Case Report Session Rotasi 2 Case Report Session Rotasi 2
GOUT ARTRITIS GOUT ARTRITIS
Oleh : Oleh : Try Purwo Fandoko
Try Purwo Fandoko 11103120131110312013
Preseptor : Preseptor :
dr. Yusri Diane, Sp.A (K) dr. Yusri Diane, Sp.A (K)
KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PUSKESMAS AIR DINGIN PADANG PUSKESMAS AIR DINGIN PADANG
2017 2017
DAFTAR ISI DAFTAR ISI
ABSTRAK
ABSTRAK ... ... 33 BAB
BAB I I PENDAHULUAN ...PENDAHULUAN ... 4... 4 1.1
1.1 Latar Latar Belakang ...Belakang ... 4... 4 1.2
1.2 Batasan Batasan Penulisan...Penulisan... 5... 5 1.3
1.3 Tujuan Tujuan Penulisan ...Penulisan ... ... 55 BAB
BAB II II LAPORAN LAPORAN KASUS KASUS ... 6... 6 BAB
BAB III III DISKUSI ....DISKUSI ... ... 1111 DAFTAR
DAFTAR PUSTAKA PUSTAKA ... ... 1515
LAMPIRAN FOTO HOMEVISIT………...16
LAMPIRAN FOTO HOMEVISIT………...16
ABSTRAK
Gout atau asam urat adalah penyakit yang sering ditemukan, merupakan kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi kristal monosodium urat pada jaringan, akibat gangguan metabolisme berupa hiperurisemia. Manifestasi klinik deposit urat meliputi arthritis gout, akumulasi kristal di jaringan yang merusak tulang (tofus), batu urat dan nefropati gout. Pada Hiperurisemia didapatkan kadar asam urat dalam darah pria lebih dari 7,5 mg/dL dan pada wanita lebih dari 6 mg/dL.
Di Puskesmas Air Dingin Padang ditemukan pasien perempuan berumur 62 tahun dengan keluhan utama nyeri pada kaki kiri. Pada pemeriksaan fisik kaki kiri terdapat edem eritem disertai nyeri tekan. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan kadar asam urat darah 11,9 mg/dl. Sehingga pada pasien ini didiagnosa gout artritis. Pada pasien diberikan pengobatan simptomatis berupa Natrium diklofenak, ranitidine, serta neurodex. Obat anti purin berupa alopurinol juga diberikan tetapi setelah eksaserbasi akut teratasi.
BAB I
PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Penyakit artritis gout adalah salah satu penyakit inflamasi sendi yang paling sering ditemukan, ditandai dengan penumpukan kristal monosodium urat di dalam ataupun di sekitar persendian. Monosodium urat ini berasal dari metabolis me purin. Hal penting yang mempengaruhi penumpukan kristal adalah hiperurisemia dan saturasi jaringan tubuh terhadap urat. Apabila kadar asam urat di dalam dar ah terus meningkat dan melebihi batas ambang saturasi jaringan tubuh, penyakit artritis gout ini akan memiliki manifestasi berupa penumpukan kristal monosodium urat secara mikroskopis maupun makroskopis berupa tofi.1
Artritis gout merupakan penyakit heterogen sebagai akibat deposisi kristal monosodium urat pada jaringan atau supersaturasi asam urat didalam cairan ekstarseluler. Dari waktu ke waktu jumlah penderita asam urat cenderung meningkat. Penyakit gout dapat ditemukan di seluruh dunia, pada semua ras manusia. Prevalensi asam urat cenderung memasuki usia semakin muda yaitu usia produktif yang nantinya berdampak pada penurunan produktivitas kerja. Prevalensi asam urat di Indonesia terjadi pada usia di bawah 34 tahun sebesar 32% dan kejadian tertinggi pada penduduk Minahasa sebesar 29,2%.2 Pada tahun 2009, Denpasar, Bali, mendapatkan prevalensi hiperurisemia sebesar 18,2%.3 Faktor risiko yang menyebabkan orang terserang penyakit asam urat adalah usia, asupan senyawa purin berlebihan, konsumsi alkohol berlebih, kegemukan (obesitas), kurangnya aktivitas fisik, hipertensi dan penyakit jantung, obat-obatan tertentu (terutama diuretika) dan gangguan fungsi ginjal. Peningkatan kadar asam urat dalam darah, selain menyebabkan gout, menurut suatu penelitian merupakan salah prediktor kuat terhadap kematian karena kerusakan kardiovaskuler.2
Dua etiologi yang menyebabkan keadaan hiperurisemia adalah ekskresi asam urat menurun (90% pasien) atau sintesis asam urat meningkat (10% pasien). Keadaan ekskresi asam urat yang menurun terdapat pada pasien-pasien dengan penyakit ginjal, penyakit jantung, terapi obat-obatan seperti diuretik, dan penurunan fungsi ginjal karena usia. Sedangkan keadaan sintetis asam urat meningkat terdapat
pada pasien-pasien dengan predisposisi genetik, diet tinggi purin, dan konsumsi alkohol.1
1.2 Batasan Penulisan
Penulisan case report session ini dibatasi pada pembahasan mengenai definisi, etiologi, epidemiologi, patogenesis, gambaran klinis, diagnosis, pemeriksaan penunjang dan penatalaksanaan gout artritis.
1.3 Tujuan Penulisan
Penulisan case report session ini bertujuan untuk menambah pengetahuan penulis dan pembaca mengenai gout artritis.
BAB II
LAPORAN KASUS 1. Identitas Pasien
a. Nama/Kelamin/Umur : Ny. I/ Perempuan/ 62 tahun b. Pekerjaan/pendidikan : Ibu Rumah Tangga/SLTP
c. Alamat :Jl. Tanjung Aur, Balai Gadang, Kel. Air Dingin 2. Latar Belakang sosial- ekonomi- demografi- lingkungan keluarga
a. Status perkawinan : Sudah menikah
b. Jumlah anak : 4 orang
c. Status ekonomi keluarga
Keluarga pasien termasuk keluarga yang kurang mampu. Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, dengan penghasilan yang tidak tetap setiap harinya. Pasien tinggal serumah dengan suami. Suami pasien seorang pensiunan TNI dengan uang pensiunannya Rp1.200.000,00. Pasien dan
suami sama-sama mengelola kebun bawang dan ternak ayamnya yang didistribusikan ke pasar pagi dekat rumah anak pertama pasien.
d. KB : Tidak Ada
e. Kondisi rumah :
- Rumah kayu, satu kamar tidur, satu ruang tamu yang merangkap sebagai ruang keluarga, satu dapur dan 1 kamar mandi
- Lantai rumah kayu yang tidak di alas.
- Terdapat pakaian di tumpuk di ruang keluarga. - Jendela rumah kurang. Ventilasi kurang.
- Kamar mandi dan WC berada di dalam rumah. - Sumber air minum galon.
- Pekarangan luas.
- Sampah di bakar di depan rumah Kesan : hygiene dan sanitasi kurang 3. Aspek psikologis keluarga
4. Keluhan utama
- Nyeri pada kaki kiri sejak 1 minggu yang lalu 5. Riwayat Penyakit Sekarang :
- Nyeri pada kaki kiri sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya nyeri sudah dirasakan sejak 4 bulan yang lalu, namun semakin memberat sejak 1 minggu ini. Nyeri dirasakan terutama pada pagi hari hanya pada jari-jari kaki kiri dan tidak menjalar. Nyeri terkadang hilang ketika pasien meminum obat dari bidan. Jika sedang nyeri sekali maka pada pergelangan dan jari-jari kaki kiri akan terasa panas. Terkadang pada jari kaki terdapat bengkak dan merah. Pasien tidak mengeluhkan nyeri pada sisi yang lain.
- Pasien sudah dikenal mengalami asam urat tinggi sejak 6 bulan yang lalu dan sudah pernah mendapat obat anti asam urat sebelumnya. Namun, tidak kontrol kadar asam uratnya karena keluhannya sudah berkurang, tapi hanya datang ke bidan untuk berobat nyeri kakinya saja.
- Pasien mempunyai kebiasaan makan kacang goreng sejak usia 30 tahun, hampir setiap hari, sebanyak ± ½ - 1 piring per hari.
- Pasien kurang mengonsumsi air putih 3 bulan terakhir ini karena sering BAK setelah banyak minum air putih. Saat ini rata-rata pasien mengonsumsi air putih setiap harinya 2-4 gelas.
- BAK tidak berpasir dan tidak berdarah, warna seperti teh. - BAB biasa
6. Riwayat Penyakit dahulu/ penyakit keluarga - Riwayat penyakit batu ginjal tidak ada.
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini. - Riwayat DM, hipertensi tidak ada
7. Pemeriksaan fisik Status generalis
Keadaan umum : baik
Kesadaran : CMC
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88 kali/ menit
Suhu : 37,10 C
BB : 39 kg
TB : 147 cm
IMT : 18. 05 (normoweight)
Status Internus
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Kulit : status lokalis
Dada :
Paru
Inspeksi : simetris kiri kanan
Palpasi : fremitus sama kiri dan kanan Perkusi : sonor
Auskultasi : versikuler, wheezing (-), ronkhi (-) Jantung
Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : bunyi jantung jantung murni, irama teratur, bising (-) Abdomen
Inspeksi : tidak tampak membuncit
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal Ekstremitas
- Tampak edem eritem pada interfalang digiti I pedis sinistra. Nyeri tekan
- Pemeriksaan Penunjang:
Asam urat darah: 11,9 mg/dl
8. Diagnosis kerja : Susp. Gout Artritis 1. Diagnosis Banding: Reumatoid Artritis
Pemeriksaan Anjuran: Aspirasi cairan sendi kultur dan mikroskopik 2. Manajemen
a. Preventif
- Untuk mencegah kekambuhan, dianjurkan untuk minum banyak air, menghindari minuman beralkohol dan mengurangi makanan yang kaya akan protein.
- Upayakan ibu jari kaki dapat digerakkan dengan mudah, dengan cara tidak memakai sepatu terlalu ketat.
- Jaga kaki dari benturan. Trauma ringan pada ibu jari kaki dapat memicu serangan gout.
b. Promotif
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit ini serta penyebabnya sehingga bisa mencegah untuk timbulnya/berulangya penyakit seperti ini.
- Menjelaskan kepada pasien tentang hygiene dan sanitasi yang baik untuk mencegah penyakit lain yang berhubungan dengan lingkungan.
- Kontrol teratur ke Puskesmas. c. Kuratif
- Sistemik
Alopurinol tablet 100 mg 1 x sehari konsumsi setelah nyeri hilang.
Natrium diklofenak tablet 25 mg 2 x sehari
Ranitidin tablet 150 mg 2x sehari
3. Prognosis
Ad Vitam : Dubia ad bonam Ad Functionam : Dubia ad bonam Ad Sanationam : Dubia ad malam
Dinas Kesehatan Kodya Padang Puskesmas Air Dingin
Dokter : Try Tanggal : 26 Mei 2017 R/ Alopurinol tab 100 mg No X
∫ 1
dd tab I ___________________________________£ R/ Na diklofenak tab 25 mg No X∫
2dd tab I __________________________________ £ R/ Ranitidin tab 150 mg No X∫
2 dd tab I __________________________________ £ R/ Neurodex tab No V∫
1dd tab 1 __________________________________ £ Pro : Ny. I Umur : 62 tahunBAB III DISKUSI
Telah dilaporkan seorang pasien perempuan usia 62 tahun, dengan diagnosis suspek Gout artritis. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Pasien datang ke Puskesmas Air Dingin dengan keluhan utama Nyeri pada kaki kiri sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya nyeri sudah dirasakan sejak 4 bulan yang lalu, namun semakin memberat sejak 1 minggu ini. Nyeri dirasakan terutama pada pagi hari hanya pada pergelangan dan jari-jari kaki kiri dan tidak menjalar. Nyeri terkadang hilang ketika pasien meminum obat dari bidan. Jika sedang nyeri sekali maka pada pergelangan dan jari-jari kaki kiri akan terasa panas. Terkadang pada jari kaki terdapat bengkak dan merah. Pasien tidak mengeluhkan nyeri pada
sisi yang lain.
Pasien sudah dikenal mengalami asam urat tinggi sejak 6 bulan yang lalu dan sudah pernah mendapat obat anti asam urat sebelumnya. Namun, tidak kontrol kadar asam uratnya karena keluhannya sudah berkurang. Pasien mempunyai kebiasaan makan kacang goreng sejak usia muda dan kurang mengonsumsi air putih. Pada pemeriksaan fisik Tampak edem eritem pada interfalang digiti I pedis sinistra disertai nyeri tekan pada benjolan.Pada pemeriksaan laboratorium kadar
asam urat darah setinggi 11,9 mg/dl (hiperurisemia >6 mg/dl)
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang lainnya, maka pasien ini didiagnosis sebagai suspek Gout artritis.
Menemukan Kristal urat dalam tofi merupakan diagnosis spesifik untuk gout. Akan tetapi, tidak semua pasien mempunyai tofi sehingga tes diagnostic ini kurang sensitive. Oleh karena itu, kombinasi dari penemuan-penemuan di bawah ini dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis:1
- Riwayat inflamasi klasik artritis monoartikuler khusus pada sendi MTP-1 - Diikuti oleh stadium interkritik yang bebas gejala;
- Resolusi sinovitis yang cepat dengan pengobatan kolkisin; - Hiperurisemia
utama radiografi pada kronik gout adalah inflamasi asimetri, artritis erosif yang kadang-kadang disertai nodul jaringan lunak.1
a. Pemeriksaan Laboratorium
Seseorang dikatakan menderita asam urat ialah apabila pemeriksaan laboratorium menunjukkan kadar asam urat dalam darah diatas 7 m g/dL untuk pria dan lebih dari 6 mg/dL untuk wanita.1,2 Bukti adanya kristal urat dari cairan sinovial atau dari topus melalui mikroskop polarisasi sudah membuktikan, pembentukan topus hanya setengah dari semua pasien dengan gout.Ureum dan
kreatinin diperiksa untuk mengetahui normal dan tidaknya fungsi ginjal.2 b. Pemeriksaan Cairan Sendi2,4
Pemeriksaan cairan sendi dilakukan di bawah mikroskop. Tujuannya ialah untuk melihat kristal urat atau monosodium urate (kristal MSU) dalam cairan sendi. Untuk melihat perbedaan jenis arthritis yang terjadi perlu dilakukan kultur cairan sendi. Dengan mengeluarkan cairan sendi yang meradang maka pasien akan merasakan nyeri sendi yang berkurang. Obat dimasukkan ke dalam sendi, selain menyedot cairan maka pasien akan lebih cepat sembuh. Mengenai metode penyedotan cairan sendi ini, ketria mengatakan bahwa titik dimana jarum akan ditusukkan harus dipastikan terlebih dahulu oleh seorang dokter. Tempat penyedotan harus disterilkan terlebih dahulu, lalu jarum tersebut disuntikkan dan
cairan disedot dengan spuit.
Pemeriksaan cairan sendi ini merupakan pemeriksaan yang terbaik. Cairan hasil aspirasi jarum yang dilakukan pada sendi yang mengalami peradangan akan tampak keruh karena mengandung kristal dan sel-sel radang. Seringkali cairan memiliki konsistensi seperti pasta dan berkapur. Agar mendapatkan gambaran yang jelas jenis kristal yang terkandung maka harus diperiksa di bawah mikroskop khusus yang berpolarisasi. Kristal-kristal asam urat berbentuk jarum atau batangan ini bisa ditemukan di dalam atau di luar sel. Kadang bisa juga ditemukan bakteri bila terjadi septik artritis.
c. Pemeriksaan dengan Roentgen
Pemeriksaan ini baiknya dilakukan pada awal setiap kali pemeriksaan sendi, lebih efektif jika pemeriksaan roentgen ini dilakukan pada penyakit sendi yang
sudah berlangsung kronis.1,2 Pemeriksaan roentgen perlu dilakukan untuk melihat kelainan baik pada sendi maupun pada tulang dan jaringan di sekitar sendi.2
Pengobatan secara medis dapat juga dilakukan melalui program rehabilitasi. Rehabilitasi ini berfungsi untuk mengembalikan kemampuan penderita seperti semula sehingga dapat menjalankan kehidupan sehari-hari dengan lancar. Caranya adalah dengan mengistirahatkan sendi yang sakit, melakukan pemanasan atau pendinginan, dan memanfaatkan arus listrik untuk meningkatkan ambang rasa
sakit.4,5
Pada pasien diberikan pengobatan simptomatis berupa Natrium diklofenak, ranitidine, serta neurodex. Obat anti purin berupa alopurinol juga diberikan tetapi setelah eksaserbasi akut teratasi.
Asam urat darah adalah hasil pemecahan dari protein yang secara khusus disebut purin dan selanjutnya 75 persen asam urat dibuang oleh tubuh melalui urine. Peningkatan kadar asam urat dapat terjadi akibat produksi lebih banyak dari pada pembuangan asam urat. Penyakitnya sendiri tidak bisa dicegah, tetapi beberapa faktor pencetusnya bisa dihindari (misalnya cedera, alkohol, makanan kaya protein). Untuk mencegah kekambuhan, dianjurkan untuk minum banyak air, menghindari minuman beralkohol dan mengurangi makanan yang kaya akan protein. Banyak penderita yang memiliki kelebihan berat badan, jika berat badan mereka dikurangi, maka kadar asam urat dalam darah seringkali kembali ke normal atau mendekati normal. Pastikan sepatu tidak terlalu ketat atau teralu longgar. Upayakan ibu jari kaki dapat digerakkan dengan mudah. Trauma ringan pada ibu jari kaki dapat memicu serangan gout.4
Secara umum penatalaksanaan atritis gout adalah memberikan edukasi, pengaturan diet, istirahat sendi dan pengobatan farmakologis. Pengobatan dilakukan secara dini agar tidak terjadi kerusakan sendi ataupun komplikasi lain, misalnya pada ginjal. Pengobatan artritis gout akut bertujuan menghilangkan nyeri sendi dan peradangan dengan obat-obat antara lain dengan kolkisin, obat anti-inflamasi non-steroid (OAINS), atau kortikosteroid. Obat penurun asam urat seperti alopurinol atau obat urikosurik tidak boleh diberikan pada stadium akut. Namun pada pasien yang telah rutin mendapatkan obat penurun asam urat, sebaiknya tetap
Nyeri merupakan keluhan utama pasien rematik, dalam hal ini gout arthritis. Nyeri pada penyakit rematik umumnya karena inflamasi. Untuk menghilangkan dan meringankan keluhan ini digunakanlah obat yang mampu menghambat proses inflamasi dan memiliki efek analgesik serta anti piretik yang diklasifikasikan sebagai Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS). Penggunaan OAINS yang kurang tepat dapat menyebabkan gastropati.4
OAINS dikenal sebagai salah satu faktor yang dapat menyebabkan kerusakan mukosa lambung baik secara lokal maupun sistemik. Lesi mukosa lambung tersebut di kenal dengan gastropati. Pasien yang mengalami gastropati dapat mengalami dispepsia tanpa adanya ulkus, ulkus dengan atau tanpa sindrom dispepsia, atau bahkan komplikasinya yang berupa perdarahan atau perforasi.4,5 Dari hasil penelitian didapatkan bahwa pasien yang mendapatkan terapi OAINS bersamaan dengan obat sitoproteksi tidak ada yang mengalami gejala klinis gastropati.3 Sehingga terapi pada pasien ini digunakan kombinasi Natrium diklofenak sebagai OAINS dan ranitidin sebagai terapi dan pencegahan ulkus lambung akibat penggunaan OAINS jangka panjang.4,5
DAFTAR PUSTAKA
1. Tehupeiroy ES. Artrtritis pirai (arthritis gout). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 5. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2009.hal.2550-60.
2. Shalihah, Fatwa Moratus. Diagnosis and Treatment Gout Arthritis. Lampung: J. Majority;2014.
3. Neogi, Tahina, Timoth A. Jonsen, Nicola Dalbeth, Jaap Pransen, H. Ralph Schumacher, Dianne Berendsen, et al. Gout Classification Criteria. the American College of Rheumatology. 2015; vol 67. Pp 2557-2568.
4. Suparta, Putu Gede Yudi Darma Wijaya, I. Nyoman Astika. Gout Arthritis pada Lansia: Sebuah Laporan Kasus. Denpasar. FK UNUD; 2014.
5. Khanna, Dinesh, Puja P. Khanna, John P., Manjit K.Singh, Sanghree Bae, Tuhina Neogi. American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2: Therapy and Antiinflammatory prophylaxis of Acute Gout Arthritis. Arthritis Care & Research; 2012; vol 64. Pp 1447-1461.
