LAPORAN PENDAHULUAN ISPA LAPORAN PENDAHULUAN ISPA
1.
1. DefinisiDefinisi
ISPA atau infeksi saluran pernafasan akut adalah infeksi yang terutama mengenai ISPA atau infeksi saluran pernafasan akut adalah infeksi yang terutama mengenai struktur saluran pernafasan di atas laring,tetapi kebanyakan,penyakit ini mengenai bagian struktur saluran pernafasan di atas laring,tetapi kebanyakan,penyakit ini mengenai bagian saluran atas dan bawah secara simultan atau
saluran atas dan bawah secara simultan atau berurutan.(Nelson,edisi 15).berurutan.(Nelson,edisi 15).
ISPA adalah infeksi saluran pernapasan yang berlangsung sampai 14 hari. Yang ISPA adalah infeksi saluran pernapasan yang berlangsung sampai 14 hari. Yang dimaksud dengan saluran pernapasan adalah organ mulai dari hidung sampai gelembung dimaksud dengan saluran pernapasan adalah organ mulai dari hidung sampai gelembung paru,
paru, beserta beserta organ-organ organ-organ disekitarnya disekitarnya seperti seperti : : sinus, sinus, ruang ruang telinga telinga tengah tengah dan dan selaputselaput paru.
paru.
2.
2. EtilogiEtilogi a.
a. Bakteri dan virus yang paling sering menjadi penyebab ISPA diantaranya bakteriBakteri dan virus yang paling sering menjadi penyebab ISPA diantaranya bakteri stafilokokus dan streptokokus serta virus influenza yang di udara bebas akan masuk stafilokokus dan streptokokus serta virus influenza yang di udara bebas akan masuk dan menempel pada saluran pernafasan bagian atas yaitu tenggorokan dan hidung. dan menempel pada saluran pernafasan bagian atas yaitu tenggorokan dan hidung. b.
b. Biasanya bakteri dan virus tersebut menyerang anak-anak usia dibawah 2 tahun yangBiasanya bakteri dan virus tersebut menyerang anak-anak usia dibawah 2 tahun yang kekebalan tubuhnya lemah atau belum sempurna.
kekebalan tubuhnya lemah atau belum sempurna. c.
c. Peralihan musim kemarau ke musim hujan juga menimbulkan risiko serangan ISPA.Peralihan musim kemarau ke musim hujan juga menimbulkan risiko serangan ISPA. d.
d. Beberapa faktor lain yang diperkirakan berkontribusi terhadap kejadian ISPA padaBeberapa faktor lain yang diperkirakan berkontribusi terhadap kejadian ISPA pada anak adalah rendahnya asupan antioksidan, status gizi kurang, dan buruknya sanitasi anak adalah rendahnya asupan antioksidan, status gizi kurang, dan buruknya sanitasi lingkungan.
lingkungan. e.
e. ISPA dapat ditularkan melalui air ludah, darah, bersin, udara pernapasan yangISPA dapat ditularkan melalui air ludah, darah, bersin, udara pernapasan yang mengandung kuman yang terhirup oleh orang sehat kesaluran pernapasannya.
mengandung kuman yang terhirup oleh orang sehat kesaluran pernapasannya.
3.
3. PatofisiologiPatofisiologi
Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan tubuh. Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan tubuh. Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan silia yang terdapat Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan silia yang terdapat pada
pada permukaan permukaan saluran saluran nafas nafas bergerak bergerak ke ke atas atas mendorong mendorong virus virus ke ke arah arah faring faring atauatau dengan suatu tangkapan refleks spasmus oleh laring. Jika refleks tersebut gagal maka virus dengan suatu tangkapan refleks spasmus oleh laring. Jika refleks tersebut gagal maka virus
merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa saluran pernafasan (Kending dan Chernick, merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa saluran pernafasan (Kending dan Chernick, 1983 dalam DepKes RI, 1992).
1983 dalam DepKes RI, 1992).
Perjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi 4 tahap yaitu : Perjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi 4 tahap yaitu : a.
a. Tahap prepatogenesis : penyuebab telah ada tetapi belum menunjukkan reakTahap prepatogenesis : penyuebab telah ada tetapi belum menunjukkan reak si apa-apasi apa-apa b.
b. Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa karena nya tubuhTahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa karena nya tubuh menjadi lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya rendah.
menjadi lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya rendah. c.
c. Tahap dini penyakit : dimulai dari munculnya gejala penyakit,timbul gejala demamTahap dini penyakit : dimulai dari munculnya gejala penyakit,timbul gejala demam dan batuk.
dan batuk. d.
d. Tahap lanjut penyaklit,dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh sempurna, sembuhTahap lanjut penyaklit,dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh sempurna, sembuh dengan atelektasis,menjadi kronos dan meninggal akibat pneumonia.
dengan atelektasis,menjadi kronos dan meninggal akibat pneumonia.
4.
4. Manifestasi KlinisManifestasi Klinis a.
a. Tanda dan gejala dari penyakit ISPA adalah sebagai berikut:Tanda dan gejala dari penyakit ISPA adalah sebagai berikut:
BatukBatuk
Nafas cepat Nafas cepat
BersinBersin
Pengeluaran sekret atau lendir dari hidungPengeluaran sekret atau lendir dari hidung
Nyeri kepala Nyeri kepala
Demam ringanDemam ringan
Tidak enak badanTidak enak badan
Hidung tersumbatHidung tersumbat
Kadang-kadang sakit saat menelanKadang-kadang sakit saat menelan
b.
b. Tanda-tanda bahaya klinis ISPATanda-tanda bahaya klinis ISPA
Pada sistem respiratorik adalah: tachypnea, napas tak teratur (apnea), retraksiPada sistem respiratorik adalah: tachypnea, napas tak teratur (apnea), retraksi
dinding thorak, napas cuping hidung, cyanosis, suara napas lemah atau hilang, dinding thorak, napas cuping hidung, cyanosis, suara napas lemah atau hilang, grunting expiratoir dan wheezing.
grunting expiratoir dan wheezing.
Pada sistem cardial adalah: tachycardia, bradycardiam, hypertensi, hypotensi danPada sistem cardial adalah: tachycardia, bradycardiam, hypertensi, hypotensi dan
cardiac arrest. cardiac arrest.
Pada sistem cerebral adalah : gelisah, mudah terangsang, sakit kepala, bingung,Pada sistem cerebral adalah : gelisah, mudah terangsang, sakit kepala, bingung,
papil bendung, kejang dan coma. papil bendung, kejang dan coma.
Pada hal umum adalah : letih dan berkeringat banyak
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan kultur dan biopsi adalah proses yang paling sering digunakan dalam menegakkan diagnosis pada gangguan pernapasan atas.
Kultur : Kultur tenggorok dapat dilakukan untuk mengidentifikasi organisme yang
menyebabkan faringitis.
Biopsi : Prosedur biopsi mencakup tindakan mengeksisi sejumlah kecil jaringan tubuh,
dilakukan untuk memungkinkan pemeriksaan sel-sel dari faring, laring, dan rongga hidung.
Pemeriksaan pencitraan
Termasuk di dalamnya pemeriksaan sinar-X jaringan lunak, CT Scan, pemeriksaan dengan zat kontras dan MRI (pencitraan resonansi magnetik). Pemeriksaan tersebut mungkin dilakukan sebagai bagian integral dari pemeriksaan diagnostik untuk menentukan keluasan infeksi.
6. Penatalaksanan
Pedoman penatalaksanaan kasus ISPA akan memberikan petunjuk standar pengobatan penyakit ISPA yang akan berdampak mengurangi penggunaan antibiotik untuk kasus-kasus batuk pilek biasa, serta mengurangi penggunaan o bat batuk yang kurang bermanfaat. Strategi penatalaksanaan kasus mencakup pula petunjuk tentang pemberian makanan dan minuman sebagai bagian dari tindakan penunjang yang penting bagi pederita ISPA.
a) Pencegahan dapat dilakukan dengan :
Menjaga keadaan gizi agar tetap baik. Immunisasi.
Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan. Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA
b) Prinsip perawatan ISPA antara lain :
Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari Meningkatkan makanan bergizi
Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan sapu tangan
yang bersih
Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak terlalu ketat. Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak tersebut masih
menetek
c) Penatalaksanaan Medis
Medikasi : gunakan semprot hidung atau tetes hidung dua atau tiga kali sehari atau
sesuai yang diharuskan untuk mengatasi gejala hidung tersumbat.
Diberikan antibiotik apabila penyebabnya adalah bakteri.
7. Komplikasi
SPA (saluran pernafasan akut ) sebenarnya merupakan self limited disease yang sembuh sendiri dalam 5 ± 6 hari jika tidak terjaidi infasi kuman lain, tetapi penyakit ispa yang tidak mendapatkan pengibatan dan perawatan yang baik dapat menimbulkan penyakit seperti : sinusitis paranosal, penutupan tuba eustac hii, laryngitis, tracheitis, bronchitis, dan brhoncopneumonia dan berlanjut pada kematian karna adanya sepsis yang meluas
A. KONSEP KEPERAWATAN 1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, no. MR, diagnosa medis, nama orang tua, umur orang tua, pekerjaan,
agama, alamat, dan lain-lain. b. Riwayat Kesehatan
Riwayat penyakit sekarang
Biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, b adan lemah, nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan.
Riwayat penyakit dahulu
Biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit ini
Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit klien tersebut.
Riwayat social
Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya
c. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat. Tanda vital :
- Kepala :
Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala, apakah ada kelainan atau lesi pada kepala
- Wajah :
Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak. - Mata :
Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera ikterik/ tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan dalam penglihatan - Hidung :
Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung serta cairan yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan dalam penciuman - Mulut :
Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah kotor/ tidak, apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada gangguan dalam menelan, apakah ada kesulitan dalam berbicara.
- Leher :
Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan distensi vena jugularis
- Thoraks :
Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah ada wheezing, apakah ada gangguan dalam pernafasan. Pemeriksaan Fisik Difokuskan Pada Pengkajian Sistem Pernafasan
Inspeksi
- Membran mukosa- faring tamppak kemerahan - Tonsil tampak kemerahan dan edema
- Tampak batuk tidak produktif - Tidak ada jaringan parut dan leher
- Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan cuping hidung
Palpasi
- Adanya demam
- Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan pada nodus limfe servikalis
- Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
Perkusi
Suara paru normal (resonance)
Auskultasi
Suara nafas terdengar ronchi pada kedua sisi paru
Abdomen :
Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah terdapat n yeri tekan pada abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan pemeriksaan bising usus,
apakah terjadi peningkatan bising usus/tidak.
Genitalia :
Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin ,warna rambut kelamin. Pada laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada kelainan/tidak. Pada wanita lihat keadaan labia minora, biasanya labia minora tertutup oleh labia mayora.
Integumen :
Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/ tidak, apakah ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas.
Ekstremitas atas :
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b. Ketidakefektifan Pola Nafas
c. Gangguan pertukaran gas
d. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh e. Hipertermi
f. Nyeri akut
3. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
Definisi
:Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran
pernafasan u/
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan K arakteristik:
Dispneu, Penurunan suara
nafas
Orthopneu Cyanosis
Kelainan suara nafas
(rales, wheezing)
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada Mata melebar NOC: Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control
Tujuan dan Kriteria Hasil: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam bersihan jalan napas tidak efektof teratasi/ berkurang dgn indicator :
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
NIC
Airway Manajemen
1. Monitor status oksigen pasien
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
3. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
4. Minta klien nafas dlm sebelum suction dilakukan. 5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
6. Gunakan alat yg bersih atau steril sitiap melakukan tindakan
7. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
Produksi sputum Gelisah
Perubahan frekuensi dan
irama nafas
F aktor - F aktor yang
berhubungan:
Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok, perokok pasif-POK,
infeksi
Fisiologis : disfungsi
neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frek pernafasan dlm rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu
mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
8. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
9. Monitor respirasi dan status O2
10.Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
11.Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan
12.Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jawthrust bila perlu 13.Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi 14.Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
15.Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
16.Berikan bronkodilator bila perlu
HE
17.Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
18.Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
19.Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
2. Ketidakefektifan Pola Nafas
Definisi
inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak menyediakan ventilasi yang adekuat
Batasan Karakteristik
Penurunan kapasitas vital Penurunan tekanan
inspirasi
Penurunan tekanan
ekspirasi
Perubahan gerakan dada Napas dalam
Napas cuping hidung Fase ekspirasi yang lama Penggunaan otot-otot
bantu untuk bernapas
F aktor yang berhubungan
Posisi tubuh
Deformitas dinding dada Kerusakan kognitif Kerusakan
musculoskeletal
Disfungsi neuromuskular
Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas
Status Pernapasan: Ventilasi Status Tanda-Tanda Vital Setelah dilakukan tindakan keperawatan ...x24 jam klien dapat menunjukkan efektifnya pola nafas dengan kriteria hasil:
Klien tidak menunjukkan
sesak nafas
Tidak adanya suara nafas
tambahan
Klien menunjukkan
frekuensi nafas dalam rentang normal
Perkembangan dada
simetris
Tidak menggunakan otot
pernafasan tambahan
Memfasilitasi Jalan Nafas 1. Membuka jalan nafas
dengan cara dagu diangkat atau rahang ditinggikan. 2. Memposisikan pasien agar
mendapatkan ventilasi yg maksimal.
3. Mengidentifikasi pasien berdasarkan penghirupan nafas yang potensial pada jalan nafas
4. Memberikan terapi fisik pada dada
5. Mengeluarkan sekret dengan cara batuk atau penyedotan
6. Mendengarkan bunyi nafas, mancatat daerah yang mangalami penurunan atau ada tidaknya ventilasi dan adanya bunyi tambahan 7. Memberikan oksigen yang
tepat
8. Monitor tingkat, irama, kedalaman, dan upaya bernapas
9. Catat pergerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot bantu, dan retraction otot intercostals dan supraclavicular
10. Palpasi ekspansi paru-paru di kedua sisi (kiri-kanan) 11. Tentukan kebutuhan untuk
suction
12. Monitor bila ada kelelahan dari otot diafragma
13. Lakukan pengobatan terapi pernapasan (seperti nebulizer) jika dibutuhkan Peningkatan Batuk
14. Memeriksa hasil tes fungsi paru-paru, bagian dari kapasitas vital, kekuatan inspirasi maksimal, kekuatan volume ekspirasi dalam 1 detik (FEV1), dan
FEV1/ FVO2
15. Pada waktu pasien batuk, perut bagian bawah xiphoid dipadatkan dengan telapak tangan
ketika membantu pasien untruk fleksi
16. Menginstruksikan pasien untuk batuk yang dimulai dengan penghirupan nafas secara maksimal
Ventilasi Mekanik
17. Memeriksa kelelahan otot pernafasan
18. Memeriksa gangguan pada pernafasan 19. Merencanakan dan mengaplikasikan ventilator 20. Memeriksa ketidakefektifan ventilasi mekanik baik keadaan fisik maupun mekanik 21. Memastikan pertukaran
ventilasi setiap 24 jam Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
22. Memeriksa tekanan darah ,nadi, suhu tubuh, dan pernapasan dengan tepat. 23. Mencatat kecenderungan
dan pelebaran fluktuasi dalam tekanan darah. 24. Mendengarkan dan
tekanan darah di kedua lengan dengan tepat.
25. Memeriksa dengan tepat tekanan darah denyut nadi, dan pernapasan sebelum, selama, dan sesudah beraktivitas.
Kolaborasi
26. Pemberian obat anti lumpuh, obat bius, dan narkotik analgesic
HE
27. Menginstruksikan
bagaimana batuk yang efektif
28. Mengajarkan pasien bagaimana penghirupan 3. Gangguan Pertukaran gas
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik : - Gangguan penglihatan - Penurunan CO2 - Takikardi - Hiperkapnia - Keletihan - Somnolen - Iritabilitas
- Respiratory Status : Gas exchange
- Respiratory Status : ventilation
- Vital Sign Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam diharapkan tidak terjadi gangguan pertukaran gas dengan Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
Airway Management
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu 5. Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Hypoxia - Kebingungan - Dyspnoe - Nasal faring - AGD Normal - sianosis
- warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
- Hipoksemia - Hiperkarbia
- sakit kepala ketika bangun - frekuensi dan kedalaman
nafas abnormal
Faktor - faktor yang berhubungan : - ketidakseimbangan perfusi ventilasi - perubahan membran kapiler-alveolar Memelihara kebersihan
paru paru dan bebas dari tanda2 distress Pernafasan
Mendemonstrasikan batuk
efektif & suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis & dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dgn mudah, tidak ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam
rentang norma
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 8. Lakukan suction pada mayo 9. Berika bronkodilator bial
perlu
10. Barikan pelembab udara
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring 1. Monitor rata – rata,
kedalaman, irama dan usaha respirasi
2. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostals
3. Monitor suara nafas, seperti dengkur
4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
6. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
9. auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
4. Resiko Ketidakseimbangan nutrisi tubuh : kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi
Ketidakseimbangan nutrisi adalah resiko asupan nutrisi yang tidak mencukupi kebutuhan metabolik.
Batasan Karakteristik
Persepesi ketidakmampuan untuk mencerna makanan. Kekurangan makanan Tonus otot burukSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam klien menunjukkan nutrisi sesuai dengan kebutuhan tubuh dengan kriteria hasil:
Laporkan nutrisi adekuat Masukan makanan dan
cairan adekuat
Energi adekuat Massa tubuh normal Ukuran biokimia normal
Dengan skala :
1 = Sangat kompromi 2 = Cukup kompromi 3 = Sedang kompromi
Nutritiont Management Kaji makanan yang
disukai oleh klien
Kaji adanya alergi
makanan
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori.
Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Pantau adanya mual atau
muntah.
Yakinkan diet yang
Kelemahan otot yang
berfungsi untuk menelan atau mengunyah
F aktor yang berhubungan
Ketidakmampuan untuk menelan atau mencerna makanan atau menyerap nurtien akibat faktor biologi :
Penyakit kronis
Kesulitan mengunyah
atau menelan
4 = Sedikit kompromi 5 = Tidak kompromi
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yg dibutuhkan pasien.
Berikan makanan yg
terpilih
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk diet yang tepat bagi anak dengan sindrom
nefrotik.
Weight Management
Diskusikan bersama
pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB.
Diskusikan bersama
pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB
Diskusikan bersama
pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB
Diskusikan bersama
yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
Perkirakan BB badan ideal
pasien
Weight reduction Assistance Fasilitasi keinginan pasien
untuk menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan BB
Tentukan tujuan
penurunan BB
Beri pujian/reward saat
pasien berhasil mencapai tujuan
HE
Dorong pasien untuk
merubah kebiasaan makan
Ajarkan pemilihan
makanan
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Anjurkan klien untuk
makan sedikit namun sering.
Anjurkan keluarga untuk
tidak membolehkan anak makan-makanan yang banyak mengandung
garam. 5.
Hipertermi
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh
diatas rentang normal
serangan atau konvulsi
(kejang)
kulit kemeraha pertambahan RR takikardi
saat disentuh tangan
terasa hangat
Faktor2 yang berhubungan :
penyakit/ trauma
peningkatan metabolism aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan / penurunan kemampuan u/ berkeringat Thermoregulation
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan suhu tubuh kembali normal dengan Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam
rentang normal
Nadi dan RR dalam
rentang normal
Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak ada pusing
Fever treatment
Monitor suhu sesering
mungkin
Monitor warna dan suhu
kulit
Monitor tekanan darah,
nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat
kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan
Hct
Monitor intake dan output Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
Selimuti pasien
Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat
paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya menggigil
terpapar dilingkungan
panas
dehidrasi
pakaian yang tidak tepat
Monitor suhu minimal tiap
2 jam
Rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu
Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign 6. Nyeri akut
Definisi:
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi
NOC :
Pain Level,
pain control,
comfort level
Tujuan dan kriteria hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24
NIC
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Nyeri Internasional):serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik:
Mengungkapkan secara
verbal atau melaporkan dengan isyarat
Posisi untuk menghindari
nyeri
Mengkomunikasikan
deskriptor nyeri (misalnya rasa tidak nyaman).
F aktor yang berhubungan :
Agen-agen penyebab
cedera (misalnya biologis, kimia, fisik dan psikologis.
jam, nyeri berkurang atau terkontrol.
Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
Menggunakan tehnik
nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah
nyeri berkurang
Tanda vital dalam
rentang normal
Observasi reaksi
nonverbal dari ketidaknyamanan
Kaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
Monitor penerimaan klien
tentang manajemen nyeri
Gunakan teknik
komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien
Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
Kurangi faktor presipitasi
nyeri
Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Pilih dan lakukan
penanganan nyeri (farmakologi,
nonfarmakologi dan inter personal)
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Analgesic Administration Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
Tentukan pilihan
analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri hebat
HE :
Instrusikan pasien untuk
menginformasikan kepada peraway jika peredaan
nyeri tidak dapat dicapai
Informasikan kepada klien
tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan strategi koping yang disarankan.
Berikan informasi tentang
nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung,
dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur
DAFTAR PUSTAKA
Brunner and Suddarth’s. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8 volume 2. Jakarta : EGC.
Mansjoer Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI : Jakarta.
Price A, Sylvia, dkk, 2012. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-Proses Penyakit, Edisi 6 . EGC: Jakarta.
Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: diagnosis NANDA, intervensi NIC, kriteria hasil NOC . Jakarta: EGC.
