PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Informasi mengenai insiden brachial plexus injuries cukup sulit untuk ditemukan!ampai saat ini Informasi mengenai insiden brachial plexus injuries cukup sulit untuk ditemukan!ampai saat ini tidak ada data epidemiologi "ang mencatat insiden brachial plexus injur" per setiap negara di tidak ada data epidemiologi "ang mencatat insiden brachial plexus injur" per setiap negara di seluruh dunia#etapi$ menurut %ffice of &are Disease of National Institutes of Health$ brachial seluruh dunia#etapi$ menurut %ffice of &are Disease of National Institutes of Health$ brachial plexus injur" termasuk dalam pen"akit "ang jarang terjadi'ejadiann"a kurang
plexus injur" termasuk dalam pen"akit "ang jarang terjadi'ejadiann"a kurang dari ())))) ji*adari ())))) ji*a per tahun dihitung pada
per tahun dihitung pada populasi di Amerika !erikat!ebagian besar korbann"a adalah pria populasi di Amerika !erikat!ebagian besar korbann"a adalah pria mudamuda "ang berusia +,-(, tahun Narakas menuliskan mengenai rule of se.en se.enties
"ang berusia +,-(, tahun Narakas menuliskan mengenai rule of se.en se.enties
Penelitian oleh /oad !L$ et al mencatat insiden obstetrical brachial plexus injur" di Amerika Penelitian oleh /oad !L$ et al mencatat insiden obstetrical brachial plexus injur" di Amerika !erikat sebesar +-( kasus per +))) kelahiran #erdapat 0 macam obstetrical brachial plexus !erikat sebesar +-( kasus per +))) kelahiran #erdapat 0 macam obstetrical brachial plexus injur"1 Erb2s pals" adalah "ang paling sering terjadi$ insidenn"a sekitar 3)4 kasus$ total plexus injur"1 Erb2s pals" adalah "ang paling sering terjadi$ insidenn"a sekitar 3)4 kasus$ total plexus injur" sebesar 34 kasus$ dan 'lumpke2s pals" sebesar +4 kasus Insiden ini semakin menurun injur" sebesar 34 kasus$ dan 'lumpke2s pals" sebesar +4 kasus Insiden ini semakin menurun setiap tahunn"a Dari berbagai analisis$ didapati bah*a kejadian shoulder d"stocia memiliki setiap tahunn"a Dari berbagai analisis$ didapati bah*a kejadian shoulder d"stocia memiliki res
resiko iko +)) +)) kalkali i lebilebih h besbesar ar terterjadjadin"in"a a obsobstettetricrical al brabrachichial al pleplexus xus injinjur"ur"$ $ sedsedangangkan kan forforcepcepss deli.er" memiliki resiko 3 kali lebih besar$ dan ba"i besar dengan berat 56$, kg memiliki resiko deli.er" memiliki resiko 3 kali lebih besar$ dan ba"i besar dengan berat 56$, kg memiliki resiko 6
6 kali lebih besar kali lebih besar untuk terjadiuntuk terjadin"a cedera n"a cedera !etid!etidakn"a 674 akn"a 674 kejadikejadian obstetrican obstetrical al brachibrachial plexusal plexus injur" memiliki satu atau lebih faktor resiko$ sedangkan ,64-n"a tidak ditemukan adan"a faktor injur" memiliki satu atau lebih faktor resiko$ sedangkan ,64-n"a tidak ditemukan adan"a faktor resiko
resiko
Pe
Pengongobabatatan n cecedederaraplplexexus us brbracachihialalisisada ada "a"ang ng memememerlrlukaukan n opopererasasi i dadan n ada ada "a"ang ng titidadak$k$ dises
disesuaikan dengan uaikan dengan kasuskasusn"a#n"a#erderdapat apat berbagaberbagai i macam tindakan macam tindakan operasoperasi i pada pada cederacederaplexusplexus brachialis$ tergantung jenis cedera saraf "ang terjadi!aat ini ban"ak kemajuan "ang telah dicapai brachialis$ tergantung jenis cedera saraf "ang terjadi!aat ini ban"ak kemajuan "ang telah dicapai dalam bidang pembedahan$ tetapi trauma plexus brachialis seringkali masih menjadi masalah dalam bidang pembedahan$ tetapi trauma plexus brachialis seringkali masih menjadi masalah karena membutuhkan bia"a "ang besar dan *aktu "ang lama
karena membutuhkan bia"a "ang besar dan *aktu "ang lama
!ecara keseluruhan$ kecelakaan motor merupakan pen"ebab tersering 8enurut Narakas$ dari !ecara keseluruhan$ kecelakaan motor merupakan pen"ebab tersering 8enurut Narakas$ dari selur
seluruh uh kecelkecelakaan akaan motormotor$ $ (4-n"(4-n"a a men"ebamen"ebabkan bkan cedera plexus cedera plexus brachibrachialis !ekalipun jarangalis !ekalipun jarang ttererjajadidi$ $ hihigh gh iinjnjurur" " papada da plplexexus us brbracachihialaliis s ssereriingngkakali li mmenenibibululkakan n kekecacatatattan an babagigi penderitan"a&eferat
penderitan"a&eferat ini ini membahas membahas sebagian sebagian kecil kecil dari dari trauma trauma ini ini mulai mulai dari dari anatomi anatomi hinggahingga pengobatan dan macam-macam operasin"a
BRACHIALIS PLEXUS INJURY
BRACHIALIS PLEXUS INJURY
Definisi Definisi
9edera plexus brachialisadalah cedera jaringan saraf "ang berasal dari 9,-#+Plexus brachialis 9edera plexus brachialisadalah cedera jaringan saraf "ang berasal dari 9,-#+Plexus brachialis adalah persarafan "ang berjalan dari leher ke arah axilla "ang dibentuk oleh ramus .entral saraf adalah persarafan "ang berjalan dari leher ke arah axilla "ang dibentuk oleh ramus .entral saraf .ertebra 9,-#+ 9edera pada plexus brachialis dapat mempengaruhi fungsi saraf motorik dan .ertebra 9,-#+ 9edera pada plexus brachialis dapat mempengaruhi fungsi saraf motorik dan sensorik pada membrum superium
sensorik pada membrum superium
Epidemiologi Epidemiologi
Penelitian oleh /oad !L$ et al mencatat insiden obstetrical brachial plexus injur" di Amerika Penelitian oleh /oad !L$ et al mencatat insiden obstetrical brachial plexus injur" di Amerika !erikat sebesar +-( kasus per +))) kelahiran#erdapat 0 macam obstetrical brachial plexus !erikat sebesar +-( kasus per +))) kelahiran#erdapat 0 macam obstetrical brachial plexus injur"1 Erb2s pals" adalah "ang paling sering terjadi$ insidenn"a sekitar 3)4 kasus$ total plexus injur"1 Erb2s pals" adalah "ang paling sering terjadi$ insidenn"a sekitar 3)4 kasus$ total plexus injur" sebesar 34 kasus$ dan 'lumpke2s pals" sebesar +4 kasus Insiden ini semakin menurun injur" sebesar 34 kasus$ dan 'lumpke2s pals" sebesar +4 kasus Insiden ini semakin menurun setiap tahunn"a Dari berbagai analisis$ didapati bah*a kejadian shoulder d"stocia memiliki setiap tahunn"a Dari berbagai analisis$ didapati bah*a kejadian shoulder d"stocia memiliki res
resiko iko +)) +)) kalkali i lebilebih h besbesar ar terterjadjadin"in"a a obsobstettetricrical al brabrachichial al pleplexus xus injinjur"ur"$ $ sedsedangangkan kan forforcepcepss deli.er" memiliki resiko 3 kali lebih besar$ dan ba"i besar dengan berat 56$, kg memiliki resiko deli.er" memiliki resiko 3 kali lebih besar$ dan ba"i besar dengan berat 56$, kg memiliki resiko 6
6 kali lebih besar kali lebih besar untuk terjadiuntuk terjadin"a cedera n"a cedera !etid!etidakn"a 674 akn"a 674 kejadikejadian obstetrican obstetrical al brachibrachial plexusal plexus injur" memiliki satu atau lebih faktor resiko$ sedangkan ,64-n"a tidak ditemukan adan"a faktor injur" memiliki satu atau lebih faktor resiko$ sedangkan ,64-n"a tidak ditemukan adan"a faktor resiko
resiko
Informasi mengenai insiden cedera brachial plexuscukup sulit untuk ditemukan!ampai saat ini Informasi mengenai insiden cedera brachial plexuscukup sulit untuk ditemukan!ampai saat ini tidak ada data epidemiologi "ang mencatat insiden cederabrachial plexus per setiap negara di tidak ada data epidemiologi "ang mencatat insiden cederabrachial plexus per setiap negara di seluruh dunia#etapi$ menurut %ffice of &are Disease of National Institutes of Health$ brachial seluruh dunia#etapi$ menurut %ffice of &are Disease of National Institutes of Health$ brachial plexus injur" termasuk dalam pen"akit "ang jarang terjadi'ejadiann"a kurang
plexus injur" termasuk dalam pen"akit "ang jarang terjadi'ejadiann"a kurang dari ())))) ji*adari ())))) ji*a per tahun dihitung pada
per tahun dihitung pada populasi di Amerika !erikat!ebagian besar korbann"a adalah pria populasi di Amerika !erikat!ebagian besar korbann"a adalah pria mudamuda "ang berusia +,-(, tahun Narakas menuliskan mengenai rule of se.en se.enties1
'ira-kira :)4 disebabkan oleh kecelakan kendaraan bermotor
Darikecelakaan kendaraan bermotor tersebut$ :)4-n"a disebabkan oleh sepeda motor Dari pengendara-pengendara tersebut$ :)4-n"a disertai dengan multiple injuries
Dari kejadian multiple injuries tersebut$ :)4-n"a termasuk dalam supracla.icular injuries Dari kejadian supracla.icular injuries tersebut$ :)4-n"a didapati root a.ulsed
Dari kejadian a.ulsed roots tersebut$ :)4-n"a termasuk lo*er 9:$ 9;$ #+
Dari kejadian a.ulsed roots tersebut$ :)4-n"a berhubungan dengan n"eri kronik
Etiologi
Ditemukan lebih dari 0) pen"ebab terjadin"a cedera plexus brachialis #etapi etiologi "ang lebih sering$ antara lain1
#rauma
!ecara keseluruhan$ kecelakaan motor merupakan pen"ebab tersering 8enurut Narakas$ dari seluruh kecelakaan motor$ (4-n"a men"ebabkan cederaplexus brachialis#rauma olahraga juga merupakan salah satu pen"ebab cedera plexus brachialis "ang sering terjadi
#rauma persalinan
8enurut &uchelsman DE$ et al$ setidakn"a terdapat ; faktor resiko "ang menjadi pen"ebab terjadin"a obstetrical brachial plexus injur"1
- !houlder d"stocia
- <acuum atau forceps deli.er"
- 8acrosomia atau ba"i besar dengan berat 56$, kg
- 'elahiran sunsang
- &i*a"at kelahiran anak dengan obstetrical brachial plexus injur"
- 8ultiparitas
- 8aternal diabetes
9ompression s"ndrome=>ambar +,?
!indrom kompresi di daerah bahu seringkali men"ebabkan cedera plexus brachialis$ seperti1 scalene s"ndrome$ kompresi oleh sabuk pengaman$ kompresi akibat memba*a beban berat di bahu$ costocla.icular s"ndrome$ h"perabduction s"ndrome?
#umor
!alah satu tumor "ang sering men"ebabkan cedera plexus brachialis adalah tumor apikal paru
'lasifikasi 1 #erdapat berbagai macam .ersi sistem klasifikasi brachial plexus injur"$ tetapi "ang paling ban"ak digunakan adalah Leffert2s classification s"stem$ "ang digolongkan berdasarkan
etiologi dan le.el injuri 9edera plexus brachialis dapat mengenai lebih dari + lesi
>ambar +,'ompresi akibat hiperekstensi pada scalene s"ndrome
Macam-MacamNerve Injuries
!pinal ner.es terdiri dari 0 la"er jaringan pen"ambung =>ambar +7? "ang membungkus axon1 =+? Endoneurium "ang mengelilingi indi.idual axon@ =(? Perineurium "ang mengelilingi fascicles=bundles of axons?@ =0? Epineurium "ang mengelilingi seluruh ner.us
>ambar +7!pinal ner.e pada potongan trans.ersus
!umber1 #ortora >$ Derrickson B Principles of Anatom" and Ph"siolog" Unites !tates of America1 Cile"@ ())3
#erdapat ( klasifikasi ner.e injuries'lasifikasi pertama dipublikasikan oleh !eddon pada tahun +360$ kemudian "ang kedua dipublikasikan oleh !underland tahun +3,+'lasifikasi !eddon digunakan untuk memahami dasar anatomi dari cedera'lasifikasi !underland baik untuk menentukan prognosis dan strategi pengobatan'ombinasi klasifikasi ini membagi ner.e injur" menjadi , Perbedaann"a dapat dilihat pada#abel ; dan #abel 3 di ba*ah1
#ingkat + =neuropraxia?
Neuropraxia adalah ner.e injur" "ang paling sering terjadiLokasi kerusakan pada serabut m"elin$ han"a terjadi gangguan kondisi saraf tanpa terjadin"a degenerasi *allerian'arakteristikn"a$ defisit motorik 5 sensorik!araf akan sembuh dalam hitungan hari
setelah cedera$ atau sampai dengan 6 bulan Pen"embuhan akan sempurna tanpa ada masalah motorik dan sensorik
+ #ingkat ( =axonotmesis?
Pada axonotmesis =axon cutting? erjadi diskotinuitas m"elin dan aksonal$ tidak melibatkan jaringan encapsulating$ epineurium$ dan perineurium$ juga akan sembuh sempurna
Bagaimanapun$ pen"embuhan akan terjadi lebih lambat daripada cedera tingkat pertama
( #ingkat 0
9edera ini melibatkan kerusakan m"elin$ akson$ dan endoneurium 9edera juga akan sembuh dengan lambat$ tetapi pen"embuhann"a han"a sebagianpen"embuhan akan tergantung pada beberapa faktor$ sepertisemakin rusak saraf$ semakin lama pula pen"embuhan terjadi
0 #ingkat 6
9edera ini melibatkan kerusakan m"elin$ akson$ endoneurium$ dan perineurium 9edera derajat ini terjadi bila terdapat skar pada jaringan saraf$ "ang menghalangi pen"embuhan
6 #ingkat , =neurotmesis?
9edera pada neurotmesis =ner.e cutting? melibatkan pemisahan sempurna dari saraf$ seperti ner.e a.ulsion 9edera saraf tingkat 6 dan , memerlukan tindakan operasi untuk sembuh
Untuk menentukan derajat cedera$ diperlukan1
Anamnesis
Lo* energ" injur" seringkali men"ebabkan neuropraxia@ pasien sebaikn"a diobser.asiHigh energ" injur" lebih sering men"ebabkan axonal dan endoneurial disruption =derajat 0 dan 6 klasifikasi !underland?$ sedangkan .er" high energ" closed injur" dapat men"ebabkan ner.e a.ulsion
Tinel’s Sign
#inel2s sign positif ditandai oleh munculn"a peripheral tingling atau d"saesthesia "ang dipro.okasi oleh perkusi saraf Pada neuropraxia$ #inel2 sign negatif Pada axonotmesis$ #inel2s sign postitif pada lokasi cedera karena sensiti.itas regenerasi axon &ata-rata regenerasi axon sekitar + mm setiap hari sepanjang !ch*ann-cell
EMG (Electromyography)
Apabila otot kehilangan suplai sarafn"a$ E8> akan menunjukkan loss of ner.e suppl" pada minggu ke-0 Dari pemeriksaan E8>$ cedera neuropraxia dapat dieksklusi$ tetapi axonotmesis dan neurotmesis tidak dapat dibedakan
Lesi Pre-ganglionik dan Post-Ganglionik
Plexus brachialis dibentuk oleh pertemuan ner.e roots dari 9, sampai #+ Plexus berasal dari .ertebra "ang mele*ati otot-otot leher dan di ba*ah cla.icle "ang berjalan ke arah lengan'arena letak anatomisn"a$ maka daerah ini rentan terhadap cedera 9edera plexus brachialis dibagi menjadi supracla.icular =7,4?$ infracla.icular =(,4?$ dan kombinasi =+)4? =>ambar +:?Lesi supracla.icular umumn"a terjadi akibat kecelakaan motorPada kasus berat$ terjadi a.ulsi dari trunkus dengan rupture pada a subcla.ia Lesi infracla.icular biasan"a berhubungan dengan fracture atau dislokasi bahu$ pada seperempat kasus$ a axillaris ikut robek
9edera dapat mempengaruhi setiap tingkat plexus$ bahkan seringkali melibatkan cedera roots$ trunks$ dan ner.ussecara bersamaan Penting untuk membedakan antara lesi "ang berasal dari pre-ganglion atau post-ganglion untuk mengetahui seberapa dekat jarak lesi dengan spinal cordNer.e root a.ulsion dari spinal cord termasuk dalam lesi pre-ganglion$ misaln"a gangguan proksimal hingga dorsal root ganglion@ ini tidak dapat disembuhkan sekalipun dengan operasi &upture of ner.e root distal ke arah ganglion$ atau rupture trunkus$ atau rupture saraf perifer$ termasuk dalam lesi post-ganglion "ang masih dapat disembuhkan dan diperbaiki dengan operasi
9iri-ciri root a.ulsion adalah1 =+? crushing atau burningpain pada anaesthetic hand@ =(? paralisis m scapularis atau diafragma@ =0? adan"a Horner2s s"ndrome$ "ang terdiri dari1 ptosis$ miosis$ enoftalmos$ dan anhidrosis@ =6? cedera .askular berat@ =,? berhubungan dengan fracture tulang ser.ikal@ dan =7? disfungsi spinal cord =hiperefleks pada lo*er limbs?
Lesi derajat +-6 umumn"a mempun"ai prognosis "ang lebih baik dibandingkan dengan lesi derajat , =complete ruptures?
Untuk membedakan lesi pre-ganglion atau post-ganglion dapat dilakukan pemeriksaan1
Histamine test
Injeksi histamine intradermal biasan"a men"ebabkan 0 reaksi di sekitar kulit1 =+? dilatasi central capillar"@ =(? *heal =munculn"a reaksi alergi?@ =0? surrounding flare ika flare reaction pada anaesthetic area$ lokasi lesi pasti berada di bagian proksimal dari posterior root ganglion$ dengan kata lain$ kemungkinann"a adalah root a.ulsionPada lesi post-ganglion$ histamine test negatif karena saraf antara kulit dan dorsal root ganglion mengalami gangguan
9# m"elograph" atau 8&I 1Hasil "ang mungkin ditemukan adalah pseudomeningoceles "ang diproduksi oleh root a.ulsion$ tetapi hasil "ang positif tidak selalu dapat diandalkan karena dura dapat robek tanpa adan"a root a.ulsion
Electrom"ograph" =E8>? dan Ner.e 9onduction !tudies =N9!? sangat berguna untuk mengkonfirmasi diagnosis$ melokalisasi letak lesi$ dan menentukan derajat axonal lossPemeriksaan ini dilakukan 0-6 minggu setelah cedera Perubahan dener.asi dapat terjadi +)-+6 hari setelah trauma$ ketika *allerian degeneration pada lesi post-ganglionik akan memblok konduksi saraf &espon motorik terganggu lebih dulu dibanding respon sensorik@ karena itu$ tanda a*al kerusakan dapat terlihat sebagai reduksi pada aksi potensial otot ika terdapat konduksi sensorik dari anaesthetic dermatome$ berarti lokasi lesi pre-ganglionik
Manifestasi !inis
>eneral brachial plexus injur" umumn"a bersifat unilateral$ tetapi kadang-kadang bersifat bilateral$ seperti cedera akibat diffuse pol"neuropath"$ inflammator" dem"elinating neuropath"$ danmultifocal motor neuropath"Ban"ak hal "ang menjadi pen"ebab$ tetapi inflitrasi tumor$ radiation plexitis$ dan idiopathic plexitis adalah "ang paling sering8&I dengan kontras dapat mengkonfirmasi ada atau tidakn"a lesi iniPen"ebab lain adalah cedera selama persalinan
ika seluruh plexus cedera$ maka keseluruhan anggota gerak atas paralisis dan mati rasa$ terkadang ditemukan unilateral Horner2s s"ndrome$ "aitu tanda ptosis$ miosis$ dan anhidrosis"ang timbul akibat kerusakan saraf di bagian ser.ikal spinalis
&oot and #runk Injur"
Upper &adicular !"ndrome =Erb-Duchenne Pals"?
Upper radicular s"ndrome =Erb-Duchenne pals"? adalah akibat dari cedera pada upper roots =96$ 9,$ atau 97? atau upper trunkLesi ini paling sering disebabkan oleh cedera selama persalinan akibat sulitn"a ba"i keluar dari birth canalketika bahu ba"i tertinggal pada birth canal "ang disebut denganshoulder d"stocia=ilustrasi >ambar +;?Pen"ebab lain adalah penggunaan forceps dan ba"i besar dengan berat 56$, kg
'elainan ini mengakibatkan paralisis m deltoid$ m biceps brachii$ m brachioradialis$ m pectoralis ma"or$ m supraspinatus$ m infraspinatus$ m subscapularis$ dan m teres majorika
lesi berada di dekat akar =roots?$ m serratus$ m rhomboideus$ dan m le.ator scapulae juga dapat mengalami paralisis
>ambar +;9edera plexus brachialis saat persalinan
!ecara klinis$ akan ditemukan kelemahan fleksi pada cubiti$ kelemahan abduksi$ kelemahan endorotasi dan eksorotasibrachii !elain itu$ juga ditemukan paralisis aposisi gerakan skapula dan paralisis abduksi dan adduksi brachii!ensor" loss inkomplit "ang terdiri dari hipestesia di superficialis brachii dan antebrachii&efleks bisep tidak ada ika tidak dilatih dengan latihan gerakan pasif$ gejala dapat berkembang menjadi kontraktur kronik dengan lengan men"amping$ posisi adduksi$ tangan pronasi =dapat dilihat pada >ambar +3?$ sampai dengan munculn"a
>ambar +39edera persalinan "ang men"ebabkanErb2s pals"
"ia#n$sis
Untuk menegakkan diagnosis pada pasien dengan brachial plexus injur"$ anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat penting untuk dilakukan1
Anamnesis
Anamnesis "ang penting untuk ditan"akan adalah ri*a"at trauma sebelumn"a$ kronologi kejadian$ dan gejala klinis "ang dirasakan oleh pasien
Pada pasien dengan lesi plexus brakhialis akibat trauma lahir$ perlu diketahui ri*a"at kehamilan$ kelahiran$ usia kehamilan$ berat badan lahir$ presentasi ba"i$ ri*a"at penggunaan forcep$ distosia bahu$ apgar skor dan kebutuhan akan resusitasi saat kelahiran
Pemeri%saan fisi%
Dari hasil pemeriksaan fisik$ akan ditemukan adan"a perubahan anatomi dan fisiologis di bagian ekstremitas atas$ kelemahan pergerakan motorik$ parestesia atau anestesia pada daerah tertentu
Pemeriksaan fisik untuk lesi plexus brachialis dilakukan dengan inspeksi$ "aitu melihat posisi lengan terutama saat istirahatA.ulsi pada radiks saraf dapat diketahui dengan adan"a sindroma Horner dan kelemahan pada otot-otot paraspinal!isi kontralateral dan ekstremitas ba*ah perlu juga dinilai untuk men"ingkirkan adan"a lesi di medula
Pada pasien trauma$ palpasi cla.icula$ costae dan humerus disertai foto sendi bahu jika dicurugai adan"a fracture atau dislokasi8enge.aluasi otot-otot pada punggung termasuk m trapeius$ m rhomboideus$ m supraspinatus$ m infraspinatus$ m latissimus dorsi$ m teres ma"or$ dan m teres minorLebih lanjut$ nilai fungsi motorik m deltoideus$ m biceps$ m triceps$ juga pergelangan tangan$ muskulus fleksor$ dan ekstensorNilai pergerakan sendi$ seperti abduksi pada
sendi bahu$ adduksi$ rotasi interna dan eksterna$ juga fleksi dan ekstensi pada sendi siku$ pergelangan tangan dan sendi pada jari-jariAdan"a kontraktur pada m pectoralis ma"or dapat dinilai dengan palpasi pada regio axillaris anterior pada saat rotasi eksternaDemikian pula kontraktur pada m subscapularis dinilai pada palpasi regio aksillaris posterior saat abduksi bahu
Pemeri%saan &enunjan#
Beratn"a lesi saraf "ang ditemukan dapat berupa neuropraxia$ axonotmesis ataupun neurotmesis Beberapa pemeriksaan tersebut juga akan membantu menentukan penanganan selanjutn"a dan perlu tidakn"a prosedur bedah dilakukan
-&a" =tergantung kebutuhan?
/oto .ertebra ser.ikal untuk mengetahui apakah ada fracture pada .ertebra cer.ical /oto bahu untuk mengetahui apakah ada fracturescapula$ cla.icula$ atau humerus
/oto thorak untuk melihat disosiasi scapulothoracic =depresi scapula dengan lateral displacement?$ fracturecostae$ massa tumor pulmonari$ dan untuk kepentingan extraplexus =n intercostalis? ner.e transfer
8&I atau 9# !can
8&I atau 9# !can =sesuai dengan kebutuhan? untuk melihat detail struktur anatomi dan jaringan lunak saraf perifer$ deformitas sendi$ kapsul "ang robek$ atrofi otot$ dan untuk melihat adan"a a.ulsi saraf$ juga mendiagnosa adan"a pseudomeningocele 8&I merupakan pemeriksaan utama untuk menilai adan"a rootlet a.ulsion pada lesi plexus brachialis
9# 8"elograph"
Hasil "ang mungkin ditemukan adalah pseudomeningoceles "ang diproduksi oleh root a.ulsion$ tetapi hasil "ang positif tidak selalu dapat diandalkan karena dura dapat robek tanpa adan"a root a.ulsion 9# m"elograph" lebih sering dikerjakan pada pasien "ang akan melakukan operasi 'esimpulan hasil 9# m"elograph"1
- Dorsal dan .entral rootlets "ang intak tanpa adan"a meningocele mengeksklusi kemungkinan a.ulsi
- Adan"a meningocele tidak selalu men"atakan adan"a a.ulsi
- ika meningocele meluas hingga keluar foramen$ kemungkinan adan"a a.ulsi sangat besar
Angiography
Angiograph" seringkali sudah digantikan oleh 8&A =8agnetic &esonance Angiograph"?Pada beberapa kasus dapat dilakukan pemeriksaan angiografi untuk menilai kerusakan pada pembuluh darah akibat trauma "ang juga men"ebabkan lesi pada plexus brachialis Angiografi dapat membantu menentukan tingkat lesi pada saraf oleh karena arteri dan plexus sering mengalami trauma pada tingkat "ang sama Angiograph" juga sering dikerjakan setelah .askular rekonstruksi
Electrophysiology
E8> =Electrom"ograph"?
Pemeriksaan E8> dapat membantu menentukan letak lesi dan fungsi iner.asi saraf
N9< =Ner.e-9onduction <elocit"?
Pemeriksaan N9< untuk mengetahui sistem motorik dan sensorik$ kecepatan hantar saraf$ serta latensi distal
!NAPs =!ensor" Ner.e Action Potentials?
!NAPs berguna untuk membedakan lesi preganglionik atau lesi postganglionikPada lesi postganglionik$ !NAPs tidak didapatkan tetapi positif pada lesi preganglionik
!!EP =!omato-!ensor" E.oked Potensials?
!!EP berguna untuk membedakan lesi proksimal misaln"a pada root a.ulsion
Langkah-langkah "ang harus dilakukan pada neonatal brachial plexus pals"1
8enegakkan diagnosis
&i*a"at kehamilan dan persalinan1 lama kehamilan$ jumlah persalinan$ presentasi normal janin atau sunsang$ berat janin
'esulitan persalinan1 shoulder d"stocia Apgar score
Pemeriksaan neurologik Pemeriksaan motorik Pemeriksaan sensorik
Pemeriksaan khusus lain1 #inel2s sign$ Horner2s s"ndrome #es
E8> pada hari pertama jika dicurgai adan"a lesi intra-uterine
Pemeriksaan radiologi thoraks$ cla.icle$ humerus jika dicurigai adan"a paralisis n phrenicus$ danFatau fracture
#erapi
Posisi istirahat selama 0 minggu dengan lengan di depan dada
'riteria untuk neurosurgical treatment
/ungsi biceps 8) setelah 0 bulan
Bukti adan"a se.ere lesion1 Horner2s s"ndrome$ persisting h"potonic paral"sis$ persisting phrenic paral"sis$ gangguan sensorik berat
Hasil E8> menunjukkan persisting dener.ation
Hasil 9#-m"elograph" menunjukkan adan"a meningocele di luar foramen .ertebralis 0++ Pengobatan
Pembedahan adalah pilihan untuk adultbrachial plexus injur"$ baik pada closed maupun open injur" !etidakn"a ada 6 hal "ang mempengaruhi dalam pengambilan keputusan pembedahan1
Donor saraf "ang digunakan =supracla.icular$ infracla.icular dissection$ dan donor ner.e dissection?
!trategi rekonstruktif =fungsi pergerakan "ang menjadi prioritas rekonstruktif? #eknik pembedahan
!etidakn"a terdapat , teknik pembedahan untuk brachial plexus injur"1
Ner.e transfer
Ner.e transfer mengambil saraf lain atau cabang saraf "ang kurang penting untuk ditransfer pada saraf krusial "ang mengalami kerusakan dengan tujuan mengembalikan fungsin"a dengan caradirect suturingatau ner.e grafting pada sisi distal Ner.e transfer dapat diambil dari saraf proksimal =extraplexus dan intraplexus ner.e transfer? atau saraf distal =closed-target ner.e
transfer?
/unctioning free muscle transplantation
/unctioning free muscle transplantation adalah transfer otot menggunakan micro.ascular anastomoses untuk re.askularisasi dan pen"ambungan microneural pada recipient motor ner.e dengan tujuan reiner.asi
Neurol"sis
Neurol"sis merupakan suatu prosedur melepaskan neuroma =constricti.e scar tissue? di sekitar saraf Bila neuroma besar$ harus dieksisi dan saraf dilekatkan kembali dengan teknik end-to-end atau ner.e grafts
Neurol"sis diindikasi pada kasus neuropraxia atau konduksi blok "ang tidak membaik secara spontan 'ondisi ini biasan"a disebabkan oleh perineural fibrosis "ang dipicu oleh hematoma post-traumatik maupun stretch injuries !araf terdiri dari ban"ak fiber =axon?'etika terjadi cedera saraf$ fiber-fiber ini berusaha men"ebar keluar supa"a tersambung$ kadang-kadang$ fiber ini dapat membentuk gumpalan sehingga terjadi jaringan parut pada saraf
Ner.e repair
Prosedur ner.e repair berarti menjahit antara ujung dan ujung saraf "ang terputus "ang dikerjakan di ba*ah mikroskop !araf tidak akan pernah kembali secara sempurna jika telah terpotong 'esembuhan maksimal han"a terjadi sekitar ;)4Pertumbuhan saraf sekitar + mm setiap harin"a
Ner.e grafting
Bila gap antara saraf terlalu besar$ sehingga tidak mungkin dilakukan tarikan!araf "ang sering dipakai adalah n suralis$ n cutaneous antebrachial lateralis dan medialis$ dan cabang terminal sensoris n interosseus posterior
Caktu pembedahan "ang tepat =primar" atau secondar" repair? Immediate atau earl" surger"
Pada kasus open injur" di bagian leher oleh pisau atau benda tajam lainn"a men"ebabkan defisit motorik maupun sensorik dan kecurigaan adan"a a.ulsi saraf Eksplorasi dan immediatel" ner.e repair beberapa hari setelah trauma sangat diindikasikan >olden time untuk supracla.icular penetrating lesions adalah + minggu$ sedangkan infracla.icular penetrating lesions selama (
minggu !etelah golden time$ biasan"a dibutuhkan ner.e grafts setelah neuroma resection
!econdar" ner.e repair1 dela"ed repair #erdapat 0 tipe secondar" repair1
Earl" dela"ed repair =ner.e repair dalam *aktu + bulan untuk diagnosis open injur" atau , bulan untuk closed injur"?
Untuk kasus closed brachial plexus injur"$ tujuan utama dela"ed repair untuk menegakkan diagnosis$ termasuk mencari derajat$ letak$ dan luas lesi 8anagemen untuk kasus ini terdiri dari 0 tahap1
- !tage + 1 stabiliation stage selama + bulan pertama$ temasuk stabilisasi tanda-tanda .ital$ fracture tulang$ dan dislokasi sendi
- !tage ( 1 diagnostic stage pada bulan ke-($ termasuk pemeriksaan klinis dan in.estigasi untuk menegakkan diagnosis$ mulain"a fisioterapi dengan stimulasi elektrik untuk mencegah soft tissue s*elling$ kekuan sendi$ dan atrofi otot !elain itu$ pada tahap ini juga dilakukan ps"chological education sebelum operasi
- !tage 0 1 pada bulan ke-0 hingga ke-, pera*atan ika tidak ada tanda-tanda perbaikan fungsi saraf pada 0 bulan pertama$ maka diindikasikan operasi
Perbedaan derajat dan perbedaan le.el cedera membutuhkan strategi rekonstruksi "ang berbeda Hampir :)4 cederaplexus brachialis termasuk dalamclosed injur" "ang men"ebabkan a.ulsi saraf spinal Ini adalah lesi "ang tidak dapat diperbaikiNer.e transfer dan functioning free muscle transplantation menjadi satu-satun"a pilihan jika terjadi a.ulsi pada cederaplexus brachialis
Pilihan rekonstruktif untuk cedera le.el + adalah ner.e transfer dan functioning free muscle transplantation Palliati.e surger"dikerjakan untuk lesi le.el + sampai dengan 6/unctioning free muscle transplantation termasuk dalam palliati.e surger" dan dapat dikerjakan pada lesi selain lesi le.el +Neurol"sis$ ner.e repair$ ner.e graft =free ner.e graft atau .ascularied ulnar ner.e graft?$ ner.e transfer dikerjakan pada lesi le.el ( 9la.icle osteotom" seringkali dibutuhkan pada lesi le.el 0 Ner.e grafts juga sering dikerjakan p ada lesi le.el 6
Post-%perasi Ner.e &epair dan Ner.e >rafting
!etelah pembedahan immobilisasi bahu dilakukan selama 0-6 minggu#erapi rehabilitasi dilakukan setelah 6 minggu paska operasi dengan gerakan pasif pada semua sendi anggota gerak atas untuk mempertahankan luas gerak sendi!timulasi elektrik diberikan pada minggu ketiga sampai ada perbaikan motorikPasien secara terus menerus diobser.asi dan apabila terdapat tanda-tanda perbaikan motorik$ latihan aktif bisa segera dimulai Latihan biofeedback bermanfaat bagi pasien agar otot-otot "ang mengalami reinner.asi bisa mempun"ai kontrol "ang lebih baik
Post-%perasi /ree /unctioning 8uscle #ransplantation
!etelah transfer otot$ ekstremitas atas diimobilisasi dengan bahu abduksi 0)G$ fleksi 7)G dan rotasi internal$ siku fleksi +))G Pergelangan tangan posisi neutral$ jari-jari dalam posisi fleksi atau ekstensi tergantung jenis rekonstruksin"a
Ekstremitas dibantu dengan arm brace dan cast selama ; minggu$ selanjutn"a dengan sling untuk mencegah subluksasi sendi glenohumeral sampai pulihn"a otot gelang bahu
!tatik splint pada pergelangan tangan dengan posisi netral dan ketiga sendi-sendi dalam posisi intrinsik plus untuk mencegah deformitas intrinsik minus selama rehabilitasi Dilakukan juga latihan gerak sendi gentle pasif pada sendi bahu$ siku dan semua jari-jari$ kecuali pada pergelangan tangan
Pemberian elektro stimulasi pada transfer otot dan saraf "ang di repair dilakukan pada target otot "g paralisa seperti pada otot gracilis$ tricep brachii$ supraspinatus dan infraspinatus Elektro stimulasi intensitas rendah diberikan mulai pada minggu ke-0 paska operasi dan tetap dilanjutkan sampai E8> menunjukkan adan"a reiner.asi
Enam minggu paska operasi selama menjaga regangan berlebihan dari jahitan otot dan tendon$ dilakukan ekstensi pergelangan tangan dan mulai dilatih pasif ekstensi siku !endi metacarpal juga digerakkan pasif untuk mencegah deformitas cla* hand
%rtesa fungsional digunakan untuk mengimobilisasi ekstremitas atasDapat digunakan tipe airbag =nakamura brace? untuk imobilisasi sendi bahu dan siku!embilan minggu paska operasi$ ortesa airbag dilepas dan ortesa elbo* sling dipakai untuk mencegah subluksasi bahu
Prognosis
Lebih dari :)4 kasus obstetric brachial plexus injur" sembuh secara spontan Hal ini dikarenakan hampir sebagian besar ner.us injur" pada kasus obstetrikal termasuk dalam cedera neuropraxia "ang dapat pulih secara spontan
!embuh spontan pada kasus brachial plexus injur" jarang terjadi$ tetapi masih mungkin pada beberapa lo*er plexus root injuries Pada brachial plexus injur"$ setelah ner.e reconstruction
atau free functioning muscle transplantation$ fungsi motorik dinilai kekuatann"a sesuai dengan pemeriksaan British 8edical &esearch 9ouncil grading s"stem
Pada cedera plexus brachialis le.el 6 setelah ner.e grafting$ keberhasilan operasi ditandai dengan pergerakan ele.asi bahu 86 +;)$ pergerakan fleksi dan ekstensi cubiti 86 atau lebih$ p ergerakan fleksi dan ekstensi digiti 80 atau lebih Pada post-operti.e total root a.ulsion dengan multiple ner.e transfer$ keberhasilan operasi ditandai dengan pergerakan abduksi 7)$ pergerakan fleksi cubiti 86$ dan pergerakan digiti 8( atau lebih 'eberhasilan operasi tambahan$ "aitu functioning free muscle transplantation ditandai dengan pergerakan carpi 8(-0 dan pergerakan ekstensi digiti
&orabeck 9H$ et al meneliti ++( kasus cedera plexus brachialis dan men"impulkan bah*a trauma upper trunk memiliki prognosis "ang paling baik$ trauma pada cords$ upper roots$ dan lo*er trunk umumn"a memiliki prognosis "ang kurang baik 9omplete plexus injuriesmemiliki prognosis "ang paling buruk N"eri persisten "ang lebih dari 7 bulan mengindikasikan tanda prognosis neurologikal "ang burukAdan"a pseudomeningocele "ang terdeteksi biasan"a berhubungan dengan prognosis "ang buruk Penelitian &orabeck 9H$ et al dapat dilihat pada
#abel +7 di ba*ah
'E!I8PULAN
9edera plexus brachialis adalah cedera jaringan saraf "ang berasal dari 9,-#+Plexus brachialis adalah persarafan "ang berjalan dari leher ke arah axilla "ang dibentuk oleh ramus .entral saraf .ertebra 9,-#+
Insiden obstetrical brachial plexus injur" di Amerika !erikat sebesar +-( kasus per +))) kelahiran Insiden Erb2s pals" sekitar 3)4$ total plexus injur" sebesar 34$ dan 'lumpke2s pals" sebesar +4+( 8enurut %ffice of &are Disease of National Institutes of Health$ angka
kejadian brachial plexus injur" kurang dari ())))) ji*a per tahun dihitung pada populasi di Amerika !erikat !ebagian besar korbann"a adalah pria muda "ang berusia +,-(, tahun
Ditemukan lebih dari 0) pen"ebab terjadin"a cedera plexus brachialis #etapi etiologi "ang lebih sering$ antara lain1 trauma$ cedera persalinan$ compression s"ndrome$ dan tumor
#erdapat berbagai macam .ersi sistem klasifikasi brachial plexus injur"$ tetapi "ang paling ban"ak digunakan adalah Leffert2s classification s"stem
#ipe + termasuk brachial plexus injur" "ang disebabkan oleh open trauma
#ipe ( termasuk brachial plexus injur" "ang disebabkan oleh closed trauma$ dibagi menjadi1 - A1 !upracla.icular$ dibagi menjadi1 preganglionik dan postganglionik
- B Infracla.icular
- 91 'ombinasi
#ipe 0 termasuk brachial plexus injur" "ang disebabkan oleh radiotherap" induced #ipe 6 termasuk brachial plexus injur" "ang disebabkan oleh cedera selama persalinan - A1 Erb2s pals"
- B1 'lumpke2s pals"
- 91 'ombinasi
8anifestasi klinis cedera plexus brachialis tergantung dari tingkat lesi "ang terjadi =roots$ trunks$ di.isions$ cords$ terminal branches$ atau total plexus? 8anifestasi klinis "ang timbul adalah gangguan motorik dan sensorik sesuai dengan distribusi ner.us
Pemeriksaan fisik "ang diperlukan$ meliputi1 =+? pemeriksaan motorik sesuai dengan distribusin"a "ang dinilai dari skala ) hingga , disesuaikan dengan 8edical &esearch 9ouncil !cale for Assessment of 8uscle Po*er =(? pemeriksaan sensorik pada setiap dermatom$ propiocepti.e$ temperatur$ taktil$ perabaan$ .ibrasi dengan turning fork 0) dan (,7 c"cles per
second$ dan ninh"drin test =0? Pemeriksaan khusus$ meliputi #inel2s sign dan Horner2s s"ndrome
Diagnosis cedera plexus brachialis$ meliputi1 anamnesis$ pemeriksaan fisik$ dan pemeriksaan penunjang "ang disesuaikan dengan kebutuhan =x-ra"$ 9# !can$ 8&I$ 9# m"elograph"$
angiograph"$ electroph"siolog"?
Penanganan untuk cedera plexus brachialis tergantung le.el cedera "ang terjadi menurut pembagian Da.id 9huang Pilihan rekonstruktif untuk cedera le.el + adalah ner.e transfer dan functioning free muscle transplantation Palliati.e surger" dikerjakan untuk lesi le.el + sampai dengan 6/unctioning free muscle transplantation termasuk dalam palliati.e surger" dan dapat dikerjakan pada lesi selain lesi le.el + Neurol"sis$ ner.e repair$ ner.e graft =free ner.e graft atau .ascularied ulnar ner.e graft?$ ner.e transfer dikerjakan pada lesi le.el ( 9la.icle osteotom" seringkali dibutuhkan pada lesi le.el 0 Ner.e grafts juga sering dikerjakan pada lesi le.el 6
Prognosis obstetric brachial plexus injur" umumn"a baik$ karena lebih dari :)4 kasus sembuh secara spontan karenakan hampir sebagian besar ner.us injur" pada kasus obstetrikal termasuk dalam cedera neuropraxia "ang dapat pulih secara spontan
Penelitian oleh &orabeck 9H$ et al dapat disimpulkan$ full reco.er" pada kasus upper roots sekitar (04$ pada kasus upper trunk sekitar ,04$ pada kasus lo*er trunk sekitar +:4$ pada kasus cords trauma sekitar (74$ dan )4 pada kasus complete brachial plexus injur"
