Vertigo and Emergency Headache ANLS 2013

Vertigo and

Emergency Headache

Objektif

• _{Algoritma utk menilai dan mengobati pasien}

yg datang ke Unit Gawat Darurat dgn keluhan utama Sefalgia (Headache) atau rasa berputar (vertigo)

1. Headache - sakit kepala - nyeri kepala - kepala berdenyut (cekot-cekot) 2. Dizziness (Vertigo) - pusing - tujuh keliling

- kepala terasa enteng - kepala terasa goyang Sakit kepala ungkapan pasien beraneka ragam tapi dapat dibedakan dalam dua kelompok yaitu : pusing

(dizziness/vertigo) dan sakit Kepala (headache)

Headache (Sefalgia)

Rasa nyeri atau tidak enak yang terletak

antara orbita - oksiput timbul dari struktur peka nyeri

Struktur Kranial Peka Nyeri

a. Intra-cranial :

- dura near vessels

- cranial nerves V, VII, IX, X - circle of Willis & proximal continuations

- meningeal arteries

- large veins in the brain & dura.

b. Extra-cranial :

- scalp & neck muscle - cervical nerves & roots - cutaneous nerves & skin - mucosa of the paranasal sinuses

- teeth and gums

- external carotid arteries & branches

 _{Parenchyma Otak}  _Ependyma  _Choroid  _{Pia mater}  _Arachnoid  _{Tulang kepala/skull}

• _{Traksi pd pembuluh darah besar}

intrakranial.

• _{Distensi, dilatasi pd arteri}

intra-kranial

• _{Inflammasi dekat struktur peka}

nyeri

• _{Tekanan langsung pd n. cranialis}

atau cervical

• _{Kontraksi otot penopang kepala}

atau leher

• _{Stimulasi karena penyakit mata,}

telinga, hidung dan sinus.

Epidemiologi

• _{60-75% orang dewasa mengalami nyeri kepala} 1x per tahun.

• _{5-10% akan meminta evaluasi dari Dokter} • _{2.8 juta orang/thn ke UGD krn nyeri kepala}

• _{Kurang dari 10% pasien UGD dgn keluhan utama} nyeri kepala karena kausa sekunder emergensi.

CLASSIFICATION of HEADACHE

International Headache Society (IHS)

2004 (WHO ICD-10NA)

I. Primary Headache

II. Secondary Headache

III. Cranial neuralgias central and primary

facial pain and other headaches

Major Causes of Headache

Primer Headache

1.Migraine

a. migraine w/o aura b. migraine w/ aura c. opthalmoplegic

d. migraine complication

2. Tension type headache

a. episodic b. chronic

3. Cluster headache

a. episodic b. chronic

c. chronic paroxysmal hemicrania

4. Miscellaneous

a. idiophatic stabbing H

b. H associated w/ sexual activities

Secondary Headache

1.Head trauma

2. Vascular disorder

3. Nonvascular disorder

4. H from substance or their with- drawal (acute or chronic)

5. H from noncephalic infection 6. Metabolic

7. H referred from cranium, neck, etc 8. Cranial neuralgia, nerve trunk

pain, or deafferentation pain a. trigeminal neuralgia

b. glossopharyngeal neuralgia c. occipital neuralgia

d. superior laryngeal neuralgia e. n. intermedius neuralgia

Common cause of Headache

Primary Headache Secondary Headache

TYPE % TYPE %

Migraine 16 Systemic Infection 63 Tension-type 69 Head Injury 4 Cluster 0.1 Vascular Disorders 1 Idiopathic Stabbing 2 Subarachnoid Hemorrhage <1 Exertional 1 Brain Tumor 0,1

ACEP Headache Categories

(ACEP : American College of Emergency Physicians)

Headache Category Examples

I. Critical Secondary causes requiring

emergent identification & treatment

SAH, meningitis, brain tumor with raised ICP II. Critical secondary causes not

necessarily requiring emergent identification or treatment

Brain tumor without raised ICP

III. Generally benign and reversible

secondary causes

Sinusitis, hypertension, post LP headache.

IV. Primary Headache syndromes Migraine, tension type or cluster

Headache yang

mengancam Nyawa

• Sub-arachnoid hemorrhage :

perdarahan krn aneurisma sub-arachnoid pecah dan dapat terjadi rebleeding yang fatal.

• Infeksi susunan saraf pusat :

meningitis bakterialis harus dapat dikenal lebih dini, supaya terapi antibiotika dapat mencegah kematian dan mengurangi cacat.

• Edema serebri dan Peninggian TIK : emergensi krn struktur tengkorak yang keras, sehingga toleransi isi tengkorak terbatas (hanya 30-50ml). edema atau ↑ TIK dpt menyebabkan herniasi menekan batang otak dan medula oblongata lalu kematian.

Diferensial Diagnosis Spesifik Headache

Headache TIK meninggi Headacahe SAH ± ICH

Sifat Nyeri

-Diseluruh kepala

-Bertambah jika ngedan atau batuk -Nyeri timbul bangun tidur pagi atau terbangun dari tidurnya karena nyeri -Sifat nyeri bertambah progresif secara gradual

-Nyeri mendadak

-Rasa nyeri hebat, menjalar dari puncak kepala ke occiput atau spt terkena pukul an keras dari belakang kepala

-pts sampai menekuk lututnya duduk menahan sakit atau pingsan.

Gejala yang menyertai

-pada keadaan lanjut ada muntah. -ggn visus jika perubahan posisi -akibatnya kesadaran dpt menurun

-disertai gejala muntah - Ada defisit neurologis

Diagnostik

Algoritma Headache

Keluhan Utama: Headache

Headache Alarms

Anamnesa & Pem Fisik Riwayat Gangguan Sakit Kepala yang Serius

Diagnosa

Gangguan Sefalgia Primer

Identifikasi/Singkirkan

Etiologi Sefalgia Sekunder

Terapi :Sefalgia Primer

No Ya

Ya No

Identifikasi Sefalgia Sekunder

Headache Red Flags

• Headache that awaken the pts from sleep

• Headache with particularly sudden onset & explosive character.

• New onset headache in pts > 50 years.

• Headache associated with focal neurologic deficits, papiledema, or seizures.

• Headache that worsen with valsalva maneuver or changes in posture.

• Any significant change in headache pattern :

– Increased intensity - Change in quality – Increased frequency

• Headache in the context of recent trauma or cervical manipulation.

• Headache occuring in immunocompromised pts (HIV) • Meningeal sign or symptoms

• Symptoms of increased ICP: nause, vomiting, blurry vision, decreased sensorium

• headache that are particulary worse in the morning or with prolonged recumbency

• Any mental status changes

• Headache with sudden onset during sexual activities

Diagnosa Sefalgia

A. Anamnesa

1. Kapan serangan nyeri kepala yang pertama ? - akut : SAH, a. carotis diseksi, ruptura AVM, meningitis, pasca sanggama

- kronik : chronic cluster headache

- serangan pertama kali pd usia > 50 thn : tumor

2. Frekuensi ?

3. Lama serangan ?

Diagnosa Sefalgia .. (2)

5. Sifat nyeri kepala ? tajam, tumpul, berdenyut, dll - tumor : nyeri tumpul dan konstan

- tension H : nyeri tumpul, konstan spt diikat di frontal

- cluster H : nyeri tajam berdenyut. 6. Lokasi nyeri ?

- cluster H : retroorbital, unilateral.

- trigeminal N : nyeri spt terstrom didaerah V2, V3 - temporal artritis, tension & cluster : di pelipis

Diagnosa Sefalgia .. (3)

7. Faktor memperberat ?

- migraine : trigger stereotipe - lelah, stress, kurang tidur, mens, alkohol, dll

8. Faktor meringankan ?

- migraine : tempat tenang dan redup. 9. Faktor predisposisi timbulnya nyeri ?

- kehamilan/dehidrasi : venous trombosis - HIV/immunosupressan : meningitis

- polimyalgia rheumatica: giant cell arteritis (GCA) - sinusitis, glaucoma, caries, hipertensi, dll

Diagnosa Sefalgia .. (4)

B. Pemeriksaan fisik

- umum; kurus (anoreksia), atau gemuk, dll.

- tanda vital; suhu, tensi, nadi, pernafasan, VAS - kepala dan THT; scalp tenderness, sinusitis, keringat di wajah, dan rhinorrhea (cluster H)

- mata; lakrimasi, tekanan bola-mata (glaucoma), fotophobia, dll

- muskulo-skeletal; myalgia, arthralgia (GCA) - kulit; rash, herpes, dll

Diagnosa Sefalgia .. (5)

C. Pemeriksaan neurologik

- kesadaran/keadaan mental; tingkat kesadaran, iritabel, depressi, dll.

- saraf kranial; papiledema, visus↓, ukuran pupil, lapang pandang, diplopia, dll.

- sensorimotor; ggn neurologik fokal (hemiparese) D. Pemeriksaan penunjang

- DPL, LFT(GCA), LP, foto panorama, foto leher - urine toksikologi (hubungan dgn obat)

Ad. D. Pemeriksaan Diagnostik

• _{Computerized tomography}

– Hemorrhage, tumor, abscess, AVM

• _{Lumbar puncture}

– Hemorrhage, infection, increased CSF pressure

• _{Limited indications for MRI, MRA, or Angiography} • _{Laboratory studies based on suspected etiologies}

– _{ESR: Temporal arteritis}

– _{Carboxyhemoglobin: Carbon monoxide}

• Definisi : nyeri kepala episodik yang berlangsung

4 sp 72 jam, dengan gejala yang khas.

• Karakteristik nyeri kepala disertai gejala neurologik

gastrointestinal, dan gejala otonom.

• Insiden wanita 18%, dan pria 6 % .

• Frekwensi, durasi dan disabiliti bervariasi antara

penderita dan di antara serangan.

• Migraine kausa ? diduga gangguan neurobiologik. • Berhubungan dgn perubahan sensitivitas sistem

saraf dan aktivasi sistem trigeminal-vaskuler.

Common Triggers of Migraine

- Stress

- Tiredness - Anxiety

- Glare flashing/flickering light - Irregular eating patterns

- Chocolate - Alcohol

- Cheese and other dairy products food additives - Contraceptive pills

Foods that can trigger Headache

Food Tyramine Containing Foods

Avocados Especially when overripe Bananas If eaten in large quantities

Bean curd Made by the fermentation of the soy bean, found in many Asian foods. Miso soup has caused reaction

Beer and ale Can be caused by nonalcoholic brand also. Mainly associated with imported brands with higher levels of tyramine.

Caviar Safe if vacuum packed or fresh

Cheese All are potential headache triggers except the unfermented cheeses such as cottage cheese

Figs Especially if overripe

Fish Safe if fresh; dried products are potential triggers caution in resto Liver Safe only if very fresh; accumulates tyramine very rapidly

Foods that can trigger Headache

Food Tyramine Containing Foods

Yeast extract In dietary supplements avoid; safe in baked goods

Protein extra Liquid and powdered protein supplements are potential triggers Meat Safe if fresh; caution in restaurants

Sausage Avoid aged varieties such as pepperoni Shrimp paste Avoid; high levels of tyramine

Soups May contain protein extracts, should be avoided

Soy sauce Should be avoided; contains high levels of tyramine; this includes teriyaki

Wines Generally safe, but red wine may be trigger

Foods that can trigger Headache

Food Foods not Containing Tyramine

Caffeine Large amounts will trigger headache

Chocolate Can cause headaches because of the phenolic compounds Fava beans Especially when overripe

Ginseng Certain preparations cause headache

Liqueurs More common with chatreuse and drambuie; cause unknown Whiskey Cause unknown

Gejala Migraine

• Migraine :

1. sederhana (tanpa aura)

2. klasik (migraine dengan aura)

• Aura : gejala fokal neurologi yang komplek men-

dahului/bersamaan dgn serangan nyeri kepala. 1. aura visual; zigzag lines, scintillating scotomas, bright flashes of light, alteration in the size or shape of objects in the visual field

2. others; paresethesias, aphasia, motor weakness (unilateral), dysarthria.

Difrensial Diagnosa Sefalgia Primer

Klinik Migraine Tension H. Cluster H.

L : P 25 : 75% 40 : 60% 90 : 10%

Lateralisasi 60% unilat Difuse bilateral 100% unilateral Lokasi Frontal, periorbital,

temporal, hemicrani

Difus Periorbital

Frekuensi 1-4/bln 1-30/bln 1-3/hr at 3-12/bln Derajat nyeri Sedang/berat ringan/sedang Sangat berat

Durasi 4-72 jam Variasi 15menit-3jam Sifat nyeri Berdenyut Tumpul Tajam, bosan

Periodisitas (±) (-) (+++)

Klinik Migraine Tension H. Cluster H. Gejala lain Aura Ggn otonom Nausea/vomitus Foto/fonophobia exsaserbasi dgn gerakan (+++) (±) (+++) (+++) (+++) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+++) (±) (±) (-)

Terapi Non-farmasi

Dapat diberikan tersendiri atau bersama terapi

pencegahan utk meningkatkan perbaikan klinik

- Latihan relaksasi

- Kombinasi biofeedback termal & terapi

relaksasi

- EMG biofeedback

Penatalaksanaan

Tatalaksana Migraine Akut dibagi 4 tipe : A. Ringan (mild)

- analgesik sederhana - NSAIDs

- metoclopramide, kalau perlu jika ada mual atau muntah

B. Sedang (moderate)

- NSAIDs - ergotamine : oral, nasal - metoclopramide - sumatriptan : oral, nasal - DHE (Dehidroergotamine) : nasal

Penatalaksanaan .. 2

Tatalaksana Migraine Akut dibagi 4 tipe :

C. Berat (severe)

- ergotamine rectal (kadar plasma 20x dari oral) ditambah anti emetic rectal,

- sumatriptan : sc 6mg, nasal spray 5 dan 20mg, oral 25, 50mg (eropa 100mg)

- DHE : im, nasal

D. Sangat berat (extremely severe) - ketoralac : im 60 mg

- DHE : iv, ditambah dengan  metoclopramide, - dopamine antagonists,

Algoritma Th/ migraine Akut

migraine Pts edukasi : diet, OR, rokok , hindari faktor pen-

cetus nilai derajat disabiliti, derajat serangan dan Intensitas nyeri berdasarkan catatan buku harian

ada mual muntah diare berat ringan sp sedang

Frek >3/bln, lamanya >48 jam, aura lama, Th/ tdk efektif

Pertimbangkan Th/ pencegahan + antiemetik, anti- migraine non oral

corticosteroid : prednison opioid > kuat, meperidine, propoxyphene, oxycodone opioid (codein + analgesik ringan), butorphanol Triptans DHE nasal-spray Th/ = migraine berat Respon tdk adekuat Kombinasi analgesik aspirin, acetaminofen NSAID (± antiemetik)

PENCEGAHAN

* Banyak bukti data klinis bahwa migraine timbul karena hipereksitabilitas sistem saraf sentral

* Tujuan Terapi Pencegahan :

- Mengurangi frekuensi, derajat, dan durasi serangan nyeri kepala

- Meningkatkan keberhasilan terapi akut

Indikasi Terapi Pencegahan

1. Serangan migraine > 2x/bulan dan menimbulkan disabiliti > 3 hari.

2. Dengan terapi simptomatik ada kontra indikasi atau tidak efektif.

3. Pemberian terapi abortif > 2 minggu 4. Keadaan khusus migraine misalnya :

serangan migraine menimbulkan hemiplegi atau gangguan neurologis lainnya.

5. Lama terapi pencegahan (?), biasanya ≥ 6 bln pd migraine khronik th/ pencegahan terus menerus.

Medikamentosa utk Terapi

Pencegahan Migraine

Drug Dosis Drug Dosis

 Blocker Propanolol Timolol 60-240 mg/hr 10-20 mg/hr TCA Amitriptilin Imipramine 10-200 mg/hr 10-150 mg/hr NSAIDs Aspirin Naproxen 325 mg/hr 250-500 mg/hr SSRIs Fluoxetine sertraline 10-80 mg/hr 50-200 mg/hr Ca antagonist Verapamil 120-480 mg/hr OXC divalproex sod 150-300 mg/hr 500-2000mg/hr Methysergide/ serotonin antag 2-8 mg/hr Cyprohepta-din 2-4mg mg qid

Terapi Pencegahan Migraine

dengan ggn penyerta

Coexisting disorder Suggeted agents

Hypertension/angina  blocker, Ca channel antagonist Depression TCA, SSRIs

Refractory depression MAO inhibitors Mania Divalproex sodium

Epilepsy AED

Anxiety Idem, TCA, SSRIs,  blocker Insomnia Sedating TCA

Arthritis NSAIDs

Terapi Pencegahan

• Kegagalan terapi pencegahan :

– Diagnosis tidak tepat

– Dosis obat tidak adekuat

– Waktu pemberian tidak adekuat

– Tidak mengenal komorbiditas (depresi, axietas,dll) – Harapan yg tidak realistik

• Upaya menekan kegagalan th/ pencegahan :

– Kenal komorbiditas

– Kenal rebound efek obat

Terapi Headache di UGD

Terapi Primary Headache :

Tension

Oral Analgesics (NSAIDS, Acetaminophen)

Migraine

Serotonin agonists : Sumitriptan 50 mg PO or 6.0 mg SQ Narcotics IV or IM Cluster 100% oxygen Intranasal lidocaine ? NSAIDS

• Vertigo (giddy, dizzy, pusing): berasal dari

bahasa Latin “vertere = memutar” makna

masalah keseimbangan.

• Keluhan nomor 3 terbanyak setelah sefalgi

dan nyeri pinggang.

• Vertigo : adanya sensasi gerakan atau rasa

gerak dr tubuh atau lingkungan sekitarnya

dpt disertai gejala otonom (pucat, keringat

dingin, mual, muntah dan pusing).

• Alat vestibuler : alat penerima rangs khusus

utk mempertahankan sikap tubuh & kepala

atau perubahan posisi dlm alam sekitarnya.

• Alat ini terdapat dlm labirin, ada 2 jenis yi :

1. statis labirin : terdiri sacculus & utriculus.

2. kinetik labirin ada 3 canalis semicircularis :

– a. anterior/superior ) pd tiap canalis tdp pelebar- – b. posterior ) an dekat hubungannya dgn – c. horizontal/lateral ) utriculus  ampula

Anatomi dan Fisiologi

Alat Keseimbangan

Anatomi dan Fisiologi

Alat Keseimbangan .. 2

• Untuk mempertahankan keseimbangan perlu

kerjasama : sistem visual, sistem propioseptik

dan sistem vestibuler.

• Gerakan kepala akan merangsang alat

vestibu-ler mengakibatkan gerakan kedua bola mata

fiksasi pada suatu titik tertentu.

• Diperlukan rangsang2 saraf dari alat vestibuler

ke neuron2 motorik dlm med spinalis, batang

otak, cerebelum dan corte cerebri

Etiologi Vertigo

• Gangguan sistem vestibuler perifer

– Telinga luar : serumen, benda asing

– Telinga tengah : retraksi memb timpani, OMPA, OM dgn efusi, labirintis, kolesteatom, rudapaksa dgn

perdarahan.

– Telinga dalam : labirintis akut toksi, trauma, ggn vaskuler, alergi, hidrops labirin (morbus Meniere), mabuk gerakan, vertigo postural

– N. VIII: infeksi, trauma, atau tumor

– Inti vestibuler : infeksi, trauma, perdrhan, trombosis a. serebeli post inferior, tumor, MS

• Gangguan Susunan Saraf Pusat

– TIA, stroke.

– Infeksi : meningitis, ensefalitis, abses, lues – Trauma : kepala, labirin

– Tumor – Migraine – epilepsi

• Gangguan kardiovaskuler

– Syncope, hipertensi kronis, arteriosklerosis, anemia, AF paroksismal, stenosis aorta dan insufisiensi, dll.

• Kelainan endokrin:

– hipoparatiroid, hipotiroid, hipoglikemi, tumor medula adrenal, keadaan menstruasi, hamil atau menopause.

• Kelainan mata:

– Kelainan propioseptik

• Intoksikasi:

• Kelainan Psikiatri

– Depresi, neurosa cemas, sindroma hiperventilasi, dan fobia.

Patofisiologi

Alat Keseimbangan Tubuh (AKT)

A. Organ vestibuler (> 50%) 1. Statis labirin - utriculus - sacculus 2. Kinetik labirin - canalis semicircularis - ampula

3. n. vestibularis & gg Scarpa B. Optokinetik: retina, otot

bola mata, dll

C. Somatokinetik: kulit, per- sendian, otot, dll

A B

Skema impuls

keseimbangan tubuh

reseptor - vestibularis - visual - propioseptik gerak posisi tubuh/kepala endolymp bulu getar influx Ca** pelepasan NT (glutamat)* Nucl. Vestibular Serebellum Kortek serebri Hipotalamus Form. retikularis saraf vestibular depolarisasi

NT eksitator (impul aferen) : glutamat, aspartat, asetilkolin, histamin, substan P. Impul eferent : NT inhibitor antara lain GABA, glisin, NA, dopamin, serotonin

I am Dizziness

Vertigo (Sensation of motion) Syncope (Sensation of Impending faint)

Disequilibrium ill-defined giddiness other than vertigo,

syncope or disequilibrium Disturbance of vestibular function Disturbance of cardiovascular function Neurologic Disorders Psychiatric Disorders -peripheral -central -cardiac -vascular orthostatic hypotension -multiple sensory disorders. -cerebellar dysfunction -nonfunctioning labyrinths -extrapyramidal disorders -drug intoxication

-posterior fossa tumor, etc

-hyperventilation syndrome -anxietas neurosis -hysterical idem -affective disorder -etc

Diagnosis

• Presyncope

– Hipotensi ortostatik: perbedaan tensi pada posisi baring dgn duduk > 10-15mmHg

– Aritmia cordis: pada pem EKG monitor ditemukan ggn irama (sinus bradikardi, AF, dll)

– Presyncope vasodepressor: khas anamnesa tidak ada ggn jantung dan saraf.

– Hiperventilasi : khas gejala berhubungan dengan dispnea anxietas.

• Psychologis

– Berhubungan dgn gejala akut atau kronik anxietas – Pasien fokus pada gejala somatik(dizzinya & gejala

otonom) dibanding rasa cemas krn anxietasnya

• Disequilibrium

– Berjalan langkah lebar dan ataxia, dpt dibedakan ggn ringan berjalan pada keadaan ggn vestibuler atau ggn sensorik

– Ggn vestibular bilateral mungkin/tidak disertai ggn pendengaran, D/timbul ggn pd stimulasi kalori dan stimulasi putar.

• Vertigo

– BPV: Timbul nystagmus vertikal pd tes Dix-Hallpike, jika diulang serangan nystagmus berkurang

– Vestibular neuritis: gambaran klinis yg khas timbul vertigo spontan berlangsung lama, tapi bbrp hari berangsur ↓, pada pemeriksaan ada ggn vestibular perifer unilat (nystagmus spontan) tdk ada gejala neurologi.

– Synd Meniere: vertigo dgn ggn pendengaran nada rendah yg fluktuatif.

– Migraine: sefalgia dgn vertigo, ggn pendengaran (-)

– VBI:serangan tiba2 tanpa faktur pencetus dalam waktu bbrp menit hilang, disertai dgn keluhan lain ggn penglihatan, diplopia, disartri, parese atau ke-semutan.

– Infark brainstem: sindrom stroke krn lesi sirkulasi posterior, mudah dikenal krn ada gejala neurologi. – Infark Cerebeller: dpt samar dgn gejala ggn telinga

bag dlm, biasanya ada gejala ataxia tubuh waktu berganti posisi, dan gaze evoked nystagmus sbg indikasi ggn sentral

– C-P angle tumor: diagnosa periksa audiometri dan MRI dgn kontras utk deteksi tumor yg masih baru

DD/ Vertigo Perifer dan Sentral

Vertigo Sentral Vertigo Perifer

Serangan gradual Keluhan nausea dan vertigo cenderung lebih berat

Keluhan konstan/menetap Serangan tiba-tiba

Gejala rasa goyang dan ataxia lebih menonjol Episodik

Diplopia Gangguan pendengaran atau tinnitus

Disartria Berhubungan dengan perubahan posisi

Ada gejala batang otak yg berdekatan

Nyeri telinga atau rasa penuh

Gejala spt diayun kuat (oscillopsia)

Rasa lemah pada wajah

Seperti baru terserang flu atau demam

Gejala bertambahn berat jika mengedan atau bising Riwayat minum obat ototoksik

Pemeriksaan Fisik

dan Neurologi

• Fisik umum

– Perhatikan posture, posisi kepala (cendrung miring kesisi vestibuler yg fungsi hilang), tdk nyaman.

• Tanda vital

– Cek hipotensi ortostatik, periksa tensi kanan-kiri (ggn a. subcalvian), cek suhu tubuh.

• THT

– Mata: visus, gerakan bola mata, nystagmus (tes provokasi), reflek vestibulo-okuler, dll.

– Telinga: memb timpani, pendengaran, dll. – Cervical: cek pembuluh darah leher (bruits)

Pemeriksaan Fisik

dan Neurologi .. 2

• cardiovasculer

– Cek denyut jantung, irama jantung, murmur

• Traktus GI

– Keluhan perdarahan lambung, ggn pencernaan.

• Neurologi

– Saraf kranialis: diplopia, disartri, nystagmus, dll

– Sensori-motor: cek fungsi propioseptik, rasa raba, rasa getar, parese, hipotonia (ggn serebeller).

– koordinasi: cek past pointing, finger to nose, rebound. – Langkah (gaya berjalan): tes jalan lurus buka/tutup mata,

Tatalaksana dan Terapi

• Terapi kausal

• Terapi simptomatik

– Gol Ca channel blocker (flunarizin)

– Gol antihistamin : sinarizin, prometazin, difenhidrinat

– Gol fenotiazin : prokloperazin, klorpromazin – Gol histaminic : betahistine

Terapi Simptomatik

Golongan Dosis oral Anti

emetik Sedasi Mukosa kering Gejala extra piramidal Ca entry Blocker Flunarisin/sibelium 5-10mg, 1 x 1 + + - + Antihistamin Sinarisin/stugeron Prometasin/phenergan Difenhidrinat/dramamin 25mg, 3 x 1 25-50mg, 3 x 1 50mg, 3 x 1 + + + + ++ + - ++ + + - - Antikolinergik Scopolamin atropin 0,6mg, 3 x 1 0,4mg, 3 x 1 + + + - +++ +++ - - Monoaminergik Amfetamin Efedrin 5-10mg, 3 x 1 25mg, 3 x 1 + + - - + + + - Fenotiasin Proklorferasin/stemetil Chlorpromazin/largaktil +++ ++ + +++ + + ++ +++

Terapi Simptomatik .. 2

Golongan Dosis oral Anti

emetik Sedasi Mukosa kering Gejala extra piramidal Benzodiazepin Diazepam/Valium 2-5mg, 3 x 1 + +++ - - Butirofenon Haloperidol/Haldol, etc 0,5-2mg, 3 x 1 + + - + Histaminik Betahistin/Merislon, etc 8mg, 3 x 1 + + - + Beta-blocker

Carvedilol Sedang diteliti - - - -

Anti-epileptik Carbamazepin/Tegretol Fenitoin/Dilantin 200mg, 3 x 1 100mg, 3 x 1 - - + - - - - -

Mekanisme Kerja Obat

Golongan Obat Mekanisme Kerja

Ca Entry Blocker Sibelium Mengurangi aktivitas eksitatorik SSP dgn menekan pelepasan glu-tamat , meningkatkan aktivitas NMDA spesifik channel, bekerja langs sbg depressor labirin, bisa utk vertigo perifer & sentral. Anti-histamin Stugeron, dramamin Efek antikolinergik dan merangs

inhibitory-monoaminergik shg ter jadi inhibisi n. vestibularis

Antikolinergik Skopolamin, atropin Mengurangi eksitabilitas neuron dgn menghambat jaras eksitatori-kolinergik ke n. vestibularis

Mekanisme Kerja Obat ..2

Golongan Obat Mekanisme Kerja

Monoaminergik Amfetamin, efedriin Merangsang jaras inhibitori-mono aminergik pd n. vestibularis akibat nya mengurangi eksitabilitas neuron Fenotiasin

(Antidopaminergik)

Largactil, stemetil, haldol, serenace

Bekerja pd chemoreseptor trigger zone & pst muntah di med oblongata Bensodiasepin Diasepam, valium Menurunkan resting activity neuron

Pd n. vestibularis dgn menekan recti- cular facilitatory system.

Histaminik Betahistin, merislon Inhibisi neuron polisinaptik pd n. ves-tibularis lateralis

Beta-blocker Carvedilol Masih dlm taraf penelitian Anti-epileptik Carbamazepine,

dilantin.

Pd temporal lobe epilepsi dgn gejala vertigo, akanmeningkatkan ambang rangsang epilepsinya

Pemeriksaan Fisik

dan Neurologi .. 3

Provokasi tes :

-pem garpu tala

-Dix Hallpike maneuver -Tes kalori

Jadwal ANLS KPPIK

Topik Jam

Tgl

Kelompok 1.

Approach to the unconcious patient 10.30-11.05

Senin 7/3-11

Vertigo and emergency headache 07.30-08.15

Selasa 8/3-11

Kelompok 2.

Approach to the unconcious patient 10.30-11.05

Selasa 8/3/11

Vertigo and emergency headache 08.15-09.00

Rabu 9/3/11

ICP as emergency 09.15-10.00

Headache (Sefalgia)

Pain or discomfort between the orbits

Struktur Kranial/Kepala

yang Peka Nyeri

• _{Kranial : venous sinuses dgn}

v. aferent

• _{Arteri pd basis serebri dan}

cabang-cabang arteri besar.

• _{Arteri dura}

• _{Dura dekat basis otak dan}

cabang arteri besar.

• _{Semua struktur extrakranial}

 _{Parenchyma Otak}  _Ependyma

 _Choroid

 _Pia

 _Arachnoid

 _{Dura permukaan konvek}  _{Tulang kepala/skull}

Nyeri Kepala Primer

Migraine

Tension