BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Appendiks merupakan organ yang berbentuk tabung dengan panjang kira-kira 10 cm dan berpangkal pada seikum. Appendiks pertama kali tampak saat perkembangan embriologi minggu ke delapan yaitu bagian ujung dari protuberans sekum. Pada saat antenatal dan postnatal, pertumbuhan dari sekum yang berlebih akan menjadi appendiks yang akan berpindah dari medial menuju katup ileocaecal.
Banyak factor yang menyebabkan timbulnya peradangan pada appendiks, diantaranya karena ada infeksi yang diakibatkan oleh berbagai factor, factor tersering karena adanya fecalith yang sering menyumbat dan menimbulkan obstruksi.
Penanganan appendicitis biasanya dilakukan dengan tindakan bedah yaitu appendiktomi, yakni dilakukan pemotongan pada appendix vesiformis. Dan untuk melakukan tindakan bedah tersebut biasanya dilakukan anastesi terlebih dahulu. Dan anastesi yang tersering untuk melakukan tindakan pemotongan appendiks adalah dengan anastesi regional. Yaitu regional anastesi- subarachnoid. Di dalam pembuatan paper ini kami akan membahas mengenai anastesi regional subarachnoid blok pada kasus appendicitis. Karena memang appendicitis ini merupakan kasus yang cukup banyak, dan anastesi yang sering digunakan adalah regional anastesi subarachnoid blok, mengingat anastesi regional subarachnoid lebih menguntungkan untuk digunakan dalam tindakan pemotongan appendiks (appendiktomi). Karena mengingat tindakan operasi appendiktomi ini tidak membutuhkan waktu yang lama dan cukup dengan anastesi regional subarachnoid blok.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Appendicitis 1,2
Appendiks merupakan organ yang berbentuk tabung dengan panjang kira-kira 10 cm dan berpangkal pada seikum. Appendiks pertama kali tampak saat perkembangan embriologi minggu ke delapan yaitu bagian ujung dari protuberans sekum. Pada saat antenatal dan postnatal, pertumbuhan dari sekum yang berlebih akan menjadi appendiks yang akan berpindah dari medial menuju katup ileocaecal.
Pada bayi appendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkal dan menyempit kearah ujung. Keadaan ini menjadi sebab rendahnya insidens appendicitis pada usia tersebut. Appendiks memiliki lumen sempit di bagian proksimal dan melebar pada bagian distal. Pada appendiks terdapat tiga tanea coli yang menyatu dipersambungan sekum dan berguna untuk mendeteksi posisi appendiks. Gejala klinik appendicitis ditentukan oleh letak appendiks. Posisi appendiks adalah retrocaecal (di belakang sekum) 65,28%, pelvic (panggul) 31,01%, subcaecal (di bawah sekum) 2,26%, preileal (di depan usus halus) 1%, dan postileal (di belakang usus halus) 0,4%, seperti terlihat pada gambar dibawah ini.
Appendiks disebut tonsil abdomen karena ditemukan banyak jaringan limfoid. Jaringan limfoid pertama kali muncul pada appendiks sekitar dua minggu setelah lahir, jumlahnya meningkat selama pubertas sampai puncaknya berjumlah sekitar 200 folikel antara usia 12-20 tahun dan menetap saat dewasa. Setelah itu, mengalami atropi dan menghilang pada usia 60 tahun. Persarafan parasimpatis berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti arteri mesenterika superior dari arteri appendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari nervus torakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada appendicitis bermula di sekitar umbilikus. Appendiks didarahi oleh arteri apendikularis yang merupakan cabang dari bagian bawah arteri ileocolica. Arteri appendiks termasuk end arteri. Bila terjadi penyumbatan pada arteri ini, maka appendiks mengalami ganggren.3
Appendicitis adalah infeksi pada appendiks karena tersumbatnya lumen oleh fekalith (batu feces), hiperplasi jaringan limfoid, dan cacing usus. Obstruksi lumen merupakan penyebab utama appendicitis. Erosi membran mukosa appendiks dapat terjadi karena parasit seperti Entamoeba histolytica, Trichuris trichiura, dan Enterobius vermikularis.26 Penelitian Collin (1990) di Amerika Serikat pada 3.400 kasus, 50% ditemukan adanya faktor obstruksi. Obstruksi yang disebabkan hiperplasi jaringan limfoid submukosa 60%, fekalith 35%, benda asing 4%, dan sebab lainnya 1%.4
Appendicitis merupakan peradangan appendiks yang mengenai semua lapisan dinding organ tersebut. Tanda patogenetik primer diduga karena obstruksi lumen dan ulserasi mukosa menjadi langkah awal terjadinya appendicitis. Obstruksi intraluminal appendiks menghambat keluarnya sekresi mukosa dan menimbulkan distensi dinding appendiks. Sirkulasi darah pada dinding appendiks akan terganggu. Adanya kongesti vena dan iskemia arteri menimbulkan luka pada dinding appendiks. Kondisi ini mengundang invasi mikroorganisme yang ada di usus besar memasuki luka dan menyebabkan proses radang akut, kemudian terjadi proses irreversibel meskipun faktor obstruksi telah dihilangkan. Appendicitis dimulai dengan proses eksudasi pada
mukosa, sub mukosa, dan muskularis propia. Pembuluh darah pada serosa kongesti disertai dengan infiltrasi sel radang neutrofil dan edema, warnanya menjadi kemerah-merahan dan ditutupi granular membran. Pada perkembangan selanjutnya, lapisan serosa ditutupi oleh fibrinoid supuratif disertai nekrosis lokal disebut appendicitis akut supuratif. Edema dinding appendiks menimbulkan gangguan sirkulasi darah sehingga terjadi ganggren, warnanya menjadi hitam kehijauan yang sangat potensial ruptur. Pada semua dinding appendiks tampak infiltrasi radang neutrofil, dinding menebal karena edema dan pembuluh darah kongesti.
Appendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh dengan sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut. Jaringan ini menyebabkan terjadinya perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan tersebut dapat kembali menimbulkan keluhan pada perut kanan bawah. Pada suatu saat organ ini dapat mengalami peradangan kembali dan dinyatakan mengalami eksaserbasi.
2.2 Klasifikasi appendicitis 5,6
Adapun klasifikasi appendicitis berdasarkan klinikopatologis adalah sebagai berikut: 1. Appendisitis Akut.
a. Appendisitis Akut Sederhana (Cataral Appendicitis)
Proses peradangan baru terjadi di mukosa dan sub mukosa disebabkan obstruksi. Sekresi mukosa menumpuk dalam lumen appendiks dan terjadi peningkatan tekanan dalam lumen yang mengganggu aliran limfe, mukosa appendiks jadi menebal, edema, dan kemerahan. Gejala diawali dengan rasa nyeri di daerah umbilikus, mual, muntah, anoreksia, malaise, dan demam ringan. Pada appendicitis kataral terjadi leukositosis dan appendiks terlihat normal, hiperemia, edema, dan tidak ada eksudat serosa.
b. Appendicitis Akut Purulenta (Supurative Appendicitis)
Keadaan ini memperberat iskemia dan edema pada apendiks. Mikroorganisme yang ada di usus besar berinvasi ke dalam dinding appendiks menimbulkan infeksi serosa sehingga serosa menjadi suram karena dilapisi eksudat dan fibrin. Pada appendiks dan mesoappendiks terjadi edema, hiperemia, dan di dalam lumen terdapat eksudat fibrinopurulen.
Ditandai dengan rangsangan peritoneum lokal seperti nyeri tekan, nyeri lepas di titik Mc Burney, defans muskuler, dan nyeri pada gerak aktif dan pasif. Nyeri dan defans muskuler dapat terjadi pada seluruh perut disertai dengan tanda-tanda peritonitis umum.
c. Appendisitis Akut Gangrenosa
Bila tekanan dalam lumen terus bertambah, aliran darah arteri mulai terganggu sehingga terjadi infrak dan ganggren. Selain didapatkan tanda-tanda supuratif, appendiks mengalami gangren pada bagian tertentu. Dinding appendiks berwarna ungu, hijau keabuan atau merah kehitaman. Pada appendicitis akut gangrenosa terdapat mikroperforasi dan kenaikan cairan peritoneal yang purulen.
2. Appendisitis infiltrat
Appendicitis infiltrat adalah proses radang appendiks yang penyebarannya dapat dibatasi oleh omentum, usus halus, sekum, kolon dan peritoneum sehingga membentuk gumpalan massa flegmon yang melekat erat satu dengan yang lainnya.
3. Appendicitis Abses
Appendicitis abses terjadi bila massa lokal yang terbentuk berisi nanah (pus), biasanya di fossa iliaka kanan, lateral dari sekum, retrocaecal, subcaecal, dan pelvic.
Appendicitis perforasi adalah pecahnya appendiks yang sudah ganggren yang menyebabkan pus masuk ke dalam rongga perut sehingga terjadi peritonitis umum. Pada dinding appendiks tampak daerah perforasi dikelilingi oleh jaringan nekrotik.
5.Appendicitis Kronis
Appendicitis kronis merupakan lanjutan appendicitis akut supuratif sebagai proses radang yang persisten akibat infeksi mikroorganisme dengan virulensi rendah, khususnya obstruksi parsial terhadap lumen. Diagnosa appendicitis kronis baru dapat ditegakkan jika ada riwayat serangan nyeri berulang di perut kanan bawah lebih dari dua minggu, radang kronik appendiks secara makroskopik dan mikroskopik. Secara histologis, dinding appendiks menebal, sub mukosa dan muskularis propia mengalami fibrosis. Terdapat infiltrasi sel radang limfosit dan eosinofil pada sub mukosa, muskularis propia, dan serosa. Pembuluh darah serosa tampak dilatasi. 2.3 Gejala Appendicitis 7
Beberapa gejala yang sering terjadi yaitu:
a.Rasa sakit di daerah epigastrum, daerah periumbilikus, di seluruh abdomen atau di kuadran kanan bawah merupakan gejala-gejala pertama. Rasa sakit ini samar-samar, ringan sampai moderat, dan kadang-kadang berupa kejang. Sesudah empat jam biasanya rasa nyeri itu sedikit demi sedikit menghilang kemudian beralih ke kuadran bawah kanan. Rasa nyeri menetap dan secara progesif bertambah hebat apabila pasien bergerak.
b.Anoreksia, mual, dan muntah yang timbul selang beberapa jam dan merupakan kelanjutan dari rasa sakit yang timbul permulaan.
d.Appendicitis pada bayi ditandai dengan rasa gelisah, mengantuk, dan terdapat nyeri lokal. Pada usia lanjut, rasa nyeri tidak nyata. Pada wanita hamil rasa nyeri terasa lebih tinggi di daerah abdomen dibandingkan dengan biasanya.
e.Nyeri tekan didaerah kuadran kanan bawah. Nyeri tekan mungkin ditemukan juga di daerah panggul sebelah kanan jika appendiks terletak retrocaecal. Rasa nyeri ditemukan di daerah rektum pada pemeriksaan rektum apabila posisi appendiks di pelvic. Letak appendiks mempengaruhi letak rasa nyeri.
2.4 Diagnosa Appendicitis
Cara menegakkan diagnose apendisitis antara lain melalui : Pemeriksaan Fisik 2,8
a.Inspeksi, pada appendicitis akut tidak ditemukan gambaran yang spesifik dan terlihat distensi perut.
b.Palpasi pada daerah perut kanan bawah, apabila ditekan akan terasa nyeri dan bila tekanan dilepas juga akan terasa nyeri. Nyeri tekan perut kanan bawah merupakan kunci diagnosa appendicitis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri pada perut kanan bawah yang disebut tanda Rovsing (Rovsing Sign). Apabila tekanan di perut kiri bawah dilepaskan juga akan terasa nyeri pada perut kanan bawah yang disebut tanda Blumberg (Blumberg Sign).
c. Pemeriksaan rektum, pemeriksaan ini dilakukan pada appendicitis untuk menentukan letak appendiks apabila letaknya sulit diketahui. Jika saat dilakukan pemeriksaan ini terasa nyeri, maka kemungkinan appendiks yang meradang terletak di daerah pelvic.
d. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator, pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui letak appendiks yang meradang. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperektensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila appendiks yang meradang menempel di m. psoas mayor, maka tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. Pada uji obturator dilakukan gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang. Bila appendiks yang meradang kontak dengan obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil, maka tindakan ini akan menimbulkan nyeri.
Pemeriksaan Penunjang 9
a.Laboratorium, terdiri dari pemeriksaan darah lengkap dan C-reactive protein (CRP). Pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan jumlah leukosit antara 10.000-18.000/mm3 (leukositosis) dan neutrofil diatas 75%, sedangkan pada CRP ditemukan jumlah serum yang meningkat. CRP adalah salah satu komponen protein fase akut yang akan meningkat 4-6 jam setelah terjadinya proses inflamasi, dapat dilihat melalui proses elektroforesis serum protein. Angka sensitivitas dan spesifisitas CRP yaitu 80% dan 90%.
b.Radiologi, terdiri dari pemeriksaan ultrasonografi (USG) dan Computed Tomography Scanning (CT-scan). Pada pemeriksaan USG ditemukan bagian memanjang pada tempat yang terjadi inflamasi pada appendiks, sedangkan pada pemeriksaan CT-scan ditemukan bagian yang menyilang dengan fekalith dan perluasan dari appendiks yang mengalami inflamasi serta adanya pelebaran sekum. Tingkat akurasi USG 90-94% dengan angka sensitivitas dan spesifisitas yaitu 85% dan 92%, sedangkan CT-Scan mempunyai tingkat akurasi 94-100% dengan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi yaitu 90-100% dan 96-97%.
Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada penderita appendicitis meliputi penanggulangan konservatif dan operasi.
a. Penanggulangan konservatif 10
Penanggulangan konservatif terutama diberikan pada penderita yang tidak mempunyai akses ke pelayanan bedah berupa pemberian antibiotik. Pemberian antibiotik berguna untuk mencegah infeksi. Pada penderita appendicitis perforasi, sebelum operasi dilakukan penggantian cairan dan elektrolit, serta pemberian antibiotik sistemik.
b. Operasi 11
Bila diagnosa sudah tepat dan jelas ditemukan appendicitis maka tindakan yang dilakukan adalah operasi membuang appendiks (appendektomi). Penundaan appendektomi dengan pemberian antibiotik dapat mengakibatkan abses dan perforasi.
2.5 Regional Anastesi-Subarachnoid Block (RA-SAB)
Anastesi spinal (intratekal,intradural,subdural,subarachnoid) ialah pemberian obat anastetik local ke dalam ruang subarachnoid. Anastesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik lokal ke dalam ruang subarachnoid. Teknik ini sederhana, cukup efektif dan mudah dikerjakan.
2.5.1 Indikasi, kontraindikasi, komplikasi RA-SAB
Indikasi dilakukan Regional Anastesi-Subarachnoid Block antara lain; 1. Bedah ekstremitas bawah.
2. Bedah panggul
4. Bedah obstetric-gynekologi. 5. Bedah urologi.
6. Bedah abdomen bawah.
7. Pada bedah abdomen atas dan bedah pediatri biasanya dikombinasi dengan anestesi umum ringan.
Kontraindikasi spinal anastesi terbagi menjadi dua, yaitu kontraindikasi absolute dan kontraindikasi relative;
Kontraindikasi absolute; 1. Pasien menolak.
2. Infeksi pada tempat suntikan. 3. Hipovolemik berat, syok.
4. Koagulopati atau mendapat terapi antikoagulan. 5. Tekanan intracranial meninggi.
6. Fasilitas resusitasi minimum.
7. Kurang pengalaman atau didampingi konsultasi anestesi. Kontraindikasi relative:
1. Infeksi Sistemik.
2. Infeksi Sekitar Tempat Suntikan. 3. Kelainan Neurologis.
5. Bedah Lama. 6. Penyakit Jantung. 7. Hipovolemia Ringan. 8. Nyeri Punggung Kronis.
Komplikasi Spinal Anastesi Komplikasi Tindakan
1. Hipotensi berat.
Akibat blok simpatis, terjadi “ venous pooling” . biasanya dapat dicegah dengan memberikan infuse cairan elektrolit 1000 mL atau 500 mL cairan koloid sebelum tindakan.
2. Bradikardi.
Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia, terjadi akibat blok sampai T2. 3. Hipoventilasi.
Akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas. 4. Trauma pembuluh darah.
5. Trauma saraf. 6. Mual-muntah.
7. Blok spinal tinggi atau spinal total. Komplikasi Pasca Tindakan
1. Nyeri pada tempat suntikan. 2. Nyeri punggung.
4. Retensi urin. 5. Meningitis.
2.5.2 Teknik anastesi spinal (RA-SAB) :
Posisi duduk atau lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan . biasanya dikerjakan diatas meja operasi tanpa dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien.
1. Setelah dimonitor tidurkan pasien dalam posisi duduk. Buat pasien membungkuk maksimal agar proc. Spinosus mudah teraba.
2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua Krista iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-L5. Jangan melakukan penusukan pada L1-2 karena berisiko trauma terhadap medulla spinalis.
3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alcohol.
4. Beri anastetik lokal pada tempat tusukan misalnya dengan lidokain 1-2% 2-3 mL.
5. Cara tusukan median atau paramedian. Biasanya jarum yang digunakan adalah berukuran 25 G. tusukan introduser sedalam kira-kira 2 cm agak sedikit kea rah sefal, kemudian masukkan jarum spinal berikut mandrinnya ke lubang jarum tersebut. Jika menggunakan jarum yang tajam (quincke-babcock), irisan jarum (bevel) harus sejajar dengan serat duramater yaitu pada posisi tidur miring bevel mengarah ke atas atau kebawah untuk menghindari kebocoran liquor yang dapat berakibat timbulnya nyeri kepala pasca spinal anastesi. Setelah resistensi menghilang , mandarin jarum spinal dicabut dan keluar CSF, kemudian masukkan obat secara perlahan-lahan diselingi aspirasi sedikit , hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik.
Peralatan anastesi spinal. 1. Peralatan monitor.
Tekanan darah, nadi, pulse oksimetri dan EKG. 2. Peralatan resusitasi/ anastesi umum.
3. Jarum spinal.
Jarum spinal dengan ujung tajam ( ujung bambu runcing, quincke-babcock) atau jarum spinal dengan ujung pinsil ( pencil point, whitecare).
2.5.3 Preoperatif RA-SAB Penilaian Preoperatif
Penilaian preoperative merupakan langkah awal dari serangkaian tindakan anesthesia yang dilakukan terhadap pasien yang direncanakan untuk menjalani tindakan operatif. 12
Tujuan:
1. Mengetahui status fisik pasien praoperatif 2. Mengetahui dan menganalisis jenis operasi 3. Memilih jenis atau teknik anesthesia yang sesuai
4. Meramalkan penyulit yang mungkin terjadi selama operasi dan atau pascabedah
5. Mempersiapkan obat atau alat guna menanggulangi penyulit yang diramalkan.12
Tatalaksana evaluasi 1. Anamnesis.
Anamnesis baik autoanamnesis maupun alloanamnesis, yakni meliputi identitas pasien, anamnesis khusus yang berkaitan dengan penyakit bedah yang mungkin menimbulkan kerusakan fungsi organ, dan anamnesis umum yang meliputi riwayat penyakit sistemik, riwayat pemakaian obat-obatan, riwayat operasi/anesthesia terdahulu, kebiasaan buruk, dan riwayat alergi. 12 2. Pemeriksaan fisik.
Yakni memeriksa status pasien saat ini yang meliputi kesadaran, frekuensi nafas, tekanan darah, nadi, suhu tubuh, berat dan tinggi badan untuk menilai status gizi/BMI. Disamping itu juga dilakukan pemeriksaan fisik umum yang meliputi pemeriksaan status psikis, saraf, respirasi, hemodinamik, penyakit darah, gastrointestinal, hepato-bilier, urogenital dan saluran kencing, metabolik dan endokrin, otot rangka, integument.12
Pada anestesi juga diperlukan pemeriksaan skor Mallampati yang digunakan untuk memprediksi kemudahan intubasi (Mallampati,et al. 1985) Hal ini dilakukan dengan melihat anatomi cavum oral, terutama didasari terlihatnya dasar uvula, arkus di depan dan belakang tonsil, dan palatum mole. Skoring dilakukan saat pasien duduk dan pandangan ke depan. Skor Mallampati yang tinggi (III atau IV) berhubungan dengan intubasi yang lebih sulit sebanding juga dengan insiden yang lebih tinggi untuk terjadi apneu. 13
Skoring Mallampati (Nuckton, et al.)13
Terlihat tonsil, uvula, dan palatum mole secara keseluruhan Terlihat palatum mole dan durum, bagian atas tonsil dan uvula Terlihat palatum mole dan durum, dan dasar uvula
Hanya terlihat palatum durum
3. Pemeriksaan laboratorium, radiologi dan yang lainnya.
Meliputi pemeriksaan rutin yakni pemeriksaan darah dan urin. Selain itu pada pasien yang akan operasi besar dan pasien yang menderita penyakit
sistemik tertentu diperlukan pemeriksaan khusus sesuai indikasi yang meliputi pemeriksaan laboratorium lengkap, pemeriksaan radiologi, evaluasi kardiologi terutama pada pasien berumur diatas 35 tahun, pemeriksaan spirometri pada pasien PPOM.12
4. Menentukan prognosis pasien perioperatif.
Hal ini dapat menggunakan klasifikasi yang dibuat oleh American Society of Anesthesiologist (ASA) (Wiryana dkk, 2010).
Pada dasarnya persiapan untuk anastesi spinal seperti persiapan anastesi umum. Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah menimbulkan kesulitan, misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tak teraba tonjolan proc. Spinosus. Selain itu perlu diperhatikan hal-hal dibawah ini :
1. Informed consent.
Sebelum dilakukan anastesi wajib meminta izin kepada pasien dan tidak boleh memkasanya.
2. Pemeriksaan fisik.
Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung dan lain-lainnya.
3. Pemeriksaan laboratorium anjuran.
Hemoglobin, hematokrit , PT (protrombin time) dan PTT (partial tromboplastin time).
Persiapan Preoperatif a. Masukan oral
Reflek laring mengalami penurunan selama anestesi. Regurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan nafas merupakan resiko utama pada pasien yang menjalani anestesi. Untuk meminimalkan risiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anestesi harus dipantangkan dari masukan oral (puasa) selama periode tertentu sebelum induksi anestesi. Pada pasien dewasa umumnya puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam dan pada bayi 3-4 jam. Makanan tak berlemak diperbolehkan 5 jam sebelum induksi anestesi. Minuman bening, air putih, teh manis sampai 3 jam dan untuk keperluan minum obat air putih dalam jumlah terbatas boleh I jam sebelum induksi anesthesia.
Pasien yang puasa tanpa intake cairan sebelum operasi akan mengalami defisit cairan karena durasi puasa . Dengan tidak adanya intake oral, defisit cairan dan elektrolit bisa terjadi cepat karena terjadinya pembentukan urin, sekresi gastrointestinal, keringat, dan insensible losses yang terus menerus dari kulit dan paru. Defisit bisa dihitung dengan mengalikan kebutuhan cairan maintenance dengan waktu puasa.
2.5.4 Durante Operasi RA-SAB Persiapan Pasien
Pasien dengan tindakan appendiktomi dapat terjadi evaporasi. Oleh karena itu, pasien ini diselimuti dan dilakukan monitor balans cairan (keseimbangan cairan). Perlu juga untuk mengatur suhu pendingin ruangan.
Pemakaian Obat Anestesi
Infiltrasi lokal menggunakan lidokain 5% di area L4-5 dengan menyusuri krista iliaka. Dilanjutkan anestesi dengan bupivacaine 0.5% 12.5 mg.
Terapi Cairan
Terapi cairan intravena dapat terdiri dari infus kristaloid, koloid, atau kombinasi keduanya. Cairan kristaloid adalah cairan dengan ion low molecular weight (garam) dengan atau tanpa glukosa, sedangkan cairan koloid juga mengandung zat-zat high molecular weight seperti protein atau glukosa polimer besar. Cairan koloid menjaga tekanan onkotik koloid plasma dan untuk sebagian besar intravaskular, sedangkan cairan kristaloid cepat menyeimbangkan dengan dan mendistribusikan seluruh ruang cairan ekstraseluler.
Cairan dipilih sesuai dengan jenis kehilangan cairan yang digantikan. Untuk kehilangan terutama yang melibatkan air, penggantian dengan cairan hipotonik, juga disebut cairan jenis maintenance. Jika kehilangan melibatkan baik air dan elektrolit, penggantian dengan cairan elektrolit isotonik, juga disebut cairan jenis replacement.
Karena kebanyakan kehilangan cairan intraoperatif adalah isotonik, cairan jenis replacement yang umumnya digunakan. Cairan yang paling umum digunakan adalah larutan Ringer laktat. Meskipun sedikit hipotonik, menyediakan sekitar 100 mL free water per liter dan cenderung untuk menurunkan natrium serum 130 mEq/L, Ringer laktat umumnya memiliki efek yang paling sedikit pada komposisi cairan ekstraseluler dan merupakan menjadi cairan yang paling fisiologis ketika volume besar diperlukan. Kehilangan darah durante operasi biasanya digantikan dengan cairan RL sebanyak 3 hingga empat kali jumlah volume darah yang hilang.
Metode yang paling umum digunakan untuk memperkirakan kehilangan darah adalah pengukuran darah dalam wadah hisap/suction dan secara visual memperkirakan darah pada spons atau lap yang terendam darah. Untuk 1 spon ukuran 4x4 cm dapat menyerap darah 10 cc sedangkan untuk lap dapat menyerap 100-150 cc darah. Pengukuran tersebut menjadi lebih akurat jika kassa atau lap tersebut ditimbang sebelum dan sesudah terendam oleh darah.
2.5.5 Postoperatif RA-SAB
Pemindahan Pasien dari Kamar Operasi ke Recovery Room
Segera setelah operasi, pasien akan dipindah ke post-anesthesia care unit (PACU), biasa disebut dengan recovery room. Di tempat ini, pasien akan diobservasi dengan ketat, termasuk vital sign dan level nyerinya (WebMD, 2011). Pemindahan pasien dari kamar operasi ke PACU memerlukan pertimbangan-pertimbangan khusus. Pertimbangan ini di antaranya ialah letak insisi bedah, perbuhan vaskular, dan pemajanan. Letak insisi bedah harus selalu dipertimbangkan setiap kali pasien pasca operasi dipindahkan. Banyak luka ditutup dengan tegangan yang cukup tinggi, dan
pasien diposisikan sehingga tidak berbaring pada posisi yang menyumbat drain dan selang drainase.
Perawatan Post Anestesi di Recovery Room
Recovery dari anestesi terjadi ketika efek obat-obatan anestesi hilang dan fungsi tubuh mulai kembali. Perlu beberapa waktu sebelum efek anestesi benar-benar hilang. Setelah anestesi, sejumlah kecil obat masih terdapat dalam tubuh pasien, tetapi efeknya minimal.
Waktu recovery dari anestesi bergantung pada jenis anestesi, usia pasien, jenis operasi, durasi operasi, pre-existing disease, dan sensitivitas individu terhadap obat-obatan. Perkiraan waktu recovery yang tepat dapat ditentukan jika semua spesifikasi pembedahan, riwayat pasien dan jenis anestesi diketahui.
BAB III
STATUS PASIEN
1.1 Identitas Pasien
Nama : Hotris Simbolon.
Usia : 21 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jln. Tuasan no.113
Berat Badan : 56 kg
Register : 235959
Dirawat di : Ruang An-nisa
Tanggal dilakukan Anestesi : 28-Juli-2015
Lama anestesi : 10.45– 11.48 WIB
Diagnosis pra bedah : Appendicitis akut Jenis pembedahan : Appendektomi
Jenis anesthesia : Regional Anestesia-Sub Arachnoid Block
1.2 Preoperatif 1.2.1 Anamnesis
Alergi : : Tidak didapatkan riwayat alergi terhadap obat/ makanan Medication : Tidak mengkonsumsi obat-obatan sebelumnya.
History
Last Meal : Minimal sejak 6 jam sebelum operasi (Pukul 02.00 WIB) Event : Pasien dapat BAK tidak terpasang kateter
.
1.2.2 Pemeriksaan Fisik
B1 (Breathing) : airway clear, napas spontan, RR 20x/menit, rhonki (-), wheezing (-)
B2 (Blood) : akral hangat, CRT <2 detik, nadi 90x/mnt, TD 12080 mmHg, S1S2 regular, murmur (-), gallop (-)
B3 (Brain) : compos mentis, GCS 456, pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
B4 (Bladder) : urin output (-), kateter (-)
B5 (Bowel) : soepel, peristaltic usus (+) normal, mual (-), muntah (-) B6 (Bone) : edema -/-.
1.2.3 Pemeriksaan Penunjang Preoperasi
1) Pemeriksaan Laboratorium (27 Juli 2015) Darah Lengkap Hb : 14,2 gr/dL (N : 11 – 16,5 gr/dl) Leukosit : 14.800/µl (N : 3.500 – 10.000 /µl) Trombosit : 256.000/µl (N : 150.000 – 390.000 /µl) MCV : 90,0 fL MCH : 32,0 pg MCHC :35,6% Kimia Darah GDA : 79 mg/dl (N: <200 mg/dl)
2) Foto Thorax PA
Kesimpulan : cord an pulmo dalam batas normal.
1.2.4 Laporan Anestesi Preoperatif Assessment: ASA I
Diagnosa prabedah appendicitis akut.
Keadaan prabedah (3 Agustus 2012, pukul 08.00 WIB) : BB 56 kg, golongan darah O
TD 120/80 mmHg, nadi 90 x/menit, suhu 36,6°C Hb 14,2 gr/dL
Dipuasakan 6 jam preoperasi Jenis pembedahan: appendiktomi 1.2.5 Persiapan Preoperatif
1.2.5.1 Di Ruangan (R.19)
Surat persetujuan operasi + surat persetujuan tindakan anestesi IVFD RL 100 cc/jam selama dipuasakan
Inj. Ranitidin 50 mg sesaat sbelum berangkat ke OK Inj. Metoclopramide 10 mg
1.2.5.2 Di Kamar Operasi
Scope stetoskop, laringoskop
Tubes ETT (cuffed) size 7,0 kink fix Airway orotracheal airway
Tape plester untuk fiksasi
Introducer untuk memandu agar pipa ETT mudah dimasukkan Connector penyambung antara pipa dan alat anestesi
Obat emergensi : sulfas atropin, lidokain, adrenalin, efedrin 1.3 Durante Operatif
1.3.1 Laporan Anestesi Durante Operatif
Jenis anestesia : Regional anestesia-Sub Arachnoid Blok Teknik anestesia :
1. memposisikan pasien dengan kondisi duduk, meluruskan punggung dan kaki, tapi tetap dalam keadaan tidak tegang, dan menundukkan kepala.
2. Lokasi injeksi diberi antiseptik, dengan savlon. 3. Identifikasi ruang interspinosus diantara L4-L5.
4. Kemudian di infiltrasi lokal dengan lidokain 2% di area L4-L5 5. Dilanjutkan anestesi dengan insersi spino catheter ukuran 25 gauge,
barbotage (+), dan cairan serebrospinal (+)
6. injeksi bupivacaine 0.5% 12 mg, kemudian dilakukan pengecekan area sensoris, motoris dan tanda-tanda toksikasi pada pasien.
Lama anestesi : 10.45 – 11.48 WIB Lama operasi : 10.50– 11.45 WIB 1.3.2 Tindakan Regional Anestesia
Posisi anestesi : pasien duduk dengan mendekap bantal, kepala menekuk ke dada, punggung tidak tegang, kedua kaki lurus.
Teknik anestesi : Anestesi regional spinal dengan bupivacaine 0.5% 12,5 mg.
1.3.3 Monitoring
Pernafasan : O2 nasal canule, 2 lpm Medikasi durante operasi :
Ondansetron 4 mg i.v Ketorolac 30 mg i.v Pethidin 25 mg i.v Cairan masuk:
Preoperatif : Kristaloid RL 1000 cc Durante operatif : RL 500 cc
Cairan keluar : durante operatif : Preoperatif : 100 cc Durante operatif : 50 cc
1.4 Postoperatif
1.4.1 Laporan Anestesi Postoperatif di Ruang Pulih Sadar Pasien masuk jam 11.
Keluhan pasien: mual (-), muntah (-), pusing (-), nyeri (-) Pemeriksaan fisik:
B1 : airway clear, napas spontan, Rhonki (-), Wheezing (-) B2 : nadi 80x/menit, TD 113/67 mmHg, CRT <2detik
B3 : compos mentis, GCS 456, pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya+/+ B4 : Dower catheter (+)
B5 : soefl, BU (+)
B6 : akral hangat, kering, kemerahan, mobilitas (-), edema (-) Terapi Pasca Bedah
O2 nasal canul 2 liter/menit
Infus: RL 100 cc/jam selama dipuasakan Inj. Ranitidin 2x50 mg iv
Inj. Ketorolac 3x30 mg iv prn
Bila mual muntah : Inj.Ondansetron 4 mg 1.4.2 Monitoring
Cek vital sign tiap 15 menit selama 2 jam Bila RR <10x/menit, berikan O2 10 liter/menit Bila nadi ≤50, berikan sulfas atropin 0,5 mg iv cepat
Jika tekanan darah sistole <90 mmHg berikan RL 500 cc dalam 30 menit efedrin 5 mg iv
Bila pasien kesakitan dapat diberikan injeksi ketorolac 30mg i.v
BAB IV
KESIMPULAN
Appendicitis merupakan peradangan appendiks yang mengenai semua lapisan dinding organ tersebut. Tanda patogenetik primer diduga karena obstruksi lumen dan ulserasi mukosa menjadi langkah awal terjadinya appendicitis. Bila diagnosa sudah tepat dan jelas ditemukan appendicitis maka tindakan yang dilakukan adalah operasi membuang appendiks (appendektomi). Anastesi spinal (intratekal,intradural,subdural,subarachnoid) ialah pemberian obat anastetik local ke dalam ruang subarachnoid. Anastesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik lokal ke dalam ruang subarachnoid. Teknik ini sederhana, cukup efektif dan mudah dikerjakan. Pada penatalaksanaan appendicitis dengan indikasi operasi dilakukan tindakan appendektomi dimana dilakukan pembedahan yang berlokasi pada abdoimen bagian bawah, maka anastesi yang relevan dengan tindakan ini adalah yaitu regional anastesi subarachnoid block.
DAFTAR PUSTAKA
1. Schwartz, I.S., 2000. Principles of Surgery 7th. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta
2. Sjamsuhidajat, R., dan Jong, W., 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi revisi. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
3. Kumar, V., 2007. Robins Basic Pathology. Edisi 8. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta
4. Collin, B, et al, 1990. Acute Appendicitis Risks of Complications. Official Journal of The American Academy, Vol 106 No 1. http://www.aafp.org 5. Way, L., Doherty, G., 1994. Current Diagnosis & Treatment. Edisi 11
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta
6. Soeparman, 1998. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Balai Penerbit FKUI. Jakarta
7. Schrock, T., 1995. Ilmu Bedah. Edisi 7. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
8. Sabiston, D., 1994. Buku Ajar Bedah: Essentials Of Surgery. Bagian 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
9. Soeparman, 1998. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Balai Penerbit FKUI. Jakarta
10. Dudley, H., 1992. Hamilton Bailey Ilmu Bedah Gawat Darurat. Edisi 11. Gadjah Mada University Press. Yogyakarta
11. Oswari, E., 2000. Bedah dan Perawatannya. Balai penerbit FKUI. Jakarta. 12. Wiryana I M, Sinarja I K, Sujana I B G, Budiarta I G. 2010. Buku Ajar
Anastesia dan Reanimasi, dr. Gede Mangku, Sp.An. KIC, dr. Tjokorda Gede Agung Senapati, Sp.An. Indeks, Jakarta. Halaman 87-91, Halaman 136-148. 13. Nuckton TJ, Glidden DV, Browner WS, Claman DM. 2006. Physical
Examination: Malampati score as an independent predictor of obstructive sleep apnea. Sleep 29(7): 903-8.
