ASUHAN KEPERARAWATAN ISPA PADA ANAK
A. KONSEP MEDIS 1. Definisi
ISPA atau infeksi saluran pernafasan akut adalah infeksi yang terutama mengenai struktur saluran pernafasan di atas laring, tetapi kebanyakan, penyakit ini mengenai bagian saluran atas dan bawah secara simultan atau berurutan (Nelson, edisi 15).
2. Etilogi
a. Bakteri dan virus yang paling sering menjadi penyebab ISPA diantaranya bakteri stafilokokus dan streptokokus serta virus influenza yang di udara bebas akan masuk dan menempel pada saluran pernafasan bagian atas yaitu tenggorokan dan hidung.
b. Biasanya bakteri dan virus tersebut menyerang anak-anak usia dibawah 2 tahun yang kekebalan tubuhnya lemah atau belum sempurna.
c. Peralihan musim kemarau ke musim hujan juga menimbulkan risiko serangan ISPA.
d. Beberapa faktor lain yang diperkirakan berkontribusi terhadap kejadian ISPA pada anak adalah rendahnya asupan antioksidan, status gizi kurang, dan buruknya sanitasi lingkungan.
e. ISPA dapat ditularkan melalui air ludah, darah, bersin, udara pernapasan yang mengandung kuman yang terhirup oleh orang sehat kesaluran pernapasannya. 3. Patofisiologi
Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan tubuh. Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan silia yang terdapat pada permukaan saluran nafas bergerak ke atas mendorong virus ke arah faring atau dengan suatu tangkapan refleks spasmus oleh laring. Jika refleks tersebut gagal maka virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa saluran pernafasan (Kending dan Chernick, 1983 dalam DepKes RI, 1992).
Perjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi 4 tahap yaitu :
Tahap prepatogenesis : penyuebab telah ada tetapi belum menunjukkan reaksi apa-apa
Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa karena nya tubuh menjadi lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya rendah.
Tahap dini penyakit : dimulai dari munculnya gejala penyakit,timbul gejala demam dan batuk.
Tahap lanjut penyaklit,dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh sempurna, sembuh dengan atelektasis,menjadi kronos dan meninggal akibat pneumonia. 4. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala dari penyakit ISPA adalah sebagai berikut: a. Batuk
b. Nafas cepat c. Bersin
d. Pengeluaran sekret atau lendir dari hidung e. Nyeri kepala
f. Demam ringan g. Tidak enak badan h. Hidung tersumbat
i. Kadang-kadang sakit saat menelan Tanda-tanda bahaya klinis ISPA
a. Pada sistem respiratorik adalah: tachypnea, napas tak teratur (apnea), retraksi dinding thorak, napas cuping hidung, cyanosis, suara napas lemah atau hilang, grunting expiratoir dan wheezing.
b. Pada sistem cardial adalah: tachycardia, bradycardiam, hypertensi, hypotensi dan cardiac arrest.
c. Pada sistem cerebral adalah : gelisah, mudah terangsang, sakit kepala, bingung, papil bendung, kejang dan coma.
d. Pada hal umum adalah : letih dan berkeringat banyak 5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan kultur dan biopsi adalah proses yang paling sering digunakan dalam menegakkan diagnosis pada gangguan pernapasan atas.
Kultur : Kultur tenggorok dapat dilakukan untuk mengidentifikasi organisme yang menyebabkan faringitis.
Biopsi : Prosedur biopsi mencakup tindakan mengeksisi sejumlah kecil jaringan tubuh, dilakukan untuk memungkinkan pemeriksaan sel-sel dari faring, laring, dan rongga hidung.
Pemeriksaan pencitraan termasuk di dalamnya pemeriksaan sinar-X jaringan lunak, CT Scan, pemeriksaan dengan zat kontras dan MRI (pencitraan
resonansi magnetik). Pemeriksaan tersebut mungkin dilakukan sebagai bagian integral dari pemeriksaan diagnostik untuk menentukan keluasan infeksi. 6. Penatalaksanan
Pedoman penatalaksanaan kasus ISPA akan memberikan petunjuk standar pengobatan penyakit ISPA yang akan berdampak mengurangi penggunaan antibiotik untuk kasus-kasus batuk pilek biasa, serta mengurangi penggunaan obat batuk yang kurang bermanfaat. Strategi penatalaksanaan kasus mencakup pula petunjuk tentang pemberian makanan dan minuman sebagai bagian dari tindakan penunjang yang penting bagi pederita ISPA.
Pencegahan dapat dilakukan dengan : Menjaga keadaan gizi agar tetap baik. Immunisasi.
Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan. Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA Prinsip perawatan ISPA antara lain :
Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari Meningkatkan makanan bergizi
Bila demam beri kompres dan banyak minum
Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan sapu tangan yang bersih
Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak terlalu ketat.
Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak tersebut masih menetek
Penatalaksanaan Medis
1. Medikasi : gunakan semprot hidung atau tetes hidung dua atau tiga kali sehari atau sesuai yang diharuskan untuk mengatasi gejala hidung tersumbat.
2. Diberikan antibiotik apabila penyebabnya adalah bakteri. 7. Komplikasi
SPA (saluran pernafasan akut ) sebenarnya merupakan self limited disease yang sembuh sendiri dalam 5 ± 6 hari jika tidak terjaidi infasi kuman lain, tetapi penyakit ispa yang tidak mendapatkan pengibatan dan perawatan yang baik dapat menimbulkan penyakit seperti : sinusitis paranosal, penutupan tuba eustachii, laryngitis, tracheitis, bronchitis, dan brhoncopneumonia dan berlanjut pada kematian karna adanya sepsis yang meluas.
B. KONSEP KEPERAWATAN 1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, no. MR, diagnosa medis, nama orang tua, umur orang tua, pekerjaan, agama, alamat, dan lain-lain.
b. Riwayat Kesehatan
Riwayat penyakit sekarang
Biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan.
Riwayat penyakit dahulu
Biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit ini Riwayat penyakit keluarga
Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit klien tersebut.
Riwayat sosial
Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya
c. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum : Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat.
2. Tanda vital
Kepala : Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala, apakah ada kelainan atau lesi pada kepala
Wajah : Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak.
Mata : Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera ikterik/ tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan dalam penglihatan
Hidung : Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung serta cairan yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan dalam penciuman
Mulut : Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah kotor/ tidak, apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada gangguan dalam menelan, apakah ada kesulitan dalam berbicara.
Leher : Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan distensi vena jugularis
Thoraks : Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah ada wheezing, apakah ada gangguan dalam pernafasan. Pemeriksaan Fisik Difokuskan Pada Pengkajian Sistem Pernafasan 3. Inspeksi
Membran mukosa- faring tamppak kemerahan Tonsil tampak kemerahan dan edema
Tampak batuk tidak produktif Tidak ada jaringan parut dan leher
Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan cuping hidung
4. Palpasi
Adanya demam
Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan pada nodus limfe servikalis
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid 5. Perkusi: Suara paru normal (resonance)
6. Auskultasi
Suara nafas terdengar ronchi pada kedua sisi paru
7. Abdomen : Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah terdapat nyeri tekan pada abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan pemeriksaan bising usus, apakah terjadi peningkatan bising usus/tidak. 8. Genitalia : Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin ,
warna rambut kelamin. Pada laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada kelainan/tidak. Pada wanita lihat keadaan labia minora, biasanya labia minora tertutup oleh labia mayora.
9. Integumen : Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/ tidak, apakah ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas.
10. Ekstremitas atas : Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri otot serta kelainan bentuk.
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas 2. Ketidakefektifan Pola Nafas
3. Gangguan pertukaran gas
4. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 5. Nyeri akut
3. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1. Bersihan jalan napas tidak efektif Definisi :
Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik:
Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu
Cyanosis
elainan suara nafas (rales, wheezing)
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar
Produksi sputum Gelisah
Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-Faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK,
NOC:
Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway
patency
Aspiration Control
Tujuan dan Kriteria Hasil: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam bersihan jalan napas tidak efektof teratasi/ berkurang dengan indicator :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
NIC
Airway Manajemen
1. Monitor status oksigen pasien
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. 3. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
4. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. 5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
6. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan 7. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. Airway Management
8. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 9. Monitor respirasi dan status O2
10. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
12. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jawthrust bila perlu
13. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 14. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
15. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 16. Berikan bronkodilator bila perlu
infeksi
Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasi-kan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
17.Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion 18.Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
19. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
2. Ketidakefektifan Pola Nafas Definisi
inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak menyediakan ventilasi yang adekuat batasan karakteristik
Penurunan kapasitas vital Penurunan tekanan inspirasi Penurunan tekanan ekspirasi Perubahan gerakan dada Napas dalam
Napas cuping hidung Fase ekspirasi yang lama
Penggunaan otot-otot bantu untuk bernapas
Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas
Status Pernapasan: Ventilasi Status Tanda-Tanda Vital
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ...x24 jam klien dapat menunjukkan efektifnya pola nafas dengan kriteria hasil: Klien tidak menunjukkan sesak
nafas
Tidak adanya suara nafas
tambahan
Klien menunjukkan frekuensi
nafas dalam rentang normal
Memfasilitasi Jalan Nafas
Membuka jalan nafas dengan cara dagu diangkat atau
rahang ditinggikan.
Memposisikan pasien agar mendapatkan ventilasi yang
maksimal.
Mengidentifikasi pasien berdasarkan penghirupan nafas
yang potensial pada jalan nafas Memberikan terapi fisik pada dada
Mengeluarkan sekret dengan cara batuk atau
penyedotan
Mendengarkan bunyi nafas, mancatat daerah yang
mangalami penurunan atau ada tidaknya ventilasi dan adanya bunyi tambahan
Memberikan oksigen yang tepat
Pemantauan pernafasan
Monitor tingkat, irama, kedalaman, dan upaya bernapas
Faktor yang berhubungan Posisi tubuh
Deformitas dinding dada Kerusakan kognitif
Kerusakan muskuloskeletal Disfungsi neuromuskular
Perkembangan dada simetris
Tidak menggunakan otot
pernafasan tambahan
Catat pergerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan
otot bantu, dan retraction otot intercostals dan supraclavicular
Palpasi ekspansi paru-paru di kedua sisi (kiri-kanan)
Tentukan kebutuhan untuk suction
Monitor bila ada kelelahan dari otot diafragma
Lakukan pengobatan terapi pernapasan (seperti
nebulizer) jika dibutuhkan Peningkatan Batuk
Memeriksa hasil tes fungsi paru-paru, bagian dari
kapasitas vital, kekuatan inspirasi maksimal, kekuatan volume ekspirasi dalam 1 detik (FEV1), dan
FEV1/FVO2
Pada waktu pasien batuk, perut bagian bawah xiphoid
dipadatkan dengan telapak tangan ketika membantu pasien untruk fleksi
Menginstruksikan pasien untuk batuk yang dimulai
dengan penghirupan nafas secara maksimal Ventilasi Mekanik
Memeriksa kelelahan otot pernafasan
Memeriksa gangguan pada pernafasan
Merencanakan dan mengaplikasikan ventilator
Memeriksa ketidakefektifan ventilasi mekanik baik
keadaan fisik maupun mekanik
Memastikan pertukaran ventilasi setiap 24 jam
Memeriksa tekanan darah ,nadi, suhu tubuh, dan
pernapasan dengan tepat.
Mencatat kecenderungan dan pelebaran fluktuasi
dalam tekanan darah.
Mendengarkan dan membandingkan bunyi tekanan
darah di kedua lengan dengan tepat.
Memeriksa dengan tepat tekanan darah denyut nadi,
dan pernapasan sebelum, selama, dan sesudah beraktivitas.
Kolaborasi
Pemberian obat anti lumpuh, obat bius, dan narkotik
analgesic HE
Menginstruksikan bagaimana batuk yang efektif
Mengajarkan pasien bagaimana penghirupan
3. Gangguan Pertukaran gas
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik : - Gangguan penglihatan - Penurunan CO2 - Takikardi - Hiperkapnia - Keletihan
- Respiratory Status : Gas exchange - Respiratory Status : ventilation - Vital Sign Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam diharapkan tidak terjadi gangguan pertukaran gas dengan Kriteria Hasil :
- Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat - Memelihara kebersihan paru paru dan
bebas dari tanda tanda distress
Airway Management
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 8. Lakukan suction pada mayo
9. Berika bronkodilator bial perlu 10. Barikan pelembab udara
- Somnolen - Iritabilitas - Hypoxia - Kebingungan - Dyspnoe - nasal faring - AGD Normal - sianosis
- warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
- Hipoksemia - hiperkarbia
- sakit kepala ketika bangun
- frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
- Faktor faktor yang berhubungan : - Ketidakseimbangan perfusi ventilasi - Perubahan membran kapiler-alveolar
Pernafasan
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
- Tanda tanda vital dalam rentang norma
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 12. Monitor respirasi dan status O2
13. Respiratory Monitoring
14. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi 15. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal 16. Monitor suara nafas, seperti dengkur
17. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
18. Catat lokasi trakea
19. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) 20. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
21. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
22. auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
4. Resiko Ketidakseimbangan nutrisi tubuh : kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi
Ketidakseimbangan nutrisi adalah resiko asupan nutrisi yang tidak mencukupi kebutuhan metabolik. Batasan Karakteristik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam klien menunjukkan nutrisi sesuai dengan kebutuhan tubuh dengan kriteria hasil:
Laporkan nutrisi adekuat
Masukan makanan dan cairan
adekuat
Nutritiont Management
1. Kaji makanan yang disukai oleh klien 2. Kaji adanya alergi makanan
3. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori.
4. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
5. Pantau adanya mual atau muntah.
6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Persepesi ketidakmampuan untuk
mencerna makanan. Kekurangan makanan
Tonus otot buruk
Kelemahan otot yang berfungsi
untuk menelan atau mengunyah Faktor yang berhubungan
Ketidakmampuan untuk menelan
atau mencerna makanan atau menyerap nurtien akibat faktor biologi :
Penyakit kronis
Kesulitan mengunyah atau menelan
Energi adekuat
Massa tubuh normal
Ukuran biokimia normal Dengan skala : 1 = Sangat kompromi 2 = Cukup kompromi 3 = Sedang kompromi 4 = Sedikit kompromi 5 = Tidak kompromi
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
8. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
9. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat bagi anak dengan sindrom nefrotik.
Weight Management
10. Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB.
11. Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB
12. Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB
13. Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
14. Perkirakan BB badan ideal pasien Weight reduction Assistance
15. Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB 16. Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB 17. Tentukan tujuan penurunan BB
18. Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan HE
19. Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan 20. Ajarkan pemilihan makanan
21. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
22. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
23. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 24. Anjurkan klien untuk makan sedikit namun sering. 25. Anjurkan keluarga untuk tidak membolehkan anak makan-makanan yang banyak mengandung garam.
5. hipertermi
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
- kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
- serangan atau konvulsi (kejang) - kulit kemeraha
- pertambahan RR - takikardi
- saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : - penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme - aktivitas yang berlebih - pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan penurunan
Thermoregulation
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan suhu tubuh kembali normal dengan Kriteria Hasil : - Suhu tubuh dalam rentang
normal
- Nadi dan RR dalam rentang normal
- Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing
Fever treatment
- Monitor suhu sesering mungkin - Monitor warna dan suhu kulit - Monitor tekanan darah, nadi dan RR - Monitor penurunan tingkat kesadaran - Monitor WBC, Hb, dan Hct
- Monitor intake dan output - Berikan anti piretik
- Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
- Selimuti pasien
- Berikan cairan intravena
- Kompres pasien pada lipat paha dan aksila - Tingkatkan sirkulasi udara
- Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation
- Monitor suhu minimal tiap 2 jam
- Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu - Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
kemampuan untuk berkeringat - terpapar dilingkungan panas - dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
panas
Vital sign Monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR - Catat adanya fluktuasi tekanan darah - Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit - Monitor sianosis perifer
- Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 6. Nyeri akut
Definisi:
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan
(Asosiasi Studi Nyeri
Internasional):serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik:
Mengungkapkan secara verbal
NOC :
Pain Level, pain control, comfort level
Tujuan dan kriteria hasil :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, nyeri berkurang atau terkontrol. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu Menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
NIC
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
2. dan faktor presipitasi
3. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
5. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
6. Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri 7. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri klien
8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
10. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 11. Tingkatkan istirahat
atau melaporkan dengan isyarat Posisi untuk menghindari nyeri
Mengkomunikasikan deskriptor
nyeri (misalnya rasa tidak nyaman). Faktor yang berhubungan :
Agen-agen penyebab cedera
(misalnya biologis, kimia, fisik dan psikologis.
manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
nonfarmakologi dan inter personal)
13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
14. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Analgesic Administration
14. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
15. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
16. Cek riwayat alergi
17. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
18. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
19. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
20. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
21. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
22. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
23. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
24. Instrusikan pasien untuk menginformasikan kepada peraway jika peredaan nyeri tidak dapat dicapai
25. Informasikan kepada klien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan strategi koping yang disarankan.
26. Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur
Referensi
Brunner and Suddarth’s. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8 volume 2. Jakarta : EGC. Mansjoer Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI : Jakarta.
Price A, Sylvia, dkk, 2012. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-Proses Penyakit, Edisi 6. EGC: Jakarta.
