1 ANEMIA DALAM KEHAMILAN
I. Pendahuluan
Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia adalah yang tertinggi bila dibandingkan dengan negara-negara ASEAN lainnya. Penyebab utama kematian ibu langsung adalah perdarahan 28%, eklampsia 24%, dan infeksi 11%, dan penyebab tidak langsung adalah anemia 51%. Anemia merupakan komplikasi dalam kehamilan yang paling sering ditemukan. Hal ini disebabkan karena dalam kehamilan keperluan akan zat-zat makanan bertambah dan terjadi pula perubahan-perubahan dalam darah dan sumsum tulang. Sekitar 75% anemia dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi gizi. Sering kali defisiensinya bersifat multipel dengan manifestasi yang disertai infeksi, gizi buruk atau kelainan herediter. Namun, penyebab mendasar anemia nutrisional meliputi asupan yang tidak cukup, absorbsi yang tidak adekuat, bertambahnya zat gizi yang hilang dan kebutuhan yang berlebihan. Faktor nutrisi utama yang mempengaruhi terjadinya anemia adalah zat besi, asam folat dan kumpulan vitamin B.(1,2,4,5,6)
Anemia yaitu suatu keadaan dimana kadar hemoglobin (Hb) darah kurang dari normal. Kadar Hb normal berbeda untuk setiap kelompok umur dan jenis kelamin : balita 11 g %, anak usia sekolah 12 g %, wanita dewasa 12 g %, laki-laki dewasa 13 g %, ibu hamil 11 g % dan ibu menyusui 12 g %. Komplikasi anemia dalam kehamilan dapat berdampak pada masa kehamilan, persalinan, nifas, maupun pada janin. Anemia pada ibu hamil diketahui berdampak buruk, baik bagi kesehatan ibu maupun bayinya. anemia merupakan penyebab penting yang melatarbelakangi kejadian morbiditas dan mortalitas, yaitu kematian ibu pada waktu hamil dan pada waktu melahirkan atau nifas sebagai akibat komplikasi kehamilan. Selain itu ibu hamil yang menderita anemia juga beresiko terjadinya perdarahan pada saat melahirkan. Di samping pengaruhnya kepada kematian dan perdarahan, anemia pada saat hamil akan mempengaruhi pertumbuhan janin, berat bayi lahir rendah dan peningkatan kematian perinatal.
2 Anemia yang sering ditemukan dalam kehamilan adalah anemia defisiensi besi dan anemia megaloblastik. Anemia defisiensi besi terjadi karena kurangnya zat besi dalam makanan untuk memenuhi kebutuhan zat besi ibu yang hamil, kebutuhan zat besi untuk janin dan plasenta, dan pendarahan post partum. Karena itu, cadangan zat besi yang dibutuhkan ibu hamil minimal lebih dari 500 mg. Perubahan diet dengan konsumsi makanan yang kaya zat besi dan penambahan suplemen zat besi dianjurkan pada ibu hamil. Anemia megaloblastik terjadi karena kerusakan sintesis DNA yang disebabkan oleh defisiensi asam folat atau vitamin B12. Diet yang ekstrem atau malabsorpsi menyebabkan terjadinya anemia megaloblastik. Karena itu sebagian besar wanita menkonsumsi suplemen folat sebagai langkah pencegahan defek tuba neural pada janin dan kebanyakan suplemen merupakan kombinasi dari zat besi dan asam folat. Kedua anemia ini mengakibatkan berkurangya produksi heme. Jadi, pengobatan yang diberikan bertujuan untuk meningkatkan produksi sel darah merah. Anemia makrositik terjadi karena defisiensi nutrisi yaitu asam folat atau vitamin B12 yang menyebabkan sintesis DNA terganggu. (8,9,10)
II. Definisi
Anemia adalah suatu keadaan dimana kadar haemoglobin kurang dari normal, yang berbeda di tiap kelompok umur dan jenis kelamin. Secara klinis, definisi anemia berupa hemoglobin (Hb) atau hematokrit di bawah persentil 10.
(1,9)
Berdasarkan WHO untuk ibu hamil batas normal hemoglobin adalah 11 gr%.(1) Anemia adalah konsentrasi hemoglobin kurang dari 12 g/dL pada wanita yang tidak hamil dan kurang dari 10 g/dL pada wanita hamil dan nifas.(10) Berdasarkan Centers for Disease Control and Prevention, tahun 1989 definisi anemia dalam kehamilan adalah seperti yang berikut :
1. Hb kurang dari 11,0 gr/dL di trimester pertama dan ketiga 2. Hb kurang dari 10,5 gr/dL di trimester kedua, atau
3 III. Epidemiologi
Di seluruh dunia, frekuensi anemia dalam kehamilan cukup tinggi yaitu berkisar antara 10-20%. Menurut WHO, 40% kematian ibu di negara berkembang berkaitan dengan anemia dalam kehamilan yang penyebabnya adalah defisiensi zat besi. Angka anemia di Indonesia menunjukkan nilai yang cukup tinggi yaitu 63,5% Karena defisiensi gizi memegang peranan yang sangat penting dalam timbulnya anemia maka dapat dipahami bahwa frekuensi anemia dalam kehamilan lebih tinggi di negara berkembang, dibandingkan dengan negara maju. (2,5)
95% dari anemia dalam kehamilan merupakan anemia defiesiensi besi. Insidens wanita hamil yang menderita anemia defisiensi besi semakin meningkat. Ini menunjukkan keperluan zat besi maternal yang bertambah pada kehamilan. Kematian maternal meningkat karena terjadinya pendarahan post partum yang banyak pada wanita hamil yang memang sudah menderita anemia sebelumnya.(11,12)
IV. Patofisiologi Anemia dalam Kehamilan
Kehamilan selalu berhubungan dengan perubahan fisiologis yang berakibat peningkatan volume cairan dan sel darah merah serta penurunan konsentrasi protein pengikat gizi dalam sirkulasi darah, begitu juga dengan penurunan gizi mikro. Peningkatan produksi sel darah merah ini terjadi sesuai dengan proses perkembangan dan pertumbuhan masa janin yang ditandai dengan pertumbuhan tubuh yang cepat dan penyempurnaan susunan organ tubuh. Adanya kenaikan volume darah pada saat kehamilan akan meningkatkan kebutuhan zat besi. Pada trimester pertama kehamilan, zat besi yang dibutuhkan sedikit karena peningkatan produksi eritropoetin sedikit, oleh karena tidak terjadi menstruasi dan pertumbuhan janin masih lambat. Sedangkan pada awal trimester kedua pertumbuhan janin sangat cepat dan janin bergerak aktif, yaitu menghisap dan menelan air ketuban sehingga lebih banyak kebutuhan oksigen yang diperlukan. Akibatnya kebutuhan zat besi semakin meningkat untuk mengimbangi peningkatan produksi eritrosit dan rentan untuk terjadinya anemia, terutama anemia defisiensi besi. (3,13)
4 Konsentrasi hemoglobin normal pada wanita hamil berbeda dengan wanita yang tidak hamil. Hal ini disebabkan karena pada kehamilan terjadi proses hemodilusi atau pengenceran darah, yaitu terjadi peningkatan volume plasma dalam proporsi yang lebih besar jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit. hematologi sehubungan dengan kehamilan, antara lain adalah oleh karena peningkatan oksigen, perubahan sirkulasi yang makin meningkat terhadap plasenta dan janin, serta kebutuhan suplai darah untuk pembesaran uterus, sehingga terjadi peningkatan volume darah yaitu peningkatan volume plasma dan sel darah merah. Namun, peningkatan volume plasma terjadi dalam proporsi yang lebih besar jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit sehingga terjadi penurunan konsentrasi hemoglobin akibat hemodilusi. Hemodilusi berfungsi agar suplai darah untuk pembesaran uterus terpenuhi, melindungi ibu dan janin dari efek negatif penurunan venous return saat posisi terlentang, dan melindungi ibu dari efek negatif kehilangan darah saat proses melahirkan. (5,12,13)
Hemodilusi dianggap sebagai penyesuaian diri yang fisiologi dalam kehamilan dan bermanfaat bagi wanita untuk meringankan beban jantung yang harus bekerja lebih berat dalam masa hamil, karena sebagai akibat hipervolemia cardiac output meningkat. Kerja jantung lebih ringan apabila viskositas darah rendah. Resistensi perifer berkurang, sehingga tekanan darah tidak meningkat. Secara fisiologis, hemodilusi ini membantu maternal mempertahankan sirkulasi normal dengan mengurangi beban jantung. (5,12,13)
Ekspansi volume plasma di mulai pada minggu ke-6 kehamilan dan mencapai maksimum pada minggu ke-24 kehamilan, tetapi dapat terus meningkat sampai minggu ke-37. Volume plasma meningkat 45-65 % dimulai pada trimester II kehamilan, dan maksimum terjadi pada bulan ke-9 yaitu meningkat sekitar 1000 ml, menurun sedikit menjelang aterem serta kembali normal tiga bulan setelah partus. Stimulasi yang meningkatkan volume plasma seperti laktogen plasenta, yang menyebabkan peningkatan sekresi aldosteron. (5,12)
Volume plasma yang terekspansi menurunkan hematokrit, konsentrasi hemoglobin darah, dan hitung eritrosit, tetapi tidak menurunkan jumlah absolut Hb atau eritrosit dalam sirkulasi. Penurunan hematokrit, konsentrasi hemoglobin,
5 dan hitung eritrosit biasanya tampak pada minggu ke-7 sampai ke-8 kehamilan, dan terus menurun sampai minggu ke-16 sampai ke-22 ketika titik keseimbangan tercapai. Sebab itu, apabila ekspansi volume plasma yang terus-menerus tidak diimbangi dengan peningkatan produksi eritropoetin sehingga menurunkan kadar Ht, konsentrasi Hb, atau hitung eritrosit di bawah batas “normal”, timbullah anemia. Umumnya ibu hamil dianggap anemia jika kadar hemoglobin di bawah 11 g/dl atau hematokrit kurang dari 33 % .(13)
V. Etiologi
Etiologi anemia dalam kehamilan terbagi menjadi dua yaitu : 1) Didapatkan (acquired)
Anemia defisiensi besi
Anemia karena kehilangan darah secara akut Anemia karena inflamasi atau keganasan Anemia megaloblastik Anemia hemolitik Anemia aplastik (10) 2) Herediter Thalasemia Hemoglobinopati lain Hemoglobinopati sickle cell Anemia hemolitik herediter (10)
Anemia disebabkan oleh penurunan produksi darah yaitu hemopoetik, peningkatan pemecahan sel darah (hemolitik), dan kehilangan darah yaitu hemoragik. Dalam kehamilan, anemia yang sering ditemukan adalah anemia hemopoetik karena kekurangan zat besi (anemia defisiensi besi), asam folat (anemia megaloblastik), dan protein. (14)
6 VI. Gejala klinis
Gambar 1 : Grafik menunjukkan kekurangan asam folat, protein dan zat besi dapat menyebabkan kekurangan oksigen jaringan dan mengakibatkan terjadinya anemia. Dikutip dari kepustakaan (6)
Gejala klinis dari anemia bervariasi, bergantung pada tingkat anemia yang diderita. Berdasarkan gejala klinis anemia dapat dibagi menjadi anemia ringan, sedang dan berat. Tanda dan gejala klinisnya adalah :
a) Anemia ringan : adanya pucat, lelah, anoreksia, lemah, lesu dan sesak.
b) Anemia sedang : adanya lemah dan lesu, palpitasi, sesak, edema kaki, dan tanda malnutrisi seperti anoreksia, depresi mental, glossitis, ginggivitis, emesis atau diare.
c) Anemia berat: adanya gejala klinis seperti anemia sedang dan ditambah dengan tanda seperti demam, luka memar, stomatitis, koilonikia, pika, gastritis, thermogenesis yang terganggu, penyakit kuning, hepatomegali dan splenomegali bisa membawa seorang dokter untuk mempertimbangkan kasus anemia yang lebih berat. (4,7,8)
Kekurangan Asam Folat Kekurangan Protein Kekurangan zat besi
Berkurang pembentukan dan terjadinya kelainan
sel darah merah
Berkurang pembentukan hemoglobin
Berkurang pembentukan tissue respiratory
enzymes
Anemia Megaloblastik Anemia Defisiensi Besi Defisiensi penggunaan oksigen Defisiensi pengangkutan
oksigen di dalam darah
7 VII. Diagnosis Anemia dalam Kehamilan
Untuk menegakkan diagnosa anemia kehamilan dibuuhkan anamnesa yang akan diperoleh keluhan berupa pucat, lelah, anoreksia, lemah, lesu, sesak, berdebar-debar, muntah-muntah, diare. Selain itu dari pemeriksaan fisis dapat ditemukan edema kaki, tanda malnutrisi seperti anoreksia, depresi mental, glossitis, ginggivitis, stomatitis, koilonikia, pika, gastritis, thermogenesis yang terganggu, penyakit kuning, hepatomegali dan splenomegali sesuai dengan derajat anemia yang diderita.(1,4,7,8)
Pemeriksaan penunjang dan pengawasan dapat dilakukan dengan alat sahli. Hasil pemeriksaan Hb dengan sahli dapat digolongkan sebagai berikut: a) Anemia ringan : Hb 10 – 11 gr%
b) Anemia sedang : Hb 7 – 10 gr% c) Anemia berat : Hb < 7 gr% (1)
Pada permeriksaan laboratorium termasuk pemeriksaan darah lengkap, penting diketahui pada kehamilan normal, karena hemoglobin atau hematokrit cenderung rendah. Indeks sel darah merah membantu menentukan ada tidaknya kelainan abnormal seperti defisiensi zat besi (MCV yang rendah) atau makrositosis (MCV yang tinggi). Hemoglobin atau hematokrit harus diulang saat trimester ketiga (lebih kurang 28 sampai 32 minggu) dan lebih sering jika diindikasikan. Ras tertentu harus mempunyai tes skrining untuk kondisi tertentu seperti pada pasien kulit hitam harus menjalani tes Sickledex atau elektroforesis hemoglobin untuk melihat sickle cell trait disease dan menentukan defisiensi glucose 6-phosphate dehydrogenase.(1)
8 Gambar 2 : Algoritma untuk diagnosis anemia berdasarkan hasil darah laboratorium. Dikutip dari kepustakaan (9)
VIII. Pembagian Anemia dalam Kehamilan
Berbagai macam pembagian anemia dalam kehamilan telah dikemukakan oleh para penulis. Berdasarkan penelitian di Jakarta (1967), anemia dalam kehamilan dapat dibagi sebagai berikut :
a) Anemia defisiensi besi 62,3%
b) Anemia megaloblastik 29,0%
c) Anemia aplastik 8,0%
Kriteria anemia menurut CDC (The Centers for
Disease Control)
Reticulocyte count
Meningkat Normal atau menurun
Pertimbangkan : 1. Kehilangan darah akut. 2. Terapi zat besi yang baru. 3. Anemia Hemolitik. Cek apusan darah tepi dan tingkat heptaglobin.
Anemia Mikrositik, MCV <80,
Pertimbangkan : 1. Defisiensi zat besi. Cek ferritin, TIBC dan plasma iron level.
2. Hemoglobinopati. Cek hemoglobin dan elektroforesis Anemia Makrositik, MCV>100, Pertimbangkan : 1. Defisiensi As.Folat 2. Defisiensi vit. B12 Cek serum folat dan B12 level.
Pertimbangkan malabsorbsi,
gangguan makan dan ekstrim diet sebagai kemungkinan etiologi. Anemia Normositik, MCV 80-100
Pertimbangkan:
1. Defisiensi zat besi ringan
2. Anemia disebabkan penyakit kronik. Cek fungsi tes renal, hepatik dan tiroid.
9
d) Anemia hemolitik 0,7%
Anemia yang akan dibahas adalah anemia yang sering ditemukan di Indonesia yaitu anemia defisiensi besi dan anemia megaloblastik.(5)
A. ANEMIA DEFISIENSI BESI
Anemia dalam kehamilan yang paling sering ditemukan adalah anemia akibat kekurangan zat besi. Kekurangan ini dapat disebabkan :
a) Kurang intake unsur zat besi dalam makanan.
b) Gangguan absorpsi zat besi : muntah dalam kehamilan mengganggu absorpsi, peningkatan pH asam lambung, kekurangan vitamin C, gastrektomi dan kolitis kronik, atau dikonsumsi bersama kandungan fosfat (sayuran), tanin (teh dan -kopi), polyphenol (coklat, teh, dan -kopi), dan kalsium (susu dan produk susu). c) Kebutuhan besi yang meningkat
d) Banyaknya zat besi keluar dari tubuh : perdarahan. (5,13,14)
Keperluan zat besi bertambah selama kehamilan, seiring dengan bertambahnya usia kehamilan. Peningkatan penggunaan zat besi yang diabsorpsi di dalam tubuh meningkat dari 0.8mg/hari di awal kehamilan hingga 7.5mg/hari pada trimester akhir. Zat besi yang rata-rata dibutuhkan untuk wanita hamil adalah 800 mg, 300 mg adalah untuk janin dan plasenta, dan 500 mg ditambahkan untuk hemoglobin ibu. Hampir 200 mg zat besi hilang saat perdarahan persalinan dan post partum. Jadi penyimpanan zat besi yang minimal di dalam tubuh pada wanita hamil adalah lebih dari 500 mg di awal kehamilan. Apabila zat besi tidak ditambah dalam kehamilan, maka mudah terjadi anemia defisiensi zat besi, terutama pada kehamilan kembar, multipara, kehamilan yang sering dalam jangka waktu yang singkat dan vegetarian. Di daerah tropika, zat besi lebih banyak keluar melalui keringat dan kulit. Suplemen zat besi setiap hari yang dianjurkan tidak sama untuk berbagai negara. Di Amerika Serikat, untuk wanita tidak hamil, wanita hamil dan wanita yang menyusui dianjurkan masing-masing 12mg, 15mg, dan 15 mg. Sedangkan di Indonesia masing-masing 12 mg, 17 mg dan 17 mg.
10 Prevalensi defisiensi besi, bagaimanapun, secara logis jauh lebih besar dari anemia, menunjukkan bahwa sebagian besar wanita yang memasuki kehamilan dengan asupan zat besi tidak memadai untuk memenuhi peningkatan kebutuhan zat besi yang diperlukan untuk ekspansi massa sel darah merah pada ibu serta untuk perkembangan janin dan plasenta. Sekitar 1000 mg zat besi yang diperlukan selama kehamilan, 500 mg digunakan untuk mendukung perluasan massa hemoglobin ibu dan 300 mg untuk perkembangan janin dan plasenta. (14)
Hampir semua kebutuhan zat besi terjadi pada paruh kedua kehamilan, ketika pembentukan organ janin terjadi. Rata-rata, kebutuhan besi harian adalah antara 6 dan 7 mg dibandingkan dengan 1 mg / hari dalam kondisi fisiologis normal. Selama 6 sampai 8 minggu terakhir kehamilan, kebutuhan meningkat hingga 10 mg / hari. Meskipun penyerapan zat besi yang meningkat secara substansial selama kehamilan dan cukup pada pemenuhan zat besi wanita yang sehat, itu gagal untuk memenuhi kebutuhan pemakaian zat besi wanita hamil. Pada wanita yang memasuki kehamilan dengan cadangan zat besi rendah, suplemen zat besi sering gagal untuk mencegah kekurangan zat besi. Lebih jauh lagi, kondisi seperti implantasi plasenta yang abnormal dapat menyebabkan kehilangan darah kronis dan meningkatkan kebutuhan zat besi selama kehamilan.
(2)
Sehubungan dengan periode postpartum, peningkatan volume plasma selama kehamilan yang secara proporsional lebih tinggi dari peningkatan massa sel darah merah darah menghasilkan hemodilusi yang fisiologis. Akibatnya, ibu dilindungi dari hilangnya sel darah merah selama perdarahan yang berhubungan dengan persalinan. Namun, 5% dari persalinan disertai dengan kehilangan darah >1 L, dan gejala anemia, termasuk gejala jantung, bisa terjadi pada parturients, sehingga mengekspos mereka untuk transfusi darah. (2,3)
Perdarahan menahun yang menyebabkan kehilangan besi atau kebutuhan besi yang meningkat akan dikompensasi tubuh sehingga cadangan besi makin menurun (13)
Jika cadangan besi menurun, keadaan ini disebut keseimbangan zat besi yang negatif, yaitu tahap deplesi besi (iron depleted state). Keadaan ini ditandai
11 oleh penurunan kadar feritin serum, peningkatan absorbsi besi dalam usus, serta pengecatan besi dalam sumsum tulang negatif. Apabila kekurangan besi berlanjut terus maka cadangan besi menjadi kosong sama sekali, penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi. Keadaan ini disebut sebagai iron deficient erythropoiesis. Pada fase ini kelainan pertama yang dijumpai adalah peningkatan kadar free protophorphyrin atau zinc protophorphyrin dalam eritrosit. Saturasi transferin menurun dan kapasitas ikat besi total (total iron binding capacity = TIBC) meningkat, serta peningkatan reseptor transferin dalam serum. Apabila penurunan jumlah besi terus terjadi maka eritropoesis semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin mulai menurun. Akibatnya timbul anemia hipokromik mikrositik, disebut sebagai anemia defisiensi besi (iron deficiency anemia).(13)
Gejala klinis anemia defisiensi besi adalah pucat, lemah, lesu, anoreksia, sesak, depresi mental, nyeri kepala, berdebar-debar, rambut halus dan rapuh, koilonikia, atropi papila lidah dan stomatitis. Pucat ditemukan di mukosa membran, konjugtiva, kuku, dan telapak tangan. Pada kasus yang berat, ditemukan takikardia dan takipnea. (8)
Penegakan diagnosis anemia defisiensi besi yang berat tidak sulit karena ditandai ciri-ciri yang khas bagi defisiensi besi. Menggunakan pemeriksaan apusan darah tepi dapat ditemukan mikrositosis dan hipokromasia. Anemia yang ringan tidak selalu menunjukkan ciri-ciri khas itu, bahkan banyak yang bersifat normositer dan normokrom. Hal itu disebabkan karena defisiensi besi dapat berdampingan dengan defisiensi asam folat. Sifat lain yang khas bagi defisiensi besi adalah kadar zat besi serum rendah, ferritin yang rendah, daya ikat zat besi serum tinggi, protoporfirin eritrosit tinggi, reseptor transferin yang meningkat, dan tidak ditemukan hemosiderin dalam sumsum tulang. Apabila pada pemeriksaan kehamilan hanya hemoglobin yang diperiksa dan Hb kurang dari 10gr/dL, maka wanita dapat dianggap sebagai menderita anemia defisiensi besi, baik yang murni maupun yang dimorfis, karena tersering anemia dalam kehamilan adalah anemia defisiensi besi. Nilai Hb yang kurang dari 10g/dl dianggap sebagai anemia
12 defisiensi besi yang ringan, manakala Hb yang kurang dari 8g/dl adalah anemia defisiensi besi yang berat. (2,11,13)
Gambar 3. Diagnosis anemia defisiensi besi. Dikutip dari kepustakaan (10) Terapi zat besi oral terbukti efektif dalam memperbaiki anemia defisiensi besi pada banyak kasus. Kemanjurannya mungkin, namun terbatas pada banyak pasien karena dosis bergantung pada efek samping, kurangnya kepatuhan dan penyerapan zat besi yang tidak cukup di duodenum. Juga harus dicatat bahwa meskipun ada bukti yang mendukung perbaikan parameter status hematologi dan besi dengan suplementasi besi oral, data pada peningkatan berat lahir dan berkurangnya kelahiran prematur masih kurang.(2,3)
Pemberian suplementasi besi setiap hari pada ibu hamil sampai minggu ke-28 kehamilan pada ibu hamil yang belum mendapat besi dan nonanemik (Hb <11g/dl dan ferritin > 20 µg/l) menurunkan prevalensi anemia dan bayi berat lahir rendah.(5)
Menurut Depkes RI (1999), tablet zat besi diberikan pada ibu hamil sesuai dengan dosis dan cara yang ditentukan yaitu: (15)
Dosis pencegahan
Diberikan pada kelompok sasaran tanpa pemeriksaan Hb. Dosisnya yaitu 1 tablet (60 mg besi elemental dan 0,25 mg asam folat) berturut-turut selama minimal 90 hari masa kehamilan mulai pemberian pada waktu pertama kali ibu memeriksa kehamilannya. (15)
13 Dosis Pengobatan
Diberikan pada sasaran (Hb < ambang batas) yaitu bila kadar Hb < 11gr% pemberian menjadi 3 tablet sehari selama 90 hari kehamilannya. (15) Pada beberapa orang, pemberian tablet zat besi dapat menimbulkan gejala-gejala seperti mual, nyeri didaerah lambung, kadang terjadi diare dan sulit buang air besar, pusing bau logam. Selain itu setelah mengkonsumsi tablet tersebut, tinja akan berwarna hitam, namun hal ini tidak membahayakan. Frekuensi efek samping tablet zat besi ini tergantung pada dosis zat besi dalam pil, bukan pada bentuk campurannya. Semakin tinggi dosis yang diberikan maka kemungkinan efek samping semakin besar. Tablet zat besi yang diminum dalam keadaan perut terisi akan mengurangi efek samping yang ditimbulkan tetapi hal ini dapat menurunkan tingkat penyerapannya.(15)
Terapi parenteral hanya diberikan apabila terdapat kontraindikasi dengan terapi oral. Zat besi parenteral diberikan dalam bentuk ferri secara intramuskular dapat disuntikkan dekstran besi Imferon atau sorbitol besi. Hasilnya lebih cepat dicapai, hanya penderita merasa nyeri di tempat suntikan. Akhir-akhir ini Imferon banyak pula diberikan dengan infus dalam dosis total antara 1000-2000 mg unsur zat besi sekaligus, dengan hasil yang sangat memuaskan.(5,12)
Walaupun zat besi intravena dan dengan infus kadang-kadang menimbulkan efek samping, namun apabila ada indikasi yang tepat, maka cara ini dapat dilakukan. Efek sampingnya lebih kurang dibandingkan dengan transfusi darah. Transfusi darah sebagai pengobatan anemia dalam kehamilan sangat jarang diberikan walaupun hemoglobinnya kurang dari 6gr/dL apabila tidak terjadi perdarahan. Darah secukupnya harus tersedia selama persalinan, yang segera harus diberikan apabila terjadi perdarahan yang lebih dari biasa, walaupun tidak lebih dari 1000 ml. Makanan kaya zat besi yang dianjurkan untuk ibu hamil seperti daging sapi (besi dalam hemoglobin dan mioglobin), daging ayam dan ikan (besi dalam mioglobin), sayuran hijau dan kacang-kacangan (kaya zat besi dan asam folat).(5,14)
14 Protokol iron dextran
Indikasi :
Pengobatan anemia defisiensi besi pada pasien yang tidak dapat mengabsorbsi zat besi secara oral.
Kontraindikasi :
Hipersensitif pada iron dextran complex
Digunakan secara berhati-hati pada penderita dengan asma, gangguan hepar dan arthritis rheumatoid.
Dosis :
Tes Dosis :
0,5 mL i.v/i.m untuk permulaan terapi
Untuk i.v dosis, dilusi 25mg/0,5 mL dalam 50 mL isotonic saline solution dan infus sekitar 15 menit.
Sediakan epinefrine di samping penderita. Observasi penderita selama 30 menit untuk melihat ada tidaknya reaksi anafilaktik.
Dosis (mL) :
0,0476 x berat badan (kg) x (14,8 – observasi Hgb) + (1mL/5kg hingga maksimum 14mL untuk penyimpanan zat besi)
Dosis maksimum i.v = 3000mg (60 mL)
Dilusi jumlah dosis di dalam 250-1000mL isotonic saline solution. Volume yang sering digunakan 500mL
Konsentrasi maksimum = 50 mg/mL
Infus selama 1-6 jam (kecepatan tidak lebih dari 50mg/min). Batas waktu infus yang sering digunakan sekitar 2-3 jam. Observasi pasien untuk 25mL yang pertama untuk mengobservasi ada tidaknya reaksi alergik. Jangan menambah iron dextran pada total nutrisi parenteral.
Efek samping:
Kardiovaskular : flushing, hipotensi, kolaps kardiovaskular (<1%) Sistem saraf Pusat : pusing, demam, nyeri kepala (>10%), menggigil
15 Dermatologik : urtikaria, flebitis (<1%), kelainan pewarnaan pada kulit
(hipopigmentasi, hiperpigmentasi).
Gastrointestinal : nausea, muntah, rasa metalik, perubahan warna pada urin (1-10%)
Respiratori : diaphoresis (>10%).
Catatan : diaphoresis, urtikaria, demam, menggigil dan pusing mungkin timbul 24-48 jam pertama setelah diberikan i.v dan 3-4 hari setelah i.m. Reaksi anafilaktik terjadi dalam menit-menit pertama setelah disuntik.
Observasi : Tekanan darah setiap 5 menit selama tes dosis. Lihat reaksi alergik dan efek samping 3-4 hari pertama. Cek hemoglobin dan retikulosit.
Gambar 4 : Tabel di atas menunjukkan cara pemberian preparat besi pada wanita hamil beserta efek sampingnya. Dikutip dari kepustakaan (9)
B. ANEMIA MEGALOBLASTIK
Anemia megaloblastik dalam kehamilan disebabkan karena defisiensi asam folat (pterolyglutamic acid), jarang sekali karena defisiensi vitamin B12 (cyanocobalamin). Asam folat merupakan vitamin larut air yang sumbernya dari daging, hati, kacang-kacangan dan sayuran hijau. Penyimpanan asam folat pada tubuh adalah di hepar. Berbeda dari Eropa dan di Amerika Serikat frekuensi anemia megaloblastik dalam kehamilan cukup tinggi di Asia. Hal itu erat hubungannya dengan defisiensi gizi di negara yang berkembang. Anemia megaloblastik sering ditemukan pada multipara yang berusia lebih dari 30 tahun, atau individu dengan diet tidak adekuat (intake asam folat yang kurang). Faktor lain yang menyebabkan terjadinya anemia megaloblastik adalah pasien yang mempunyai riwayat penyakit seperti preeklampsia, eklampsia, sickle cell anemia, dan pasien yang masih dalam pengobatan epilepsi (primidone atau fenitoin).(5,8,11)
Asam folat diperlukan untuk sintesa DNA di dalam tubuh, karena itu diperlukan kebutuhan asam folat maksimum saat jaringan janin dibentuk. Defisiensi asam folat terjadi disebabkan:
16 b) Penggunaan asam folat meningkat : kebutuhan saat hamil bertambah,
kecepatan pertumbuhan janin, plasenta dan jaringan uterus.(14)
Turunnya kadar hemoglobin tidak terjadi sampai habisnya simpanan folat, yaitu sekitar 90 hari. Gejala klinis termasuk lesu, anoreksia, depresi mental, glossitis, ginggivitis, emesis atau diare biasa terjadi.(8)
Diagnosis anemia megaloblastik ditegakkan apabila ditemukan megaloblas atau promegaloblas dalam darah atau sumsum tulang. Sifat khas anemia megaloblastik dari apusan darah tepi adalah makrositer dan hiperkrom yang tidak selalu dijumpai, kecuali bila anemianya sudah berat. Perubahan-perubahan dalam leukopoesis, seperti hipersegmentasi granulosit dan polimorfonuklear yang merupakan petunjuk bagi defisiensi asam folat. Defisiensi asam folat sering berdampingan dengan defisiensi besi dalam kehamilan. Standar buku emas untuk penegakan diagnosis anemia megaloblastik adalah dengan pemeriksaan kadar serum folat absorption test dan clearance test asam folat.(5,9)
Pada pengobatan anemia megaloblastik dalam kehamilan sebaiknya diberikan terapi oral asam folat bersama-sama dengan zat besi. Tablet asam folat diberikan dalam dosis 5-10 mg/hari. Anemia megaloblastik jarang disebabkan oleh defisiensi vitamin B12. Apabila anemia megaloblastik disebabkan oleh defisiensi vitamin B12, diberikan dosis terapi oral minimum 6-9 mg/hari. Karena anemia megaloblastik dalam kehamilan pada umumnya berat, maka transfusi darah kadang-kadang diperlukan apabila kehamilan masih preterm atau apabila pengobatan dengan berbagai obat penambah darah bisa tidak berhasil.(5,8,11)
IX. Komplikasi
Anemia dalam kehamilan memberi pengaruh kurang baik bagi ibu, baik dalam kehamilan, persalinan maupun dalam nifas dan masa selanjutnya. Berbagai penyulit dapat timbul akibat anemia seperti :
1) Pengaruh Anemia terhadap Kehamilan a) Abortus (keguguran)
b) Persalinan prematurus
17 d) Ancaman dekompensasi kordis (Hb < 6 gr%)
e) Mola hidati dosa f) Mudah terjadi infeksi g) Hyperemesis gravidarum h) Perdarahan sebelum persalinan i) Ketuban pecah dini
2) Pengaruh Anemia terhadap Persalinan a) Gangguan his
b) Kala II dapat berlangsung lama dan partus lama
c) Kala uri dapat diikuti retensio placenta dan kelemahan his. 3) Pengaruh Anemia pada Saat Nifas
a) Terjadi sub involusi uteri menimbulkan pendarahan post partum b) Memudahkan infeksi puerpuerium
c) Pengeluaran ASI berkurang d) Terjadinya dekompensasi kordis. 4) Pengaruh Anemia terhadap Janin
a) Kematian janin dalam kandungan b) Berat bayi lahir rendah
c) Kelahiran dengan anemia d) Cacat bawaan
e) Mudah terinfeksi sampai kematian perinatal f) Inteligensi rendah.(1)
X. Prognosis
Prognosis anemia defisiensi besi dalam kehamilan umumnya baik bagi ibu dan anak. Persalinan dapat berlangsung seperti biasa tanpa pendarahan banyak atau komplikasi lain. Anemia berat meningkatkan morbiditas dan mortalitas wanita hamil. Walaupun bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita anemia defisiensi besi tidak menunjukkan hemoglobin (Hb) yang rendah, namun cadangan zat besinya kurang, yang baru beberapa bulan kemudian tampak sebagai anemia infantum.(5,11)
18 Anemia megaloblastik dalam kehamilan mempunyai prognosis cukup baik tanpa adanya infeksi sistemik, preeklampsi atau eklampsi. Pengobatan dengan asam folat hampir selalu berhasil. Apabila penderita mencapai masa nifas dengan selamat dengan atau tanpa pengobatan, maka anemianya akan sembuh dan tidak akan timbul lagi. Hal ini disebabkan karena dengan lahirnya anak kebutuhan asam folat jauh berkurang. Anemia megaloblastik berat dalam kehamilan yang tidak diobati mempunyai prognosis buruk. Angka kematian bagi ibu mendekati 50% dan bagi janin 90%.(5,8)
XI. KESIMPULAN
Anemia dalam kehamilan memberi resiko pada ibu dan janin sehingga setiap wanita hamil perlu diberi sulfas ferrosus atau glukonas ferrosus, cukup 1 tablet sehari. Selain itu, wanita dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi protein serta sayuran yang mengandung banyak mineral dan vitamin. Pada umumnya asam folat tidak diberikan secara rutin, kecuali di daerah dengan frekuensi anemia megaloblastik yang tinggi. Apabila pengobatan anemia dengan zat besi tidak memberikan hasil yang memuaskan, maka harus ditambah dengan asam folat. (11)
19 DAFTAR PUSTAKA
1) Nasution R. Hubungan tingkat pendidikan dan status ekonomi dengan kejadian anemia pada ibu hamil di wilayah kerja UPTDK Puskesmas Desa Baru tahun 2011. [cited on Februari 2013]. Available on
http://rustonnasution.files.wordpress.com/2012/03/bab-i-v-final.pdf.
2) Wijanti RE, Rahmaningtyas I, dan Widari D. Hubungan pola makan ibu hamil trimester III dengan kejadian anemia. Dalam : Tunas-tunas Riset Kesehatan Volume II Nomor 2 bulan Mei 2012. [cited on Februari 2013]. Available on http://isjd.pdii.lipi.go.id/admin/jurnal/22128590_2089-4686.pdf
3) Tristiyanti WF. Faktor-faktor yang mempengaruhi anemia pada ibu hamil status di kecamatan Ciampea, kabupaten Bogor, Jawa barat. Bogor : Prodi Gizi Masyarakat dan Sumber Daya Keluarga Fakultas Pertanian Institut Pertanian Bogor. [cited on Februari 2013]. Available on http://repository.ipb.ac.id/bitstream/handle/123456789/44643/A06wft.pdf 4) Sutkin G, Isada N.B, Stewart M, Powell S. Hematologic complications. In:
Evans A.T, Seigafuse S, Shaw R. et al, eds. Manual of obstetrics. 7th edition. Texas : Lippincott Williams & Wilkins, 2007; 328, 330-1.
5) Hudono S.T. Penyakit darah. Dalam : Wiknjosastro H, Saifuddin A.B, Rachimhadhi T, eds. Ilmu kebidanan. Edisi ketiga. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2006; 448, 450-7.
6) Hanretty K.P. Systemic diseases in pregnancy. In : Hanretty K.P, Ramsden I, Callander R, eds. Obstetrics illustrated. 6th edition. London : Churchill Livingstone, 2003; 137, 138, 141
7) Szymanski L.M, Mumuney A.A. Hematologic disorders of pregnancy. In: Fortner K.B, Szymanski L.M, Fox H.E, Wallach E.E et al, eds. The Johns Hopkins manual of gynecology and obstetrics. 3rd edition. Maryland : Lippincott Williams & Wilkins, 2007; 216
8) Pernoll M.L. Medical and surgical complications during pregnancy : Hematologic disorders. In : Benson & Pernoll’s handbook of obstetrics & gynecology. 10th edition. New York : McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2001; 435-8
9) Weiner C.P, Oh C. Coagulation and hematological disorders of pregnancy. In : Reece E.A, Hobbins J.C, Gant N.F, eds. Clinical obstetrics, the fetus & mother. 3rd edition. Massachusetts : Blackwell Publishing, 2007; 849-51 10) Cunningham F.G, Hauth J.C, Bloom S.L, Leveno K.J et al. Hematological
disorders. In : William obstetrics. 22nd edition. New York : Mc-Graw Hill Medical Publishing Division, 2005; 1143, 1145, 1148
11) Samuels P. Hematologic complications of pregnancy. In Gabbe S.G, Niebyl J.R, Simpson J.L et al, eds. Obstetrics normal and problem pregnancies. 5th edition. Tennessee : Mosby Elsevier, 2007; 1050, 1052
20 12) Pitkin J, Peattie A.B, Magowan B.A. Anemia in pregnancy. In : Obstetrics and gynaecology, an illustrated colour text. 1st edition. London : Churchill Livingstone, 2003; 32-3
13) Sinurat TS. Anemia dalam kehamilan. 2012. [cited 15 Agustus 2012].
Available from: URL:
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21579/5/Chapter%20I.pdf 14) Fairley D.H. Diseases in pregnancy. In : Lecture notes obstetrics and
gynaecology. 2nd edition. Oxford : Blackwell Publishing, 2004; 140-2 15) Anonim. 2011. Suplementasi Zat Besi. [cited on Februari 2013]. Available
