WOC KDK

(1)

1 1

Mengubah keseimbangan potensial membrane sel neuron Mengubah keseimbangan potensial membrane sel neuron

Lepasnya muatan listrik Lepasnya muatan listrik Meluas ke seluruh sel dan membran Meluas ke seluruh sel dan membran

sel di sekitarnya sel di sekitarnya Infeksi ekstra kranium

Infeksi ekstra kranium

Obat – obatan seperti: racun, alkohol, obat yang diminum berlebihan Obat – obatan seperti: racun, alkohol, obat yang diminum berlebihan Ketidakseimbangan kimiawi hiperkalemia, hipoglikemia dan Ketidakseimbangan kimiawi hiperkalemia, hipoglikemia dan asidosisasidosis atologis otak akibat dari cidera kepala, trauma, infeksi, peningkatan tik atologis otak akibat dari cidera kepala, trauma, infeksi, peningkatan tik !klampsia hipertensi prenatal, toksemia gra"idarum

!klampsia hipertensi prenatal, toksemia gra"idarum Idiopatik #penyebab tidak diketahui$

Idiopatik #penyebab tidak diketahui$ %ipertermia

%ipertermia _{Konsentrasi ion di ruang ekstraseluler meningkat}_{Konsentrasi ion di ruang ekstraseluler meningkat}eningkatan difusi ion kalium dan natriumeningkatan difusi ion kalium dan natrium eningkatan sintesis eningkatan sintesis prostaglandin !& prostaglandin !& '!(I)I*I '!(I)I*I

Ke+ang demam adalah bangkitan ke+ang yang ter+adi pada saat Ke+ang demam adalah bangkitan ke+ang yang ter+adi pada saat suhu meningkat disebabkan oleh suatu proses

suhu meningkat disebabkan oleh suatu proses ekstrakraniumekstrakranium Ke+ang adalah pembebasan listrik yang tidak terkontrol dari sel Ke+ang adalah pembebasan listrik yang tidak terkontrol dari sel syaraf corte- serebral yang ditandai dengan serangan yang tiba . syaraf corte- serebral yang ditandai dengan serangan yang tiba . tiba #marillyn, doengoes 1/// : &0&$

tiba #marillyn, doengoes 1/// : &0&$ elepasan asam elepasan asam arakidonat arakidonat KOMPLIKASI KOMPLIKASI Hiperpireksia Hiperpireksia Hipoksia Hipoksia Asidosis Asidosis Manifestasi klinis Manifestasi klinis

Suhu anak tinggi

Anak pucat / diam saja

Mata terbelek keatas disertai

kekakuan dan kelemahan

Kejang demam berlangsung

singkat

erakan sentakan berulang

tanpa didahului kekakuan atau

han!a sentakan

Serangan tonik klonik " dapat

berhenti sendiri# berhenti sendiri# 2 2 1 1 K!2)3 '!M2M KOML!K* K!2)3 '!M2M KOML!K* %ypotalamus %ypotalamus Melepaskan pirogen Melepaskan pirogen &

4er+adi rangsangan mendadak misal: mekanis, kimiawi, aliran

listrik dari sekitar Media neurotransmitter

Meluas keseluruhan tubuh Ke+ang Kehilangan koordinasi dan

kontrol otot

*pasme otot pernafasan ola nafas tidak efektif

O& menurun 5O& meningkat 6esiko cidera

2sidosis respiratorik erubahan perfusi +aringan

1

)O5

Kontrol 6isiko Kriteria hasil

Klien terbebas dari cidera )I5

Mana+emen lingkungan *ediakan lingkungan yang aman untuk klien

Identifikasi kebutuhan keamanan sesuai kondisi fisik dan fungsi kognitif klien dan riwayat penyakit terdahulu

)O5

*tatus respiratori7 "entilasi, +alan nafas paten

*tatus "ital sign Kriteria hasil

Menun+ukkan +alan nafas paten #irama nafas, frekuensi pernafasan, dalam rentang normal

4anda.tanda "ital dalam rentang normal )I5

Mana+emen +alan nafas 2tur posisi tidur klien

Monitor respirasi dan status oksigen Kolaborasi pemberian oksigen 8uka +alan nafas

Identifikasi perlunya alat bantu +alan nafas 9 O2

3

(2)

&

4er+adi rangsangan mendadak misal: mekanis, kimiawi, aliran

listrik dari sekitar Media neurotransmitter

Meluas keseluruhan tubuh Ke+ang Kehilangan koordinasi dan

kontrol otot

*pasme otot pernafasan ola nafas tidak efektif

O& menurun 5O& meningkat 6esiko cidera

2sidosis respiratorik erubahan perfusi +aringan

1

)O5

Kontrol 6isiko Kriteria hasil

Klien terbebas dari cidera )I5

Mana+emen lingkungan *ediakan lingkungan yang aman untuk klien

Identifikasi kebutuhan keamanan sesuai kondisi fisik dan fungsi kognitif klien dan riwayat penyakit terdahulu

)O5

*tatus respiratori7 "entilasi, +alan nafas paten

*tatus "ital sign Kriteria hasil

Menun+ukkan +alan nafas paten #irama nafas, frekuensi pernafasan, dalam rentang normal

4anda.tanda "ital dalam rentang normal )I5

Mana+emen +alan nafas 2tur posisi tidur klien

Monitor respirasi dan status oksigen Kolaborasi pemberian oksigen 8uka +alan nafas

Identifikasi perlunya alat bantu +alan nafas 9 O2 3 4 5  )O5 4ermoregulasi Kriteria hasil

*uhu tubuh dalam rentang normal

)adi dan 66 dalam rentang normal

)I5

6egulasi temperatur enatalaksanaan demam Monitoring tanda "ital Monitor suhu dan warna kulit Monitor "ital sign

Monitor intake dan output cairan

asang selimut pada klien Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

8erikan antipiretik +ika perlu Kolaborasi pemberian cairan intra"ena dan pengobatan etiologi demam

2

%indari lingkungan berbahaya asang side rail pada tempat tidur

auhkan barang.barang yang berbahaya

asang pengaman lidah saat ke+ang

elaskan pada keluarga tentang status kesehatan dan penyebab penyakit

4

ertahankan +alan nafas paten 8ersihkan +alan nafas, mulut, hidung, trakhea

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Lakukan fisioterapi dada +ika perlu

Monitor "ital sign

5

)O5

*tatus sirkulasi

erfusi +aringan7 serebral, perifer

Kriteria hasil

4anda "ital dalam batas normal (ungsi sensori motori optimal )I5

Monitoring )eurologis Monitoring tanda "ital Monitoring tingkat kesadaran Monitoring tingkat kesadaran Monitor "ital sign

Oksigenasi

Kolaborasi "entilasi mekanik bila perlu dan pengobatan

3

'2(426 ;*42K2

'epkes 6I 1/</ erawatan 8ayi 'an 2nak !d 1 akarta : usat endidikan 4enaga Kesehatan

Lumbantobing,*M1/</enatalaksanaan Muthakhir Ke+ang ada 2nakakarta : (K;I

*achann, M 6ossa 1//= rinsip Keperawatan ediatric akarta : !35 *uriadi, dkk&>>1 2skep ada 2nak akarta t (a+ar Interpratama )gastiyah &>>0 erawatan 2nak *akit, ed & akarta: !35

%idayat, a?i? alimun &>>= engantar Ilmu Keperawatan 2nak akarta : *alemba

(3)

 )O5

4ermoregulasi Kriteria hasil

*uhu tubuh dalam rentang normal

)adi dan 66 dalam rentang normal

)I5

6egulasi temperatur enatalaksanaan demam Monitoring tanda "ital Monitor suhu dan warna kulit Monitor "ital sign

Monitor intake dan output cairan

asang selimut pada klien Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

8erikan antipiretik +ika perlu Kolaborasi pemberian cairan intra"ena dan pengobatan etiologi demam

2

%indari lingkungan berbahaya asang side rail pada tempat tidur

auhkan barang.barang yang berbahaya

asang pengaman lidah saat ke+ang

elaskan pada keluarga tentang status kesehatan dan penyebab penyakit

4

ertahankan +alan nafas paten 8ersihkan +alan nafas, mulut, hidung, trakhea

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Lakukan fisioterapi dada +ika perlu

Monitor "ital sign

5

)O5

*tatus sirkulasi

erfusi +aringan7 serebral, perifer

Kriteria hasil

4anda "ital dalam batas normal (ungsi sensori motori optimal )I5

Monitoring )eurologis Monitoring tanda "ital Monitoring tingkat kesadaran Monitoring tingkat kesadaran Monitor "ital sign

Oksigenasi

Kolaborasi "entilasi mekanik bila perlu dan pengobatan

3

'2(426 ;*42K2

'epkes 6I 1/</ erawatan 8ayi 'an 2nak !d 1 akarta : usat endidikan 4enaga Kesehatan

Lumbantobing,*M1/</enatalaksanaan Muthakhir Ke+ang ada 2nakakarta : (K;I

*achann, M 6ossa 1//= rinsip Keperawatan ediatric akarta : !35 *uriadi, dkk&>>1 2skep ada 2nak akarta t (a+ar Interpratama )gastiyah &>>0 erawatan 2nak *akit, ed & akarta: !35

%idayat, a?i? alimun &>>= engantar Ilmu Keperawatan 2nak akarta : *alemba

2*;%2) K!!62@242) 2'2 2n M ' 2 '!)32) K!2)3 '!M2M KOML!K* 'I 6;2)3 (L2M8OA2)

6*;' 'r 6 *O!462*)O 6!M82)3

)ama mahasiswa : *udiyanto

4empat praktek : 6uang (lamboyan

4anggal praktek : 10 – &B *eptember &>1=

2 Identitas 'ata 1 )ama & 2lamat  4anggal lahir B 2gama 0 ;sia = *uku 8angsa C )ama 2yah9ibu : : : : : : : 2n M ' 2

Mo+osari &9 *edan 11 – >& – &>1= Islam

C bln awa

(4)

2*;%2) K!!62@242) 2'2 2n M ' 2 '!)32) K!2)3 '!M2M KOML!K* 'I 6;2)3 (L2M8OA2)

6*;' 'r 6 *O!462*)O 6!M82)3

)ama mahasiswa : *udiyanto

4empat praktek : 6uang (lamboyan

4anggal praktek : 10 – &B *eptember &>1=

2 Identitas 'ata 1 )ama & 2lamat  4anggal lahir B 2gama 0 ;sia = *uku 8angsa C )ama 2yah9ibu < endidikan ayah / eker+aan 2yah 1> endidikan ibu 11 eker+aan Ibu : : : : : : : : : : : 2n M ' 2

Mo+osari &9 *edan 11 – >& – &>1= Islam C bln awa 4n M 9 )y * M *M 4ani *M

Ibu rumah tangga 8 Keluhan ;tama

Keluhan ;tama saat ini, badan klien panas 5 6iwayat Kesehatan *ekarang

Klien datang ru+ukan dari puskesmas *edan dengan ke+ang, di rumah  kali ke+ang, lengan dan kaki kaku, mata mendelik, panas se+ak hari kamis tanggal 10 september, hari +umDat 1= september klien 828 cair B kali

' 6iwayat Kehamilan dan Kelahiran

1 renatal *elama masa kehamilan periksa ke bidan sebanyak  kali & Intranatal Klien lahir secara normal di 8idan desa, berat badan lahir

&C>> gram, pan+ang B/ cm 8ayi lahir sehat tak ada kelainan  ostnatal Klien minum 2*I, se+ak usia = bulan kadang.kadang diberi

bubur bayi, bayi sudah beberapa kali mendapat imunisasi Ibu bayi tidak tahu imunisasi apa sa+a yang telah diberikan

(5)

! 6iwayat Masa Lampau

1 enyakit waktu kecil Klien tidak pernah sakit seperti yang diderita saat ini Klien tidak pernah sakit berat sampai dirawat di rumah sakit atau puskesmas, hanya sakit demam pilek

ringan

& ernah dirawat di 6* Klien tidak pernah dirawat di 6*  Obat.obatan yang digunakan Obat pilek dari bu bidan

B 4indakan operasi .

0 2lergi .

= Kecelakaan .

C Imunisasi Klien rutin mendapat imunisasi di posyandu Ibu klien tidak tahu +enis

imunisasi apa yang telah diterima ( 6iwayat Keluarga #'isertai 3enogram$

'alam keluarga klien tidak ada yang pernah mederita penyakit seperti klien saat ini, +uga tidak ada yang menderita penyakit keturunan, 'M, hipertensi, asma dll

3enogram

3 6iwayat *osial

1 Aang mengasuh Ibu dan ayah klien serta kakek dan neneknya

& %ubungan dengan anggota keluarga

.  %ubungan dengan teman

sebaya

. B embawaan secara umum .

0 Lingkungan rumah Klien tinggal di rumah orang tuanya dan kakek neneknya

(6)

% Kebutuhan dasar

1 Makanan yang disukai 9 tidak disukai

*elera

.

& ola tidur *ebelum sakit, pola tidur klien teratur Malam +am 1<> mulai tidur dan bangun setiap kurang lebih  +am sekali setelah menetek tidur kembali 8angun sekitar +am 0 pagi *elama sakit tidur agak terganggu karena klien sering rewel

Kebiasaan sebelum tidur Klien sebelum tidur biasanya sambil menetek ibunya

4idur siang Klien biasa tidur +am >C pagi sampai +am sekitar >/ pagi, siang +am 1 sampai +am 10

*elama sakit tidur sebentar.sebentar waktunya tidak teratur

 Mandi Klien biasanya mandi  kali sehari *elama sakit klien hanya dilap kain basah sehari & kali

B 2ktifitas bermain .

I Keadaan Kesehatan *aat Ini

1 'iagnosa medis Ke+ang demam kompleks

& 4indakan operasi .

 *tatus nutrisi 2mbang status gi?i berdasarkan umur 88 usia bayi C bulan dengan 88 <,C lebih besar dari nilai median <,

6umus E #nilai indi"idu subyek . nilai median baku ru+ukan$ 9 #F1*' – median$ #<C . <B$ 9 #/,& . <,$ E >,

)ilai status gi?i berada dalam rentang .& *' – & *', maka status gi?i anak termasuk gi?i baik

(7)

*edang berdasarkan pan+ang badan dan umur

Karena pan+ang badan pada bayi usia C bulan lebih kecil dibandingkan dengan nilai mediannya, maka nilai simpang baku ru+ukannya diperoleh dengan mengurangi median dengan nilai simpang baku .1 *': =/,& – =C>

8 =<

#=< . =C$ 9 #=/,& – =C>$ E >,B0

an+ang badan berada dalam rentang .& *' – & *', maka pan+ang badan anak normal

B *tatus cairan

0 Obat.obatan ' G )* < tpm

5efota-ime  - &0> mg i" 3entamicin 1 - B0 mg i" 'e-amethason  - 1 mg i" 'ia?epam &C0 mg bila ke+ang Luminal & - &> mg po

Hinc 1 - &> mg po L.8io & - 1 sach

Mucus drop & - >0 cc

)ebuli?er #"entolin , pulmicort $ 9 < +am

arasetamol /> mg infus +ika panas

= 2ktifitas 8ermain

C 4indakan keperawatan )ebuli?er, kompres, oksigenasi < %asil laboratorium %8 Leukosit !ritrosit %ematokrit 4rombosit /0 gr9dl && ribu9mm B1 +uta9mm &C/ J B= ribu9mm C

(8)

M5 M5% M5%5 6'@ M Limfosit Monosit )eutrofil segmen 3olongan darah 9 rh 3lukosa sewaktu =< micro9m &1 pg B1 g9dl 1=B J < micro9m &0 J && J C&0 J 2 9 positif 1/> mg9dl / %asil roentgen . 1> 'ata tambahan .  emeriksaan fisik

1 Keadaan umum 8aik, kesadaran compos mentis & 48988#persentile$ =< cm 9 <,C kg

 Kepala 8entuk mesosepal, tak ada depresi tulang kepala, tak ada +e+as luka, perdarahan ataupun tanda trauma

B Mata 6espon pupil positif, kon+ungti"a tak anemis, sklera tak ikterik

0 %idung *edikit sekret 9 lendir ingus, tak ada benda asing, deformitas maupun laserasi atau perlukaan

= Mulut 8ibir lembab, bersih, tak ada perlukaan, gigi seri bawah mulai tumbuh

C 4elinga 8ersih, tak ada serumen maupun keluaran < 4engkuk 4ak ada pembesaran kelen+ar, tak ada

de"iasi trakhea, tak ada distensi "ena leher, tak ada oedema, tak ada kaku leher

/ 'ada ernafasan: irama teratur B -9menit

Inspeksi: pengembangan dada simetris, kedalaman cukup

alpasi: tak ada krepitasi, tak ada emfisema subcutan

(9)

erkusi: suara sonor disemua bagian

2uskultasi: paru kanan dan kiri terdengar sama seimbang, terdapat suara ronchi basah di kedua paru

1> antung Inspeksi: 8entuk prekordium simetris, tidak ada distensi dan fluktuasi "ena leher, pulsasi ape- kordis   cm dari midsternal intercosta I kiri, tak ada perluasan atau pembesaran iktus kordis

alpasi: iktus kordis teraba normal, engisian kapiler melambat:  detik #564$, 2' kuat

erkusi: tak ada pergeseran atau pembesaran batas.batas +antung

2uskultasi: 8 I, II terdengar tunggal, tak ada bunyi tambahan, tak ada bising +antung

11 erut Inspeksi: struktur dan dinding abdomen

tak ada kelainan, tak ada tanda cedera dan perlukaan, simetris, tak ada distensi

abdomen

2uskultasi: bising usus positif di semua bagian

alpasi: tak ada massa

erkusi: suara redup, sedikit sonor di kuadran atas kiri

1& unggung 8entuk simetris, tak ada perubahan bentuk "ertebra

1 3enetalia 3enetalia bersih, tak ada kelainan

1B !kstremitas 4ak ada tanda in+uri eksternal, pergerakan normal pada keempat ekstremitas 4ak ada oedema

10 Kulit Kulit bersih, tak ada sianosis, turgor baik,

(10)

kelembaban cukup, kulit terasa panas 1= 4anda "ital 4' 11=9/ mmhg, ) 1B< -9menit, 4 <,/

O_{5 66 B -9menit}

K emeriksaan 4ingkat erkembangan #dilampiri format ''*4 II$ 1 Kemandirian dan bergaul 8erusaha menggapai mainan

& Motorik halus 'apat memegang mainan dengan +ari. +arinya

 Kognitif dan bahasa Mengucapkan kata.kata tidak +elas B Motorik kasar 8isa duduk dengan bantuan

L 2nalisa data )ama Klien : ;mur : 6uang rawat : 2n M ' 2 C bln (lamboyan )o 6M : '- Medis : 2lamat : <>>//

Ke+ang demam kompleks Mo+osari &9 *edan

4gl9+am 'ata (okus roblem !tiologi

1/9>/9&>1 = 1B1> . 4 <,/ O₅ . Leukosit && ribu9mm

. Kulit terasa panas, kelembaban cukup

%ipertermia roses infeksi

1/9>/9&>1 = 1B1> . 4erdapat suara ronchi basah di kedua paru . 'i hidung terdapat sekret 9 lendir ingus . 4' 11=9/ mmhg, ) 1B< -9menit, 66 B -9menit Ketidakefektifan +alan nafas enumpukan sekret riorotas masalah

1 %ipertermia berhubungan dengan proses infeksi

& Ketidakefektifan bersihan +alan nafas berhubungan dengan peningkatan sekret

(11)

M Inter"ensi )ama Klien : ;mur : 6uang rawat : 2n M ' 2 C bln (lamboyan )o 6M : '- Medis : 2lamat : <>>//

4gl9+am '- 6encana 4td nama

4u+uan  kriteria hasil 4indakan 6asional

1/9>/9&>1 = 1B&>

1 *etelah dilakukan tindakan keperawatan selama  - => menit diharapkan panas berkurang

Kriteria hasil

. *uhu badan dalam rentang normal =,0 O₅

s9d C,0O₅

. 4anda "ital dalam batas normal

1 Monitoring tanda.tanda "ital

& Obser"asi adanya reaksi ke+ang

 2n+urkan penggunaan pakaian tipis

B 8erikan kompres air dingin diketiak dan inguinal saat ter+adi

1 *ebagai acuan dasar dalam pemberian inter"ensi lebih lan+ut bila didapatkan suhu tubuh yang meningkat sebagai respon peningkatan la+u

metabolisme

& Kon"ulsi 9 ke+ang merupakan respon lan+utan dari peningkatan la+u metabolisme yang signifikan

 akaian yang tipis mampu menyerap keringat sebagai hasil metabolisme tubuh B 8ertu+uan menurunkan

suhu tubuh yang tinggi Ketiak dan inguinal

11

hipertermia

0 Kolaborasi pemberian terapi antipiretik sesuai indikasi

merupakan tempat pembuluh arteri yang

letaknya perifer

0 Merupakan terapi secara farmakologis dalam rangka menurunkan suhu tubuh yang tinggi

& *etelah dilakukan tindakan keperawatan selama  - => menit +alan nafas kembali paten

Kriteria hasil

. (rekuensi nafas dalam rentang

. ola nafas dan suara nafas normal

. 4anda "ital normal

1 Ka+i fungsi pernapasan contoh: 8unyi nafas, kecepatan, irama, kedalaman dan penggunaan otot aksesori & 5atat kemampuan untuk

mengeluarkan mukosa 9 batuk efektif: catat karakter, +umlah sputum, adanya emoptisis

 8erikan pasien posisi semi atau fowler tinggi

B 8ersihkan sekret dari mulut dan trakea: penghisapan sesuai

keperluan

1 enurunan bunyi napas dapat menun+ukkan atelektasis

& engeluaran sulit bila sekret sangat tebal *putum berdarah kental atau darah cerah diakibatkan oleh kerusakan paru atau luka bronkal dan dapat

memerlukan e"aluasi  osisi membantu

memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan

upaya pernapasan

B Mencegah obstruksi 9

aspirasi dan

mengeluarkan sekret

(12)

hipertermia

0 Kolaborasi pemberian terapi antipiretik sesuai indikasi

merupakan tempat pembuluh arteri yang

letaknya perifer

0 Merupakan terapi secara farmakologis dalam rangka menurunkan suhu tubuh yang tinggi

& *etelah dilakukan tindakan keperawatan selama  - => menit +alan nafas kembali paten

Kriteria hasil

. (rekuensi nafas dalam rentang

. ola nafas dan suara nafas normal

. 4anda "ital normal

1 Ka+i fungsi pernapasan contoh: 8unyi nafas, kecepatan, irama, kedalaman dan penggunaan otot aksesori & 5atat kemampuan untuk

mengeluarkan mukosa 9 batuk efektif: catat karakter, +umlah sputum, adanya emoptisis

 8erikan pasien posisi semi atau fowler tinggi

B 8ersihkan sekret dari mulut dan trakea: penghisapan sesuai

keperluan

1 enurunan bunyi napas dapat menun+ukkan atelektasis

& engeluaran sulit bila sekret sangat tebal *putum berdarah kental atau darah cerah diakibatkan oleh kerusakan paru atau luka bronkal dan dapat

memerlukan e"aluasi  osisi membantu

memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan

upaya pernapasan

B Mencegah obstruksi 9

aspirasi dan

mengeluarkan sekret

1&

0 ertahankan patensi +alan nafas

= Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat.obatan

0 Men+aga +alan nafas tetap paten dari sumbatan,

sekret ) Implementasi )ama Klien : ;mur : 6uang rawat : 2n M ' 2 C bln (lamboyan )o 6M : '- Medis : 2lamat : <>>//

4gl9+am 'N Implementasi 6espon 4tdnama

1/9>/9&>1 = 1B&>

1, & 1 Memonitor tanda.tanda "ital

& Mengobser"asi adanya reaksi ke+ang  Mengka+i fungsi pernapasan

. 4' 11=9/ mmhg, ) 1B< -9menit, 4 <,/ O5 66 B -9menit

. Irama pernafasan teratur, terdapat suara ronkhi basah akibat penumpukan sekret . 4ak ada reaksi ke+ang

1B> 1 B Memberikan k ompres a ir d ingin d iketiak dan inguinal

. Klien diam, keluarga klien melan+utkan memberikan kompress

1BB> 1 0 Kolaborasi pemberian no"algin /> mg i" . Obat masuk lewat intra"ena "ia infus 10>> & = Mengatur posisi klien semifowler

C Kolaborasi7 pemberian nebuliser

< Melakukan penghisapan lendir setelah nebuliser

. osisi klien tiduran dengan bantal agak tinggi

. Klien kooperatif saat dinebuli?er, sekret lebih encer

. *ekret yang keluar dibantu hisap dengan

(13)

0 ertahankan patensi +alan nafas

= Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat.obatan

0 Men+aga +alan nafas tetap paten dari sumbatan,

sekret ) Implementasi )ama Klien : ;mur : 6uang rawat : 2n M ' 2 C bln (lamboyan )o 6M : '- Medis : 2lamat : <>>//

4gl9+am 'N Implementasi 6espon 4tdnama

1/9>/9&>1 = 1B&>

1, & 1 Memonitor tanda.tanda "ital

& Mengobser"asi adanya reaksi ke+ang  Mengka+i fungsi pernapasan

. 4' 11=9/ mmhg, ) 1B< -9menit, 4 <,/ O5 66 B -9menit

. Irama pernafasan teratur, terdapat suara ronkhi basah akibat penumpukan sekret . 4ak ada reaksi ke+ang

1B> 1 B Memberikan k ompres a ir d ingin d iketiak dan inguinal

. Klien diam, keluarga klien melan+utkan memberikan kompress

1BB> 1 0 Kolaborasi pemberian no"algin /> mg i" . Obat masuk lewat intra"ena "ia infus 10>> & = Mengatur posisi klien semifowler

C Kolaborasi7 pemberian nebuliser

< Melakukan penghisapan lendir setelah nebuliser

. osisi klien tiduran dengan bantal agak tinggi

. Klien kooperatif saat dinebuli?er, sekret lebih encer

. *ekret yang keluar dibantu hisap dengan

1

/ Kolaborasi pemberian oksigen  lt9menit suction

. Oksigen terpasang  lt9menit 1C> 1,& 1> Memonitor tanda.tanda "ital

11 Mengka+i fungsi pernapasan

. 4' 1>&9B0 mmhg, ) 1&B -9menit, 4 C,O_{5 66 & -9menit}

. ola nafas normal, suara nafas "esikuler, sedikit ronkhi basah

&>9>/9&>1 = 1B&>

1, & 1 Memonitor tanda.tanda "ital & Mengka+i fungsi pernapasan

. 4' /=90B mmhg, ) 1&< -9menit, 4 =,=

O₅

. ola nafas normal, suara nafas "esikuler, sedikit ronkhi basah 66 > -9menit 1<>> &  Kolaborasi pemberian obat oral . Mucus drop >,0 cc masuk peroral 1<1> 1,& B Memonitor tanda.tanda "ital . 4' 11&900 mmhg, ) 1&> -9menit, 4

=,<O_{5 66 > -9menit}

&19>/9&>1 = 1B&>

1 Memonitor tanda.tanda "ital

& Klien boleh pulang 'ischarg planning untuk perawatan di rumah

. 4' 1>09=> mmhg, ) 1&> -9menit, 4 =,=O_{5 66 > -9menit}

. Klien mengatakan mengerti dan akan mengikuti saran yang diberikan

(14)

/ Kolaborasi pemberian oksigen  lt9menit suction

. Oksigen terpasang  lt9menit 1C> 1,& 1> Memonitor tanda.tanda "ital

11 Mengka+i fungsi pernapasan

. 4' 1>&9B0 mmhg, ) 1&B -9menit, 4 C,O_{5 66 & -9menit}

. ola nafas normal, suara nafas "esikuler, sedikit ronkhi basah

&>9>/9&>1 = 1B&>

1, & 1 Memonitor tanda.tanda "ital & Mengka+i fungsi pernapasan

. 4' /=90B mmhg, ) 1&< -9menit, 4 =,=

O₅

. ola nafas normal, suara nafas "esikuler, sedikit ronkhi basah 66 > -9menit 1<>> &  Kolaborasi pemberian obat oral . Mucus drop >,0 cc masuk peroral 1<1> 1,& B Memonitor tanda.tanda "ital . 4' 11&900 mmhg, ) 1&> -9menit, 4

=,<O_{5 66 > -9menit}

&19>/9&>1 = 1B&>

1 Memonitor tanda.tanda "ital

& Klien boleh pulang 'ischarg planning untuk perawatan di rumah

. 4' 1>09=> mmhg, ) 1&> -9menit, 4 =,=O_{5 66 > -9menit}

. Klien mengatakan mengerti dan akan mengikuti saran yang diberikan

1B

O 5atatan perkembangan )ama Klien : ;mur : 6uang rawat : 2n M ' 2 C bln (lamboyan )o 6M : '- Medis : 2lamat : <>>//

4gl am ' N !"aluasi 4td nama 1/9>/9&>1= 1<>> 1 * O 2  : : : : . . 4' 1>&9B0 mmhg, ) 1&B -9menit, 4 C, O₅ 66 & -9menit . Kulit agak lembab Masalah teratasi ertahankan inter"ensi 1<>> & * O 2 : : : .

. ola nafas normal, suara nafas "esikuler, lendir sudah dilakukan suction . Masih ada sedikit ronkhi

basah

(15)

O 5atatan perkembangan )ama Klien : ;mur : 6uang rawat : 2n M ' 2 C bln (lamboyan )o 6M : '- Medis : 2lamat : <>>//

4gl am ' N !"aluasi 4td nama 1/9>/9&>1= 1<>> 1 * O 2  : : : : . . 4' 1>&9B0 mmhg, ) 1&B -9menit, 4 C, O₅ 66 & -9menit . Kulit agak lembab Masalah teratasi ertahankan inter"ensi 1<>> & * O 2  : : : : .

basah

Masalah teratasi sebagian ertahankan inter"ensi &>9>/9&>1= 1<1> 1 * O 2  : : : : . 4' 11&900 mmhg, ) 1&> -9menit, 4 =,< O_{5 66 >} -9menit Masalah teratasi ertahankan inter"ensi 1<1> & * O 2  : : : : .

. ola nafas normal, suara nafas "esikuler

. 66 > -9menit

. Masih ada sedikit ronkhi basah

Masalah teratasi sebagian ertahankan inter"ensi

 !"aluasi

(16)

)ama Klien : ;mur : 6uang rawat : 2n M ' 2 C bln (lamboyan )o 6M : '- Medis : 2lamat : <>>//

4gl am ' N !"aluasi 4td nama 1/9>/9&>1= 1<>> 1 * O 2  : : : : . . 4' 1>&9B0 mmhg, ) 1&B -9menit, 4 C, O₅ 66 & -9menit . Kulit agak lembab Masalah teratasi ertahankan inter"ensi 1<>> & * O 2  : : : : .

basah

Masalah teratasi sebagian ertahankan inter"ensi &19>/9&>1= 1B&> 1 * O 2  : : : : . 4' 1>09=> mmhg, ) 1&> -9menit, 4 =,= O5 66 > -9menit Masalah teratasi ertahankan inter"ensi 1B&> & * O 2  : : : : .

. ola nafas normal, suara nafas "esikuler

. 66 > -9menit Masalah teratasi

ertahankan inter"ensi

ersiapkan klien untuk discharge planning