BAB I
KONSEP DASAR MEDIK ISPA
A. DEFENISI
ISPA adalah infeksi saluran pernapasan yang berlangsung sampai 14 hari. Yang dimaksud dengan saluran pernapasan adalah organ mulai dari hidung sampai gelembung paru, beserta organ-organ disekitarnya seperti : sinus, ruang telinga tengah dan selaput paru . (Rasmaliah, 2004)
ISPA adalah penyakit yang menyerang saluran pernafasan bagian atas sampai bawah beserta adneksanya ( mulai dari hidung, trakea, sampai dengan paru-paru). Infeksi saluran pernafasan akut paling banyak menyerang bayi dan anak-anak.
Infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) adalah radang akut saluran pernafasan atas maupun bawah yang disebabkan oleh infeksi jasad renik atau bakteri, virus, maupun reketsia tanpa atau disertai dengan radang parenkim paru. ISPA adalah masuknya mikroorgamisme (bakteri, virus, riketsia) ke dalam saluran pernafasan yang menimbulkan gejala penyakit yang dapat berlangsung sampai 14 hari
B. ETIOLOGI & KLASIFIKASI 1. Etiologi / Penyebab
Terjadinya infeksi saluran pernafasan akut dapat disebabkan oleh beberapa hal, secara umum penyebab infeksi saluran pernafasan akut yaitu :
a. Aspirasi lendir.
b. Lingkungan yang tidak sehat. c. Organisme yang lain, misalnya :
Bakteri penyebabnya antara lain dari genus :Streptococcus, Stafilococcu, Pnemococcus,
Hemofilus, Bordetella dan Corinebakterium.
Virus penyebabnya antara lain golongan Micsovirus, Adenovirus, Coronavirus, Picornavirus, Micoplasma, Herpesvirus
Faktor Yang Mempengaruhi Penyakit ISPA 1. Agent
Infeksi dapat berupa flu biasa hingga radang paru-paru. Kejadiannya bisa secara akut atau kronis, yang paling sering adalah rinitis simpleks, faringitis, tonsilitis, dan sinusitis. Rinitis simpleks atau yang lebih dikenal sebagai selesma/common cold/koriza/flu/pilek, merupakan penyakit virus yang paling sering terjadi pada manusia. Penyebabnya adalah virus Myxovirus, Coxsackie, dan Echo.
2. Manusia 1. Umur
2. Jenis Kelamin 3. Status Gizi
4. Berat Badan Lahir 5. Status ASI Eksklusif 6. Status Imunisasi 3. Lingkungan
2. Kelembaban Ruangan : Hasil penelitian Chahaya, dkk di Perumnas Mandala Medan (2004), dengan desain cross sectional didapatkan bahwa kelembaban ruangan berpengaruh terhadap terjadinya ISPA pada balita. Berdasarkan hasil uji regresi, diperoleh bahwa faktor kelembaban ruangan mempunyai exp (B) 28,097, yang artinya kelembaban ruangan yang tidak memenuhi syarat kesehatan menjadi faktor risiko terjadinya ISPA pada balita sebesar 28 kali.
3. Suhu Ruangan : Salah satu syarat fisiologis rumah sehat adalah memiliki suhu optimum 18- 300C. Hal ini berarti, jika suhu ruangan rumah dibawah 180C atau diatas 300C keadaan rumah tersebut tidak memenuhi syarat. Suhu ruangan yang tidak memenuhi syarat kesehatan menjadi faktor risiko terjadinya ISPA pada balita sebesar 4 kali.
4. Ventilasi : Ventilasi rumah mempunyai banyak fungsi. Fungsi pertama adalah menjaga agar aliran udara di dalam rumah tersebut tetap segar. Hal ini berarti keseimbangan O2 yang diperlukan oleh penghuni rumah tersebut tetap terjaga.
5. Kepadatan Hunian Rumah : Menurut Gani dalam penelitiannya di Sumatera Selatan (2004) menemukan proses kejadian pneumonia pada anak balita lebih besar pada anak yang tinggal di rumah yang padat dibandingkan dengan anak yang tinggal di rumah yang tidak padat. Berdasarkan hasil penelitian Chahaya tahun 2004, kepadatan hunian rumah dapat memberikan risiko terjadinya ISPA sebesar 9 kali.
6. Penggunaan Anti Nyamuk : Penggunaan Anti nyamuk sebagai alat untuk menghindari gigitan nyamuk dapat menyebabkan gangguan saluran pernafasan karena menghasilkan asap dan bau tidak sedap. Adanya pencemaran udara di lingkungan rumah akan merusak mekanisme pertahanan paru-paru sehingga mempermudah timbulnya gangguan pernafasan.
7. Bahan Bakar Untuk Memasak : Bahan bakar yang digunakan untuk memasak sehari-hari dapat menyebabkan kualitas udara menjadi rusak. Kualitas
udara di 74% wilayah pedesaan di China tidak memenuhi standar nasional pada tahun 2002, hal ini menimbulkan terjadinya peningkatan penyakit paru dan penyakit paru ini telah menyebabkan 1,3 juta kematian.
8. Keberadaan Perokok : Rokok bukan hanya masalah perokok aktif tetapi juga perokok pasif. Asap rokok terdiri dari 4.000 bahan kimia, 200 diantaranya merupakan racun antara lain Carbon Monoksida (CO), Polycyclic Aromatic Hydrocarbons (PAHs) dan lain-lain. Berdasarkan hasil penelitian Pradono dan Kristanti (2003), secara keseluruhan prevalensi perokok pasif pada semua umur di Indonesia adalah sebesar 48,9% atau 97.560.002 penduduk.
9. Status Ekonomi dan Pendidikan : Berdasarkan hasil penelitian Djaja, dkk (2001), didapatkan bahwa bila rasio pengeluaran makanan dibagi pengeluaran total perbulan bertambah besar, maka jumlah ibu yang membawa anaknya berobat ke dukun ketika sakit lebih banyak.
2. Klasifikasi
Program Pemberantasan ISPA (P2 ISPA) mengklasifikasi ISPA sebagai berikut:
1. Pneumonia berat: ditandai secara klinis oleh adanya tarikan dinding dada kedalam (chest indrawing).
4. Pneumonia: ditandai secara klinis oleh adanya napas cepat.
2. Bukan pneumonia: ditandai secara klinis oleh batuk pilek, bisa disertai demam, tanpa tarikan dinding dada kedalam, tanpa napas cepat. Rinofaringitis, faringitis dan tonsilitis tergolong bukan pneumonia.
ISPA. Klasifikasi ini dibedakan untuk golongan umur dibawah 2 bulan dan untuk golongan umur 2 bulan sampai 5 tahun.
Untuk golongan umur kurang 2 bulan ada 2 klasifikasi penyakit yaitu : A. Pneumonia berada: diisolasi dari cacing tanah oleh Ruiz
dan kuat dinding pada bagian bawah atau napas cepat. Batas napas cepat untuk golongan umur kurang 2 bulan yaitu 60 kali per menit atau lebih.
A. Bukan pneumonia: batuk pilek biasa, bila tidak ditemukan tanda tarikan kuat dinding dada bagian bawah atau napas cepat.
Untuk golongan umur 2 bulan sampai 5 tahun ada 3 klasifikasi penyakit yaitu
a. Pneumonia berat: bila disertai napas sesak yaitu adanya tarikan dinding dada bagian bawah kedalam pada waktu anak menarik napas (pada saat diperiksa anak harus dalam keadaan tenang tldak menangis atau meronta).
b. Pneumonia: bila disertai napas cepat. Batas napas cepat ialah untuk usia 2-12 bulan adalah 50 kali per menit atau lebih dan untuk usia 1 -4 tahun adalah 40 kali per menit atau lebih.
c. Bukan pneumonia: batuk pilek biasa, bila tidak ditemukan tarikan dinding dada bagian bawah dan tidak ada napas cepat (Rasmaliah, 2004).
C. TANDA DAN GEJALA
Gejala-gejala secara umum infeksi saluran pernafasan akut yaitu :
a. Demam
b. Hidung tersumbat c. Batuk dan beringus d. Sakit menelan
e. Lesu dan rasa nyeri pada otot
f. Nafsu makan menurun ( anokreskia ) g. Nyeri tenggorokan
h. Ada wheezing i. Stridor
j. Sianosis
k. Kadang-kadang kesadaran menurun l. Tarikan dinding dada yang dalam. m. Tidak bisa minum
n. Disertai nafas cepat : Lebih dari 50 kali permenit untuk usia 2 bulan – 1 tahun dan Lebih dari 40 kali untuk usia lebih dari 1 tahun
o. Nafas cuping hidung, hidung kembang-kempis waktu bernafas D. PATOFISIOLOGI & CARA PENULARAN
Saluran napas atas secara langsung terpajan ke lingkungan, terdapat banyak mekanisme protektif di sepanjang saluran napas untuk mencegah infeksi. Refleks batuk mengeluarkan benda asing dan mikroorganisme, dan membuang mucus yang tertimbun. Terdapat lapisan mukosiliris yang terdiri dari sel-sel dan berlokasi dari bronkus ke atas yang menghasilkan mucus, dan sel-sel silia yang melapisi sel-sel penghasil mukus, dan semua mikro-organisme yang terperangkap di dalam mucus, ke atas ke nasofaring tempat mucus tersebut dapat di keluarkan sebagai sputum, di keluarkan melalui hidung, atau di telan. Proses kompleks ini kadang-kadang di sebut sebagai system eksalator mukosiliaris (Soegeng Soegijanto, 2004).
Apabila dapat lolos dari mekanisme pertahanan tersebut dan mengkoloni saluran napas atas, maka miro-organisme akan di hadang oleh lapisan pertahanan ketiga yang penting, system imun. Respon ini di perantarai oleh limfosit, tetapi
juga melibatkan sel-sel darah putih lain-nya misalnya makrofag, neutrofil, dan sel mast yang tertarik ke daerah tempat proses peradangan berlangsung. Apabila terjadi gangguan mekanisme pertahanan di sistem pernapasan, atau apabila mikro-organismenya sangat virulen maka dapat timbul infeksi saluran napas bagian atas.
Cara Penularan penyakit ISPA dapat terjadi melalui udara yang telah tercemar, bibit penyakit masuk kedalam tubuh melalui pernafasan, oleh karena itu maka penyakit ISPA ini termasuk golongan Air Borne Disease. Penularan melalui udara dimaksudkan adalah cara penularan yang terjadi tanpa kontak dengan penderita maupun dengan benda terkontaminasi. Sebagian besar penularan melalui udara dapat pula menular melalui kontak langsung, namun tidak jarang penyakit yang sebagian besar penularannya adalah karena menghisap udara yang mengandung unsur penyebab atau mikroorganisme penyebab.
E. JENIS – JENIS ISPA
Infeksi saluran pernapasan atas adalah infeksi yang mengenai bagian manapun saluran pernapasan atas, mulai dari hidung, faring (tenggorokan), hingga kotak suara (laring). Jenis penyakit yang termasuk dalam infeksi saluran pernapasan bagian atas antara lain :
1. Sinusitis a) Pengertian
Sinusitis adalah radang mukosa sinus paranasal. Sesuai anatomi sinus yang terkena, dapat dibagi menjadi sinusitis maksila, sinusitis etmoid, sinusitis frontal, dan sinusitis sfenoid.
Bila mengenai beberapa sinus disebut multisinusitis, sedangkan bila mengenai semua sinus paranasal disebut parasinusitis.
b) Etiologi
Penyebab sinusitis ialah streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae dan stafilococcus aureus.
c) Gejala
Nyeri diatas area sinus, sekresi nasal yang purulen.
d) Terapi medis : Pemberian antibiotik dan dekongestan oral seperti drxoral dan dimetap atau topical.
2. Faringitis (Radang Tenggorokan) a) Definisi
Faringitis adalah suatu peradangan pada tenggorokan (faring).
b) Penyebab
Faringitis bisa disebabkan oleh virus maupun bakteri. Kebanyakan disebabkan oleh virus, termasuk virus penyebab common cold, flu, adenovirus, mononukleosis . Bakteri yang menyebabkan faringitis adalah streptokokus , korinebakterium, arkanobakterium, Neisseria gonorrhoeae atau Chlamydia
c) Gejala
Baik pada infeksi virus maupun bakteri, gejalanya sama yaitu nyeri tenggorokan dan nyeri menelan. Selaput lendir yang melapisi faring mengalami peradangan berat atau ringan dan tertutup oleh selaput yang berwarna keputihan atau mengeluarkan nanah.
Gejala lainnya adalah Demam, Pembesaran kelenjar getah bening di leher dan Peningkatan jumlah sel darah putih. Gejala tersebut bisa ditemukan pada infeksi karena virus maupun bakteri, tetapi lebih merupakan gejala khas untuk infeksi karena bakteri.
d) Pengobatan
Untuk mengurangi nyeri tenggorokan diberikan obat pereda nyeri (analgetik), obat hisap atau berkumur dengan larutan garam hangat. Jika diduga penyebabnya adalah bakteri, diberikan antibiotik. Untuk mengatasi infeksi dan mencegah komplikasi (misalnya demam rematik), jika penyebabnya streptokokus, diberikan tablet penicillin. Jika penderita memiliki alergi terhadap penicillin bisa diganti dengan erythromycin atau antibiotik lainnya.
3. Common Cold a) Pengertian
Common Cold adalah istilah yang di gunakan untuk menunjukan gejala-gejala infeksi saluran napas atas.
b) Etiologi
Penyebab penyakit ini virus. Masa menular penyakit ini beberapa jam sebelum gejala timbul sampai 1-2 hari sesudah hilangnya gejala. Komplikasi timbul akibat invasi bakteri pathogen biasanya Pneumococcus, Streptococcus dan H. influenza dan Staphylococcus.
c) Manifestasi Klinik
Berupa gejala nasofaringitis dengan pilek, batuk dan kadang-kadang bersin. Dari hidung keluar
sekret cair dan jernih yang dapat kental dan purulen bila terjadi infeksi sekunder oleh kokus. Sumbatan hidung (kongesti) menyebabkan bernafas melalui mulut. Sumbatan hidung (kongesti) disertai selaput lendir tenggorokan yang kering menambah rasa nyeri.
d) Terapi Medik
1) Pemberian cairan yang adekuat 2) Istirahat
3) Dekongestan nasal aqueous 4) Vitamin C
5) Ekspectoran sesuai kebutuhan
3) Kumur air garam hangat untuk mengurangi nyeri tenggorok
2) Aspirin/asetaminofen. 4. Flu atau influenza
1. Pengertian
Flu atau influenza adalah infeksi virus dengan gejala atau keluhan sebagai berikut : demam, nyeri kepala, nyeri di otot, pilek, hidung tersumbat atau berair, batuk, rasa kering di tenggorokan.
2. Penanggulangan
1. Terapi non-obat : Flu umumnya dapat sembuh sendiri oleh daya tahan tubuh. Beberapa tindakan yang dianjurkan untuk meringankan gejala flu adalah seperti untuk keadaan batuk dan pilek dengan ditambah : Beristirahat 2 – 3 hari, mengurangi kegiatan fisik berlebihan. Meningkatkan gizi makanan. Makanan dengan kalori dan protein yang tinggi akan menambah
daya tahan tubuh. Makan buah-buahan segar yang banyak mengandung vitamin.
2. Terapi obat : Obat flu sebagai berikut, antipiretik/analgetik, antihistamin, ekspektoran, antitusif, dekongestan. Fenilpropanolamin, fenilefrin, efedrin dan pseudoefedrin merupakan nasal dekongestan yang harus digunakan secara hati-hati pada penderita atau yang mempunyai potensi tekanan darah tinggi maupun usia lanjut. Dextrometorfan HBr merupakan antitusif yang harus digunakan secara hati-hati pada penderita asma. Klorfeniramin maleat, deksklorfeniramin maleat merupakan antihistamin yang pada umumnya dapat menyebabkan rasa kantuk, sehingga tidak diperbolehkan untuk mengemudikan kendaraan bermotor atau menjalankan mesin.
5. Laringitis 1. Pengertian
Laryngitis adalah peradangan yang terjadi pada pita suara (larynx) karena iritasi atau karena adanya infeksi. Pita suara adalah suatu susunan yang terdiri dari tulang rawan, otot dan membran mukosa yang membentuk pintu masuk dari batang tenggorok anda (trachea). Di dalam kotak suara anda terdapat pita suara Dhua buah membran mukosa yang terlipat Dhua membungkus otot dan tulang rawan.
3. Penyebab
akut. Infeksi bakteri seperti difteri juga dapat menjadi penyebabnya, tapi hal ini jarang terjadi. Laringitis akut dapat juga terjadi saat menderita suatu penyakit atau setelah sembuh dari suatu penyakit, seperti flu atau radang paru-paru (pneumonia).
4. Tanda-tanda dan gejala
Tanda dan gejala laringitis adalah sebagai berikut:
1. Suara serak 2. Suara pelan
3. Rasa gatal dan kasar di tenggorokan 4. Sakit tenggorokan
5. Tenggorokan kering 6. Batuk kering
F. PENCEGAHAN
Hal-hal yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya penyakit ISPA pada anak antara lain:
1) Mengusahakan agar anak memperoleh gizi yang baik, diantaranya dengan cara memberikan makanan kepada anak yang mengandung cukup gizi.
2) Memberikan imunisasi yang lengkap kepada anak agar daya tahan tubuh terhadap penyakit baik.
3) Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan agar tetap bersih.
2) Mencegah anak berhubungan dengan klien ISPA. Salah satu cara adalah memakai penutup hidung dan mulut bila kontak langsung dengan anggota keluarga atau orang yang sedang menderita penyakit ISPA..
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Menurut Khaidir Muhaj (2008), pengkajian pada ISPA meliputi :
1. Identitas Pasien 2. Umur :
Kebanyakan infeksi saluran pernafasan yang sering mengenai anak usia dibawah 3 tahun, terutama bayi kurang dari 1 tahun. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa anak pada usia muda akan lebih sering menderita ISPA daripada usia yang lebih lanjut(Anggana Rafika, 2009).
3. Jenis kelamin :
Angka kesakitan ISPA sering terjadi pada usia kurang dari 2 tahun, dimana angka kesakitan ISPA anak perempuan lebih tinggi daripada laki-laki di negara Denmark (Anggana Rafika, 2009).
4. Alamat :
Kepadatan hunian seperti luar ruang per orang, jumlah anggota keluarga, dan masyarakat diduga merupakan faktor risiko untuk ISPA. Penelitian oleh Kochet al (2003) membuktikan bahwa kepadatan hunian (crowded) mempengaruhi secara bermakna prevalensi ISPA berat .Diketahui bahwa penyebab terjadinya ISPA dan penyakit gangguan pernafasan lain adalah rendahnya kualitas udara didalam rumah ataupun diluar rumah baik secara biologis, fisik maupun kimia. Adanya ventilasi rumah yang kurang sempurna dan asap tungku di dalam rumah seperti yang terjadi di Negara Zimbabwe akan mempermudah terjadinya ISPA anak (Anggana Rafika, 2009)
5. Riwayat Kesehatan
B. Keluhan Utama: Adanya keluhan demam, batuk dan flu
C. Riwayat penyakit sekarang: Dua hari sebelumnya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan.
B. Riwayat penyakit dahulu: sebelumnya klien sudah pernah mengalami penyakit sekarang
Apakah ada anggota yang keluarga pernah mengalami sakit seperti penyakit klien tersebut.
7. Riwayat sosial:
Apakah klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya.
8. Pemeriksaan Integritas Ego :
Data tergantung pada tahap poenyakit dan derajat yang terkena.
a. Aktivitas/istirahat
Gejala : Kelelahan umum dan kelemahan, nafas pendek karena kerja, kesulitan tidur pada malam atau demam pada malam hari, menggigil atau berkeringat, mimpi buruk.
Tanda : Takhikardia, takhipnu/dispnea pada kerja, kelelahan otot, nyeri dan sesak (tahap lanjut). b. Integritas EGO
Gejala : Adanya /factor stress lama, masalah keuangan, rumah, perasaan tdk berdaya/ tdk ada harapan.
Tanda : Menyangkal, ansietas, ketakutan dan mudah terangsang.
c. Makanan/cairan
Gejala : Kehilangan nafsu makan, tidak dapat mencerna, penurunan berat badan.
Tanda : Turgor kulit buruk, kering/kulit bersisik, kehilangan otot/hilang lemak subkutan.
d. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.
distraksi, gelisah. e. Pernapasan
Gejala : Batuk produktif atau tidak, nafas pendek, terpajan pada individu terinfeksi.
Tanda : Peningkatan frekuensi pernapasan, pengembangan pernapasan tidak simetris, perkusi pekak dan penurunan fremitus, adanya sputum / secret.
f. Keamanan
Gejala : Adanya kondisi penekanan imun. Tanda : Demam rendah atau sakit panas akut. 9. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan kultur/ biakan kuman (swab);
b. Pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju endap darah meningkat disertai dengan adanya leukositosis dan bisa juga disertai dengan adanya thrombositopenia
c. Pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan (Benny:2010)
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan menurut Nanda, Nic dan Noc ;
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret 2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.
3. Nyeri Menelan berhubungan dengan inflamasi pada membran mukosa faring dan tonsil.
4. Nutrisi tidak seimbang berhubungan dengan anorexia.
5. Anxietas berhubungan dengan mekanisme koping tidak efektif, harapan yang tidak terpenuhi, persepsi tidak realistic.
B. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria
Hasil Intervensi
Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi
neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di
NOC: Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria
hasil :
Mendemonstrasik an batuk efektif
NIC :
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning. Berikan O2 ……l/mnt,
metode………
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Posisikan pasien untuk
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas,
jalan nafas. DS: - Dispneu DO:
- Penurunan suara nafas - Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Produksi sputum - Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasik an dan mencegah faktor yang penyebab. Saturasi O2 dalam batas normal Foto thorak dalam memaksimalkan ventilasi batas normal tambahan Berikan bronkodilator : Monitor status hemodinamik
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Berikan antibiotik :
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan
status O2
Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan secret Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi
2. Hipertermia Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria
Hasil Intervensi Hipertermia Berhubungan dengan : - penyakit/ trauma - peningkatan metabolisme - aktivitas yang berlebih - dehidrasi DO/DS: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi Kulit teraba panas/ hangat NOC: Thermoregulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………..pasien menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil: Suhu 36 – 37C Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada
perubahan warna kulit dan tidak ada pusing,
NIC :
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan
Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik: Kelola Antibiotik:
……… Selimuti pasien Berikan cairan
intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi
udara
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa) 3. Nyeri Menelan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Nyeri berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan/trauma
jaringan, penekanan massa tumor, prosedur
pembedahan.
DS:
Laporan secara verbal DO:
Posisi untuk menahan nyeri
Tingkah laku berhati-NOC :
hati
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, Pain Level, pain control, comfort level Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk NIC :
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang
normal
Tidak mengalami gangguan tidur
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……... Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang
dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic
dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu
makan
pertama kali
Observasi untuk beberapa gejala, yaitu : dispneu, mual/muntah, pusing, palpitasi, keinginan untuk BAK
Anjurkan pada pasien memberitahukan kepada perawat ketika terjadi chest pain
4. Nutrisi Tidak Seimbang Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
DS:
Nyeri abdomen Muntah
Kejang perut
Rasa penuh tiba-tiba setelah makan DO:
Diare
Rontok rambut yang berlebih
Kurang nafsu makan Bising usus berlebih Konjungtiva pucat Denyut nadi lemah
NOC:
a. Nutritional status: Adequacy of nutrient b. Nutritional Status :
food and Fluid Intake c. Weight Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….
nutrisi kurang teratasi dengan indikator: Nutrisi Adekuat
Nafsu Makan meningkat
Albumin serum Pre albumin serum Porsi makan klien
dihabiskan
Tidak terjadi Mual / muntah
BB dalam batasan normal.
NIC
Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian.
Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein,
Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi selama makan Kelola pemberan anti
emetik:...
Anjurkan banyak minum Pertahankan terapi IV line Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval
5. Anxietas
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria
Kecemasan berhubungan dengan
Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi
DO/DS: Insomnia
Kontak mata kurang Kurang istirahat
Berfokus pada diri sendiri Iritabilitas
Takut Nyeri perut
Penurunan TD dan denyut nadi
Diare, mual, kelelahan Gangguan tidur Gemetar
Anoreksia, mulut kering Peningkatan TD, denyut nadi, RR Kesulitan bernafas Bingung Bloking dalam pembicaraan Sulit berkonsentrasi NOC : Kontrol kecemasan Koping
Setelah dilakukan asuhan selama ………klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil: Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis, tindakan prognosis
Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Kelola pemberian obat anti cemas:...
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Risiko infeksi Faktor-faktor risiko : - Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Penyakit kronik - Imunosupresi - Malnutrisi
- Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik) NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama……
pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal NIC :
Pertahankan teknik aseptif Batasi pengunjung bila perlu Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi
antibiotik:... Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal
Pertahankan teknik isolasi k/p Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
Monitor adanya luka Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien neutropenia
DAFTAR PUSTAKA
Brunner dan Suddarth.2002. Keperawatan Medikal Bedah. Volume 2. EGC. Jakarta
Doenges M E. 2002. Rencana asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan dokumentasi perawatan pasien edisi 3 , Jakarta : EGC
Judith M. Wilkinson, Nancy R. Ahern. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. (Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC). Penerbit Buku kedokteran EGC Jakarta
Price, SA, Wilson,LM. (2006). Patofisiologi Proses-Proses Penyakit, Jakarta. EGC
Mansjoer , Arief , 2001 , Kapita Selekta Kedokteran , Jakarta : EGC
Sylvia A. Price. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit. Edisi 6 .EGC .Jakarta
