LAMPIRAN 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat Pagi Bapak / Ibu Yth,
Saya dr. Qarina El-Harizah, saat ini menjalani pendidikan spesialis saraf di
FK USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul FAKTOR RISIKO HIPERTENSI, DISLIPIDEMIA, MEROKOK, ASAM URAT, OBESITAS, DIABETES MELITUS, DAN RIWAYAT STROKE DALAM
KELUARGA PADA PENDERITA STROKE yang menyangkut
identifikasi/diagnosis pasien stroke dengan faktor risiko hipertensi,
merokok, asam urat, diabetes melitus, dan riwayat stroke dalam keluarga.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan faktor
risiko hipertensi, merokok, asam urat, diabetes melitus, dan riwayat stroke
dalam keluarga pada penderita stroke. Adapun manfaatnya bagi Bapak /
Ibu dengan mengetahui faktor-faktor risiko tersebut dapat dilakukan upaya
preventif terhadap terjadinya stroke dan meningkatkan kualitas hidup
penderita stroke. Bapak / Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam
penelitian ini. Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan
dilakukan adalah sebagai berikut :
Semua pasien yang didiagnosis stroke dan bukan stroke di RSUP
H. Adam Malik Medan yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi,
kemudian semua pasien tersebut dilakukan penilaian faktor risiko.
Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi
bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan
ditanyakan, Bapak / Ibu dapat menghubungi saya dr. Qarina El-Harizah
(HP 08123212662) untuk mendapat pertolongan.
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut
berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi
lembar persetujuan turut serta dalam penelitian.
Medan, ...2015
Peneliti
LAMPIRAN 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian yang berjudul FAKTOR RISIKO HIPERTENSI, DISLIPIDEMIA, MEROKOK, ASAM URAT, OBESITAS, DIABETES MELITUS, DAN RIWAYAT STROKE DALAM KELUARGA PADA PENDERITA STROKE
dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai
segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka
dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya
ikut dalam penelitian tersebut.
Medan, ... 2015
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan
persetujuan,
LAMPIRAN 3
LEMBAR PENGUMPULAN DATA I. DATA PRIBADI PENDERITA
Nama : ...
Tanggal Pemeriksaan : ...
II. ANAMNESIS
Saat Masuk Rumah Sakit :
1. Cara : □ Auto □ Allo
II. HASIL PEMERIKSAAN FISIK Saat Masuk Rumah Sakit : 1. Vital sign
- Ureum : ...mg/dl
- Kreatinin : ………..mg/dl
- Elektrolit :
Natrium : ...mEq/L
Kalium : ...mEq/L
Klorida : ………....mEq/L
- D-dimer : ………. ng/dl
- Asam urat : ………..mg/dl
B. Hasil Foto Thorax
... ... ... C. Hasil EKG
... ... ... D. Hasil Pemeriksaan CT Scan Kepala :
LAMPIRAN 4
LEMBAR FAKTOR RISIKO No. Nama Usia JK Tekanan
Darah
LDL HDL TG Kolesterol Total
Kategori Lipid
Merokok DM BMI Asam Urat
Stroke Dalam Kel.
Diagnosis
Hipertensi ≥ 100 mg/dL
≤ 40 mg/dL
≥ 150 mg/dL
