No
Kode Form
Judul Form
Jumlah Halaman
1
PE 01
KESIAPAN (READINESS CRITERIA) RENCANA BANTUAN FISIK PDAM TA 2020 :
BANTUAN PENDAMPINGAN
3
2
PE 02
KESIAPAN (READINESS CRITERIA) RENCANA BANTUAN FISIK PDAM TA 2020 :
BANTUAN STIMULAN
2
3
PE 03
PEMANTAUAN DED SUMBER DANA DDUB
1
4
PE 04
PEMANTAUAN DOKUMEN RISPAM
1
5
PE 05
STUDI KELAYAKAN
3
6
PE 06
RENCANA BISNIS
3
FORM : PE 01 : BANTUAN PENDAMPINGAN 1 3 4 5 6 7 8 2 3 4 5 6
KONDISI PADA SAAT PENGECEKAN
2
DALAM PROSES Hasil Self-Assessment Toolkit yang sudah dimutakhirkan dan disetujui Direktur PDAM
KESIAPAN (READINESS CRITERIA) RENCANA BANTUAN FISIK PDAM TA 2020
LIMIT WAKTU REKOMENDASI /TINDAK LANJUT STATUS ADA TIDAK ADA
Daftar topik kegiatan pelatihan yang diperlukan oleh PDAM dan Pemda
Perjanjian Kerja Sama antara Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah dan Sekretaris Revisi rencana bisnis (Business Plan/Corporate Plan) dan RISPAM yang sudah
mengakomodir usulan kegiatan NUWSP
NO READINESS CRITERIA
1
Ringkasan usulan rencana investasi yang akan dibiayai melalui bantuan program stimulan atau pendamping
a. Disetujui oleh SKPD yang menangani Bidang Air Minum dan Direktur PDAM b. Disetujui dan telah diverifikasi oleh PPIU
c. Disetujui oleh RMAC CPMU NUWSP
d. Dilengkapi dengan Memo Desain dan Spesifikasi Teknis
Detailed Engineering Design (DED) dan RAB usulan kegiatan NUWSP : Nama PDAM/PERUMDA :
Kabupaten/Kota : Provinsi :
Hari/Tanggal :
FORM : PE 01 : BANTUAN PENDAMPINGAN
FORM : PE 01 : BANTUAN PENDAMPINGAN
1 3 4 5 6 7 8
KONDISI PADA SAAT PENGECEKAN 2 DALAM PROSES LIMIT WAKTU REKOMENDASI /TINDAK LANJUT STATUS ADA TIDAK ADA NO READINESS CRITERIA Hari/Tanggal : 7
1 Kesanggupan menyediakan dana APBD kabupaten/kota selama periode keikutsertaan dalam NUWSP untuk membiayai operasional Kelompok Kerja Pembangunan Perumahan, Permukiman, Air Minum dan Sanitasi (Pokja PPAS) / AMPL dan District Project Implementing Unit (DPIU);
2 Kesanggupan menyediakan investasi pendamping kegiatan NUWSP dari dana APBD dalam bentuk penyertaan modal dan/atau hibah aset sebagaimana terdapat pada Lampiran 1;
3 Kesanggupan untuk memutakhirkan Rencana Aksi Daerah (RAD) AMPL, RISPAM, Rencana Bisnis, dan Rencana Kerja Anggaran Perusahaan (RKAP) PDAM sesuai dengan lingkup kegiatan NUWSP;
4 Dukungan pendanaan untuk pemutakhiran dokumen perencanaan, yaitu Rencana Induk Sistem Penyediaan Air Minum (RISPAM), Rencana Bisnis, dan Rencana Kerja Anggaran Perusahaan (RKAP) PDAM sesuai dengan lingkup kegiatan NUWSP;
5 Dukungan pendanaan untuk penyiapan Detailed Engineering Design (DED) sesuai dengan lingkup kegiatan NUWSP;
6 Kesediaan mengikuti Pedoman Pengelolaan Proyek dan petunjuk teknis NUWSP yang berlaku;
7 Kesanggupan untuk mengikuti kegiatan peningkatan kompetensi SDM bidang air minum dengan komitmen sebagai berikut:
a Menyediakan pendanaan untuk perjalanan dinas bagi peserta bimbingan teknis;
b Menempatkan peserta bimbingan teknis pada bidang kerja yang sesuai dengan kompetensi pendidikan serta bidang pelatihan yang diusulkan;
8 Pemerintah Daerah akan menugaskan personil yang bertanggungjawab dan kompeten untuk mengikuti seluruh rangkaian kegiatan NUWSP.
8 9
Surat Keputusan Pembentukan District Project Implementasion Unit (DPIU) yang disetujui oleh Bupati/ Walikota
Kontrak Kinerja antara Pemerintah dan PDAM
Surat Pernyataan Komitmen yang disetujui oleh Bupati/Walikota:
FORM : PE 01 : BANTUAN PENDAMPINGAN
1 3 4 5 6 7 8
KONDISI PADA SAAT PENGECEKAN 2 DALAM PROSES LIMIT WAKTU REKOMENDASI /TINDAK LANJUT STATUS ADA TIDAK ADA NO READINESS CRITERIA Hari/Tanggal : 10 11 12 13 14 15 16 17 18
a Form Safeguard Aspek Lingkungan b Form Safeguard Aspek Sosial
c SPPL / UKL-UPL / AMDAL sesuai dengan rekomendasi Dinas LH 19
Salinan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) atau Peraturan Daerah Penyertaan Modal Tahun Anggaran berjalan untuk kepastian pelaksanaan kegiatan DDUB
Salinan pengajuan pinjaman perbankan atau pemanfaatan sumber dana alternatif lainnya berikut status proses persetujuannya:
Dokumen Safeguard / Dampak Lingkungan dan Sosial
Surat Pernyataan Kesediaan Menerima Hibah Barang Milik Negara
Dokumen lengkap feasibility study/studi kelayakan kerjasama pendanaan pihak ketiga Dokumen kelayakan investasi/financial projection
Dokumen lengkap perjanjian kerjasama antara PDAM dengan pihak ketiga
Dokumen lengkap financial closure (bagi yang sudah melaksanakan financial closure)
Rencana bisnis/business plan dan RISPAM yang sudah mengakomodir kegiatan kerjasama pendanaan dengan pihak ketiga
Surat Pengantar dokumen 9,10,11,12,13 dari Direktur PDAM ke Direktur PSPAM
KETERANGAN :
Kolom 3 siisi dengan tanda √ bila dokumen tersebut ada
Kolom 4 diisi dengan tanda √bila dokumen tersebut tidak ada Kolom 5 diisi dengan tanda √bila Dokumen tersebut dalam Proses Kolom 6 diisi dengan narasi ungakapan masalah yang terjadi Kolom 7 diisi dengan narasi Rekomendasi/Tindak lanjut
Kolom 8 diisi dengan Narasi keterangan atas apa yang terjadi dari masalah Dokumen
FORM : PE 02 : BANTUAN STIMULAN 1 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5
a Disetujui oleh SKPD yang menangani Bidang Air Minum dan Direktur PDAM b Disetujui dan telah diverifikasi oleh PPIU
c Disetujui oleh RMAC CPMU NUWSP
d Dilengkapi dengan Memo Desain dan Spesifikasi Teknis 6
a Disetujui oleh SKPD yang menangani Bidang Air Minum dan Direktur PDAM b Disetujui dan telah diverifikasi oleh PPIU
c Disetujui oleh RMAC CPMU NUWSP 7
8 9
1 Kesanggupan menyediakan dana APBD kabupaten/kota selama periode keikutsertaan dalam NUWSP untuk membiayai operasional Kelompok Kerja Pembangunan Perumahan, Permukiman, Air Minum dan Sanitasi (Pokja PPAS) / AMPL danDistrict Project Implementing Unit (DPIU);
2 Kesanggupan menyediakan investasi pendamping kegiatan NUWSP dari dana APBD dalam bentuk penyertaan modal dan/atau hibah aset sebagaimana terdapat pada Lampiran 1;
LIMIT WAKTU READINESS CRITERIA
Detailed Engineering Design (DED) dan RAB usulan kegiatan DDUB:
Surat Pernyataan Komitmen yang disetujui oleh Bupati/Walikota :
KESIAPAN (READINESS CRITERIA) RENCANA BANTUAN FISIK PDAM TA 2020
KONDISI PADA SAAT PENGECEKAN ADA
Daftar topik kegiatan pelatihan yang diperlukan oleh PDAM dan Pemda
Perjanjian Kerja Sama antara Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah dan Sekretaris 2
Hasil Self-Assessment Toolkit yang sudah dimutakhirkan dan disetujui Direktur PDAM Ringkasan usulan rencana investasi yang akan dibiayai melalui bantuan program stimulan atau pendamping
RISPAM yang sudah mengakomodir usulan kegiatan NUWSP
Detailed Engineering Design (DED) dan RAB usulan kegiatan NUWSP: Revisi rencana bisnis (Business Plan/Corporate Plan)
TIDAK ADA NO DALAM PROSES STATUS REKOMENDASI /TINDAK LANJUT FORM : PE 02 : BANTUAN STIMULAN
Nama PDAM/PERUMDA : Kabupaten/Kota : Provinsi :
Hari/Tanggal :
FORM : PE 02 : BANTUAN STIMULAN
1 3 4 5 6 7 8
LIMIT WAKTU READINESS CRITERIA
KONDISI PADA SAAT PENGECEKAN ADA
2
Hasil Self-Assessment Toolkit yang sudah dimutakhirkan dan disetujui Direktur PDAM
TIDAK ADA NO DALAM PROSES STATUS REKOMENDASI /TINDAK LANJUT Hari/Tanggal :
3 Kesanggupan untuk memutakhirkan Rencana Aksi Daerah (RAD) AMPL, RISPAM, Rencana Bisnis, dan Rencana Kerja Anggaran Perusahaan (RKAP) PDAM sesuai dengan lingkup kegiatan NUWSP;
4 Dukungan pendanaan untuk pemutakhiran dokumen perencanaan, yaitu Rencana Induk Sistem Penyediaan Air Minum (RISPAM), Rencana Bisnis, dan Rencana Kerja Anggaran Perusahaan (RKAP) PDAM sesuai dengan lingkup kegiatan NUWSP;
5 Dukungan pendanaan untuk penyiapan Detailed Engineering Design (DED) sesuai dengan lingkup kegiatan NUWSP;
6 Kesediaan mengikuti Pedoman Pengelolaan Proyek dan petunjuk teknis NUWSP yang berlaku;
7 Kesanggupan untuk mengikuti kegiatan peningkatan kompetensi SDM bidang air minum dengan komitmen sebagai berikut:
a Menyediakan pendanaan untuk perjalanan dinas bagi peserta bimbingan teknis; b Menempatkan peserta bimbingan teknis pada bidang kerja yang sesuai dengan
kompetensi pendidikan serta bidang pelatihan yang diusulkan;
8 Pemerintah Daerah akan menugaskan personil yang bertanggungjawab dan kompeten untuk mengikuti seluruh rangkaian kegiatan NUWSP.
10 11 12 13
a Form Safeguard Aspek Lingkungan b Form Safeguard Aspek Sosial
c SPPL / UKL-UPL / AMDAL sesuai dengan rekomendasi Dinas LH 14 Surat Pernyataan Kesediaan Menerima Hibah Barang Milik Negara
Surat Keputusan Pembentukan District Project Implementasion Unit (DPIU) yang disetujui oleh Bupati/ Walikota
Kontrak Kinerja antara Pemerintah dan PDAM
Salinan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) atau Peraturan Daerah Penyertaan Modal Tahun Anggaran berjalan untuk kepastian pelaksanaan kegiatan DDUB
Dokumen Safeguard / Dampak Lingkungan dan Sosial
KETERANGAN :
Kolom 2 di isi Siap (√) tau Belum Siap (X)
1√ = Ada,
Siap 2 x = Tidak ada, Perlu Dilengkapi (Berikan penjelasan permasalahannya di kolom "MASALAH")
Sudah Belum Dalam Proses
1 2 3 4 5 6 7
1 Penganggaran di APBD 2 Pelelangan pada Pihak ke tiga 3 Proses Penyusunan
4 Dokumen Final dan telah disahkan
PEMANTAUAN DED SUMBER DANA DDUB
TAHAPAN KEGIATAN
NO. REALISASI TINDAK LANJUT LIMIT WAKTU
FORM : PE 03 Nama PDAM/PERUMDA : Kabupaten/Kota : Provinsi : Hari/Tanggal : KETERANGAN :
Petunjuk Pengisian tabel : *Kolom 3 diisi dengan tanda √
*Kolom 4 diisi dengan tanda √
*Kolom 5 diisi dengan tanda √
*Kolom 6 diisi dengan narasi terhadap apa yang akan dilakukan *Kolom 7 diisi dengan narasi tentang masalah/solusi atau pernyataan.
1 2 3 4 5 6 7 1 Bab 1 Pendahuluan
2 Bab 2 Kondisi Umum 1.1. Kondisi Fisik Daerah 1.2 Sarana dan Prasarana 1.3 Sosial, Ekonomi, dan Budaya 1.4 Sarana Kesehatan Lingkungan 1.5 Ruang dan Lahan
1.6 Kependudukan 3 Kondisi SPAM Eksisting
2.1. Aspek Teknis 2.2. Aspek Nonteknis 4 Kriteria Perencanaan 5 Proyeksi Kebutuhan Air
5.1 Arah Pengembangan Kota 5.2 Rencana Daerah Pelayanan 5.3 Proyeksi Jumlah Penduduk 5.4 Kebutuhan Air Minum 6 Potensi Air Baku
6.1 Potensi Air Permukaan 6.2 Potensi Air Tanah 6.3 Neraca Air
6.4 Alternatif Sumber Air Baku 6.5 Perizinan
7 Rencana Pengembangan SPAM 7.1 Rencana Sistem Pelayanan 7.2 Rencana Pengembangan SPAM 7.3 Kapasitas Sistem
7.4 Rencana Penurunan Kebocoran 8 Rencana Pengembangan Investasi
8.1 Kebutuhan Investasi, Sumber, Pendanaan 8.2 Dasar Penentuan Asumsi Keuangan 8.3 Analisa Kelayakan Keuangan 9 Kelembagaan
9.1 Bentuk Kelembagaan 9.2 Struktur Organisasi 9.3 Kebutuhan SDM Note :
1. Permen PUPR No 27 Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Sistem Penyediaan Air Minum
PEMANTAUAN DOKUMEN RISPAM
No Uraian Penjelasan Ada Tidak Ada Keterangan Kebutuhan Tindak Lanjut Cek Nama PDAM/PERUMDA : Kabupaten/Kota : Provinsi : Hari/Tanggal : FORM : PE 04
FORM : PE 05
PENDATAAN - MONITORING -PELAPORAN
Monitoring Pelaporan Ada Tidak
Ada Penjelasan Penjelasan Tindak lanjut
1 3 4 5 6 7 8 9
I Dokumen terkait kajian kelayakan proyek
PDAM dengan adanya dana pengembangan Infrastruktur secara feasible ditinjau dari aspek teknologi, sosial ekonomi , budaya , lingkungan dan keuangan.
1.1 Periode pembuatan/jangka waktu (taggal, bulan, tahun)
II 2.1
1 Kemampuan dari pendapatan masyarakat membayar air minum.
Telah dilengkapai Analisis Kemampuan membayar dalam Bab Kajian Real Demand Survey (RDS)/Survey Kebutuhan Nyata (SKN)
2 Kemampuan Keuangan Daerah / Kapasitas Fiskal
Telah dilengkapi Analisis Kemampuan Kapasitas Fiskal Daerah
2
STUDI KELAYAKAN
No Uraian Pengumpulan data Keterangan KomponenDokumen Feasibility Study
Penerbitan Feasibility study, Bulan dan Tahun Evaluasi Dokumen Feasibility Study Analisa kelayakan Keuangan
FORM : PE 05 Nama PDAM/PERUMDA : Kabupaten/Kota : Provinsi : Hari/Tanggal : 9
FORM : PE 05
Monitoring Pelaporan Ada Tidak Ada Penjelasan Penjelasan Tindak lanjut
No Komponen Uraian Pengumpulan data Keterangan
3 Asumsi Proyeksi Laporan Keuangan :
a. Tingkat Inflasi Telah disajikan dengan sumber data BPS b. Nilai Proyek/Capital Expenditure (CAPEX) Telah dilengkapi dan disajikan dalam
Proyeksi Arus Kas
c. Proyeksi Biaya Operasi / (OPEX) Telah dilengkapi dan disajikan dalam Proyeksi Perhitungan Laba/Rugi, dan Arus Kas
d. Proyeksi Pendapatan Telah dilengkapi dan disajikan dalam Proyeksi Perhitungan Laba/Rugi
e. Proyeksi Jumlah Sambungan Telah disajikan jumlah sambungan awal dan proyeksi penambahannya
f. Proyeksi Penyesuaian Tarif Telah disajikan Tarif yang berlaku dan proyeksi penyesuaian tarif berikutnya g. Proyeksi Efektifitas Penagihan Telah disajikan efektivitas penagihan
eksisting, dan rencana peningkatannya disajikan dalam Proyeksi Arus Kas
4 Proyeksi Laporan Keuangan Telah dilengkapi dengan Proyeksi : 1. Proyeksi Perhitungan laba/(Rugi); 2. Proyeksi Arus Kas
5 Analisis Kelayakan Proyek Telah dilengkapi Analisis Kelayakan Keuangan dengan Metode Penilaian : 1. IRR; 2. NPV; 3. Capaian tarif Full Cost Recovery (FCR)
6 Rencana Investasi dan Sumber Pendanaan: Dana NUWSP, dana DDUB dan Dana PDAM (tabel rincian alokasi & sumber dana) 1. Sumber Bantuan Pendanaan Hibah : a.
bantuan dana Stimulan; b. bantuan dana Pendamping; c. bantuan dana PBG
Telah dilengkapi dan disajikan dalam Proyeksi Arus Kas
2. Dana Alternatif : a.
dana Investor; b. dana Perbankan Telah dilengkapi dan disajikan dalam Proyeksi Arus Kas
3. Perjanjian kerjasama dengan pihak ke 3 Telah dilengkapi dalam Bab Kelembagaan
FORM : PE 05
Monitoring Pelaporan Ada Tidak Ada Penjelasan Penjelasan Tindak lanjut
No Komponen Uraian Pengumpulan data Keterangan
III Ada kesanggupan penyediaan DDUB
IV
1 Penyiapan Self Assmen Tolkit Laporan proses 2 Pemantaun rutin dan pengaduan Laporan pemantauan 3 Input data laporan audit bulan, triwulan dan
tahunan
Laporan MIS 4 Implementasi dana hibah NUWSP dan DDUB Laporan proses
5 Kordinasi antara PDAM dan Pemda Laporan hasil kegiatan kodinasi DPIU/Pemda
Kesiapan DDUB
FORM : PE 06
Monitoring Pelaporan Ada Tidak
Ada Penjelasan Penjelasan Tindak lanjut I Dokumen Rencana Bisnis Rencana Bisnis yang secara ringkas,
menjelaskan komponen utama dalam isi Rencana Bisnis, kinerja Rencana Bisnis sebelumnya, kondisi BUMD dan rencana strategi umum BUMD
1 Bisnis plan PDAM SK pengesahan Bisnis plan
2 Periode waktu berlakunya Bisnis plan Sejak tanggal pengesahan sampai akhir periode ( 5 tahun)
4 Pembentukan Tim penyususunan SK pembentukan Tim penyusunan oleh Dirut PDAM
II
1 Analisa strategis kondisi internal dan eksternal
Kajian Analisis lingkungan strategis adalah menggambarkan dampak kondisi internal terhadap manajemen , sedangkan aspek eksternal bisa dikembangkan asumsi melalui analisis risiko, yang mencakup mitigasi dan alokasi risiko
a. Kondisi Internal
1. Kinerja Keuangan Pengukuran aspek kinerja Rentabilitas, Likwiditas solvabilitas
Evaluasi Dokumen bisnis plan
RENCANA BISNIS
PENDATAAN - MONITORING -PELAPORAN
No komponen Uraian Pengumpulan data Keterangan Nama PDAM/PERUMDA : Kabupaten/Kota : Provinsi : Hari/Tanggal : FORM : PE 06 12
FORM : PE 06
Monitoring Pelaporan Ada Tidak Ada Penjelasan Penjelasan Tindak lanjut
No komponen Uraian
Pengumpulan data
Keterangan 2. Kinerja Pelayanan Terkait dengan sejumlah sambungan
pelanggan dan rencana penambahan pelanggan
3. Kinerja Operasional Terkait kegiatan operasional yang terhubung dengan jumlah kehilangan air
4. Pengelolaan Administrasi Terkait pengelolaan prosedur administrasi dan kelengkapan kelayakan dokumen pelaporan audit dan penyusunan anggaran. b. Kondisi Eksternal Menginventarisasi kondisi eksternal BUMD,
meliputi potensi wilayah pelayanan dan potensi kondisi air baku;
1. Geografis dan Administratif Peta administratif 2. Sosial dan Ekonomi Daerah Survey sosial ekonomi
3. Kebijakan Keuangan Daerah Anggaran Pendapatan belanja Daerah/APBD 4. Survey Kepuasan Pelanggan Hasil survey RDS
III
1.Proyeksi Biaya Proyeksi biaya operasi dan pemeliharaan adalah perkiraan belanja operasional dan pemeliharaan infrastruktur SPAM di semua subsistem dan semua unit/ cabang BUMD yang memperoleh program optimalisasi/ rehabilitasi/pembangunan.
2. Proyeksi Pendapatan usaha Proyeksi pendapatan berupa estimasi dan proyeksi penjualan air dari jumlah semula ditambah dengan proyeksi penjualan baru air brdasarkan i proyeksi water demand dan water supply
3. Rencana investasi dan pendanaan Gambaran rencana penggunaan dana investasi untuk pengembangan SPAM dan kelayakan hasil kajian usaha NUWSP dan DDUB
Analisa Kelayakan Keuangan
FORM : PE 06
Monitoring Pelaporan Ada Tidak Ada Penjelasan Penjelasan Tindak lanjut
No komponen Uraian
Pengumpulan data
Keterangan 1.Sumber Bantuan Pendanaan Hibah
a. bantuan dana Stimulan b. bantuan dana Pendampng c. bantuan dana PBG
2. Dana Alternatif a. dana Investor
b. dana Perbankan c. dana pasar modal/publik
d. dana Milik PDAM
3. Perjanjian kerjasama dengan pihak ke 3
4. Analisa SWOT Kajian terkait hasil kekuatan, kelemahan, dan Peluang serta serta ancaman dalam
pelaksanaan periode 5 tahun Penjelasaan pengisian Kolom :
1. Kolom Pengumpulan data : V = ada, siap V = Tidak ada , maka harus diberi penjelasan alasannya. 2. Kolom Monitoring = pemantauan terhadap progres Dokumen
3. Kolom pelaporan = merupakan pengisian kegiatan yang dibuat secara periodik ( harian/Bulan/triwulanan/Tahunan)
