Profil Kadar Lipid Darah Pada Penderita Benign Prostat Hyperplasia

(1)

Peneliti

Nama lengkap : Dr. MOHAMMAD HENDRO MUSTAQIM

Pangkat/Gol/NIP : -/-/- Jabatan Fungsional : -

Fakultas : Kedokteran

Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara

Pembimbing I

Nama lengkap : SYAH MIRSAH WARLI, SpU

Pangkat/Gol/NIP : 196505051995031001 Jabatan Fungsional : Kepala Divisi Bedah Urologi

Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara Bidang Keahlian : Bedah Urologi

Pembimbing II

Nama lengkap : Dr. BUNGARAN SIHOMBING, SpU

Pangkat/Gol/NIP : 195510081983031013

Jabatan Fungsional : Staf Pengajar Divisi Bedah Urologi

(2)

Jadwal Penelitian

NO JENIS KEGIATAN

BULAN KE -

1 2 3 4

1 PERSIAPAN

2 PENGUMPULANDATA 3 PENGOLAHANDATA 4 PENYUSUNANLAPORAN 5 SEMINAR

(3)

Naskah Penjelasan kepada Pasien

Yth. Bapak / Ibu _________________________________________________

Saya ingin memperkenalkan diri. Saya dokter Mohammad Hendro Mustaqim dan kawan-kawan, bertugas di Departemen Ilmu Bedah FK USU / RSUP H Adam Malik Medan. Saat ini kami sedang melaksanakan penelitian tentang Profil Kadar Lipid darah Pada

Penderita Benign Prostat Hyperplasia yang di derita Kerabat / Bapak / Suami.

Bersama ini kami mohon izin kepada Bapak / Ibu / Kerabat dari pasien a.n : ___________________________________ untuk melakukan pendataan tentang kondisi kesehatan Kerabat / Bapak / Suami tersebut. Kami juga memohon izin kepada Kerabat / Bapak / Ibu untuk memeriksa kadar profil lipid pada Pasien yang sedang menjalani penanganan dari penyakit yang dideritanya tersebut.

Persetujuan keikutsertaan Bapak terhadap pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan penelitian ini dituangkan dalam naskah Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami, Peneliti

(4)

Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _______________________________________________

Umur : _________ tahun L / P

Alamat : _______________________________________________

Hubungan dengan pasien : Pasien sendiri/ Bapak/ Suami/ hubungan kerabat lainnya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

untuk dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan Bapak/ Suami/ hubungan kerabat tersebut. Kami juga memberi izin kepada dokter Mohammad Hendro Mustaqim untuk melakukan pemeriksaan kadar profil lipid terhadap Bapak/ Suami/ hubungan kerabat saya :

Nama : _______________________________________________

Umur : _________ tahun L / P

Alamat : _______________________________________________

Yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Medan, _______/___________ 2013

Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan

(5)

Persetujuan dari Komisi Etika Penelitian

PERSETUJUAN KOMISI ETIK TENTANG PELAKSANAAN PENELITIAN BIDANG KESEHATAN

Nomor : _______________________________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, setelah dilaksanakan pembahasan dan penilaian usulan penelitian yang berjudul :

PROFIL KADAR LIPID DARAH

PADA PENDERITA BENIGN PROSTAT HYPERPLASIA Yang menggunakan manusia sebagai subjek penelitian dengan :

Ketua Pelaksana/Peneliti Utama : dr. Mohammad Hendro Mustaqim

Institusi : Departemen Ilmu Bedah FK USU

Dapat disetujui pelaksanaannya selama tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusiaan dan kode etik penelitian biomedik.

Medan; ______/________________ 2013

Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan

Fakultas Kedokteran USU

_________________________________

(6)

STATUS PASIEN

No. Rekam Medis : _____________________ Tanggal : _____/_____/2013 Dilakukan Oleh : dr. ____________________________________________

Identitas Pribadi

Nama : _____________________________________________ Tempat/Tanggal Lahir : ______________________________Usia : _________ Tahun Pekerjaan : _____________________________________________ Alamat Rumah : _____________________________________________

Anamnesis

Penyakit yang sedang dialami (jika ada) :

Gangguan Lower Urinary Tract Symptoms :

GEJALA OBSTRUKTIF (+/-) GEJALA IRITATIF (+/-)

Hesitancy Polakisuria

Loss of Force Nocturia

Intermitency Urgency

Sense of Residual Disuria

Double Dribbling Hematuria

Terminal Dribbling

(7)

Pemeriksaan Laboratorium :

PSA : ____________ ng/mL

Total Cholesterol : ____________________

HDL-C : ____________________

LDL-C : ____________________

Triglyserida : ____________________

Pemeriksaan Imaging : USG Prostat :

(8)

Dalam 1 bulan terakhir ini berapa

1. Merasakan masih terdapat sisa

urin sehabis BAK ?

0

1

2

3

4

5

2. Harus BAK lagi padahal belum ada setengah jam yang lalu anda baru saja BAK ?

0

1

2

3

4

5

3. Harus berhenti pada saat BAK dan segera mulai BAK lagi dan hal ini dilakukan berkali-kali ?

0

1

2

3

4

5

4. Tidak dapat menahan keinginan

untuk BAK ?

0

1

2

3

4

5

5. Merasakan pancaran urin yang

lemah ?

0

1

2

3

4

5

6. Harus mengejan dalam memulai

kencing ?

0

1

2

3

4

5

7. Dalam satu bulan terakhir ini berapa kali anda terbangun dari tidur malam untuk BAK ?