KOP
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ...
Jabatan : Penanggung jawab teknis belanja hibah ... Alamat : ...
Bertanggung jawab atas kebenaran Penyaluran belanja hibah ... sebesar Rp... (... dengan huruf ...) kepada penerima hibah. Apabila terjadi kesalahan dalam penyaluran belanja hibah kepada penerima sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
..., tanggal ...
Penanggung jawab teknis
Tanda tangan (Nama terang) cap
Mengetahui :
Kepala Perangkat Daerah terkait
KOP
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ... Jabatan : ... ...
Alamat : ... bertanggung jawab atas kebenaran formal dan material :
1. Laporan Penggunaan belanja hibah ... ... sebesar Rp... (... dengan huruf ...)
2. Bukti pengeluaran serta akibat yang timbul dari surat bukti dimaksud, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
..., tanggal ...
Penerima hibah Tanda tangan (Nama terang)
BUPATI SUKOHARJO,
WARDOYO WIJAYA