P
P
A
AN
ND
DUA
UAN
N
PE
PEN
NA
AT
T
A
AL
LA
AKS
KSA
AN
NA
AA
AN
N
P
P
A
AS
SI
I
E
EN
N
R
RE
ES
SI
I
K
KO
O
D
DE
EK
KU
UB
BI
I
TU
TUS
S
BByyPPeennuulliissTTKKJJOnOnJJaannuuararii2299,,22001166··AdAdd d ComCommmeenntt
P
PANANDDUAUAN N PENPENAATTALAKSANALAKSANAAN AAN PASIPASIEN EN RRESIESIKO KO DDEKUEKUBIBITUSTUS …
DAF
T
AR
I
SI
Halaman Judul……… i Daftar Isi……… …… ii Lembar Pengesahan……… ….iii 1. Definisi……… ………….. 1 2. Ruang Lingkup……….. 2 3. Tata Laksana……… 5 4. Dokumentasi……… ………….. 9DEF
I
NI
SI
DekubitusadalahKerusakan/kematiankulitsampaijaringandibawahkulit,bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secaraterusmenerussehinggamengakibatkangangguansirkulasidarah
setempat.Kompresi jaringan akan mengakibatkan gangguan pada suplai darah pada daerahyangtertekan.Apabilainiberlangsunglamadapatmenyebabkaninsufisiensi alirandarah,anoksiaatauiskemiajaringandanakhirnyadapatmengakibatkan
kematiansel.
Ada2faktoryangmenyebabkanterjadinyaresikodekubitus.yangpertamafaktor Intrinsikmisalnyaprosesdegenerative,gangguanterhadapsystem kardiovaskuler yangmenurun,Statusgizi,Anemia,Hipoalbunemia,keadaanhidrasidanjugapenyakit penyakitneurologik.YangkeduaadalahfactorekstrinsikmisalnyaKebersihantempat tidur,alattenunyangkusut,Perubahanposisiyangkurangatautidaktepat.
Perluadanyapenatalaksanaanyangbaikdanterpadu,Karenaproses
penyembuhannya yang membutuhkan waktu lama.AgencyforHealthCarePolicy and Research(AHCPR) telah membuat standart baku dalam penatalaksanaan ulkus dekubitus.Ketikaulkusdekubitustelahterbentukmakapengobatanharusdiberikan dengansegera.Penerapantentangpencegahandanpenilaianawalterhadapresiko dekubitustelahdilakukandirumahsakitbaptisbatu.Beberapaelemenpenilaian dilakukanpadasaatkontakpertama,baikdiIGD maupunrawatjalan.Harapandari semuaadalahsemuapasienyangberisikodekubitusbiasdikajilebihawal.
PetugasdiInstalasiGawatDaruratmaupundiInstalasiRawatJalandapat mengidentifikasipasienresikodekubitusdenganmenggunakanstandaratau elemenyangsudahditetapkan.Hasildariobservasidanevaluasibisalangsung terdeteksidariawaldanpasienlangsungmendapatkantatalaksanapasienresiko dekubitus.
Ruanglingkupataukarakteristikpenampilanklinisdaridekubitusdapatterbagi sebagaiberikut:
1. Derajat I
Reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis, tampak sebagai daerah kemerahan/eritemaindurasiataulecet.
2. Derajat II
Reaksiyanglebihdalam lagisampaimencapaiseluruhdermishinggalapisanlemak subkutan, tampak sebagai ulkus dangkal dengan tepi tegas dan perubahan pigmen kulit.
3. Derajat III
Ulkusmenjadilebihdalam,meliputijaringanlemaksubkutandanmenggaung,
berbatasandenganfasciadariotototot.sudahmulaididapatinfeksidenganjaringan nekrotikyangberbau.
4. Derajat IV
5. Perluasan ulkus menembus otot hingga tampak tulang di dasar ulkus yang dapatmengakibatkaninfeksipadatulangdan
Stadium lukatekansebagaiberikut: 1. Stadium 1
Adanyaperubahandarikulityangdapatdiobservasi.Apabiladibandingkandengan kulityangnormal,makaakantampaksalahsatutandasebagaiberikut:Perubahan temperaturekulit,perubahankonsistensijaringan,Perubahansensasi.
2. Stadium 2
Hilangnyasebagianlapisankulityaituepidermisataudermisataukeduanya.cirinya adalahlukanyasuperficial,abrasi,melepuhataumembentuklubangyangdangkal
3. Stadium 3
Hilangnyalapisankulitsecaralengkapmeliputikerusakanataunekrosisdari
jaringan subkutan atau lebih dalam tapi tidak sampai pada fascia.luka terlihat seperti lubang yang dalam.
4. Stadium 4
Hilangnyalapisankulitsecaralengkapdengankerusakanyangluas,nekrosis jaringan,kerusakan pada otot tulang atau tendon.adanya lubang yang dalam serta
saluransinusjugatermasukdalam stadium IVdarilukatekan.
Berdasarkanwaktuyangdiperlukanuntukpenyembuhandarisuatulukaulkus dekubitusdanperbedaantemperaturedariulkusdengankulitsekitarnya,dekubitus dapatdibagimenjadi3:
Mempunyai beda temperature sampai dibawah lebih kurang 2,5°C dibandingkan kulitsekitarnyadanakansembuhdalam perawatansekitar6minggu.Ulkusini terjadikarenaiskemiajaringansetempatakibattekanan,tetapialirandarahdan pembuluh pembuluh darah sebenarnya baik.
2. Tipe Arterioskelerosis
Mempunyaibedatemperaturekurangdari1°Cantaradaerahulkusdengankulit sekitarnya.Keadaaninimenunjukkangangguanalirandarahakibatpenyakitpada pembuluhdarah(arterisklerotik)ikutberperanuntukterjadinyadekubitusdisamping factortekanan.denganperawatan,ulkusinidiharapkansembuhdalam 16minggu.
3. Tipe terminal.
Terjadipadapenderitayangakanmeninggalduniadantidakakansembuh.Satuhal pentingyangharusdiperhatikansebagaiciriulkusdekubitusadalahbauyangkhas, secretluka,jaringanparut,jaringannekrotikdankotoranyangberasaldari
inkontinensiaurindanalvi.Ciritersebutdapatmenunjukkankontaminasibakteri padaulkusdekubitusdanpentinguntukpenatalaksanaannya.
Komplikasiseringterjadipadastadium 3dan4walaupundapatjugapadaulkus yangsuperficial.Komplikasiyangdapatterjadiantaralaininfeksi(seringbersifat multibakterial,baikyangaerobikataupunanaerobik),keterlibatanjaringantulang dansendisepertiperiostitis,osteitis,osteomielitis,arthritisseptic,septicemia, anemia, hipoalbunemia bahkan kematian.
T
AT
A
L
AKSANA
RumahSakitBaptisBatumempunyaistandarpenilaianpasienresiko
dekubitus.elemenpenilaianinidilakukanawalpasienmasukruangperawatan.
SkrinninginidilaksanakanbaikdariInstalasiGawatDaruratmaupunInstalasiRawat Jalan.Kriteriainimenggambarkankondisipasienyangharusditanganidengan
segera sebelum pasien mengalami dekubitus. Berikutelemenpenilaiannya:
PENGKAJIAN RESIKO DEKUBITUS DENGAN SKALA BRADEN 1 2 3 4 Persepsi Sensori Terbatas total : Tidak berespon terhadap rangsangan nyeri karena menurunnya kesadaran atau pengaruh sedasi atau tidak mampu bergerak karena nyeri pada 6amper seluruh
tubuh.
Sangat terbatas :
Hanya berespon terhadap nyeri, tidak mampu
mengkomunikasikan rasa tidak nyaman mengerang! atau kerusakan sensori terhadap nyeri atau rasa tidak nyaman separuh tubuh.
Sedikit terbatas : "erespon terhadap perintah tetapi tidak
selalu bisa
mengkomunikasikan rasa tidak nyaman atau kebutuhan untuk beralih posisi. Tidak ada gangguan "erespon terhadap tidak ada gangguan yang me sensasi te nyeri.
#elembaban
Terus menerus lembab :
#ulit berada dalam kondisi terlalu lembab terus menerus karena keringat, urin. Terlihat setiap kali pasien beralih posisi.
Sangat lembab :
#ulit sering berada dalam kondisi terlalu lembab. $inen haris diganti minimal setiap shi%t.
Terkadang lembab : #ulit terkadang lembab, memerlukan pergantian linen minimal 1 kali&hari. Hampir ti lembab : biasanya linen han diganti se pergantia 'kti%itas Tergantung dengan tempat tidur.
Tergantung dengan kursi : #emampuan ber(alan sangat terbatas, tidak mampu menahan berat badan, memerlukan bantuan untuk duduk di
kursi&kursi roda.
#adang ber(alan : #adang ber(alan dengan (arak sangat dekat, dengan atau tanpa bantuan. )enghabiskan
sebagian besar *aktu di tempat tidur&kursi. Sering be "er(alan ruangan 2+&hari at 2 (am di ruangan. 1 2 3 4
Tidak mampu bergerak :
Pergerakan sangat terbatas : Terkadang mampu mengubah posisi tubuh atau ekstremitas tetapi tidak bisa teratur.
Pergerakan sedikit terbatas :
)ampu mengubah posisi dan
Tidak ada bata )ampu memb perubahan tub
seara signi%ik dan teratur tan
)obilitas
Tidak mampu
mengubah posisi atau ekstremitas tanpa bantuan. ekstremitas minimal seara teratur. bantuan. -utrisi Sangat buruk : )akan 1&3 porsi, kurang minum, airan /0 hari.
Tidak adekuat : )akan porsi,
terkadang ada suplemen pengganti. 'dekuat : )akan porsi, selalu ada suplemen pengganti, -T, TP-. Sangat baik : Porsi makan dihabiskan, terkadang sna diantara makan tidak perlu suplemen. esekan dan dorongan "ermasalah :
Perlu bantuan untuk bergerak, tidak mampu
mengangkat tubuh. Sering melorot saat duduk, kontraktur.
#emungkinan
bermasalah : )ampu bergerak bebas
dengansedikit bantuan. )ampu bertahan dalam posisi di tempat tidur
atau kursi, terkadang melorot.
Tidak bermasalah : )ampu bergerak bebas di tempat
tidur dan kursi seara mandiri. )ampu
mempertahankan posisi duduk atau
tempat tidur.
Stadium Luka :
Stadium I :Kulitberwarnamerah,belum tampakadanyalapisan epidermisyang hilang.
Stadium II:Hilangnyalapisanepidermis/lecetsampaibatasdermispalingatas. Stadium III:Rusaknyalapisandermisbagianbawahhinggalapisansubkutan.
Stadium IV:Rusaknyalapisansubkutanhinggaototdantulang.
Halyangharusdiperhatikandalam penatalaksanaanulkusdekubitusadalah; 1. Perawatan luka harus dibedakan ke dalam metode operatif dan non
2. Perawatan luka dengan metode non operatif dilakukan untuk ulkus dekubitus stadium 1 dan 2 sedangkan stadium 3 dan 4 harus menggunakan metode
operatif.
3. Sekitar 70-90% ulkus dekubitus adalah superficial dan sembuh dengan penyembuhan
4. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah
BAB
I
V
DOKUMENT
ASI
Pengkajianterhadappasienresikodekubitusdidokumentasikandalam bentuk formulirrekam medisdandilampirkansaatpasienmasukmelaluiInstalasiGawat DaruratataupunInstalasiRawatJalan.
Lembarpengkajianiniakandievaluasidanditindaklanjutiolehruangperawatan dan di masukkan dalam dokumen rekam medis pasien selama proses perawatan.
