BAB III TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S
DENGAN DM DIRUANG LCI AL-FAT RSI KENDAL 2011
Pengkajian dilakukan pada hari jumat, 01 April 2011 pukul 08.00 WIB diruang ICI penyakit dalam RS. Islam Kendal
A. PENGKAJIAN 1. Biodata
a. Identitas Pasien
Nama : Tn S.
Umur : 48 Tahun
Alamat : Gempol Sewo
Pekerjaan : Wiraswasta ( Tukang)
No. Reg. : 61.858
Tanggal Masuk : 31 Maret 2011 , jam 22.00 Tanggal Pengkajian : 01 April 2011, jam 08.00 Diagnosa medik : DM, Ulkus DM
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. K
Umur : 42 tahun
Pendidikan : SD
Hub. Dengan Pasien : Istri pasien 2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien Mengatakan cekot-cekot diluka pergelangan kaki kiri, luka tidak sembuh.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih satu minggu sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan habis jatuh dari tempat tidur dan terdapat luka gores ± 5 sentimeter. Luka tidak sembuh-sembuh makin lama makin melebar, terasa nyeri, keluar nanah dari luka tersebut akhir-akhir ini. Klien sering merasa lemas dan pusing. Klien juga mengatakan kedua kakinya sering merasa kesemutan. c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien sebelumnya pernah dirawat selama 6 (enam) kali di Rumah Sakit Islam Kendal karena sakit yang sama pada :
a. Tanggal 20 Oktober 2008 b. Tanggal 22 Juli 2010 c. Tanggal 3 agustus 2010 d. Tanggal 15 Oktober 2010 e. Tanggal 9 November 2010 f. Tanggal 8 desember 2010
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat Diabetus Militus maupun Hipertensi
3. Pola Kesehatan Fungsional
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan kesehatan adalah hal yang sangat penting. Apabila ada keluarga ataupun dirinya sakit, maka keluarga pasien membawa ke pelayanan kesehatan, klinik ataupun puskesmas. Selama ini klien mengetahui kalau dirinya menderita penyakit Diabetus Militus.
b. Data Nutrisi dan Metabolik
Klien mengatakan sebelum sakit biasa makan 3 kali sehari dan habis satu porsi, Klien sudah mengetahui kalau menderita DM, namun klien kurang tau cara perawatan penyakitnya. Selama sakit klien tidak mengalami gangguan dalam nafsu makan. Klien makan 3 kali sehari dan habis 1 porsi yang sudah disediakan oleh Rumah Sakit dan klien dan lien tidak makan makanan yang lain selain makanan dari Rumah Sakit.
c. Pola Cairan dan Metabolisme
Sebelum sakit dan dibawa kerumah sakit klien banyak minum air putih (kira-kira 1500 ml/hari). Selama sakit klien jadi jarang minum (kira-kira 1000 ml/hari), klie tidak pernah minum kopi.
d. Pola Istirahat dan Tidur
Klien mengatakan pola tidur tidak tentu. Kalau siang hari setiap merasa ngantuk langsung tidur, begitupun juga dimalam hari stiap habis shalat
isya klien tidur tapi jam 12 malam kadang klien bangun dan melaksanakan shalat malam.
e. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum masuk Rumah Sakit klien bekerja sebagai tukang. Selama sakit dan kaki klien ada luka dan klien sering merasa lemas sehingga klien lebih sering tiduran karena kaki klien terasa sakit jika digunakan untuk gerak. f. Pola Eliminasi
Sebelum dirawat di Rumah Sakit klien biasa BAK ± 5-6 kali sehari dan buang air besar 1 kali sehari. Selama sakit frekuensi BAK berkurang menjadi 4-5 kali sehari. Klien mengatakan sudah BAB 1kali hari ini. BAB sebelum sakit berwarna kecoklatan lembek berbentuk.
g. Pola Persaepsi dan Kognitif
Klien tidak mengalami gangguan sensorik seperti pendengaran, pengecapan maupun penghidung. Gangguan sedikit terjadi pada indra peraba yaitu terjadi di pergelangan kaki dekat ulkus. Indra peraba kurang peka bila ada sensor dari luar. Klien merasakan nyeri dan cekot-cekot di ulkus pergelangan kaki kiri. Adapun karakter nyeri yang dirasakan klien yaitu :
P : Ulkus Diabetus Militus dipergelangan kaki kiri
Q : Nyeri hilang timbul, tetapi sakit bertambah jika digunakan untuk bergerak
R : Nyeri Terjadi di sekitar ulkus, disekitar pergelangan kaki kiri S : Drajat nyeri antara 5-6
T : Nyeri sering dirasakan waktu malam hari, lamanya sekitar kurang lebih 10 menit hilang dan timbul lagi. Tapi klien merasa nyeri berkurang setiap kali selesai dirawat
h. Pola reproduksi dan sesual
Klien adalah seorang ayah dengan 3 orang anak, anak pertama sudah menikah, anak ke dua dan ke tiga belum menikah. Istri klien hanya sebagai ibu rumah tangga. Sebelum sakit klien masih melakukan hubungan seksual namun selama sakit klien tidak melakukan hubungan seksual lagi.
i. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Klien mengatakan saat ini klien ingin cepat sembuh dan lukanya cepat mongering dan tidak menjalar kemana-mana. Dengan kondisi yang sekarang ini klien tidak putus asa. Klien optimis akan hidupnya
j. Pola Mekanisme Koping
Klien sangat dekat dengan istrinya. Setiap kali klien mempunyai masalah selalu mendiskusikan dengan istrinya.
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien maupun keluarga klien beragama islam. Mereka selalu menjalankan ibadah shalat 5 waktu. Klien percaya bahwa segala sesuatu berawal dari Allah SWT. Dan akan kembali lagi kepada-Nya. Selama sakit klien tidak pernah menjalankan shalat 5 waktu.
4. Pemeriksaan Fisik a. Pemeriksaan Fisik
2. Kesadaran klien : Compor Mentis 3. Pemeriksaan tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah : 140/90 mmhg b. Suhu Tubuh : 36,2 ºC c. Respirasi : 20 X /menit d. Nadi : 84 X /menit b. Pengukuran Antropometri a. BB : 50 kg b. TB : 154 cm Dari Pengukuran
Kriteria : Under weight bila 1MT < 20 Normal weight bila 1MT = 20-22 Over weight bila 1MT > 22
c. Kepala : Bentuk meshosepal, tidak ada luka d. Rambut : Rambut klien hitam dan campur putih
e. Mata : Skiera tidak Ikterik, Konjungtiva tidak anemis, mata bersih dalam pemeriksaan visus dapatkan visus 2/60
f. Hidung : Bersih, simetrik, tidak ada polip, tidak ada napas cuping hidung
g. Telinga : Bersih, tidak ada serumen, tidak
BB 50 b 50
────= ──── = ──── = 21,082 (Normal) (TB)² (1,54) 2,3716
mengalami penurunan pendengaran
h. Mulut : Mukasa bibir lembab, mulut sedikit kotor, gigi kotor dan sebagian gigi sudah ompong. i. leher : simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar
tiroid, tidak ada luka ataupun benjolan j. Dada : Simetris, tidak ada alat bantu pernapasan k. Perut : Bersih, tidak ada massa
l. Genetalia : Bersih, tidak mengalmi gangguan, tidak terpasang kateter
m. Ekstermitas atas : Kedua tangan masih bisa bergerak secara normal. Terpasang infus tanggal31 Maret 2011 jam 22.00 WIB. dengan cairan
infusNaCl 0,9 % 40 tetes per menit. Infus terpasang di tangan kiri
n. Ekstermis bawah : Kaki kiri terdapat ulkus di pergelangan kaki dengan grade: 3 luas 1 X 5 cm. Ulkus klien terdapat pus basah. Daerah sekitar luka / ulkus tampak kehitaman. Kaki kanan normal, klien mengalami gangguan dalam aktivitas, karna kaki terasa sakit bila digerakan.
o. Kulit : Kulit pasien kering warna sawo matang. Tidak terdapat edema, kulit sekitar edema menghitam.
5. Pemeriksaan Penunjang
1. Hematologi (Laboratorium 31 Maret 2011)
Jenis Hasil Normal
Hemoglobin 12,07 gr % 12.00 - 15.00 gr % Hemotoklit 36,70% 35.00 - 47.00 % Trombosit 213.000 mm3 150.000 - 400.000 mm³ Lekosit 7.800 mm3 4.000 - 10.000 mm³ Eritrosit 2,76 mm3 4,5 - 6 juta / mm³ GDS 479 mg/dl < 200 mg/dl Ureum 40 mg/dl 20 - 40 mg/dl Creatinin 20 mg/dl 20 - 40 mg/dl SGOT 30 gr/dl s.d 37 gr/dl SGPT 16 gr/dl s.d 37 gr/dl Asam Urat 5,7 mg/dl 2,5 - 6,5 mg/dl Cholesterol 375 < 200 Trigliserida 327 < 200 2. Therapy a. Terapi Parental
- Infus NaCl 40 tetes per menit - Clidamicin 2x150 mg
- Vit B kompleks 3x1 tab - Captopril 3x12,5 mg - Aspilet 1x80 mg - Diit rendah Garam - Rawat luka tiap hari
B. PENGELOMPOKAN DATA
Ds : - Klien mengatakan cekot-cekot pada pergelangan kaki kiri - Klien mengatakan luka tidak sembuh-sembuh
- Klien menyatakan sering merasa lemes dan kakinya tambah sakit jika digerakan
- Klien mengatakan kedua kakinya sering merasa kesemutan - Klien mengatakan kurang tau tentang cara perawatan penyakitnya - Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat 6 X di Rumah Sakit
karena sakit yang sama
Do: - Terdapat ulkus di pergelangan kaki kiri ukuran 1 X 5 cm - Luka basah dan ada pus
- Daerah sekitar ulkus kehitaman, bila kaki digerakan terasa nyeri - Karakteristik nyeri :
P :Ulkus diabetus militus di pergelangan kaka kiri, ulkus klien terdapat pus,basah.
Q :Nyeri hilang timbul tetapi sakit bertambah, jika digunakan untuk bergerak.
R :Nyeri terjadi disekitar ulkus, disekitar pergelangan kaki kiri S :Drajat nyeri diantara 5-6
T :Nyeri sering dirasakan waktu malam hari , lamanya sekitar kurang lebih 10 menit, hilang dan timbul lagi
- Klien hanya tiduran ditempat tidur - GDS : 479 g /dl
C. ANALISA DATA
Nama : Tn S
No. Reg : 61.858
No. Data (Ds dan Do) Problem Etiologi
1
2
Ds : Klien mengatakan cekot-cekot pada luka di pergelangan kaki kiri
Do : P:Ulkus diabetus militus di pergelangan kaka kiri, ulkus klien terdapat pus,basah. Q:Nyeri hilang timbul tetapi
sakit bertambah, jika digunakan untuk bergerak. R:Nyeri terjadi disekitar ulkus,
disekitar pergelangan kaki kiri S:Drajat nyeri diantara 5-6 T:Nyeri sering dirasakan waktu
malam hari , lamanya sekitar kurang lebih 10 menit, hilang dan timbul lagi.
Ds: Klien sering mengatakan sering kesemutan
Do: Terdapat ulkus dipergelangan kaki kiri. Ukuran 1x5 cm, Ulkus klien terdapat pus, basah.Daerah sekitar ulkus kehitaman.
Gangguan rasa nyaman dan nyeri
Gangguan perfusi jaringan perifer Diskontinuitas jaringan Penurunan aliran darah vena-arteri
3
4
5
6
Ds: Klien mengatakan luka tidak sembuh-sembuh.
Do: Terdapat uklus di pergelengan kaki kiri dengan ukuran 1x5 cm
Ds: Klien mengatakan sering merasa lemas
Do: Klien hanya tiduran di tempat tidur
- GDS : 479 g/dl - Trigliserida : 327
Ds: Klien mengatakan lukanya tidak sembuh-sembuh
Do: Terdapat ulkus dipergelangan kaki kiri. Ukuran 1x5 cm, Ulkus klien terdapat pus, basah.Daerah sekitar ulkus kehitaman.
Lekosit: 7800 mm3
Ds: Klien mengatkan kurang tahu tentang cara perawatan penyakitnya.
Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat 6 kali di RS. Karena sakit yang sama Do: GDS :479 Kerusakan integritas kulit Kelemahan Resiko infeksi Kurang pengetahuan Penurunan aliran darah dan nutrisi ke jantung Penurunan metabolisme energy Perubahan sikulasi darah Kurangnya informasi tentang penyakit DM
D. PATHWAY KASUS
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan 2. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran
darah vena dan arteri
3. Gangguan integritas kilit berhubungan dengan penurunan aliran darah dan nutrisi ke jaringan
4. Kelemahan berhubungan dengan perubahan sirkulasi darah 5. Resiko infeksi berhubungan dengan perubahansirkulasi darah
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang Prankeas rusak ( sel beta )
Defisiensi insulin Penyerapan glukosa oleh sel
Produksi energi Metabolism fisik Kelemahan Hiperglikemia Gangguan sirkulasi pembuluh darah Suplai darah
ke jaringan perifer Iskemia Nyeri Luka tidak sembuh
Gangguan perfusi jaringan perifer Kerusakan integritas jaringan Resiko infeksi Ulkus /gangren
Diit tidak sesuai Hiperglikemia/ hipoglikemia
Kurang pengetahuan
F. RENCANA TINDAKAN DAN RASIONAL
No.Dx Hari/Tgl/Jam Tujuan dan KH Intervensi Rasional
1
Jum’at 01-Minggu 03 April 2011 Jam 08.00
Nyeri pada klien dapat berkurang setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam dengan KH: - Klien tenang - Skala nyeri 4 - klien dapat istirahat
1. Kaji keadaan umum klien 2. Berikan posisi senyaman mungkin pada klien 3. Ajarkan teknik distraksi dalam relaksasi
4. Rawat luka dengan ganti balut
5. Kolaborasi
pemberian obat anti nyeri. 1. Mengetahui keadaan sebenarnya pada pasien. 2. Mengurangi
rasa nyeri pada klien 3. Mengurangi rasa nyeri 4. Memberikan rasa nyaman 5. Mengurangi rasa nyeri.
2 Jum’at 01-Minggu 03 April 2011 Jam 08.00 WiB Gangguan perfusi jarinag perifer tidak terjadi setelah dilakukan tindakan pertama 3x24 jam dengan KH:
- Tanda vital stabil - Capilary refill time
kurang dari 2 detik. - Sensasi jaringan perifer normal. 1. Catat penurunan nadi pengisian kapiler lambat. 2. Evaluasi sensasi
bagian yang sakit (pada daerah parifer).
3. Lihat dan kaji kulit, lesi,area ulkus. 4. Movitasi klien
untuk
mengkonsumsi nutrisi dan vitamin yang tepat. 1. Menunjukkan kemajuan/pros es kronis 2. Sensasi sering menurun selama serangan/kroni s pada penyakit tahap lanjut. 3. Lesi dapat terjadi dari ukuran jarum peniti sampai seluruh bagian kaki. 4. Keseimbangan diet yang baik perlu untuk penyembuhan regenerasi jaringan. 3 Jum’at 01-minggu 03 April 2011 Jam 08.00 Integritas kembali keadaan sebelum sakit setelah dilakukan tindakan 3x24 jam dengan KH: - Berkurangnya
1. Kaji kedalaman luka dan proses penyembuhan 2. Lakukan perawatan
luka dengan teknik aseptic 1. Mengetahui seberapa luas dan kerrusakan jaringan. 2. mengurangi resiko
jaringan nekrosis. - Tidak ada pus dan
tidak berbau - Warna kulit sama
dengan kulit yang sehat.
luka dalam aktivitas klien 4. Kolaborasi dengan pemberian antibiotic. infeksi. 3. Membantu memenuhi kebutuhan. 4. Mencegah terjadinya infeksi. 4 Jum’at 01-minggu 03 April 2011 Jam 08.00 WIB Setelah dilakukan tindakan selama 1x24 jam tidak terjadi tanda-tanda infeksi dengan KH: - TTV stabil. - Luka tidak meluas.
1. Observasi tanda-tanda peradangan seperti demam, kemerahan, dll. 2. Pertahankan
tekhnik aseptik saat tindakan invasife. 3. Jaka kebersihan
luka dan sekitar luka. 4. Beri pendkes tentang manfaat kebersihan. 5. Kolaborasi pemberian anti biotic yang sesuai.
1. Infeksi nosokomial dapat terjadi. 2. Mengurangi resiko terjadinya infeksi. 3. Mengurari resiko infeksi. 4. Mencegah timbulnya infeksi silang. 5. Penanganan awal mencegah timbulnya infeksi.
5 Jum’at 01-minggu 03 April 2011 Jam 08.00 WIB Setelah dilakukan tindakan kep selama 1x24 jam tidak terjadi kelemahan dengan KH: - Klien mengatakan ada peningkatan energi. - Ada perbaikan dalam aktivitas. 1. Pantau TTV. 2. Identifikasi aktivitas yang menimbulkan kelelahan. 3. Libatkan keluarga dalam aktivitas klien. 4. Anjurkan pada klien untuk menghemat energi. 1. Memantau KU pasien. 2. Mempermudah klien untuk melakukan aktivitas. 3. Membantu memenuhi kebutuhan. 4. Menghemat energi tubuh. 6 Jum’at 01-minggu 03 April 2011 Jam 08.00 WIB Setelah dilakukan tindakan kep selama 1x24 jam tidak terjadi kelemahan dengan KH:
- Klien tahu lebih banyak tentang bagaimana cara perawatan penyakitnya. 1. Kaji jenis DM. 2. Beri pendkes tentang penyakit DM. 3. Berikan motivasi pada hidup bersihbdan sehat. 1. Menentukan intervensi secara tepat. 2. Memberikan informasi yang sesuai. 3. Mengurangi resiko komplikasi.
Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Jum’at 01 april 2011/ 08.00 WIB 08.15 WIB 08.30 WIB 09.20 WIB 09.40 WIB 11.00 WIB 1 1 I,III,V I, III II IV
- Mengkaji keadaan umum klien.
- Mengajarkan tekhnik relaksasi.
- Mengkaji keadaan luka.
- Merawat luka dan ganti balut klien.
- Mengevaluasi sensasi bagian yang sakit.
- Memonitor TTV
S:Klien mengatakan luka terasa cekot-cekot.
O:Klien tampak lemah.
S:Klien mengatakan lebih rileks dan nyeri sudah agak berkurang setelah tarik nafas dalam.. O:Klien mepraktekkan apa yang sudah diajarkan
S: - klien mengatakan luka terasa nyeri.
O: - Saat dibuka balutan ulkus ada pus, kotor dan banyak yang nekrosis.
S: Klien mengatakan lebih nyaman dan nyeri berkurang. O: - luka terlihat bersih, tidak
ada pus, balutan kering.
S: - Klien mengatakan yang terasa hanya nyeri saja. O: - Klien terlihat meringis
menahan sakit.
S: - Klien menanyakan hasil dari pemeriksaan TTV,” hasilnya berapa mbk?”
11.00 WIB Sabtu 02 April 2011/ 07.30 WIB 08.00 WIB 08.15 WIB 09.00 WIB II, IV I II, IV III, V VI
- Memotivasi klien untuk mengkonsumsi nutrisi dan vitamin yang tepat
- Mengkaji keadaan umum klien
- Mengkaji kedalaman dan luas ulkus.
- Merawat luka dan ganti balut.
- Menjelaskan pada klien tentang kondisi luka yang tidak sembuh – sembuh
- N: 84 x/ menit - S : 36,5 C - RR: 24 x/ menit S:-Klien mengatakan hanya
makan makanan dari RS, Klien menatakan takut makan makanan yang amis (telur). O:- klien terlihat mengangguk.
S:-Klien mengatakan sekarang sudah jarang nyeri.
O:-Klien tampak tenang.
S: Klien mengatakan nyeri saat balutannya dibuka.
O: -Kedalaman luka kurang lebih 0,5 cm.luas kurang lebih 1x5 cm.
S: - klien mengatakan lebih nyaman setelah ganti balut. O: - ulkus masih basah, ada pus,
dan kulit sekitar ulkus tampak menghitam.
S: -Klien mengtakan “ ya mbak “
11.00 WIB 11.15 WIB 11.30 WIB 11.40 WIB Minggu 03 April 2011 08.00 WIB 08.30 WIB IV IV IV VI VI IV - Memantau TTV - Mengidentifikasi aktifitas yang menimbulkan kelelahan
- Melibatkan keluarga dalam aktivitas klien.
- Memberikan motivasi klien untuk hidup bersih dan sehat - Mengkaji keadaan umum
klien
- Memonitor TTV
mahasiswa.
S: - Klien menanyakan” hasilnya berapa mbak?”
O: - TD: 130/90mmHg - N: 80 x/ menit - S: 36,2oC
S: - Klien mengatakan kalau jalan – jalan dan kegiatan
mudah lelah tapi bisa turun dari tempat tidur sendiri. O: - Klien masih tampak lemes
S: - Klien mengatakan setiap kali mau kekamar mandi atau butuh apapun selalu dibantu oleh istrinyanya. O: - Klien kekamar mandi di bantu oleh istrinya
S:Klien mengatakan iya mbk. O:Klien menganggukkan kepala. S: - Klien mengatakan kakinya
sudah mending , tidak nyeri seperti kemarin
O: - Klien tampak tenang
S: - Klien menanyakan “hasilnya berapa mbk?
09.50 WIB 10.20 WIB 11.40 WIB II,III,V VI II, VI - Mengobservasi keadaan ulkus - Memberikan pendkes tentang penyakit DM
- Menganjurkan pada klien untuk latihan gerak ringan misalnya dengan
menggerakan kedua tangan, ujung jari kaki dan ujung jari tangan.
- N:82 x/menit - S:36,2
- RR:20 x/menit
S: - Klien mengatakan nyeri berkurang
O: - Skala nyeri 3
- Ulkus masih basah, dan ada pusnya, jaringan sekitar ulkus masih tampak kehitaman.
S: - Klien mengatakan sekarang tahu tentang DM.
O: - Klien dapat menjelaskan kembali tentang bagaimana cara merawat luka DM
S: - Pasien mengatakan akan mencoba.
O: - Pasien terlihat mempraktikkan
menggerakan tangan dan ujung jari
No.Ds Hari/ Tanggal/Jam Evaluasi TT
1
Minggu , 3 April,2011 14.00 WIB
S: Klien mengatakan nyeri sudah mending, agak berkurang.
O: - Klien tampak tenang. - Klien tampak rileks. - klien bisa beristirahat. -Skala nyeri menjadi 3. A: Masalah terratasi sebagian. P: Lanjutkan intervensi.
i. Berikan posisi yang nyaman
j .Merawat dan ganti balut secara rutin.
2
MInggu 3 April 2011, 14.20 WIB
S: Klien mengatakan pergelangan kakinya masih kaku untuk bergerak.
O: Terdapat ulkus dipergelangan kaki kiri,luas ulkus 1x5 cm,grade ulkus 4,ulkus tidak melebar.
A: Masalah teratasi sebagian. P: Lanjutkan intervensi.
l. Anjurkan pasien untuk terus latihan gerak ringan yaitu dengan menggerak – gerakan ujung jari kaki.
3
Minggu 3 April 2011, 15.25 WIB
S: Klien mengatakan lukanya masih keluar nanah, dan lebih nyaman setelah ganti balut.
O: - luka masih basah. - balutan kering.
- daerah sekitar ulkus masih tampak kehitaman
A: masalah
o. Rawat luka dan ganti balut secara rutin.
4 Minggu 3 April 2011, 14.20 WIB
S: - Klien mengatakan setiap mau kekamar mandi atau butuh apapun selalu dibantu istrinya
- Klien mengatakan masih mudah lelah tapi sudah bisa turun dari tempat tidur
O: Klien terlihat hanya tiduran saja A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan Intervensi
p. Melibatkan keluarga setiap kali memenuhi kebutuhan pasien.
5
Minggu 3 April 2011, 14.20 WIB
S: - Klien mengatakan lukanya masih keluar nanah
O: - Ulkus tidak melebar - T D : 120/180 mmhg
- N : 82 X / menit - S : 32oC
- RR : 21 x / menit A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
q. Pertahankan tehnik aseptic pada prosedur invasive
r. Jaga kebersihan luka dan sekitar luka.
2011, 14.50 WIB penyakit DM
O: Klien dapat menjelaskan kembali tentang bagaimana cara merawat luka DM
A: Masalah teratasi. P: Pertahankan intervensi.
