REFERAT ILMU ANESTESI

(1)

REFERAT ILMU ANESTESI

ANESTESI UMUM

PEMBIMBING

dr. Bagus Damar Rirh Wiyatmoko., Sp.An

PENYUSUN

Teddy Kusdita Kunong 2007.04.0.0049 Ryan Sugiarto 2008.04.0.0071 Yova Prastika 2009.04.0.0010 Antonius Setiadi 2009.04.0.0042 Hafid Zulfikar 2009.04.0.0048

(2)

(3)

(4)

(5)

Stadium Anestesi

• Stadium 1 • Stadium 2 • Stadium 3 – Plane 1 – Plane 2 – Plane 3 – Plane 4 • Stadium 4

(6)

(7)

Jenis Anestesi

• Anestesi Umum • Anestesi Regional • Anestesi Lokal

(8)

ANESTESI UMUM

• Definisi

　　　 Anestesi umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali (reversibel). Anestesi umum akan diperoleh trias anesthesia :

1.Hipnotik 2.Analgesia

(9)

Tujuan Anestesi

Menghilangkan rasa nyeri pada waktu pembedahan.

Keadaan ini dapat dicapai dengan menghentikan hantaran rangsang nyeri pada salah satu titik di jalur afferent yang berawal di ujung - ujung saraf sensorik dan berakhir di cortex cerebri.

Tujuan anestesi lainnya adalah menghilangkan ingatan (amnesia), tidur (narkosis), dan melemaskan otot agar pembedahan berjalan lebih baik.

(10)

(11)

Distribusi

• Anestesi Inhalasi

– Pernafasan  paru-paru  alveoli  darah 

otak

• Jar yg mempunyai aliran darah >> dan lebih cepat  cepat jenuh dengan obat anestesi 

Otak  tekanan parsial zat anestesi di dalam

otak akan cepat meningkat dan pasien cepat kehilangan kesadaran, tidak nyeri, refleks (-)

(12)

Biotransformasi

• Sebagian gas anestetik dimetabolisir oleh hepar dengan sistem oksidasi sitokrom P450 • Obat anestesi inhalasi yang baik adalah

yang metabolisme <<,  metabolit yang

(13)

Eliminasi

• Terutama lewat paru-paru

• Sisa metabolisme yang larut air dikeluarkan lewat ginjal

(14)

Anestesi Inhalasi

• Berdasarkan kemasannya:

1. Cairan yang mudah menguap : – Derivat halogen hidrokarbon.

• Halothan • Trikhloroetilen • Khloroform – Derivat eter. • Dietil eter • Metoksifluran • Enfluran • Isofluran 2. Gas – Nitrous oksida (N2O) – Siklopropan

(15)

Halotan

Cairan ≠ berwarna, baunya yang enak dan ≠ merangsang jalan napas  sering digunakan

(16)

Efek Farmakologi

a. SSP

Depresi SSP di semua komponen otak (pusat kesadaran, sensorik, motorik)

Vasodilatasi PD otak  CBF ↑  ICP ↑  ≠ kraniotomi

b. Kardiovaskular

Depresi langsung pd SA node dan miokard, relaksasi otot polos, inhibisi baroreseptor  hipotensi dan ggg irama jtg (bradikardi, VES, VT, VF)

c. Respirasi

Pada konsentrasi >>  depresi pusat nafas  cepat, dangkal  VT dan vol nafas semenit ↓

d. Ginjal

RBF dan GFR↓

(17)

e. Otot rangka

Potensisasi dengan pelumpuh otot non depol.  SC max 1 vol% (relax 

perdarahan)

f. Hati

Me↓ aliran darah pd lobulus sentral hati 

nekrosis sel hati  hepatitis post halothane

Metabolisme scr oksidatif dan reduktif  hepar

kerja keras  KI: px ggg fx hepar dan pernah dpt

halotan < 3 bln g. Suhu tubuh

me↓ suhu tubuh

h. Metabolisme glukosa

(18)

Dosis 1. Induksi = 2 – 3% bersama N2O 2. Pemeliharaan  _{Nafas spontan = 1 – 2,5%}  _{Nafas kendali = 0,5 – 1%} • Kontra indikasi

1. Ggg fx hati dan ggg irama jantung 2. Kraniotomi

Keuntungan dan kelemahan

1. Keuntungan: induksi cepat, tidak iritatif thdp mukosa jln nafas, pulih relatif cepat, tidak mual muntah

2. Kelemahan: batas keamanan sempit, analgesia dan relaksasi kurang  hrs

kombinasi obat lain, hipotensi, ggg irama jtg, hepatotoksik, menggigil pasca anestesi

(19)

Enfluran

Cair, tidak berwarna, tidak iritatif, berbau agak harum, tidak eksplosif, lebih stabil dibandingkan dengan halotan dan induksinya lebih cepat dibandingkan dengan halotan.

(20)

Biotransformasi

 _{Hanya ± 2-8% metabolisme di hati, >> keluar}

utuh lewat respirasi.

(21)

Efek farmakologi

a. SSP

Dosis >  “twitching” (tonik-klonik) pada otot muka

dan anggota gerak terutama bila pasien mengalami hipokapnea  tidak dianjurkan pd px yang

mempunyai riwayat epilepsi

Vasodilatasi PD otak  pd dosis < tdk menimbulkan ↑

ICP  dapat untuk op. intrakranial

b. Kardiovaskular

Secara kualitatif efeknya sama dengan halotan Kombinasi dengan adrenalin 3 kali lebih aman dibanding halotan

(22)

c. Respirasi

Depresi respirasi ~ dosis

Iritasi mukosa jalan nafas (-)

d. Ginjal

RBF dan GFR↓  diuresis ↓

Fluorida anorganik  hati-hati pd px dgn ggg fx ginjal

e. Otot rangka

Menurunkan tonus otot rangka melalui mekanisme depresi pusat motorik pada serebrum

Potensisasi dengan pelumpuh otot non depol.

f. Hati

Ggg fungsi hati yang ringan yang sifatnya reversibel

g. Uterus

Depresi tonus otot uterus, namun respon uterus terhadap oksitosin tetap baik selama dosis enfluran rendah

(23)

Dosis

1. Induksi = 2 – 3% bersama N2O 2. Pemeliharaan

 _{Nafas spontan = 1 – 2,5%}  _{Nafas kendali = 0,5 – 1%}

• Kontra indikasi : Ggg fx ginjal

1. Keuntungan: induksi cepat, tidak iritatif thdp mukosa jln nafas, pulih lebih cepat drpd halotan, tidak mual muntah, tdk menggigil

2. Kelemahan: batas keamanan sempit, analgesia dan relaksasi kurang  hrs

(24)

Isofluran

Cair, tidak berwarna, cukup iritatif terhadap jalan nafas, induksi dan pemulihan relatif cepat

(25)

Biotransformasi

 _{Hampir seluruhnya dikeluarkan melalui udara}

ekspirasi

 _Hanya _0,2% _{dimetabolisme,} _konsentrasi

(26)

Efek farmakologi a.SSP

Kelainan EEG (-)

Vasodilatasi PD otak (-), perubahan sirkulasi serebrum (-), autoregulasi CBF tetap stabil, me↓ konsumsi O2 otak  pilihan anestesi pada kraniotomi

b.Kardiovaskular

Depresi miokard dan PD lebih ringan, TD dan nadi relatif stabil  pilihan pd px yg menderita

kelainan kardiovask.

c.Respirasi

(27)

d. Ginjal

RBF dan GFR↓  diuresis ↓

e. Otot rangka

Menurunkan tonus otot rangka melalui mekanisme depresi pusat motorik pada serebrum

Potensisasi dengan pelumpuh otot non depol.

f. Hati

(28)

Dosis 1. Induksi = 2 – 3% bersama N2O 2. Pemeliharaan  _{Nafas spontan = 1 – 2,5%}  _{Nafas kendali = 0,5 – 1%} • Kontra indikasi (-)

1. Keuntungan: induksi cepat, tidak iritatif thdp mukosa jln nafas, pulih lebih cepat drpd halotan, tidak mual muntah, tdk menggigil.

Efek guncangan kardiovask (-), metabolisme <<, eksitasi SSP (-)

2. Kelemahan: batas keamanan sempit, analgesia dan relaksasi kurang  hrs kombinasi obat lain

(29)

Desfluran

• Halogenasi eter yang rumus dan efek klinik mirip isofluran.

• Sangat mudah menguap dibandingkan

anestetik volatil lain sehingga perlu vaporizer khusus.

(30)

Biotransformasi

 _{Hampir seluruhnya dikeluarkan melalui ekspirasi}  _{Hanya < 0,1% dimetabolisme tubuh}

(31)

Efek farmakologi

Hampir sama dgn isofluran, tetapi menimbulkan rangsangan jalan nafas  tidak bisa untuk induksi

(32)

Kontra indikasi

1. Pd px yg sensitif terhadap drug induced hyperthermia

2. Hipovol berat

3. Hipertensi intrakranial

1. Keuntungan: hampir sama dengan isofluran 2. Kelemahan: batas keamanan sempit,

analgesia dan relaksasi kurang  hrs

(33)

SEVOFLURAN

• Sevofluran merupakan halogenasi eter • Bentuk cairan

• Tidak berwarna • Tidak eksplosif • Tidak berbau

• Stabil di tempat biasa

• Tidak terlihat adanya degradasi sevofluran dengan asam kuat atau panas

(34)

Efek Farmakologi

Terhadap sistem saraf pusat :

•Efek depresinya pada SSP hampir sama dengan isofluran.

•Aliran darah otak sedikit meningkat sehingga sedikit meningkatkan tekanan intrakranial.

•Laju metabolisme otak menurun cukup bermakna sama dengan isofluran.

•Tidak pernah dilaporkan kejadian kejang akibat sevofluran

(35)

Efek Farmakologi

Terhadap sistem kardiovaskuler :

•Sevofluran relatif stabil dan tidak menimbulkan aritmia

•Dibandingkan dengan isofluran, sevofluran menyebabkan penurunan tekanan darah lebih sedikit

•sevofluran aman dipakai untuk penderita penyakit jantung koroner atau yang mempunyai resiko penyakit jantung iskemik

(36)

Efek Farmakologi

Terhadap sistem respirasi :

•Pada manusia, 1,1 MAC sevofluran menyebabkan tingkat depresi pernafasan hampir sama dengan halotan dan pada 1,4 MAC tingkat depresinya lebih dalam daripada halotan.

•Sevofluran menyebabkan relaksasi otot polos bronkus, tetapi tidak sebaik halotan

(37)

Efek Farmakologi

Terhadap otot rangka :

•Efeknya terhadap otot rangka lebih lemah dibandingkan dengan isofluran.

•Relaksasi otot dapat terjadi pada anestesi yang cukup dalam dengan sevofluran

(38)

Efek Farmakologi

Terhadap hepar dan ginjal :

•tidak ada laporan tentang hepatotoksisitas.

•Sevofluran menurunkan aliran darah ke hepar paling kecil dibandingkan dengan enfluran dan halotan.

•Tidak ada bukti hal ini menyebabkan gangguan fungsi ginjal pada manusia.

(39)

Biotransformasi

• Hampir seluruhnya dikeluarkan untuk melalui udara ekspirasi, hanya sebagian kecil 2-3% dimetabolisme dalam tubuh.

• Konsentrasi metabolitnya sangat rendah, tidak cukup untuk menimbulkan gangguan fungsi ginjal.

(40)

Eleminasi

• Eleminasi sevofluran oleh paru-paru kurang cepat dibanding desfluran, tetapi masih lebih cepat dibanding isofluran,enfluran, dan halotan.

• Sevofluran mengalami metabolisme di hati (defluoronisasi) kurang dari 5%, membentuk senyawa fluorine, kemudian oleh enzim glucuronyl tansferase diubah menjadi fluoride inorganik dan fluoride organik (hexafluoro isopropanol), dan dapat dideteksi dalam darah serta urine.

• Hexafluoro isopropanol akan terkonjugasi menjadi produk tidak aktif, kemudian diekskresikan lewat urin.

• Tidak ada pengaruh nyata pada fungsi ginjal dan tidak bersifat nefrotoksik.

(41)

Penggunaan Klinik

• Sevofluran digunakan terutama sebagai komponen hipnotik dalam pemeliharaan anestesia umum.

• Juga mempunyai efek analgetik ringan dan relaksasi otot ringan.

• Pada bayi dan anak-anak yang tidak kooperatif, sangat baik digunakan untuk induksi.

• Untuk mengubah cairan sevofluran menjadi uap, diperlukan alat penguap (vaporizer) khusus sevofluran.

(42)

Dosis

1. Untuk induksi, konsentrasi yang diberikan pada udara inspirasi adalah 3,0-5,0% bersama-sama dengan N2O.

2. Untuk pemeliharaan dengan pola nafas spontan, konsentrasinya berkisar antara 2,0-3,0%, sedangkan untuk nafas kendali berkisar antara 0,5-1%.

(43)

Keunggulan Dan Kelemahan

• Keuntungannya adalah induksi cepat dan lancar, tidak iritatif terhadap mukosa jalan nafas, pemulihannya paling cepat dibandingkan dengan agen volatil lain.

• Kelemahannya adalah batas keamanan sempit (mudah terjadi kelebihan dosis), analgesia dan relaksasinya kurang sehingga harus dikombinasikan dengan obat lain

(44)

Nitrous Oksida (N

₂

O)

• Merupakan gas yang tidak berbau • Tidak berwarna

• Tidak berasa

• Lebih berat dari udara

• Serta tidak mudah terbakar dan meledak (kecuali jika dikombinasikan dengan zat anestetik yang mudah terbakar seperti eter).

(45)

Efek terhadap Sistem Organ

Efek terhadap kardiovaskular :

•Peredaran darah tidak terganggu (kecuali pada pasien dengan penyakit jantung koroner atau hipovolemik berat).

(46)

Efek terhadap Sistem Organ

Efek terhadap respirasi :

•Peningkatan laju napas (takipnea) dan penurunan volume tidal akibat stimulasi Sistem Saraf Pusat (SSP).

•Berkurangnya respons pernapasan terhadap CO2 meski hanya diberikan dalam jumlah kecil,

sehingga dapat berdampak serius di ruang pemulihan (pasien jadi lebih lama dalam keadaan tidak sadar).

(47)

Efek terhadap Sistem Organ

Efek terhadap SSP :

•peningkatan aliran darah serebral yang berakibat pada sedikit peningkatan tekanan intrakranial (TIK).

•Meningkatkan konsumsi oksigen serebral.

•Dalam konsentrasi tinggi pada ruangan hiperbarik, N₂O menyebabkan rigiditas otot skeletal.

(48)

Efek terhadap Sistem Organ

Efek terhadap ginjal, hepar dan gastrointestinal :

•penurunan aliran darah renal (dengan meningkatkan resistensi vaskular renal) , penurunan laju filtrasi glomerulus dan jumlah urin. •Efek terhadap hepar adalah penurunan aliran darah hepatik

•Efek terhadap gastrointestinal adalah adanya mual muntah pascaoperasi, yang diduga akibat aktivasi dari chemoreceptor trigger zone dan pusat muntah di medula.

(49)

Biotransformasi dan Toksisitas

• N2O sukar larut dalam darah, dan anestetik yang kurang kuat sehingga hanya sebagai adjuvan atau pembawa anestetik inhalasi lain

• Dengan perbandingan N₂O:O₂ = 85:15, induksi cepat dicapai tapi tidak boleh terlalu lama karena bisa mengakibatkan hipoksia

• Efek relaksasi otot yang dihasilkan kurang baik • N₂O dieksresikan dalam bentuk utuh melalui

(50)

Biotransformasi dan Toksisitas

• Pemberian yang lama dari gas ini akan menghasilkan depresi sumsum tulang (anemia megaloblastik) bahkan defisiensi neurologis (neuropati perifer).

(51)

Interaksi Obat

• Kombinasinya dengan agen anestetik inhalasi lain dapat menurunkan MAC agen inhalasi tersebut sampai 50%,

• Contohnya halotan dari 0,75% menjadi 0,29% atau enfluran dari 1,68% menjadi 0,6%.

(52)

Perbandingan Farmakologi Klinik Anestesi Inhalasi

Anestetik inhalasi

Nitrous

Oksida Halotan Enfluran

Isofluran/ Desfluran Sevofluran CO 0 -* --* 0 0 HR 0 0 ++* + 0 BP 0 -* --* --* --Kontraktilitas -* ---* --* --* --SVR 0 0 - -- -PVR + 0 0 0 0 TIK + ++ ++ + + CBF + ++ + + + Kejang - - + - -Aliran Darah Hepar - -- -- - -RR + ++ ++ + + VT - - - - -PaCO₂ 0 + ++ + +

*=Dose Dependent; 0=No Change; -=Decrease; +=Increase

CO=cardiac output; HR=heart rate; BP=blood preasure; SVR=systemic vasculer resistence; PVR=pulmonary vasculer resistance; TIK=tekanan intrakranial; CBF=cerebral blood flow; RR=respiratory rate; VT=volume tidal

(53)

Obat Anestesi Intravena

• sebagai tambahan anestetik inhalasi maupun sebagai bagian dari teknik yang tidak

melibatkan anestetik inhalasi apapun

• memiliki mula kerja anestetik yang lebih cepat

• Pemulihan cukup cepat pada kebanyakan obat intravena

(54)

BARBITURAT

• Tiopental adalah obat golongan barbiturat yang sering digunakan untuk induksi

anestesi

• Dikemas dalam bentuk tepung berwarna kuning

• pemberian dosis tunggal tiopental hanya

menimbulkan hilang kesadaran untuk waktu yang sangat singkat

(55)

BENZODIAZEPIN

• Diazepam, Lorazepam, dan Midazolam

digunakan pada berbagai macam prosedur anestesi

• Diazepam dan Lorazepam tidak larut dalam air

• Penggunaan Benzodiazepin dosis tinggi untuk mencapai sedasi dalam akan

memperpanjang masa pemulihan pascaanestesi

(56)

ANALGESIK OPIOID

• Analgesik opioid dosis besar telah digunakan bersama benzodiazepin dosis tinggi untuk

mencapai stadium anestesi umum, terutama pada pasien bedah jantung atau operasi

besar lainnya.

• Morfin intravena beberapa tahun yang lalu masih banyak digunakan, tetapi akhir-akhir ini perannya telah digantikan oleh opioid

(57)

PROPOFOL

• Propofol menjadi anestetik intravena yang paling populer

• dikemas dalam cairan emulsi berwarna putih susu bersifat isotonik

• Kecepatan mula kerjanya setara dengan barbiturat intravena, tetapi dengan waktu pemulihan yang lebih cepat

• Efek samping pemberian bolus yang sering dijumpai adalah rasa nyeri pada lokasi injeksi

(58)

ETOMIDAT

• digunakan untuk induksi anestesi pada pasien dengan cadangan kardiovaskuler yang terbatas

• Kelebihan utamanya adalah depresi

kardiovaskuler dan respirasi yang minimal • Etomidat menimbulkan insiden mual dan

(59)

KETAMIN

• satu-satunya anestetik intravena yang selain bersifat anelgesik kuat juga mampu

merangsang sistem kardiovaskular

• Frekuensi jantung, tekanan darah arteri, dan curah jantung dapat meningkat secara

bermakna

• Penggunaan ketamin telah dikaitkan dengan kondisi disorientasi pascaoperasi, ilusi

pengindraan, dan gambaran mimpi yang seolah nyata dan hidup

(60)

Obat pelumpuh otot

• dapat dibagi atas 2 kelompok terapeutik

utama yaitu yang digunakan selama tindakan bedah dan yang digunakan untuk

mengurangi spastisitas pada kasus neurologis

• digunakan sebagai penunjang anestesi umum untuk memudahkan intubasi trakea

(61)

OBAT PENYEKAT

NEUROMUSKULAR

• Tidak aktif jika diberikan peroral, oleh karena itu harus diberikan secara parenteral

• Terdiri dari obat pelemas non-depolarisasi dan obat pelemas depolarisasi

(62)

Obat Pelemas non-depolarisasi :

•Atrakurium adalah pelemas otot non depolarisasi isokuinolin kerja-sedang

•Cisatracurium menyerupai atrakurium tetapi inaktivasinya tidak terlalu bergantung pada hati. Dari perspektif klinis, cisartrakurium mempunyai semua kelebihan atrakurium dengan efek samping yang lebih sedikit

(63)

Obat Pelemas Depolarisasi :

•Durasi kerja suksinilkolin lebih pendek •Dampak samping suksinil ialah:

_{Nyeri otot pasca pemberian} _. _{Peningkatan tekanan intraokular} _{Peningkatan tekanan intrakranial} _{Aritmia jantung}

(64)

OBAT SPASMOLITIK

DIAZEPAM

•Diazepam bekerja pada sinaps GABA

•Dizepam menghasilkan sedasi pada dosis yang diperlukan untuk menurunkan tonus

BAKLOFEN

•Baklofen dapat juga menurunkan nyeri pada pasien yang menderita spastisitas

•ini diabsorbsi cepat dan sempurna pascapemberian per oral

•efek simpang obat ini termasuk mengantuk, somnolen berat, hingga koma

(65)