SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NIP : Umur : Pekerjaan : Alamat :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari siapapun bahwa saya :
1. Tidak pernah terlibat dalam pemakaian dan pengedar narkotika selama hidup saya lebih kurang ...tahun.
2. Tidak pernah melakukan perzinaan (prostitusi) selama hidup saya sebelum dan sesudah menikah dengan isteri/suami* saya ...
3. Pasangan hidup saya sampai hari ini hanya seorang wanita/laki-laki* yang menjadi isteri/suami* saya yang bernama ... . Saya tidak ada mengenal dalam hidup saya sebagai pasangan sejenis yakni berpasangan dengan seorang wanita/laki-laki* (LGBT).
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai, sekiranya saya melakukan manipulasi data sebagaimana di atas maka saya siap untuk dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.
Mengetahui : Padang, ...2017 Dekan Fakultas Yang membuat pernyataan
( ) ( )
NIP. NIP.
Keterangan :
* Coret (delete) salah satu
