Peneliti
Nama lengkap : Dr. MOHAMMAD HENDRO MUSTAQIM
Pangkat/Gol/NIP : -/-/- Jabatan Fungsional : -
Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Pembimbing I
Nama lengkap : SYAH MIRSAH WARLI, SpU
Pangkat/Gol/NIP : 196505051995031001 Jabatan Fungsional : Kepala Divisi Bedah Urologi
Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara Bidang Keahlian : Bedah Urologi
Pembimbing II
Nama lengkap : Dr. BUNGARAN SIHOMBING, SpU
Pangkat/Gol/NIP : 195510081983031013
Jabatan Fungsional : Staf Pengajar Divisi Bedah Urologi
Fakultas : Kedokteran
Jadwal Penelitian
NO JENIS KEGIATAN
BULAN KE -
1 2 3 4
1 PERSIAPAN
2 PENGUMPULANDATA 3 PENGOLAHANDATA 4 PENYUSUNANLAPORAN 5 SEMINAR
Naskah Penjelasan kepada Pasien
Yth. Bapak / Ibu _________________________________________________
Saya ingin memperkenalkan diri. Saya dokter Mohammad Hendro Mustaqim dan kawan-kawan, bertugas di Departemen Ilmu Bedah FK USU / RSUP H Adam Malik Medan. Saat ini kami sedang melaksanakan penelitian tentang Profil Kadar Lipid darah Pada
Penderita Benign Prostat Hyperplasia yang di derita Kerabat / Bapak / Suami.
Bersama ini kami mohon izin kepada Bapak / Ibu / Kerabat dari pasien a.n : ___________________________________ untuk melakukan pendataan tentang kondisi kesehatan Kerabat / Bapak / Suami tersebut. Kami juga memohon izin kepada Kerabat / Bapak / Ibu untuk memeriksa kadar profil lipid pada Pasien yang sedang menjalani penanganan dari penyakit yang dideritanya tersebut.
Persetujuan keikutsertaan Bapak terhadap pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan penelitian ini dituangkan dalam naskah Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami, Peneliti
Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : _______________________________________________
Umur : _________ tahun L / P
Alamat : _______________________________________________
Hubungan dengan pasien : Pasien sendiri/ Bapak/ Suami/ hubungan kerabat lainnya
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan Bapak/ Suami/ hubungan kerabat tersebut. Kami juga memberi izin kepada dokter Mohammad Hendro Mustaqim untuk melakukan pemeriksaan kadar profil lipid terhadap Bapak/ Suami/ hubungan kerabat saya :
Nama : _______________________________________________
Umur : _________ tahun L / P
Alamat : _______________________________________________
Yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Medan, _______/___________ 2013
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
Persetujuan dari Komisi Etika Penelitian
PERSETUJUAN KOMISI ETIK TENTANG PELAKSANAAN PENELITIAN BIDANG KESEHATAN
Nomor : _______________________________________________
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, setelah dilaksanakan pembahasan dan penilaian usulan penelitian yang berjudul :
PROFIL KADAR LIPID DARAH
PADA PENDERITA BENIGN PROSTAT HYPERPLASIA Yang menggunakan manusia sebagai subjek penelitian dengan :
Ketua Pelaksana/Peneliti Utama : dr. Mohammad Hendro Mustaqim
Institusi : Departemen Ilmu Bedah FK USU
Dapat disetujui pelaksanaannya selama tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusiaan dan kode etik penelitian biomedik.
Medan; ______/________________ 2013
Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan
Fakultas Kedokteran USU
_________________________________
STATUS PASIEN
No. Rekam Medis : _____________________ Tanggal : _____/_____/2013 Dilakukan Oleh : dr. ____________________________________________
Identitas Pribadi
Nama : _____________________________________________ Tempat/Tanggal Lahir : ______________________________Usia : _________ Tahun Pekerjaan : _____________________________________________ Alamat Rumah : _____________________________________________
Anamnesis
Penyakit yang sedang dialami (jika ada) :
Gangguan Lower Urinary Tract Symptoms :
GEJALA OBSTRUKTIF (+/-) GEJALA IRITATIF (+/-)
Hesitancy Polakisuria
Loss of Force Nocturia
Intermitency Urgency
Sense of Residual Disuria
Double Dribbling Hematuria
Terminal Dribbling
Pemeriksaan Laboratorium :
PSA : ____________ ng/mL
Total Cholesterol : ____________________
HDL-C : ____________________
LDL-C : ____________________
Triglyserida : ____________________
Pemeriksaan Imaging : USG Prostat :
Dalam 1 bulan terakhir ini berapa
1. Merasakan masih terdapat sisa
urin sehabis BAK ?
0
1
2
3
4
5
2. Harus BAK lagi padahal belum ada setengah jam yang lalu anda baru saja BAK ?
0
1
2
3
4
5
3. Harus berhenti pada saat BAK dan segera mulai BAK lagi dan hal ini dilakukan berkali-kali ?
0
1
2
3
4
5
4. Tidak dapat menahan keinginan
untuk BAK ?
0
1
2
3
4
5
5. Merasakan pancaran urin yang
lemah ?
0
1
2
3
4
5
6. Harus mengejan dalam memulai
kencing ?
0
1
2
3
4
5
7. Dalam satu bulan terakhir ini berapa kali anda terbangun dari tidur malam untuk BAK ?
0
1
2
3
4
5
Total skor IPSS
Kualitas hidup sehubungan dengan gejala di atas
8. Dengan keluhan seperti ini bagaimanakah anda menikmati hidup ini ?
