89562503 Hospital Acquired Pneumonia HAP

 HOSPITA

 HOSPITAL A

L ACQUIRED PNEUMONIA

CQUIRED PNEUMONIA

Definisi

Definisi

Pneumonia nosokomial atau hospital acquired pneumonia (HAP) merupakan suatu infeksi Pneumonia nosokomial atau hospital acquired pneumonia (HAP) merupakan suatu infeksi  parenkim

 parenkim paru paru yang yang didapat didapat di di rumah rumah sakit.sakit.11 _{Biasanya dihubungkan dengan aktu semakin Biasanya dihubungkan dengan aktu semakin}

lamanya peraatan pasien di rumah sakit. lamanya peraatan pasien di rumah sakit.1.!1.!

"tiologi

"tiologi

Patogen penyebab pneumonia nosokomial sangat ber#ariasi$ yang paling sering dilaporkan Patogen penyebab pneumonia nosokomial sangat ber#ariasi$ yang paling sering dilaporkan meny

menyebaebabkabkan n HAP yaiHAP yaitu tu %% S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter species, K.S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter species, K.  Pneumonia, Candida

 Pneumonia, Candida albicans, H. albicans, H. Influenza, Influenza, Escherichia Escherichia coli, Acinetobacter coli, Acinetobacter speciesspecies dandan. . S.S.  Marcescens.

 Marcescens. &ec&ecara ara umumum um aeraerobiobic c enteenteric ric gram negatigram negatif f bacbacilluillus s dipdiperkerkirakirakan an samsampaipai sepertiga dari semua kuman patogen yang bertanggung 'aab ter'adinya pneumonia. Pada sepertiga dari semua kuman patogen yang bertanggung 'aab ter'adinya pneumonia. Pada  pasien

 pasien yang yang menggunakan menggunakan #entilator$ #entilator$ resiko resiko terkena terkena kuman kuman gram gram negatif negatif bacillusbacillus diperkirakan sekitar *+ persen$ sedangkan gram positif coccus hanya 1,*+ persen$ dan diperkirakan sekitar *+ persen$ sedangkan gram positif coccus hanya 1,*+ persen$ dan anaerob hanya 1*+ persen. -nfeksi poli mikrobial tercatat ke'adiannya mencapai /*+ persen. anaerob hanya 1*+ persen. -nfeksi poli mikrobial tercatat ke'adiannya mencapai /*+ persen. Penye

Penyebab dari bab dari #irus$ seperti citomegalo#irus$ seperti citomegalo#irus$ influen0#irus$ influen0a a dan #irus dan #irus sinsitsinsitial ial pernafpernafasan asan adalahadalah  'arang dilaporkan.

 'arang dilaporkan.!!

Bahan pemeriksaan untuk menentukan bakteri penyebab dapat diambil dari dahak$ darah$ Bahan pemeriksaan untuk menentukan bakteri penyebab dapat diambil dari dahak$ darah$ cara in#asif misalnya bilasan bronkus$ sikatan bronkus$ biopsi aspirasi transtorakal dan biopsi cara in#asif misalnya bilasan bronkus$ sikatan bronkus$ biopsi aspirasi transtorakal dan biopsi aspirasi transtrakea.

aspirasi transtrakea.++

Patogenesis

Patogenesis

Patog

Patogenesis enesis pneumpneumonia onia nosoknosokomial omial pada pada prinsiprinsipnya pnya sama sama dengadengan n pneumpneumonia onia komukomuniti.niti. Pneumonia ter'adi apabila mikroba masuk ke saluran napas bagian baah. Ada empat rute Pneumonia ter'adi apabila mikroba masuk ke saluran napas bagian baah. Ada empat rute masuknya mikroba tersebut ke dalam saluran napas bagian baah yaitu % aspirasi dari flora masuknya mikroba tersebut ke dalam saluran napas bagian baah yaitu % aspirasi dari flora oro

orophapharynryngeageal l yanyang g mermerupaupakan kan rutrute e terterbanybanyak ak padpada a kaskasus*us*kasukasus s terttertententu u sepseperti erti kaskasusus neurologis dan usia lan'ut$ inhalasi melalui kontaminasi alat*alat bantu napas aerosol yang neurologis dan usia lan'ut$ inhalasi melalui kontaminasi alat*alat bantu napas aerosol yang digunakan pasien$ hematogenik$ dan penyebaran langsung.

digunakan pasien$ hematogenik$ dan penyebaran langsung.++

Pasien yang mempunyai faktor predisposisi ter'adi aspirasi mempunyai risiko mengalami Pasien yang mempunyai faktor predisposisi ter'adi aspirasi mempunyai risiko mengalami  pneumonia

 pneumonia nosokomial. nosokomial. Apabila Apabila se'umlah se'umlah bakteri bakteri dalam dalam 'umlah 'umlah besar besar berhasil berhasil masuk masuk keke dalam saluran napas

dalam saluran napas bagian baah$ maka bagian baah$ maka pertahpertahanan pe'amu yang anan pe'amu yang gagal membersihgagal membersihkannykannyaa dapat menimbulkan proliferasi dan inflamasi sehingga ter'adi pneumonia. -nteraksi antara dapat menimbulkan proliferasi dan inflamasi sehingga ter'adi pneumonia. -nteraksi antara faktor pe'amu (endogen) dan faktor risiko dari luar (eksogen) akan menyebabkan kolonisasi faktor pe'amu (endogen) dan faktor risiko dari luar (eksogen) akan menyebabkan kolonisasi

 bakteri patogen di saluran napas bagian atas atau pencernaan makanan. Patogen penyebab  pneumonia nosokomial ialah bakteri gram negatif dan &taphylococcus aureus yang merupakan flora normal sebanyak  2. 3olonisasi di saluran napas bagian atas karena  bakteri*bakteri tersebut merupakan titik aal yang penting untuk ter'adi pneumonia.+

4aktor predisposisi atau faktor risiko pneumonia nosokomial

4aktor risiko pada pneumonia sangat banyak dibagi men'adi  bagian%

1) 4aktor endogen

4aktor yang berhubungan dengan daya tahan tubuh

Penyakit kronik (misalnya penyakit 'antung$ PP53$ diabetes$ alkoholisme$ a0otemia)$  peraatan di rumah sakit yang lama$ koma$ pemakaian obat tidur$ perokok$ intubasi endotrakeal$ malnutrisi$ umur lan'ut$ pengobatan steroid$ pengobatan antibiotik$ aktu operasi yang lama$ sepsis$ syok hemoragik$ infeksi berat di luar paru dan cidera paru akut serta bronkiektasis +

) 4aktor eksogen adalah % a. Pembedahan %

Besar risiko ke'adian pneumonia nosokomial tergantung pada 'enis pembedahan$ yaitu torakotomi (,62)$ operasi abdomen atas (1!2) dan operasi abdomen baah (2).+

 b. Penggunaan antibiotik %

Antibiotik dapat memfasilitasi ke'adian kolonisasi$ terutama antibiotik yang aktif  terhadap &treptococcus di orofaring dan bakteri anaerob di saluran pencernaan. &ebagai contoh$ pemberian antibiotik golongan penisilin mempengaruhi flora normal di orofaring dan saluran pencernaan. &ebagaimana diketahui &treptococcus merupakan flora normal di orofaring melepaskan bacterocins yang menghambat pertumbuhan bakteri gram negatif. Pemberian penisilin dosis tinggi

akan menurunkan se'umlah bakteri gram positif dan meningkatkan kolonisasi  bakteri gram negatif di orofaring. +

c. Peralatan terapi pernapasan

3ontaminasi pada peralatan ini$ terutama oleh bakteri Pseudomonas aeruginosa dan bakteri gram negatif lainnya sering ter'adi. +

d. Pemasangan pipa7selang nasogastrik$ pemberian antasid dan alimentasi enteral Pada indi#idu sehat$ 'arang di'umpai bakteri gram negatif di lambung karena asam lambung dengan pH  + mampu dengan cepat membunuh bakteri yang tertelan. Pemberian antasid 7 penyekat H yang mempertahankan pH 8 , menyebabkan peningkatan kolonisasi bakteri gram negatif aerobik di lambung$ sedangkan larutan enteral mempunyai pH netral /$, * !$6. +

e. 9ingkungan rumah sakit

Petugas rumah sakit yang mencuci tangan tidak sesuai dengan prosedur : Penatalaksanaan dan pemakaiaan alat*alat yang tidak sesuai prosedur$ seperti alat bantu napas$ selang makanan$ selang infus$ kateter dll : Pasien dengan kuman ;D< tidak diraat di ruang isolasi. +

Diagnosis

;enurut kriteria dari =he >enters for Disease >ontrol (>D>*Atlanta)$ diagnosis pneumonia nosokomial adalah sebagai berikut %

1.5nset pneumonia yang ter'adi , 'am setelah diraat di rumah sakit dan menyingkirkan semua infeksi yang inkubasinya ter'adi pada aktu masuk rumah sakit+

.Diagnosis pneumonia nosokomial ditegakkan atas dasar %

• Ditambah  diantara kriteria berikut% suhu tubuh 8 +o>$ sekret purulen$ dan

leukositosis..+

3riteria pneumonia nosokomial berat menurut A=& 1.Diraat di ruang raat intensif 

.?agal napas yang memerlukan alat bantu napas atau membutuhkan 5 8 + 2 untuk  mempertahankan saturasi 5 8 @6 2

+.Perubahan radiologik secara progresif berupa pneumonia multilobar atau ka#iti dari infiltrat  paru

,.=erdapat bukti*bukti ada sepsis berat yang ditandai dengan hipotensi dan atau disfungsi organ yaitu % syok (tekanan sistolik  @6 mmHg atau diastolik  /6 mmHg)$ memerlukan #asopresor 8 , 'am$ 'umlah urin  6 ml7'am atau total 'umlah urin 6 ml7, 'am$ dan gagal gin'al akut yang membutuhkan dialisis+

Pembagian kriteria pneumonia ringan-sedang-berat.

No

. Parameter Ringan Sedang Berat 1. -nfiltrat  1 paru =idak ringan

maupun berat

8 7+ parah 1 paru

. &uhu tubuh  +!$6 > =idak ringan maupun berat

 +$/6>

+. adi  1667m =idak ringan maupun berat

 1+67m

,. Pernapasan  67m =idak ringan maupun berat

 +67m

. Dehidrasi =idak ada Ada 7 tidak Ada /. 9eukosit  16.6667mm+ =idak ringan

maupun berat

 6.6667mm+  ,6667m+ !. ><P  16.7mg7dl =idak ringan  6mg7dl

maupun berat . Pa5 8 !6 torr =idak ringan

maupun berat

 /6 torr &p5  @62

Pemeriksaan yang diperlukan adalah %

1. Pearnaan ?ram dan kultur dahak yang dibatukkan$ induksi sputum atau aspirasi sekret dari selang endotrakeal atau trakeostomi. Cika fasilitas memungkinkan dapat dilakukan  pemeriksaan biakan kuman secara semikuantitatif atau kuantitatif dan dianggap bermakna  'ika ditemukan 16/ colon!forming units7ml dari sputum$ 16  16/ colon!forming 

units7ml dari aspirasi endotracheal tube$ 16,  16 colon!forming units7ml dari bronchoal"eolar la"age (BA9) $ 16+ colon!forming units7ml dari sikatan bronkus dan  paling sedikit 16 colon!forming units7ml dari #ena kateter sentral . Dua set kultur darah aerobik dan anaerobik dari tempat yang berbeda (lengan kiri dan kanan) sebanyak ! ml. 3ultur darah dapat mengisolasi bakteri patogen pada 8 62 pasien. Cika hasil kultur darah (E) maka sangat penting untuk menyingkirkan infeksi di tempat lain. Pada semua pasien  pneumonia nosokomial harus dilakukan pemeriksaan kultur darah.

3riteria dahak yang memenuhi syarat untuk pemeriksaan apusan langsung dan biakan yaitu bila ditemukan sel P; 8  7 lapangan pandang kecil (lpk) dan sel epitel  16 7 lpk.+

. Analisis gas darah untuk membantu menentukan berat penyakit

+. Cika keadaan memburuk atau tidak ada respons terhadap pengobatan maka dilakukan  pemeriksaan secara in#asif. Bahan kultur dapat diambil melalui tindakan bronkoskopi dengan cara bilasan$ sikatan bronkus dengan kateter ganda terlindung dan bronchoal"eolar la"age (BA9). =indakan lain adalah aspirasi transtorakal. +

=erapi antibiotik

Beberapa pedoman dalam pengobatan pneumonia nosokomial ialah %

1. &emua terapi aal antibiotik adalah empirik dengan pilihan antibiotik yang harus mampu mencakup sekurang*kurangnya @62 dari patogen yang mungkin sebagai penyebab$  perhitungkan pola resistensi setempat

. =erapi aal antibiotik secara empiris pada kasus yang berat dibutuhkan dosis dan cara  pemberian yang adekuat untuk men'amin efekti#iti yang maksimal. Pemberian terapi emperis harus intra#ena dengan sulih terapi pada pasien yang terseleksi$ dengan respons klinis dan fungsi saluran cerna yang baik.

+. Pemberian antibiotik secara de*eskalasi harus dipertimbangkan setelah ada hasil kultur  yang berasal dari saluran napas baah dan ada perbaikan respons klinis.

,. 3ombinasi antibiotik diberikan pada pasien dengan kemungkinan terinfeksi kuman ;D<  . Cangan mengganti antibiotik sebelum ! 'am$ kecuali 'ika keadaan klinis memburuk  /. Data mikroba dan sensiti#iti dapat digunakan untuk mengubah pilihan empirik apabila

respons klinis aal tidak memuaskan. ;odifikasi pemberian antibiotik berdasarkan data mikrobial dan u'i kepekaan tidak akan mengubah mortaliti apabila terapi empirik telah memberikan hasil yang memuaskan. +

Tabel 1. =erapi antibiotik aal secara empirik untuk HAP pada pasien pneumonia nosokomial ringan*sedang$tanpa faktor risiko$ onset kapanpun atau pada pasien pneumonia nosokomial berat dengan onset dini

Patogen potensial Antibiotik yang direkomendasikan

: "nteric gram negatif bacillus : (non pseudomonas) : "nterobacter species : "scherichia coli * 3lebsiella species * Proteus species * &erratia marcescens * Haemophilus influen0a

* ;ethicillin*sensiti#e &. Aureus * &. Pneumonia

*Piperacillin*ta0obactam+.+! g -F q ,h * Piperacillin*ta0obactam,. g -F q /h *>efotaGim 1* gm -F q h atau

* >eftriaGone 1 g -F q 1h atau * 'ika alergi terhadap

 penisillin7sefalosporin *>lindamicin atau Fancomicin plus

*>iprofloGacin -F atau *A0treonam

Sumber : American =horacic &ociety$ -nfectious Disease &ociety of America. ?uidelines for management of adult ith hospital*acquired$ #entilator associated and healthcare*associated pneumonia Am C <espir >rit >are ;ed 1!1% +*,1/%66.

Tabel 2. =erapi antibiotik aal secara empirik untuk HAP pada pasien pneumonia nosokomial ringan*sedang$dengan faktor risiko$ onset kapanpun

Patogen potensial Antibiotik yang direkomendasikan *Anaerob * &. Aureus * 9egionella spp. * P. Aeruginosa *>lindamicin /66 mg -F q h 3arbapenem antipseudomonal (;eropenem$ imipenem) atau

*Piperacillin*ta0obactam +.+! g -F q /h - Vancomicin atau - Linezolid * 4luoroquinolon atau * ;acrolide

* =erapi pneumonia nosokomial berat

Sumber : American =horacic &ociety$ -nfectious Disease &ociety of America. ?uidelines for management of adult ith hospital*acquired$ #entilator associated and healthcare*associated pneumonia Am C <espir >rit >are ;ed 1!1% +*,1/%66.

Tabel 3 =erapi antibiotik aal secara empirik untuk HAP pada pasien pneumonia nosokomial  berat$ dengan faktor risiko$ onset kapanpun

*P.aeruginosa *Acinetobacter spp. * 9egionella spp. * P. Aeruginosa * Aminoglikosida (gentamicin$ tobramicin$ amkacin)

- _{fluoroquinolon ditambah satu dari di}

 baah ini % *piperacillin*ta0obactam +.+! g -F q ,h atau *imipenem 66 mg -F q /h atau *metropenem 1.6 g -F q h atau *cefta0idime .6 g -F q h atau *>efepime 1* g -F q h atau *#ancomicin 1 g -F q 1 h atau * lne0olid /66 mg -F7P5 q 1h

&umber % American =horacic &ociety$ -nfectious Disease &ociety of America. ?uidelines for management of adult ith hospital*acquired$ #entilator associated and healthcare*associated pneumonia Am C <espir >rit >are ;ed 1!1% +*,1/%66.

9ama terapi

Pasien yang mendapat antibiotik empirik yang tepat$ optimal dan adekuat$ penyebabnya  bukan P.aeruginosa dan respons klinis pasien baik serta ter'adi resolusi gambaran klinis dari infeksinya maka lama pengobatan adalah ! hari atau + hari bebas panas. Bila penyebabnya adalah P.aeruginosa dan "nterobacteriaceae maka lama terapi 1,  1 hari. +

<espons terhadap terapi dapat didefinisikan secara klinis maupun mikrobiologi. <espons klinis terlihat setelah ,  ! 'am pertama pengobatan sehingga dian'urkan tidak merubah  'enis antibiotik dalam kurun aktu tersebut kecuali ter'adi perburukan yang nyata.

&etelah ada hasil kultur darah atau bahan saluran napas baah maka pemberian antibiotik  empirik mungkin memerlukan modifikasi. Apabila hasil pengobatan telah memuaskan maka  penggantian antibiotik tidak akan mengubah mortaliti tetapi bermanfaat bagi strategi deeskalasi. Bila hasil pengobatan tidak memuaskan maka modifikasi mutlak diperlukan sesuai hasil kultur dan kepekaan kuman. <espons klinis berhubungan dengan faktor pasien (seperti usia dan komorbid)$ faktor kuman (seperti pola resisten$ #irulensi dan keadaan lain). Hasil kultur kuantitatif yang didapat dari bahan saluran napas baah sebelum dan sesudah terapi dapat dipakai untuk menilai resolusi secara mikrobiologis. Hasil mikrobiologis dapat  berupa% eradikasi bakterial$ superinfeksi$ infeksi berulang atau infeksi persisten.

Parameter klinis adalah 'umlah leukosit$ oksigenasi dan suhu tubuh. Perbaikan klinis yang diukur dengan parameter ini biasanya terlihat dalam 1 minggu pengobatan antibiotik. Pada  pasien yang memberikan perbaikan klinis$ foto toraks tidak selalu menun'ukkan perbaikan$

akan tetapi apabila foto toraks memburuk maka kondisi klinis pasien perlu diaspadai. 1$+$!

Penyebab Perburukan

Ada beberapa penyebab perburukan atau gagal terapi$ ter masuk diantaranya kasus*kasus yang diobati bukan pneumonia$ atau tidak memperhitungkan faktor tertentu pe'amu$ bakteri atau antibiotik$ Beberapa penyakit noninfeksi seperti gagal 'antung$ emboli paru dengan infark$ kontusio paru $ pneumonia aspirasi akibat bahan kimia diterapi sebagai HAP.1

4aktor pe'amu yang menghambat perbaikan klinis adalah pemakaian alat bantu mekanis yang lama$ gagal napas$ keadaan gaat$ usia di atas /6 tahun$ infiltrat paru bilateral$ pemakaian antibiotik sebelumnya dan pneumonia sebelumnya. 4aktor bakteri yang mempengaruhi hasil terapi adalah 'enis bakteri$ resistensi kuman sebelum dan selama terapi terutama P.aeruginosa yang diobati dengan antibiotik tunggal. Hasil buruk dihubungkan biasanya dengan basil gram negatif$ flora polimikroba atau bakteri yang telah resisten dengan antibiotik. Pneumonia dapat  'uga disebabkan oleh patogen lain seperti ;.tuberculosis$ 'amur dan #irus atau patogen yang

Penyebab lain kegagalan terapi adalah komplikasi pneumonia seperti abses paru dan empiema. Pada beberapa pasien HAP mungkin terdapat sumber infeksi lain yang bersamaan seperti sinusitis$ infeksi karena kateter pembuluh darah$ enterokolitis dan infeksi saluran kemih. Demam dan infiltrat dapat menetap karena berbagai hal seperti demam akibat obat$ sepsis dengan gagal organ multipel.$+

!aluasi "asus Tidak Respons

Pada kasus*kasus yang cepat ter'adi perburukan atau tidak respons terapi aal perlu dilakukan e#aluasi yang agresif mulai dengan mencari diagnosis banding dan melakukan  pengulangan pemeriksaan kultur dari bahan saluran napas dengan aspirasi endotatrakeal atau

dengan tindakan bronkoskopi. Cika hasil kultur terlihat resisten atau terdapat kuman yang  'arang ditemukan maka dilakukan modifikasi terapi. Cika dari kultur tidak terdapat resistensi

maka perlu dipikirkan proses noninfeksi. Pemeriksaan lain adalah foto toraks (lateral dekubitus) &? dan >= scan dan pemeriksaan imaging lain bila curiga ada infeksi di luar   paru seperti sinusitis. Cuga perlu dipikirkan terdapat emboli paru dengan infark.+

Pen#ega$an Pneumonia Nosokomial

1. Pencegahan pada orofaring dan koloni di lambung

1) Hindari pemakaian antibiotik yang tidak tepat karena dapat menyebabkan  berkembangnya koloni abnormal di orofaring$ hal ini akan memudahkan

ter'adi multi drug resistant (;D<)

) Pemilihan dekontaminan saluran cerna secara selektif termasuk antibiotik   parenteral dan topikal menurut beberapa penelitian sangat efektif untuk  menurunkan infeksi pneumonia nosokomial$ tetapi hal ini masih kontro#ersi. ;ungkin efektif untuk sekelompok pasien misalnya pasien umur muda yang mengalami trauma$ penerima donor organ tetapi hal ini masih membutuhkan sur#ailans mikrobiologi

+) Pemakaian sukralfat disamping penyekat H direkomendasikan karena sangat melindungi tukak lambung tanpa mengganggu pH. Penyekat H dapat meningkatkan risiko pneumonia nosokomial tetapi hal ini masih merupakan  perdebatan.

,) Penggunaan obat*obatan untuk meningkatkan gerakan duodenum misalnya metoklopramid dan sisaprid$ dapat pula menurunkan bilirubin dan kolonisasi  bakteri di lambung.

) An'uran untuk berhenti merokok 

/) ;eningkatkan program #aksinasi &.pneumoniae dan influen0a . Pencegahan aspirasi saluran napas baah

1) 9etakkan pasien pada posisi kepala lebih ( +6*, 5 ) tinggi untuk mencegah aspirasi isi lambung

) ?unakan selang saluran napas yang ada suction subglotis

+) ?unakan selang lambung yang kecil untuk menurunkan ke'adian refluks gastro esofagal

,) Hindari intubasi ulang untuk mencegah peningkatan bakteri yang masuk ke dalam saluran napas baah

) Pertimbangkan pemberian makanan secara kontinyu dengan 'umlah sedikit melalui selang makanan ke usus halus

+. Pencegahan inokulasi eksogen

1) Prosedur pencucian tangan harus di'alankan sesuai prosedur yang benar$ untuk  menghindari infeksi silang

) Penatalaksanaan yang baik dalam pemakaian alat*alat yang digunakan pasien misalnya alat*alat bantu napas$ pipa makanan dll

+) Disinfeksi adekuat pada aktu pencucian bronkoskop serat lentur  ,) Pasien dengan bakteri ;D< harus diisolasi

) Alat*alat yang digunakan untuk pasien harus diganti secara berkala misalnya selang makanan $ 'arum infus dll

,. ;engoptimalkan pertahanan tubuh pasien

) Penggunaan tempat tidur yang dapat diubah*ubah posisinya +) ;obilisasi sedini mungkin.+

Prognosis

Prognosis akan lebih buruk 'ika di'umpai salah satu dari kriteria di baah ini$ yaitu 1. mur 8 /6 tahun

. 3oma aktu masuk  +. Peraatan di -P-,. &yok  

. Pemakaian alat bantu napas yang lama

/. Pada foto toraks terlihat gambaran abnormal bilateral !. 3reatinin serum 8 1$ mg7dl

. Penyakit yang mendasarinya berat @. Pengobatan aal yang tidak tepat

16. -nfeksi yang disebabkan bakteri yang resisten (P.aeruginosa$ &.malthophilia$ Acinetobacter spp. atau ;<&A)

11. -nfeksi onset lan'ut dengan risiko kuman yang sangat #irulen 1. ?agal multiorgan

1+. Penggunaan obat penyekat H yang dapat meningkatkan pH pada pencegahan  perdarahan usus.+

Pneumonia nosokomial atau hospital acquired pneumonia (HAP) merupakan suatu infeksi  parenkim paru yang didapat di rumah sakit yang dihubungkan dengan aktu semakin lamanya peraatan pasien terseut di rumah sakit. Penyebabnya dapat bermacam macam$

secara umum aerobic enteric gram negatif bacillus diperkirakan sampai sepertiga dari semua kuman patogen yang bertanggung 'aab ter'adinya pneumonia.

>ara kuman penyebab pneumonia dapat masuk  ke dalam saluran napas bagian baah melalui empat rute yaitu % aspirasi dari flora oropharyngeal yang merupakan rute terbanyak pada kasus*kasus tertentu seperti kasus neurologis dan usia lan'ut$ inhalasi melalui kontaminasi alat*alat bantu napas aerosol yang digunakan pasien$ hematogenik$ dan penyebaran langsung. Beberapa faktor predisposisi yang dapat mencetuskan ter'adinya pneumonia nosokomial$ yaitu % faktor endogen dan eksogen$ dengan faktor endogen yang meliputi faktor yang berasal dari dalam tubuh seseorang$ dan faktor eksogen meliputi pembedahan$ pengguanaan antibiotik$ penggunaan alat alat terapi pernafasan$ penggunaan antasid dan lingkungan rumah sakit itu sendiri.

Dalam mendiagnosis pneumonia nosokomial berdasarkan pada% onset pneumonia yang ter'adi , 'am setelah diraat di rumah sakit.$ foto toraks % terdapat infiltrat baru atau progresif$ ditambah  diantara kriteria berikut% suhu tubuh 8 +o_{>$ sekret purulen$ dan leukositosis. Dan}

terapi antibiotik yang diberikan dapat seara de*eskalasi menggunakan antibiotik yang kuat terleih dahulu$ sebelum ada hasil kultur dari saluran nafas baah.