No
Kode Form
Judul Form
Jumlah Halaman
1
PE 06
Detail Engineering Design
1
2
PL 01
Persiapan dan Pelaksanaan Kontrak
2
3
PL 02
Pelaksanaan Kontrak
1
4
PL 03
Mekanisme Penanganan Kontrak Kritis
1
Pemantauan Proses Commisioning : Tim Uji Coba Operasional
1
Pemantauan Proses Commisioning : Persyaratan Uji Coba Operasional SPAM
1
6
PL 04b
Syarat Keberterimaan Hasil Uji Coba Operasional
1
7
PL 05a
Persyaratan Administrasi STPP dan STAP
3
8
PL 05b
Persyaratan Teknis Serah Terima Hasil Pekerjaan
2
9
PS 01
Data Aset NUWSP
1
10
PS 02
Status Dokumen Paket Pekerjaan NUWSP
1
11
PS 03
Tahapan Serah Terima Aset
1
PL 04a
5
:
ADA TIDAK ADA DALAM PROSES
1 2 3 4 5 6 7
1 Desain Terperinci 2 Gambar Rencana Teknis 3 Rencana Anggaran Biaya
4 Memo Design Sesuai Kegiatan NUWSP 5 Usulan Kegiatan
DETAIL ENGINEERING DESIGN (DED)
*
NO URAIAN KEGIATAN DED
Realisasi
ISU STRATEGIS TINDAK LANJUT
FORM : PE 06
*) Untuk Jaringan Hanya sampai Jaringan Distribusi Utama (JDU) KETERANGAN Pengisian :
Kolom No 1 Nomor urut item yang dipantau Kolom No. 2 Uraian /Tahapan Kegiatan
Kolom No 3 Kondisi saat pengecekan : di centang "ada" jika dokumen/tahapan sudah dilaksanakan
Kolom No. 4 Kondisi saat pengecekan : di centang "tidak ada" jika dokumen/tahapantidak didapatkan atau belum dilaksanakan Kolom No. 5 Kondisi saat pengecekan : di centang "Dalam Proses" jika dokumen belum didapatkan dan sedang proses penyelesaian Kolom No. 6 Isu strategis yang menjadi alasan belum ada atau tersedianya dokumen
Kolom No. 7 Tindak Lanjut apa yang bisa disampaikan kaitannya dengan isu strategis Pengambilan Informasi/Data Cukup sekali selama Proyek
Nama PDAM/PERUMDA : Kabupaten/Kota : Provinsi :
FORM : PL 01 ADA (Tanggal/Bulan/Tahun) TIDAK ADA DALAM PROSES 1 2 3 4 5 6 7 I TAHAP PERSIAPAN
1 Berita Acara Penyerahan lokasi pekerjaan (lapangan) 2 Surat Perintah melaksanakan Pekerjaan (SPMK) 3 Program Mutu
4 Program RK3
5 Berita Acara Rapat persiapan pelaksanaan kontrak (Pre Construction Meeting/PCM) 6 Berita Acara Pengukuran awal Bersama progress 0% (Mutual Check/MC 0)
7 Mobilisasi (tenaga, peralatan, bahan/material)
8 Berita Acara Pengajuan memulai pekerjaan (Request for works)
PERSIAPAN DAN PELAKSANAAN KONTRAK
NO URAIAN KEGIATAN PELAKSANAAN KONTRAK
REALISASI
ISU STRATEGIS TINDAK LANJUT FORM : PL 01 Nama PDAM/PERUMDA : Kabupaten/Kota : Provinsi : Hari/Tanggal : 3
ADA (Tanggal/Bulan/Tahun) TIDAK ADA DALAM PROSES 1 2 3 4 5 6 7
NO URAIAN KEGIATAN PELAKSANAAN KONTRAK
REALISASI
ISU STRATEGIS TINDAK LANJUT
II TAHAP PELAKSANAAN FISIK
1 Pengendalian kualitas /mutu pekerjaan 1).Dokumen hasil uji kualitas bahan 2). Dokumen hasil uji kualitas materiil *) 3). Sertifikasi Tenaga kerja
4). Sertifikasi bahan pendukung 5). Pelaporan
6). Berita acara rapat pemantauan/Rapat koordinasi 7). Pelaksanaan K3
2 Pengendalian waktu
1).Berita acara rapat pemantauan/rapat koordinasi berkala 2).Rapat harian
3).Rapat mingguan 4).Rapat Bulanan
5).Rapat pembuktian (jika terjadi kontrak kritis) 3 Rapat pemantauan/rapat Koordinasi
1).Berita Acara rapat pemantauan/rapat Koordinasi 2). Berita Acara Rapat harian
3).Berita acara rapat mingguan 4).Berita acara rapat bulanan 4 Penghentian/pemutusan kontrak
Berita Acara penghentian kontrak KETERANGAN Pengisian :
Kolom No 1 Nomor urut item yang dipantau Kolom No. 2 Uraian /Tahapan Kegiatan
Kolom No 3 Kondisi saat pengecekan : di centang "ada" jika dokumen/tahapan sudah dilaksanakan
Kolom No. 4 Kondisi saat pengecekan : di centang "tidak ada" jika dokumen/tahapantidak didapatkan atau belum dilaksanakan Kolom No. 5 Kondisi saat pengecekan : di centang "Dalam Proses" jika dokumen belum didapatkan dan sedang proses penyelesaian Kolom No. 6 Isu strategis yang menjadi alasan belum ada atau tersedianya dokumen
Kolom No. 7 Tindak lanjut apa yang bisa disampaikan kaitannya dengan isu strategis Informasi diperoleh di Konsultan Supervisi dan atau Direksi Teknis Proyek
*) Dokumen Hasil Uji :
Sipil ; Uji Sondir/Boring; Uji Beton; Uji Baja; Uji Kedap Air Pipa; Uji Tekan/Tarik Uji; Hidrostatika Pengambilan Informasi/Data Cukup sekali selama Proyek
Fisik Keu Fisik Keu Fisik Keu Fisik Keu
1 2 7 8
DEVIASI PROGRES
PELAKSANAAN KONTRAK
ISU STRATEGIS TINDAK LANJUT
NO
4 5 6
1
3
URAIAN PEKERJAAN 2
REALISASI PROGRES BULAN DAN MINGGU KE
3 4 BULAN KE FORM : PL 02 Nama PDAM/PERUMDA : Kabupaten/Kota : Provinsi : Hari/Tanggal : KETERANGAN Pengisian :
Kolom No 1 Nomor urut item yang dipantau
Kolom No. 2 Uraian /Tahapan Kegiatan Bisa diambil dari RAB atau Kurva S
Kolom No 3 s.d 6 Diisi dengan progres untuk Fisik dan Keuangan setiap minggunya (minggu ke-1 s/d minggu ke-4) dalam setiap bulan (bulan ke-1 s/d bulan ke-12) Kolom No. 7 Isue Strategis dalam progress pelaksanaan pekerjaan baik keuangan maupun fisik
Kolom No. 8 Rekomendasi apa yang bisa disampaikan kaitannya dengan isu strategis Informasi di peroleh di Konsultan Supervisi dan Atau Direksi Teknis Proyek
ADA
(Tanggal/Bulan/Tahun) TIDAK ADA DALAM PROSES
1 2 3 4 5 6 7
1. Laporan Hasil Evaluasi Penyebab Terjadinya Keterlambatan 2. Surat Peringatan (SP) I/II/III dari PPK Kepada Penyedia Jasa 3. Undangan Rapat Pembuktian /Show Cause Meeting/SCM I/II/III 4. Berita Acara SCM I/II/III
5. Berita Acara Evaluasi Uji Coba/Monitoring Percepatan Pelaksanaan Fisik I/II/III 6. Daftar Hadir Pelaksanaan SCM I/II/III
7. Surat Usulan Pelaksanaan SCM I/II/III 8. Laporan hasil Uji Coba I/II/III
9. Surat Pertimbangan Penanganan Kontrak Kritis/Saran
ISU STRATEGIS TINDAK LANJUT
MEKANISME PENANGANAN KONTRAK KRITIS
No MEKANISME PENANGANAN KONTRAK KRITIS
REALISASI FORM : PL 03 Nama PDAM/PERUMDA : Kabupaten/Kota : Provinsi : Hari/Tanggal : KETERANGAN Pengisian :
Kolom No 1 Nomor urut item yang dipantau Kolom No. 2 Uraian /Tahapan Kegiatan
Kolom No 3 Kondisi saat pengecekan : di centang "ada" jika dokumen/tahapan sudah dilaksanakan
Kolom No. 4 Kondisi saat pengecekan : di centang "tidak ada" jika dokumen/tahapantidak didapatkan atau belum dilaksanakan Kolom No. 5 Kondisi saat pengecekan : di centang "Dalam Proses" jika dokumen belum didapatkan dan sedang proses penyelesaian Kolom No. 6 Isu strategis yang menjadi alasan belum ada atau tersedianya dokumen
Kolom No. 7 Tindak Lanjut apa yang bisa disampaikan kaitannya dengan isu strategis Informasi di peroleh di Konsultan Supervisi dan Atau Direksi Teknis Proyek
Ya Tidak Dlm
Proses Ada Tidak
Dlm
Proses Ada Tidak
Dlm
Proses Ada Tidak
Dlm
Proses Ada Tidak
Dlm
Proses Ada Tidak
Dlm Proses
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
SPAM Yang Baru Selesai dan Akan Mulai
Beroperasi dan atau Difungsikan Selesai
100%
II. PERSYARATAN UJI COBA OPERASIONAL SPAM
Dilengkapi Dokumen atau Sertifikat Hasil Pengujian Pabrikasi
Terhadap Alat/Komponen Air Baku dan Air Minum
Hasil Olahan Kualitasnya Harus Diuji
di Laboratorium Hasil Uji Coba
Operasional Ditandatangani Oleh Tim
Uju Coba Operaional yang Ditetapkan oleh
Pengguna Jasa Tersedianya Alat Ukur
dan Alat Uji Tersedianya Standar
Untuk Pengujian Isu Strategis Tindak Lanjut
19 20
KETERANGAN Pengisian :
Kolom No 1 s/d 18 Kondisi saat pengecekan : di centang "ada" jika dokumen/tahapan sudah dilaksanakan
Kondisi saat pengecekan : di centang "tidak ada" jika dokumen/tahapan tidak didapatkan atau belum dilaksanakan Kondisi saat pengecekan : di centang "Dalam Proses" jika dokumen belum didapatkan dan sedang proses penyelesaian Kolom No. 19 Isu strategis yang menjadi alasan belum ada atau tersedianya dokumen
Kolom No. 20 Tindak Lanjut apa yang bisa disampaikan kaitannya dengan isu strategis Informasi di peroleh di Konsultan Supervisi dan Atau Direksi Teknis
Pengambilan Informasi/Data Cukup sekali selama Proyek FORM : PL 04a
Ada Tidak Dlm
Proses Ada Tidak Dlm
Proses Ada Tidak Dlm
Proses Ada Tidak Dlm
Proses Ada Tidak Dlm
Proses Ada Tidak Dlm
Proses Ada Tidak Dlm Proses
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
III SYARAT KEBERTERIMAAN HASIL UJI COBA OPERASIONAL (COMMISSIONING)
Terdapat hasil pengujian pabrikasi Terdapat hasil pengujian individu kinerja alat/komponen terpasang Terdapat manual book untuk alat/komponen Terdapat manual standar pengoperasian dan pemeliharaan; Terdapat hasil pengujian sistem secara keseluruhan Terdapat hasil pengujian laboratorium air baku
dan hasil air pengolahan; Terdapat berita acara hasil seluruh pengujian ISU STRATEGIS TINDAK LANJUT 22 23
PEMANTAUAN PROSES COMMISIONING
FORM : PL 04b Nama PDAM/PERUMDA : Kabupaten/Kota : Provinsi : Hari/Tanggal : KETERANGAN Pengisian :Kolom No 1 s/d 18 Kondisi saat pengecekan : di centang "ada" jika dokumen/tahapan sudah dilaksanakan
Kondisi saat pengecekan : di centang "tidak ada" jika dokumen/tahapan tidak didapatkan atau belum dilaksanakan Kondisi saat pengecekan : di centang "Dalam Proses" jika dokumen belum didapatkan dan sedang pro ses penyelesaian Kolom No. 22 Isu strategis yang menjadi alasan belum ada atau tersedianya dokumen
Kolom No. 23 Tindak Lanjut apa yang bisa disampaikan kaitannya dengan isu strategis Informasi di peroleh di Konsultan Supervisi dan Atau Direksi Teknis Proyek
FORM : PS 05a ADA TIDAK ADA DALAM PROSES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A DOKUMEN PERENCANAAN
1 Tersedia Gambar desain a. DED yang di syahkan b. As Built Drawing 2 Spesifikasi Teknis
B DOKUMEN PENGADAAN & DOKUMEN KONTRAK
1 Dokumen seleksi/dokumen pengadaan jasa konstruksi; 2 Tersedia Dokumen kontrak dan adendum kontrak 3 Dokumen RAB C LAPORAN 1 Laporan Berkala/Rutin Laporan Harian Laporan Mingguan Laporan Bulanan
Laporan kamajuan pelaksanaan fisik konstruksi Laporan kemajuan penyerapan keuangan
2 Laporan implementasi komitmen SMK-3 konstruksi dan lingkungan; 3 Laporan pengujian material (bahan) bangunan (pasir, pasir beton,
kerikil/split, batu belah, besi beton dan sebagainya); 4 Laporan pengujian mortel untuk pekerjaan pasangan;
KETERANGAN
PERSYARATAN ADMINISTRASI STPP & STAP
NO PROSES TAHAP SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN JADWAL RENCANA KONDISI SAAT PENGECEKAN PERIODE PEMANTAUAN ISU STRATEGIS TINDAK LANJUT FORM : PS 05a Nama PDAM/PERUMDA : Kabupaten/Kota : Provinsi : Hari/Tanggal :
ADA TIDAK ADA DALAM PROSES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 KETERANGAN NO PROSES TAHAP SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN JADWAL
RENCANA KONDISI SAAT PENGECEKAN PERIODE PEMANTAUAN ISU STRATEGIS TINDAK LANJUT
5 Laporan pengujian mortel beton dengan slump test;
6 Laporan pengujian kuat tekan beton dengan benda uji silinder/kubus beton;
7 Laporan uji coba pada unit air baku, unit produksi, unit distribusi, unit pelayanan dan fasilitas mekanis dan elektris SPAM;
8 Berita acara kemajuan pekerjaan konstruksi (100%) ditandatangani oleh pelaksana kontruksi, konsultan pengawas dan direksi teknis; 9
Surat Permohonan tertulis dari Penyedia jasa konstruksi (kontraktor) kepada PPK untuk pelaksanaan Serah Terima Pertama Pekerjaan (STPP)/PHO
10 Surat Penetapan Panitia Serah Terima Hasil Pekerjaan
A. SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN (STPP)
11 Surat PPK kepada direksi untuk melakukan penilaian lapangan 12 Surat direksi ke PPK terkait hasil penilaian kelayakan untuk Serah
Terima Pertama Pekerjaan (STPP)
13 Surat Mobilisasi Panitia Serah Terima Hasil Pekerjaan dari PPK ke Kepala BPPW
14 Rapat (Undangan Daftar hadir Dan Risalah/Notulensi) Serah Terima Pertama Pekerjaan
15 Daftar Kelengkapan Pemeriksaan Dokumen
16 Ringkasan Pembayaran Sertifikat (Bulanan Dan Akhir) 17 Daftar Peralatan
18 Daftar Fasilitas Direksi 19 Daftar Laboratorium
20 Pemeriksaan Proses dan hasil Uji Mutu 21 Berita Acara Kunjungan I
B MASA PEMELIHARAAN
22 Jadwal Masa Pemeliharaan
23 Surat Penunjukan Tim Pendukung Masa Pemeliharaan 25 Daftar Personil Penyedia Konstruksi Masa Pemeliharaan 26 Daftar peralatan penyedia konstruksi masa pemeliharaan 23 Laporan inspeksi masa pemeliharaan
27 Hasil perbaikan cacat dan kerusakan 28 Penerimaan hasil Masa Pemeliharaan
FORM : PS 05a ADA TIDAK ADA DALAM PROSES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 KETERANGAN NO PROSES TAHAP SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN JADWAL
RENCANA KONDISI SAAT PENGECEKAN PERIODE PEMANTAUAN ISU STRATEGIS TINDAK LANJUT
C SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN (STAP/FHO)
29
Surat Permohonan tertulis dari Penyedia jasa konstruksi (kontraktor) kepada PPK untuk pelaksanaan Serah Terima Akhir Pekerjaan (STAP)/FHO
29 Surat permintaan penilaian dari PPK ke panitia Serah Terima Hasil Pekerjaan
30 Surat PPK kepada direksi untuk melakukan penilaian lapangan 31 Surat direksi ke PPK terkait hasil penilaian kelayakan untuk Serah
Terima Pertama Pekerjaan (STPP)
32 Surat Mobilisasi Panitia Serah terima Hasil Pekerjaan Dari PPK ke Kepala BPPW
33 Rapat (Undangan Daftar Hadir dan Risalah/Notulensi) Koordinasi Serah terima hasil Pekerjaan
34 Berita acara kunjungan I
35 Hasil perbaikan cacat dan kerusakan 36 Daftar kelengkapan pemeriksaan dokumen
37 Ringkasan pembayaran sertifikat (Bulanan dan akhir) 39 Daftar peralatan
40 Daftar fasilitas direksi 41 Daftar laboratorium
42 Pemeriksaan Proses dan hasil Uji Mutu
43 Laporan hasil penilaian akhir Serah Terima Akhir Pekerjaan dari panitia ke PPK
44 Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan (STAP/FHO) 45 Laporan kegiatan konstruksi oleh PPK kepada PA/KPA KETERANGAN Pengisian :
Kolom No 1 Nomor urut item yang dipantau Kolom No. 2 Uraian /Tahapan Kegiatan
Kolom No 3. Jadwal Rencana : Jadwal rencana /awal dari pelaksanaan item No 2 (Uraian Kegiatan) Kolom No. 4 Kondisi saat pengecekan : di centang "ada" jika dokumen/tahapan sudah dilaksanakan
Kolom No. 5 Kondisi saat pengecekan : di centang "tidak ada" jika dokumen/tahapantidak didapatkan atau belum dilaksanakan Kolom No. 6 Kondisi saat pengecekan : di centang "Dalam Proses" jika dokumen belum didapatkan dan sedang proses penyelesaian Kolom No. 7 Periode Pemantauan, waktu/hari/tanggal saat diperoleh data/dokumen
Kolom No. 8 Isu Strategis, kondisi yang menyebabkan dokumen (kolom 2) belum didapatkan)
Kolom No. 9 Tindak Lanjut , langkah yang akan dilakukan setelah data didapatkan, atau langkah yang akan dilakukan dalam mengatasi masalah agar dokumen didapatkan Kolom No. 10 Keterangan, diisi untuk melengkapi keterangan yang mendukung informasi terkait status di uraian kegiatan
FORM : PS 05b
ada tidak proses
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A
1 Skematik Rencana SPAM 2 Jalur Pipa Distribusi
3 Layout Jaringan Pipa Distribusi 4 Lay Out Bangunan
5 Layout Junction 6 Layout Pipa
7 Layout Tekanan Dalam Pipa 8 Layout Kecepatan Dalam Pipa B
1 Spektek Pekerjaan Perpipaan 2 Spektek Sipil dan Bangunan 3 Spektek ME
4 PBJ Konstruksi C
C.1 Uji Mutu Pipa 1 Uji Mutu Pipa di pabrik 2 Kualitas pemasangan pipa 3 Perbaikan jalan
4 Uji test hidrostatis pipa. 5 Prosedur Uji
Uji Mutu
PERSYARATAN TEKNIS SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
No Gambar / Dokumen Status Periode
Pemantauan Isu Strategis
Rekomendasi
Tindak lanjut Keterangan
Spesifikasi Teknis
Gambar As build Drawing dan DED FORM : PS 05b
Nama PDAM/PERUMDA : Kabupaten/Kota : Provinsi : Hari/Tanggal :
FORM : PS 05b
ada tidak proses
1 2 3 4 5 6 7 8 9
No Gambar / Dokumen Status Periode
Pemantauan Isu Strategis
Rekomendasi
Tindak lanjut Keterangan
Gambar As build Drawing dan DED C.2 Uji Mutu Konstruksi
1 Mixed Design Beton & Ready Mixed. 2 Uji Mutu Besi Beton.
3 Uji Kubus Beton. 4 Uji Mutu Pile.
5 Uji pondasi (bangunan bawah). 6 Uji mutu beton.
7 Uji kebocoran beton (IPA, Resevoir). 8 Uji settlement (IPA, Reservoir). C.3 Uji Mutu Mekanikal Elektrikal
1 Uji mutu di pabrik. 2 Uji operasi. 3 Uji kinerja.
KETERANGAN Pengisian :
Kolom No. 1 Nomor urut item yang dipantau Kolom No. 2 Uraian /Tahapan Kegiatan
Kolom No 3. Jadwal Rencana : Jadwal rencana /awal dari pelaksanaan item No 2 (Uraian Kegiatan) Kolom No. 4 Kondisi saat pengecekan : di centang "ada" jika dokumen/tahapan sudah dilaksanakan
Kolom No. 5 Kondisi saat pengecekan : di centang "tidak ada" jika dokumen/tahapantidak didapatkan atau belum dilaksanakan Kolom No. 6 Kondisi saat pengecekan : di centang "Dalam Proses" jika dokumen belum didapatkan dan sedang proses penyelesaian Kolom No. 7 Periode Pemantauan, waktu/hari/tanggal saat diperoleh data/dokumen
Kolom No. 8 Isu Strategis, kondisi yang menyebabkan dokumen (kolom 2) belum didapatkan)
Kolom No. 9 Tindak Lanjut , langkah yang akan dilakukan setelah data didapatkan, atau langkah yang akan dilakukan dalam mengatasi masala h agar dokumen didapatkan
1 2 3 4 5 6 7 8 Realisasi Anggaran
Biaya
Pelaksana Konstruksi SPAM
Rencana Tindak Lanjut serahterima aset Dibangun oleh Tahun
Pembangunan
Target waktu Penyelesaian fisik
DATA ASET NUWSP
No. Paket Pekerjaan
Gambaran Umum Kegiatan (Rehabilitasi / Perluasan/Bangun Baru) FORM : PS 01 Nama PDAM/PERUMDA : Kabupaten/Kota : Provinsi : Hari/Tanggal : KETERANGAN Pengisian :
Kolom No 1 Nomor urut item yang dipantau
Kolom No. 2 Paket pekerjaan ; diisi nama paket pekerjaan
Kolom No 3. Dipilih gambaran umum pekerjaan, sesuai nomenklatur, rehabilitasi, atau Perluasan, atau Pembangunan Kolom No. 4 Realisasi Anggaran Biaya, diisi dari progres penyerapan keuangan terakhir (100 %)
Kolom No. 5 Diisi nama Penyedia Jasa Konstruksi (kontraktor) Kolom No. 6 Diisi periode pelaksanaan kontrak
Sudah ttd Belum ttd
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
No. Paket Pekerjaan
Dokumen
Isu Strategis
STATUS DOKUMEN PAKET PEKERJAAN NUWSP
Rencana Tindak Lanjut
Dokumen Perencanaan Dokumen Akhir
SPMK DED-RAB Shop
Drawing PIC
Dok. Kontrak
Asbuilt drawing Berita Acara Serah terima Akhir Pekerjaan
PIC Ada
Tidak Tanggal BA Nomor BA FORM : PS 02 Nama PDAM/PERUMDA : Kabupaten/Kota : Provinsi : Hari/Tanggal : KETERANGAN Pengisian :
Kolom No 1 Nomor urut item yang dipantau
Kolom No. 2 Paket pekerjaan ; diisi nama paket pekerjaan Kolom No. 3 Diisi Nomor SPMK (Surat Perintah Mulai Kerja) Kolom No. 4 Diisi tanggal dokumen DED dan RAB di syahkan Kolom No. 5 Diisi tanggal shop drawingdi sahkan
Kolom No. 6 Diisiinstansi penanggung jawab dokumen perencanaan Kolom No. 7 Diisi nomor dokumen kontrak dan tanggal penandatanganan Kolom No. 8 Diisi cetang jika dokumen asbuilt Drawing sudah di tandatangani Kolom No 9 Diisi cetang jika dokumen asbuilt Drawing belum di tandatangani Kolom No 10 Diisi cetang jika dokumen asbuilt Drawing tidak ada
Kolom No 11 Diisi tanggal penandatanganan Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan
Kolom No 12 Diisi nomor berita acara penandatanganan Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan Kolom No 13 Diisi instansi penanggung jawab dokumen akhir
Kolom No 14 Diisi permasalahan penyebab dokumen belum lengkap Kolom No 15 Diisi kegiatan untuk memenuhi kelengkapan dokumen
ada tidak proses
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Laporan Proyek Selesai Balai PPW
2 Dokumen Aset Eksisting Pemda, PDAM
3 Dokumen Aset NUWSP Pemda, PDAM
4 Laporan Penilaian Aset Eksisting Pemda, PDAM
5 Laporan Penilaian Aset Baru Pemda, PDAM, RMAC
Surat Permohonan Hibah Aset/BMN (Pemda ke PUPR) Pemda Penyiapan Dokumen Pendukung
a. SK pembentukan tim internal pengusulan hibah Balai PPW
b. Dokumen anggaran Balai PPW
c. Data administrasi barang yang akan di serahterimakan Balai PPW d. Data hasil pengamatan fisik yang disesuaikan dengan admiistrasi Balai PPW
e. Laporan hasil pengamatan fisik Balai PPW
Laporan Fasilitasi Peninjauan Lapangan Tim Internal Pemda, PDAM, RMAC a. Berita Acara Serah Terima Aset Dari PUPR ke Pemda
b. Surat Keputusan Kepala Daerah Serah Terima dari Pemda ke PDAM
TAHAPAN SERAH TERIMA ASET
No Proses Serah Terima Aset PIC Status Isu Strategis Tindak lanjut
6 7 FORM : PS 03 Nama PDAM/PERUMDA : Kabupaten/Kota : Provinsi : Hari/Tanggal : KETERANGAN Pengisian :
Kolom No 1 Nomor urut tahapan yang dipantau
Kolom No. 2 Tahapan yang dipantau : dokumen pekerjaan, nilai aset, Kolom No. 3 Diisi Penanggungjawab "proses di kolom 2"
Kolom No. 4 Status "ada" jika dokumen pendukung kolom 2 sudah didapatkan, atau kegiatan sudah dilaksanakan Kolom No. 5 Status "tidak ada" jika dokumen pendukung kolom 2 belum didapatkan atau kegiatan belum dilaksanakan Kolom No. 6 Status "proses" jika dokumen atau kegiatan dalam proses
