar asam urat dalam serum.
· Alopurinol menghambat biosentesis asam urat sehingga menurunkan kadar asam urat serum.
b. Dk. II : Hambatan mobilisasi fsik b. d penurunaan rentang gerak, kelemahan otot, pada gerakan, dan kekakuan pada sendi kaki sekunder akibat erosi tulang rawan, proloferasi sinovia, dan pembentukan panus.
o Klien ikut dalam program latihan o Tidak mengalami kontraktur sendi o Kekuatan otot bertambah
o Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas dan mempertahankan koordinasi optimal.
INTERVENSI RASIONAL MANDIRI
· Kaji mobilitas yang ada dan observasi adanya peningkatan kerusakan.
· Ajarkan klien melakukan latihan gerak aktif pada ekstermitas yang tidak sakit. · Bantu klien melakukan latihan ROM dan perawatan diri sesuai toleransi.
· Pantau kemajuan dan perkembangan kemamapuan klien dalam melakukan aktiftas
KOLABORASI
· Kolaborasi dengan ahli fsioterapi untuk latihan fsik klien.
· Mengetahui tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktiftas.
· Gerakan aktif memberi masa tonus, dan kekuatan otot, serta memperbaiki fungsi jantung dan pernafasan.
· Untuk mempertahankan feksibilitas sendi sesuai kemampauan. · Untuk mendeteksi perkembangan klien.
· Kemampuan mobilisasi ekstermitas dapat ditingkatkan dengan latihan fsik dari tim fsioterapi.
c. Dk. III : Gangguan citra diri b. d perubahan bentuk kaki dan terbenuknya tofus. Tujuan perawatan : Citra diri klien meningkat
Kriteria hasil :
o Mampu menyatakan penerimaan diri terhadap situasi
o Mengakui dan menggabungkan perubhan dalam konsep diri dengan cara yang akurat tanpa merasakan harga dirinya negatif.
INTERVENSI RASIONAL MANDIRI
§ Kaji perubhan perspsi dan hubungannya dengan derajat kletidak mampuan.
§ Ingantkan kembali realitas bahwa masih dapat menggunakan sisi yang sakit dan belajar mengontrol sisi yang sehat.
§ Bantu dan ajurkan perawatan yang baik dan memperbaiki kebiasaan.
§ Anjurkan orang terdekat untuk mengizinkan klien melakukan sebanyak mungkin hal untuk dirinya.
§ Bersama klien mencari alternatif koping yang positif.
§ Dukung prilaku atau usaha peningkata minat atau partisipasi dalam aktiftas rehabilitasi. KOLABORASI
Kolaborasi denagn ahli neuropsikologi dan konseling bila da indikasi .
§ Menetukan bantuan individual dalm menyusun rencana perawatan atau pemilihan intervensi § Membantu klien melihat bahwa peraat menerima kedua bagian dari seluruh tubuh dan mulai menerima situasi baru.
§ Membantu meningkatkan perasaan harga diri dan mengontrol lebih dari satu area kehidupan. § Menghidupkan kembali perasaan mandiri dn membatu perkemabangan harga diri serta memengaruhi proses rehabilitasi.
§ Dukungan perawat kepada klien dapat meningkat kan rasa percaya diri klien.
§ Klien dapat beradaptasi terhadap perubahan dan memahami peran individu dimasa mendatang.
d. DK IV : Perubahan Pola Tidur b/d Nyeri.
Kriteria Hasil : Klien dapat memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur.
INTERVENSI RASIONAL
· Tentukan kebiasaan tidurnya dan perubahan saat tidur.
· Buat rutinitas tidur baru yang dimasukkan dalam pola lama dan lingkungan baru.
· Tingkatkan regimen kenyamanan waktu tidur, misalnya mandi hangat dan massage.
· Gunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi ; rendahkan tempat tidur jika memungkinkan.
· Kolaborasi dalam pemberian obat sedative, hipnotik sesuai dengan indikasi. · Mengkaji pola tidurnya dan mengidentifkasi intervensi yang tepat.
· Bila rutinitas baru mengandung aspek sebanyak kebiasaan lama, stress dan ansietas yang berhubungan dapat berkurang
Membantu menginduksi tidur
· Dapat merasakan takut jatuh karena perubahan ukuran dan tinggi tempat tidur, memberikan kenyamanan pagar tempat untuk membantu mengubah posisi.
· Tidur tanpa gangguan lebih menim- bulkan rasa segar, dan pasien mungkin tidak mampu untuk kembali ke tempat tidur bila terbangun.
DAFTAR PUSTAKA
http://www.daviddarling.info/images/muscles_human_body_back.jpg
http://www.daviddarling.info/images/muscles_human_body_front.jpg
Lukman, Ningsih, Nurna. 2009. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Muskuloskeletal. Jilid 1. Jakarta : Salemba Medika.
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Aajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Muskuloskeletal. Cet.1. Jakarta : EGC.
Price, Sylvia.A. 2006. Patofsiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Ed.6 ; Cet.1 ; Jil.II. Jakarta : EGC.
Setiadi. 2007. Anatomi dan Fisiologi Manusia. Cet. 1. Yogyakarta : Graha Ilmu.
Suratun. 2008. Asuhan Keperawatan Klein Gangguan Sistem Muskuloskeletal. Cet. 1. Jakarta : EGC.
