LEMBARAN DAERAH
KABUPATEN WAKATOBI
PERATURAN DAERAH KABUPATEN WAKATOBI
NOMOR 7 TAHUN 2010
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN
WAKATOBI NOMOR 21 TAHUN 2006 TENTANG
RETRIBUSI JASA PELAYANAN KESEHATAN
BAGIAN HUKUM DAN PERUNDANG-UNDANGAN SETDA
KABUPATEN WAKATOBI
DAFTAR ISI
NO.
URAIAN
HAL
1. PERATURAN DAERAH KABUPATEN WAKATOBI NOMOR 7
TAHUN 2010 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN WAKATOBI NOMOR 21 TAHUN 2006 TENTANG RETRIBUSI JASA PELAYANAN KESEHATAN
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN WAKATOBI
NOMOR 7 TAHUN 2010 SERI C PERATURAN DAERAH KABUPATEN WAKATOBI
NOMOR 7 TAHUN 2010 TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN WAKATOBI NOMOR 21 TAHUN 2006 TENTANG RETRIBUSI JASA
PELAYANAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI WAKATOBI,
Menimbang : a. bahwa ketentuan ruang lingkup dan besarnya tarif retribusi yang diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Wakatobi Nomor 21 Tahun 2006 tentang Retribusi Jasa Pelayanan Kesehatan, tidak sesuai dengan perkembangan keadaan, sehingga perlu diubah;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Wakatobi Nomor 21 Tahun 2006 tentang Retribusi Jasa Pelayanan Kesehatan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Bombana, Kabupaten Wakatobi dan Kabupaten Kolaka Utara di Provinsi Sulawesi Tenggara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4339); 3. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah yang terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 6. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
8. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1987 tentang Penyerahan Sebagian Urusan Pemerintah dalam Bidang Kesehatan kepada Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1987 Nomor 9, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3347); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1988 tentang
Koordinasi Kegiatan Instansi Vertikal di Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1988 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3373);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 12. Peraturan Daerah Kabupaten Wakatobi Nomor 5
Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten Wakatobi (Lembaran Daerah Kabupaten Wakatobi Tahun 2008 Nomor 5); 13. Peraturan Daerah Kabupaten Wakatobi Nomor 6
Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Bappeda, Penanaman Modal dan Lembaga Teknis Kabupaten Wakatobi (Lembaran Daerah Kabupaten Wakatobi Tahun 2008 Nomor 6); 14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 1997
tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkup Pemerintahan Daerah;
15. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997 tentang Tata Cara Penagihan Retribusi Daerah; 16. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 175 Tahun
1997 tentang Pedoman Tata Cara Pemungutan Retribusi Daerah.
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN WAKATOBI dan
BUPATI WAKATOBI MEMUTUSKAN :
Menetapkan :PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN
PERTAMA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN WAKATOBI NOMOR 21 TAHUN 2006 TENTANG RETRIBUSI JASA PELAYANAN KESEHATAN.
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Wakatobi Nomor 21 Tahun 2006 tentang Retribusi Jasa Pelayanan Kesehatan diubah sebagai berikut :
1. Ketentuan Lampiran Pasal 8 diubah, sehingga Lampiran
Pasal 8 berbunyi sebagai berikut :
1. TARIF RAWAT JALAN DITETAPKAN SEBAGAI
BERIKUT :
1.1 Kartu Rawat Jalan Rp. 3.000.- 1.2 Karcis Harian Poliklinik :
Jenis
Pemeriksaan Jasa Sarana (Rp)
Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) Poli Umum 3.000.- 6.000.- 9.000.- Poli Spesialis 5.000.- 10.000.- 15.000.-
2. TARIF PELAYANAN DI UNIT GAWAT DARURAT (UGD) DITETAPKAN SEBAGAI BERIKUT :
2.1 Karcis :
Jenis Pemeriksaan
Jasa
Sarana Pelayanan Jasa Jumlah
Rp Rp. Rp.
Dokter Umum 5.000.- 10.000.- 15.000.-
Dokter Spesialis 5.000.- 15.000.- 20.000.-
2.2 Jasa Pelayanan Jahit Luka ( Hecting ) :
Jumlah Jahitan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rp Rp. Rp. 1- 5 Jahitan 5.000.- 10.000.- 15.000./Hecting 6-10 Jahitan 4.000.- 8.500.- 12.500./Hecting
11-15 Jahitan 3.000.- 7.000.- 10.000./Hecting
16-20 Jahitan 2.000.- 5.500.- 7.500./Hecting
21-25 Jahitan 1.000.- 4.000.- 5.000./Hecting
26 Jahitan/lebih 1.000.- 3.000.- 4.000./Hecting
2.3 Tindakan Darurat lainnya:
Jenis Tindakan
Jasa
Sarana Pelayanan Jasa Jumlah
Rp Rp. Rp. Perawatan luka 2.000.- 3.000.- 5.000.- Bilas Lambung 5.000.- 15.000.- 20.000.- Resusitasi 5.000.- 15.000.- 20.000.- Kateterisasi Uretra 5.000.- 15.000.- 20.000.- Blass Functie 5.000.- 20.000.- 25.000.- Pemasangan Infus 2.500.- 5.000.- 7.500.- Vena Seksi 5.000.- 20.000.- 25.000.-
Eksplorasi Benda asing 5.000.- 20.000.- 25.000.-
Suntik 2.000.- 3.000.- 5.000.-
2.4 Jasa Tindakan Sirkumsisi ( dengan anastesi lokal)
adalah sebagai berikut :
- Jasa Sarana Rp. 50.000.-
- Jasa Pelayanan Rp. 100.000.-
Jumlah Rp. 150.000.-
2.5 Konsul untuk UGD ditetapkan Rp. 20.000.- (Dua
Puluh Ribu Rupiah)
2.6 Biaya obserbavasi di UGD :
- Jasa Sarana Rp. 10.000.-
- Jasa Pelayanan Rp. 20.000.-
3. TARIF RAWAT JALAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : 3.1 Karcis Harian. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rp Rp. Rp.
Poli Gigi dan Mulut 3.000.- 6.000.- 9.000.-
3.2.Tindakan Pelayanan Poli Gigi. 3.2.1. Tindakan Sederhana /Biasa :
Jenis Tindakan /
Pelayanan Sarana Jasa Pelayanan Jasa Jumlah
Rp Rp. Rp.
A. Pencabutan (Extraksi)
▪ Gigi Sulung/ Susu. 2.000.- 3.000.- 5.000.-
▪ Gigi Permanen 5.000.- 5.000.- 10.000.- - Extraksi Biasa 10.000.- 20.000.- 30.000.- - Extraksi Dengan Komplikasi 10.000.- 20.000.- 30.000.- B. Tambalan ( Amalgam ) ▪ Cavitas sedang 7.500.- 12.500.- 20.000.- ▪ Cavitas berat 10.000.- 20.000.- 30.000.- 5
C. Perawatan Syaraf Gigi ▪ Buka Pulpa,
Pengisian Sal. Akar. 10.000.- 20.000.- 30.000.-
▪ Ganti obat, Pulp Capping,Tambal
sementara. 7.500.- 7.500.- 15.000.-
D. Alvelectomy Per Regio. 15.000.- 20.000.- 35.000.-
E. Hecting 5.000.- 15.000.- 20.000.- F. Reposisi Mandibula 10.000.- 20.000.- 30.000.- 3.2.2 Tindakan Istimewa : Jenis Tindakan/Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pealayanan (Rp) Jumlah (Rp) A. Tambalan Light Curing
(LC) - Kecil - Sedang - Besar 20.000.- 25.000.- 30.000.- 30.000.- 40.000.- 50.000.- 50.000.- 65.000.- 80.000.- B. Odontectomy (Impaksi Molar 3 RB) - Kasus Biasa. - Kasus Sulit. 10.000.- 25.000.- 15.000.- 40.000.- 25.000.- 65.000.- C. Curet, Incisi, Eksisi,
Operculectomy, Epulis, Frenectomy.
15.000.- 25.000.- 40.000.-
D. Scalling (Rahang Atas dan Bawah) - Scalling 1. - Scalling 2. - Scalling 3. 10.000.- 20.000.- 25.000.- 20.000.- 25.000.- 35.000.- 30.000.- 45.000.- 60.000.- E. Enucleasi Kista Rahang. 20.000.- 30.000.- 50.000.- 4. TARIF RAWAT INAP DITETAPKAN SEBAGAI BERIKUT:
4.1. KARTU RAWAT INAP Rp. 5.000.-
4.1 .1 TARIF RAWAT INAP : Jenis Kelas
Perawatan
Jasa
Sarana Pelayanan Jasa Jumlah
Rp Rp. Rp. PAVILLIUN/ VIP 100.000.- 40.000.- 140.000.- KELAS I. 75.000.- 35.000.- 110.000.- KELAS II. 50.000.- 30.000.- 80.000.- KELAS III. 25.000.- 25.000.- 50.000,-
4.3 JENIS DAN FASILITAS BERDASARKAN KELAS PERAWATAN:
A. PAVILLIU/VIP, dilengkapi dengan fasilitas : - Tempat tidur 2 (dua) buah; 1 (satu) buah
tempat tidur pasien dan 1 (satu) buah tempat Tidur penjaga/ keluarga pasien. - Kamar mandi/wc.
- AC.
- TV berwarna . - Kulkas.
- Lemari pakaian. - Kursi tamu.
- Makanan menu Pavilliun/VIP.
B. KELAS I , dilengkapi dengan fasilitas :
- Tempat tidur 2 (dua) buah untuk 2 (dua) orang pasien. - Kamar mandi/wc . - AC. - TV berwarna. - Lemari pakaian. - Kursi tamu.
- Makanan menu Kelas I.
C. KELAS II, dilengkapi dengan fasilitas :
- Tempat tidur 4(empat) buah untuk 4 (empat) orang pasien.
- Kamar mandi/wc. - Lemari pakaian.
- Kursi 1 (satu) buah untuk masing-masing penjaga.
- Makanan menu kelas II.
D. KELAS III, dilengkapi dengan fasilitas :
-Tempat tidur 6 (enam) buah untuk 6 (enam) orang pasien.
- Kamar mandi/WC. - Lemari pakaian.
- Kursi 1 (satu) buah untuk masing-masing penjaga.
- Makanan menu standar Rumah Sakit Umum Daerah.
4.4. Tarif Rawat Inap di Puskesmas Perawatan disamakan dengan tarif Perawatan kelas III. 4.5. Tarif Rawat Inap pada perawatan Intensif (ICU)
sama dengan 150 % x tarif Rawat Inap dimana Yang bersangkutan dirawat.
4.6. Biaya pemeriksaan penunjang diagnostik pada pelayanan rawat jalan dan rawat Inap disesuaikan dengan tarif yang berlaku.
4.7 Biaya pemakaian bahan dan alat kesehatan
habis pakai yang berkaitan dengan segala Tindakan dibayar secara terpisah/tersendiri sesuai yang berlaku di pasaran .
4.8. Biaya obat-obatan pada pelayanan rawat jalan dan rawat inap disesuaikan dengan tarif yang berlaku.
4.9. Tarif perawatan Bayi baru lahir (rawat gabung) adalah 50% dari perawatan ibu.
4.10. Tarif perawatan bayi pada ruang Perinatologi disamakan dengan tarif kelas II, dan bila dirawat di dalam inkubator disamakan dengan tarif perawatan kelas I.
4.11. Besarnya biaya konsul / Visite, dokter/dokter gigi pada pemeriksaan I dan konsul antar bagian adalah :
a. VIP : Rp.17.500.-
b. Kelas I : Rp.15.000.-
c. Kelas II : Rp.12.500.-
d. Kelas III : Rp.10.000.-
4.12. Besarnya biaya konsul / Visite dokter ahli pada pemeriksaan I dan konsul antar bagian adalah :
a. VIP : Rp.22.500.-
b. Kelas I : Rp.20.000.-
c. Kelas II : Rp.17.500.- d. Kelas III : Rp.15.000.-
4.13.Biaya pemakaian oksigen dikenakan tarif : - Oksigen tabung = Rp. 5000.-/liter/hari. - Oksigen listrik = Rp.15.000.-/ hari.
4.14. Tarif pembayaran kantong darah = Rp. 125.000.- (Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah) dengan rincian sebagai berikut :
- Jasa Sarana UTD = Rp. 100.000.- (Seratus Ribu Rupiah)
- Jasa Sarana PAD = Rp.15.000.-(Lima Belas Ribu Rupiah)
- Jasa Pelayanan = Rp. 10.000.- (Sepuluh Ribu Rupiah).
5. TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF + ANASTESI UMUM :
5.1. Tarif Tindakan Medik Operatif Kecil. Jenis Kelas Perawatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rp Rp. Rp. VIP 500.000.- 1.500.000.- 2.000.000.- Kelas I 500.000.- 1.200.000.- 1.700.000.- Kelas II. 500.000.- 1.000.000.- 1.500.000.- Kelas III. 500.000.- 700.000.- 1.200.000.-
Jenis Tindakan Operatif Kecil Terdiri Dari :
1. Anak - Hernia tanpa komplikasi.
- Hidrokel.
2. Digesti - Apendektomi Akut.
- Fistulektomi. - Hemoroidektomi. - Herniatomi. - Kolostomi.
3. Gigi dan Mulut - Enucleatie Kista. - Excochliasi. - Extirpasi Tumor. - Marsupialisasi Ranula. - Odontectomy lebih dari 2
- Reshaping untuk Torus/ Tumor Tulang. - Suquestractomy. 4. Obgyn - Eksisi/Konisasi. - Laparatomy Percobaan. - Sirklase.
5. Onkology - Biopsi dalam Narkose Umum.
- Fibro Adenoma Mamae (FAM)
6. Plastik - Fraktur Sederhana Os Nasal
- Kelaianan Jari/ Ekstremitas
(Polidaktili, Sindaktili,
Contruction Hanf) sederhana. - Labioplasty unilateral.
- Repair luka robek sederhanan pada Wajah.
- Repair fistel urethra caurethroplasti. - Terapi Sklerosing.
7. Urology - Biopsi Prostat.
- Biopsi Testis. - Meatotomy.
- Sirkumsisi dengan Phymosis. - Sistostomi.
- Sistoskopi.
5.2. Tarif Tindakan Medik Operatif Sedang
Jenis
Kelas Perawatan
Jasa
Sarana Pelayanan Jasa Jumlah
Rp Rp. Rp.
VIP 650.000.- 2.100.000.- 2.750.000.-
Kelas I. 650.000.- 1.800.000.- 2.450.000.-
Kelas II. 650.000.- 1.400.000.- 2.050.000.-
Kelas III. 650.000.- 1.000.000.- 1.650.000.-
Jenis Tindakan Operatif Sedang terdiri dari :
1. Anak - Hernia dengan Komplikasi.
- Hypospadia.
2. Digestive - Apendektomi Perforata.
- Hernia Incarcerata.
3. Gigi dan Mulut - Blok Resectie.
- Extirpatie Plunging Ranula.
- Fraktur Rahang Simple.
- Reposisi Fixatie (Compucate)
4. Obgyn - Adenolisis.
- Exflorasi Vagina.
- Hysterectomy Parsial.
- Kehamilan Ektopik Terganggu.
- Kistektomy.
- Kolpodeksisi.
- Myomectomy.
- Repair Fistel.
- Salpingofortektomi.
- Seksio Sesaria.
5. Onkologi - Caldwell Luc Anthrostomi.
- Eksisi Kelenjar liur Submandibula.
- Eksisi Kista Tiroglosus.
- Mastektomi Subcutaneus.
- Potong Flap.
- Segmentektomi.
- Tracheostomi.
6. Orthopedi - Amputasi Transmeduler.
- Disartikulasi.
- Reposisi Fraktur / Dislokasi dengan Narkose.
- Fixasi Interna yang Kompleks
(tidak termasuk alat )
7. Plastik - Debridement luka bakar.
- Fraktur Rahang Sederhana.
- Kontraktur.
- Labioplasty Bilateral.
- Operasi Mikrotia.
- Palatoplasty.
- Repair Luka Wajah Kompleks.
- Repair Tendon
Jari/Tendoplasty.
- Skingrafting yang tidak luas.
8. Urology - Orchidectomy Subkapsuler.
- Spermatocele.
- Open Renal Biopsi.
- Ureterolysis. - Ureterostomy. - Drainage Periureter. - Torsio Testis. - Koreksi Priapismus. - Vasografi. - Penektomi. - Eksisi Chodee.
- Vesicilithotomi (Sectio Alta)
- Varicocele /Palomo.
5.3. Tarif Tindakan Medik Operatif Berat.
Jenis Kelas
Perawatan Sarana Jasa Pelayanan Jasa Jumlah
Rp Rp. Rp. VIP 800.000.- 3.400.000.- 4.200.000.- Kelas I. 800.000.- 2.700.000- 3.500.000.- Kelas II. 800.000.- 2.000.000.- 2.800.000.- Kelas III. 800.000.- 1.300000.- 2.100.000.-
Jenis Tindakan Medik Operatif Berat :
1. Anak - Atresia Ani.
2. Digestive - Eksplorasi Koledokus.
- Heniaotomi Bilateral.
- Kolesistektomi.
- Laparatomy Eksplorasi.
- Reseksi Anastomosis.
- Transeksi Esofagus.
3. Gigi dan Mulut - Arthrosplsty.
- Fraktur Rahang Multiple.
- Orthognatie Surgery.
- Resectie Rahang.
4. Obgyn - Hysterectomy Total.
- Laparatomy VC.
- Operasi Perineum.
- Operasi Tumor Jinak Ovarium.
- Reseksi Adenomiosis.
- Salphingo Phorectomy.
5. Onkology - Amputasi Eksisi Kista Bronchiogenik.
- Eksisi Mamma Aberan.
- Hemoglosektomi. - Isthobektomi - Mandibulektomi Marginalis. - Masilektomi Partialis. - Mastektomi Simpleks. - Parotidektomi. - Pembedahan Kompartemental.
- Salpingo Ophorektomi Bilateral.
- Tirodektomi
6. Orthopedi - CTEV.
- Open Reduksi Fraktur / Dislokasi lama.
7. Plastik - Eksisi Hemangioma Kompleks.
- Fraktur Maksila / Zygoma.
- Kontraktur Kompleks.
- Labiopaltoplasti Bilateral.
- Rekonstruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks.
- Salvaging Operasi Mikro.
- Skingrafting yang luas.
- Urethroplasti.
8. Urology - Divertikulektomi.
- Enukleasi Kista Gimjal.
- Fistula Eterovesika.
- Internal Urethrotomi.
- Lithrotipsi.
- Nefropexie.
- Orchidektomi Ligasi Tinggi.
- Orchidopexi.
- Prostatektomi Retropubik.
- Psoas Hiscth / Boari Flap.
- Pyelolithotomi.
- Pyeloplasty.
- Rekonstruksi Blassemeck.
- Rekonstruksi Vesica.
- Reparasi Fistula Vesici Vaginal.
- Reseksi Partial Vesica.
- Reseksi Urachus. - Sistoplasti Reduksi. - Uretero Sigmoidostomi. - Uretero Ureterostomi. - Ureterocutaneostomi. - Ureterolithotomi. - Urethrektomi.
5.4. Tarif Tindakan Medik Operatif Khusus:
Jenis
Kelas Perawatan
Jasa
Sarana Pelayanan Jasa Jumlah
Rp Rp. Rp.
VIP 1.000.000.- 5.200.000.- 6.200.000.-
Kelas I. 1.000.000.- 4.400.000.- 5.400.000.-
Kelas II. 1.000.000.- 3.600.000.- 4.600.000.-
Kelas III. 1.000.000.- 2.800.000.- 3.800.000.-
Jenis Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus :
1. Anak - Atresia Esofagus.
- Dunamel. - PSA.
- Splenektomi Partial.
2. Digestif - Gastrectomi ( Bilroth 1& 2 )
- Koledoko Jejunostomi
- Laparoskopik Kolesistektomi - Megakolon Hierchprung. - Miles Operation.
- Pankreatektomi.
- Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon. - Reseksi Hepar. - Spleenektomi. 3. Obgyn - Debulking. - Histerektomi Radikal. - Laparaskopy Operatif.
- Operasi Tumor Ganas Ovarium. - Surgical Staging.
- Vulvektomi.
4. Onkolgy - Deseksi Kelenjar Inguinal.
- Diseksi Leher Radikal - Modifikasi/Fungsional.
- Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi. - Glosektomi Totalis. - Hemiglosektomi + RND. - Hemipelvektomi. - Maksilektomi Totalis. - Mandibulektomi Totalis. - Mandibulektomi Partialis dengan Rekonstruksi. - Mastektomi Radikal. - Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi. - Pembedahan Forequarter.
5. Orthopedi - Amputasi Forequarter.
- Amputasi Hind Quarter. - Arthroscopy.
- Fraktur yang Kompleks
(Fraktur Acetabulum, Tulang Belakang, Fraktur Pelvis ). - Ganti Sendi (Total
Knee,HIP,Elbow) tidak termasuk alat.
- Microsurgery. - Scoliosis. - Spondilitis.
6. Plastik - Fraktur Muka Multiple (tanpa
Miniplate Screw ) - Free Flap Surgery.
- Fronto-Orbital advancement pada Craniosynosstosis. - Le-Ford advancement Surgery. - Orthognatic Surgery.
- Replantasi.
7. Urology - Adrenalektomi
abdominotorakal. - Bladder Neck Incision. - Diseksi KGB Pelvis. - Divertikulektomi Vesica. - Epididimovasostomi.
- Explorasi Testis mikro surgery. - Extended Pyelolithektomi
(Gilverne).
- Horseshoe Kidney Koreksi. - Ileal Condoit (Bricker)
- Limfadenektomi Ileoinguinal. - Limfadenektomi
Retroperitoneal.
- Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet)
- Mikrosurgery Ligasi Vena Spermatika.
- Nefrektomi Partial. - Nefro Ureterektomi. - Nefrostomi Percutan.
- Percutaneus Nephrolithostripsy (PCNL) - Radikal Cystektomi. - Radikal Nefrektomi. - Radikal Prostatektomi. - Rekontruksi Renovaskuler. - Repair Vesico Vagina fistel
Complex. - RPLND. - TUR Prostat.
- TUR Tumor Buli-Buli. - Ureteroneo Cystosthomi - Urethroplasty.
■ Untuk tindakan yang multiple operasi yang dilakukan secara bersamaan, pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi ditambah dengan maksimal 50% tindakan operasi Kedua. 6. KEBIDANAN DAN KANDUNGAN.
6.1. Persalinan Normal.
6.1.1 Persalinan oleh Dokter Umum / Bidan: Jenis Kelas Perawatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah (Rp) (Rp) (Rp) VIP 225.000.- 275.000.- 500.000.- Kelas I 200.000.- 250.000.- 450.000.- Kelas II 175.000.- 225.000.- 400.000.- Kelas III 100.000.- 250.000.- 350.000.-
6.1.2 Persalinan oleh Dokter Spesialis. Jenis Kelas Perawatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah (Rp) (Rp) (Rp) VIP 225.000.- 675.000.- 900.000.- Kelas I 200.000.- 600.000.- 800.000.- Kelas II 175.000.- 525.000.- 700.000.- Kelas III 150.000.- 450.000.- 600.000.- 6.2 Persalinan Patologis: Jenis Kelas Perawatan Jasa
Sarana Pelayanan Jasa Jumlah
(Rp) (Rp) (Rp) VIP 225.000.- 1.675.000.- 1.900.000.- Kelas I 200.000.- 1.600.000.- 1.800.000.- Kelas II 175.000.- 1.525.000.- 1.700.000.- Kelas III 150.000.- 1.450.000.- 1.600.000.-
■ Tindakan Sectio Caesaria : Mengikuti Pola Tarif Tindakan Operatif Sedang.
6.3.Tindakan Kuretase : Jenis
Kelas Perawatan
Jasa
Sarana Pelayanan Jasa Jumlah
(Rp) (Rp) (Rp) VIP 225.000.- 675.000.- 900.000.- Kelas I 200.000.- 600.000.- 800.000.- Kelas II 175.000.- 525.000.- 700.000.- Kelas III 150.000.- 450.000.- 600.000.- 6.4. Tindakan Lain :
No. tindakan Jenis
Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah ( Rp ) (Rp) ( Rp ) 1. Suntikan KB 5.000.- 5.000.- 10.000.- 2. Pemasanagan Implan. 15.000.- 35.000.- 50.000.- 3 Pencabutan Implan. 15.000.- 35.000.- 50.000.- 4 Cabut Pasang Implan. 20.000.- 50.000.- 70.000.- 5 Pemasangan IUD. 20.000.- 55.000.- 75.000.- 6 Pencabutan IUD. 15.000.- 35.000.- 50.000.-
7 Cabut Pasang IUD 25.000.- 60.000.- 85.000.-
7. Tarif Tindakan Medik dan Terapi di Bagian Anak. No Jenis Tindakan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) 1. 2. 3. 4. 5. Resusitasi Lumbal Punksi Sondage Lambung Bougienasi Nebulizer 20.000.- 40.000.- 25.000.- 15.000.- 10.000.- 30.000. 60.000. 35.000. 20.000. 25.000. 50.000.- 100.000.- 60.000.- 35.000.- 35.000.-
8. INSTALASI LABORATORIUM DAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
8.1.Pemeriksaan Laboratorium
8.1.1. Pemeriksaan Laboratorium sederhana.
Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) I. URINE a. Albumin b. Reduksi c. Bilirubin d. Urobilin e. Sedimen Urine II.DARAH. a. LED/BBS b. Hemoglobin c. Lekosit d. Eritrosit. e.Trombosit. f. Hematokrit. g. CT. h. BT. III. LAIN-LAIN. a. Golongan Darah. b. Sputum BTA c. Feses. d. Cairan Pleura. e. Cairan Asites. f. Mikrofilaria g. DDR. i. Plano Test 5.000.- 5.000.- 20.000.- 5.000.- 10.000.- 10.000.- 10.000.- 10.000.- 10.000.- 10.000.- 10.000.- 10.000.- 10.000.- 10.000.- 10.000.- 10.000.- 10.000.- 10.000.- 10.000.- 10.000.- 7.500.- 5.000.- 5.000.- 5.000.- 5.000.- 5.000.- 8.000.- 5.000.- 8.000.- 8.000.- 8.000.- 5.000.- 5.000.- 8.000.- 10.000.- 10.000.- 15.000.- 10.000.- 10.000.- 10.000.- 10.000.- 12.500.- 10.000.- 10.000.- 25.000.- 10.000.- 15.000.- 18.000.- 15.000.- 18.000.- 18.000.- 18.000.- 15.000.- 15.000.- 18.000.- 20.000.- 20.000.- 25.000.- 20.000.- 20.000.- 20.000.- 20.000.- 20.000.- 8.1.2. Laboratorium Sedang : Jenis
Pemeriksaan Sarana Jasa
(Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) I. KIMIA DARAH. a. GDS b. GDS 2 jam PP c. Kolesterol d. HDL e. LDL f. Trigliserida g. SGOT h. SGPT i. Bil. Total j. Bil. Indirek k. Ureum. l. Kreatinin. m. Asam Urat n. Albumin. o. Protein Total p. Urine lengkap q. Darah lengkap. II. SEROLOGIK a. PST b. HBs Ag c. Anti HBs d. Widal 20.000.- 20.000.- 16.000.- 18.000.- 28.000.- 20.000.- 20.000.- 20.000.- 20.000.- 20.000.- 20.000.- 20.000.- 20.000.- 20.000.- 20.000.- 20.000.- 20.000.- 12.000.- 57.000.- 57.000.- 26.000.- 12.000.- 12.000.- 10.000.- 10.000.- 14.000.- 12.000.- 10.000.- 12.000.- 10.000.- 10.000.- 11.000.- 10.000.- 8.000.- 14.000.- 10.000.- 15.000.- 14.000.- 8.000.- 32.000.- 24.000.- 12.000.- 32.000.- 32.000.- 26.000.- 28.000.- 42.000.- 32.000.- 30.000.- 32.000.- 30.000.- 30.000.- 31.000.- 30.000.- 28.000.- 34.000.- 30.000.- 35.000.- 34.000.- 20.000.- 89.000.- 81.000.- 38.000.-
8.1.3 Pemeriksaan Canggih. Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Total (Rp) a. M.Hansend b. Narkobsa. c. Spermalisa d. Jamur/KOH e. Cross Matching f. Eval Darah Tepi
15.000.- 50.000.- 50.000.- 10.000.- 30.000.- 15.000.- 10.000.- 50.000.- 20.000.- 10.000.- 15.000.- 20.000.- 25.000.- 100.000.- 70.000.- 20.000.- 45.000.- 35.000.- 8.2. PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK 8.2.1 Pemeriksaan RÖ Sederhana : Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Total (Rp) Foto Gigi Foto Thorax/BNO 35.000.- 50.000.- 25.000.- 25.000.- 60.000.- 75.000.- 8.2.2 Pemeriksaan RÖ Sedang : Jenis
Pemeriksaan Sarana Jasa (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Total (Rp) Cranium. Sinus Paranasalis CV Vertebralis Bone Survey Foto Pelvis BNO/Abdomen Foto Extremitas Foto Mandibula Foto Maxillaris BNO 3 X Foto Mastoideus 65.000.- 65.000.- 75.000.- 45.000.- 45.000.- 45.000.- 45.000.- 45.000.- 45.000.- 45.000.- 45.000.- 45.000.- 45.000.- 45.000.- 80.000.- 25.000.- 25.000.- 35.000.- 45.000.- 45.000.- 75.000.- 45.000.- 110.000.- 110.000.- 120.000.- 125.000.- 70.000.- 70.000.- 80.000.- 90.000.- 90.000.- 120.000.- 90.000.- 8.2.3. Pemeriksaan RÖ Canggih: Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Total (Rp) Colon Inloop. 520.000.- 200.000.- 720.000.- BNO/IVP 220.000.- 200.000.- 420.000.- Uretro Cystogram 220.000.- 220.000.- 440.000.- HSG 210.000.- 220.000.- 430.000.- Cor Analysa 100.000.- 140.000.- 240.000.- Fistulografi 230.000.- 140.000.- 370.000.- Oesografi 140.000.- 140.000.- 280.000.- Myelografi 270.000.- 200.000.- 470.000.- Uretrografi 210.000.- 220.000.- 430.000.- Retrografi 120.000.- 300.000.- 420.000.- Sistografi 210.000.- 220.000.- 430.000.- Anteripielografi 290.000.- 220.000.- 510.000.- Gastroduonografi 475.000.- 220.000.- 695.000.-
9. TARIF BIAYA MAKAN PASIEN PERHARI : No. Perawatan Kelas Sarana Jasa
(Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) 1. VIP 41.000.- 9.000.- 50.000.- 2 Kelas I 37.500.- 7.500.- 45.000.- 3 Kelas II 35.500.- 4.500.- 40.000.- 4 Kelas III 32.000.- 3.000.- 35.000.-
10. TARIF BIAYA PEMERIKSAAN KESEHATAN, VISUM ET REPERTUM DAN SURAT-SURAT KETERANGAN :
NO Jenis Pemeriksa/ Pelayanan
Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rp Rp Rp 1. Pemeriksaan Kesehatan : ▪ Tanpa pemeriksaan penunjang Diagnostik. ▪ Konsul dokter spesialis. ▪ Bila memerlukan Tindakan Medik, Terapi dan atau Pemeriksaan
Penunjang Diagnostik, dibayar tersendiri sesuai dengan biaya / tarif yang berlaku.
20.000,- 20.000,- 30.000,- 30.000,- 50.000,- 50.000,- 2. Visum et Repertum 20.000,- 30.000,- 50.000,-
3. Surat Keterangan Sakit 2.000,- 3.000,- 5.000,-
4. Surat Keterangan Opname 2.000,- 3.000,- 5.000,- 5. Surat Keterangan Kelahiran 2.000,- 3.000,- 5.000,-
6. Surat Keterangan Cuti 2.000,- 3.000,- 5.000,-
7. Surat Keterangan Istrahat 2.000,- 3.000,- 5.000,- 8. Surat Keterangan Lainnya 2.000,- 3.000,- 5.000,- 11. LAIN-LAIN : No Jenis Pelayanan Jasa
Sarana Pelayanan Jasa Jumlah
Rp Rp Rp 1. Mobil Ambulance - Dalam Kota - Luar Kota 25.000, 25.000, 50.000, 2. Jasa Laundry - Pakaian Bayi - PAkaian Anak-Anak - Pakaian Dewasa 1.000,- 2.000.- 3.000,- 1.000,- 1.000,- 1.500,- 2.000,- 3.000,- 4.500,- 3. Jasa Pelayanan Farmasi :
- Per R/ obat jadi
- Per R/ obat racikan
- - 500, 1.000, 500, 1.000,
4. Jasa Parkir : mengikuti
■ Termasuk Kriteria Dalam Kota adalah : - Mandati - Mola - Padakuru - Numana - Wanci - Pongo - Wandoka - Sombu - Pada Raya Pasal II
Peraturan Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Wakatobi.
Ditetapkan di Wangi-Wangi
pada tanggal 27 Maret 2010 BUPATI WAKATOBI, Ttd/ Cap
H U G U A Diundangkan di Wangi-Wangi
pada tanggal 27 Maret 2010
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN WAKATOBI,
HARDIN LAOMO
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN WAKATOBI TAHUN 2010 NOMOR : 7 SERI C
