LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. R

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

DI RUANG TERATAI RSUD ***

Makalah

Diajukan untuk memenuhi tugas early exposure I dalam mata kuliah KDK II

Disusun Oleh:

Alifya Sasmi

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KOTA SUKABUMI

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Manusia sebagai makhluk bio-psiko-sosial-spriritual memiliki banyak kebutuhan untuk memenuhi kebutuhan hidupnya, bahkan dari kebutuhan yang paling dasar seperti makan, minum, bernapas, elimininasi, reproduksi dan istirahat.

Manusia memiliki kebutuhan dasar yang bersifat heterogen. Setiap orang pada dasarnyamemiliki kebutuhan yang sama, akan tetapi karena budaya, maka kebutuhan tersebutpun ikut berbeda. Dalam memenuhi kebutuhan manusia menyesuaikan diri dengan prioritas yang ada. Jika gagal memenuhi kebutuhannya, manusia akan berpikir lebih keras dan bergerak untuk berusaha mendapatkannya.

Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan oleh manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisiologis maupun psikologis, yang tentunya bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan.

9)Menghindari bahaya dari lingkungan dan menghindari yang membahayakan orang lain; 10)Berkomunikasi dengan orang lain dalam mengekspresikan emosi, kebutuhan, kekhawatiran dan opini; 11)Beribadah sesuai dengan agama dan kepercayaan; 12) Bekerja sedemikian rupa sebagai modal untuk membiayai kebutuhan hidup; 13)Bermain dan berpartisipasi dalam berbagai bentuk rekreasi; 14)Belajar, menemukan atau memuaskan rasa ingin tahu yang mengarah pada perkembangan yang normal, kesehatan, dan penggunaan fasilitas kesehatan yang tersedia;

Oksigen (O₂) merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam

proses metabolisme, untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup udara ruangan dalam setiap kali bernafas.

Penyampaian O₂ ke jaringan tubuh ditentukan oleh interaksi sistem

respirasi, kardiovaskuler dan keadaan hematologis. Adanya kekurangan O₂

ditandai dengan keadaan hipoksia, yang dalam proses lanjut dapat menyebabkan kematian jaringan bahkan dapat mengancam kehidupan.

Pemberian terapi O₂ dalam asuhan keperawatan, memerlukan dasar

pengetahuan tentang faktor-faktor yang mempengaruhi masuknya O₂ dari

atmosfir hingga sampai ke tingkat sel melalui alveoli paru dalam proses respirasi. Berdasarkan hal tersebut maka perawat harus memahami indikasi pemberian O₂, metode pemberian O₂ dan bahaya-bahaya pemberian O₂.

karena tertabrak sebuah angkutan umum pada saat klien menyebrang di jalan raya. Diagnosa medis Nn. R yaitu CKR. Sudah dirawat di ruangan Teratai putih atas selama 4 hari saat dilakukan pengkajian. Penampilan secara umum klien terpasang nasal kateter (3 Lpm), terpasang infus RL (20 Tpm).

Berdasarkan uraian diatas, penulis tertarik untuk mengangkat kasus kebutuhan dasar manusia sebagai sebuah laporan dengan judul Asuhan Keperawatan pada Nn. R dengan gangguan kebutuhan oksigenasi di

Ruang Teratai RSUD ***

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan umum

Sebagai salahsatu tugas early exposure I dalam mata kuliah KDK II.

2. Tujuan khusus

Adapun tujuan khusus dari penulisan tugas ini adalah sebagai berikut: 1) Mampu melakukan pengkajian pada Nn. R

2) Mampu membuat Diagnosa keperawatan menurut prioritas pada Nn. R 3) Mampu membuat rencana asuhan keperawatan pada pasien Nn. R 4) Mampu menerapkan tindakan keperawatan pada pasien Nn. R .

C. Manfaat Penulisan

1.Bagi Kelompok Penulis

a. Mengetahui labih jauh lagi tentang asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan kebutuhan dasar, khususnya kebutuhan oksigenasi. b. Mengetahui asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan

kebutuhan dasar secara baik dan benar.

2. Bagi Institusi Pendidikan

Sebagai koleksi tambahan buku-buku diperpustakaan dan sebagai kerangka acuan dalam pembuatan Asuhan Keperawatan.

D. Metode Penulisan

Metode penulisan yang digunakan dalam penulisan tugas makalah ini adalah metode Deskrisif dan teknik pengumpulan data sebagai berikut:

1. Wawancara 2. Observasi

3. Studi Dokumentasi 4. Studi Kepustakaan

E. Sistematika Penulisan

Sistematika penulisan laporan tugas makalah ini adalah sebagai berikut:

BAB I : Pendahuluan meliputi Latar Belakang, Tujuan, Manfaat,

BAB II : Tinjauan Pustaka Meliputi Definisi, Etiologi, Patofisiologi,

Manifestasi Klinis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Penatalaksanaan.

BAB III : Tinjauan Kasus meliputi Pengkajian, Analisa Data, Diagnosa

Keperawatan, Intervensi Keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi kebutuhan oksigenasi

Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel (Hidayat, 2009).

Oksigen merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah karbon dioksida, energi, dan air. Akan tetapi penambahan CO2 yang melebihi batas normal pada tubuh akan memberikan dampak yang cukup bermakna terhadap aktifitas sel (Mubarak, 2007).

Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untukmempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 ruangan setiap kali bernapas (Wartonah Tarwanto, 2006)

B. Etiologi

Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan oksigenasi menurut NANDA (2011), yaitu hiperventilasi, hipoventilasi, deformitas tulang dan dinding dada, nyeri, cemas, penurunan energy atau kelelahan, kerusakan neuromuscular, kerusakan muskoloskeletal, kerusakan kognitif atau persepsi, obesitas, posisi tubuh, imaturitas neurologis kelelahan otot pernafasan dan adanya perubahan membrane kapiler-alveoli.

C. Patofisiologi

Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi. Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari dan ke paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak dapat tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon jalan nafas sebagai benda asing yang menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi (penyaluran oksigen dari alveoli ke jaringan) yang terganggu akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran gas. Selain kerusakan pada proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi seperti perubahan volume sekuncup, afterload, preload, dan kontraktilitas miokard juga dapat mempengaruhi pertukaran gas (Brunner & Suddarth, 2002)

D. Manifestasi klinis

untuk bernafas, pernafasan nafas flaring (nafas cuping hidung), dispnea, ortopnea, penyimpangan dada, nafas pendek, posisi tubuh menunjukan posisi 3 poin, nafas dengan bibir, ekspirasi memanjang, peningkatan diameter anterior-posterior, frekuensi nafas kurang, penurunan kapasitas vital menjadi tanda dan gejala adanya pola nafas yang tidak efektif sehingga menjadi gangguan oksigenasi (NANDA, 2011).

Beberapa tanda dan gejala kerusakan pertukaran gas yaitu takikardi, hiperkapnea, kelelahan, somnolen, iritabilitas, hipoksia, kebingungan, AGS abnormal, sianosis, warna kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman), hipoksemia, hiperkarbia, sakit kepala ketika bangun, abnormal frekuensi, irama dan kedalaman nafas (NANDA, 2011).

E. Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigen

1) Faktor fisiologis

a. Penurunan kapasitas membawa oksigen

b. Penurunan konsentrasi oksigen oksigen yang diinspirasi

2) Faktor perkembangan

dan pola napas. Tahap perkembangan klien dan proses penuaan yang normal mempengaruhi oksigenasi jaringan: Bayi Prematur, Bayi dan Todler, Anak usia sekolah dan remaja, Dewasa muda dan dewasa pertengahan dan Lansia.

3) Faktor lingkungan

Ketinggian, panas, dingin dan polusi mempengaruhi oksigenasi. Makin tinggi daratan, makin rendah PaO2, sehingga makin sedikit O2 yang dapat dihirup individu. Sebagai akibatnya individu pada daerah ketinggian memiliki laju pernapasan dan jantung yang meningkat, juga kedalaman pernapasan yang meningkat.

Sebagai respon terhadap panas, pembuluh darah perifer akan berdilatasi, sehingga darah akan mengalir ke kulit. Meningkatnya jumlah panas yang hilang dari permukaan tubuh akan mengakibatkan curah jantung meningkat sehingga kebutuhan oksigen juga akan meningkat. Pada lingkungan yang dingin sebaliknya terjadi kontriksi pembuluh darah perifer, akibatnya meningkatkan tekanan darah yang akan menurunkan kegiatan-kegiatan jantung sehingga mengurangi kebutuhan akan oksigen.

4) Gaya hidup

5) Status kesehatan

Pada orang yang sehat sistem kardiovaskuler dan pernapasan dapat menyediakan oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Akan tetapi penyakit pada sistem kardiovaskuler kadang berakibat pada terganggunya pengiriman oksigen ke sel-sel tubuh. Selain itu penyakit-penyakit pada sistem pernapasan dapat mempunyai efek sebaliknya terhadap oksigen darah. Salah satu contoh kondisi kardiovaskuler yang mempengaruhi oksigen adalah anemia, karena hemoglobin berfungsi membawa oksigen dan karbondioksida maka anemia dapat mempengaruhi transportasi gas-gas tersebut ke dan dari sel.

6) Narkotika

Narkotika seperti morfin dan dapat menurunkan laju dan kedalam pernapasan ketika depresi pusat pernapasan dimedula. Oleh karena itu bila memberikan obat-obat narkotik analgetik, perawat harus memantau laju dan kedalaman pernapasan.

7) Perubahan/gangguan pada fungsi pernapasan

Fungsi pernapasan dapat terganggu oleh kondisi-kondisi yang dapat mempengarhi pernapasan yaitu:

a.Pergerakan udara ke dalam atau keluar paru

b.Difusi oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan kapiler paru

8) Perubahan pola nafas

Pernapasan yang normal dilakukan tanpa usaha dan pernapasan ini sama jaraknya dan sedikit perbedaan kedalamannya. Bernapas yang sulit disebut dyspnoe (sesak). Kadang-kadang terdapat napas cuping hidung karena usaha inspirasi yang meningkat, denyut jantung meningkat. Orthopneo yaitu ketidakmampuan untuk bernapas kecuali pada posisi duduk dan berdiri seperti pada penderita asma.

9) Obstruksi jalan nafas

Obstruksi jalan napas lengkap atau sebagaian dapat terjadi di sepanjang saluran pernapasan di sebelah atas atau bawah. Obstruksi jalan napas bagian atas meliputi: hidung, pharing, laring atau trakhea, dapat terjadi karena adanya benda asing seperti makanan, karena lidah yang jatuh kebelakang (otrhopharing) bila individu tidak sadar atau bila sekresi menumpuk disaluran napas. Obstruksi jalan napas di bagian bawah melibatkan oklusi sebagian atau lengkap dari saluran napas ke bronkhus dan paru-paru. Mempertahankan jalan napas yang terbuka merupakan intervensi keperawatan yang kadang-kadang membutuhkan tindakan yang tepat. Onbstruksi sebagian jalan napas ditandai dengan adanya suara mengorok selama inhalasi (inspirasi).

F. Pemeriksaan fisik

1. Mata

c. konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak atau endokarditis)

2. Kulit

a. Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer) b. Penurunan turgor (dehidrasi)

c. Edema.

d. Edema periorbital. 3. Jari dan kuku

a. Sianosis

b. Clubbing finger. 4. Mulut dan bibir

a. membrane mukosa sianosis

b. bernapas dengan mengerutkan mulut. 5. Hidung

a. Pernapasan dengan cuping hidung. 6. Vena leher

a. Adanya distensi / bendungan. 7. Dada

a. retraksi otot Bantu pernapasan (karena peningkatan aktivitas pernapasan, dispnea, obstruksi jalan pernapasan)

b. Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan.

d. Suara napas normal (vesikuler, bronchovesikuler, bronchial) atau Suara napas tidak normal (creklerlr/rales, ronkhi, wheezing, friction rub/pleural friction), Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness) 8. Pola pernapasan

a. pernapasan normal (eupnea) b. pernapasan cepat (tacypnea) c. pernapasan lambat (bradypnea)

H. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mengetahui adanya gangguan oksigenasi yaitu:

1) EKG: menghasilkan rekaman grafik aktivitas listrik jantung, mendeteksi transmisi impuls dan posisi listrik jantung.

2) Pemeriksaan stres latihan, digunakan untuk mengevaluasi respond jantung terhadap stres fisik. Pemeriksaan ini memberikan informasi tentang respond miokard terhadap peningkatan kebutuhan oksigen dan menentukan keadekuatan aliran darah koroner.

3) Pemeriksaan untuk mengukur keadekuatan ventilasi dan oksigenasi ; pemeriksaan fungsi paru, analisis gas darah (AGD).

I. Penatalaksanaan

1.Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

b.Latihan batuk efektif c.Suctioning

d.Jalan nafas buatan

2.Pola Nafas Tidak Efektif

a.Atur posisi pasien ( semi fowler ) b.Pemberian oksigen

c.Teknik bernafas dan relaksasi

3.Gangguan Pertukaran Gas

a.Atur posisi pasien ( posisi fowler ) b.Pemberian oksigen

BAB III TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. R DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

DI RUANG TERATAI RSUD ***

A. Pengkajian

1. Tanggal Pengkajian : 25 April 2016

2. Data Demografi

a. Data Klien

Nama : Nn. R

Umur : 22 thn

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Sunda/ Indonesia

Pendidikan : Mahasiswa

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : ***

No. RM : ***

Diagnosa Medik : CKR

Tanggal MRS : 22 April 2016

b. Data Penanggung Jawab

Nama : Tn. A

Umur : 48 thn

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Sunda/ Indonesia

Pekerjaan : PNS

Alamat : ***

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

1) Alasan Masuk Rumah Sakit

Pada tanggal 22 april 2016 klien tertabrak sebuah angkutan umum di jalan raya pada saat menyebrang, kemudian klien dibawa ke RSUD *** oleh keluarganya untuk mendapatkan perawatan.

2) Keluhan Utama

Klien mengatakan pusing, nyeri kepala, penglihatan kabur, sesak napas serta nyeri pada daerah dada.

3) Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dikaji, Klien mengatakan sesak nafas, nyeri di area dada dengan skala 1 (0-5) sesak yang dirakan seperti terhimpit suatu benda. Sesak bertambah jika klien bergerak dan sesak berkurang jika dibaringkan.

4) Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan bahwa klien mempunyai riwayat penyakit asma 1 tahun yang lalu.

5) Riwayat Kesehatan Keluarga

4. Pemeriksaan Fisik

1. Penampilan Umum

Klien terlihat lemas, terpasang infus RL (20 Tpm) di tangan sebelah kanan.

2. Tingkat kesadaran

Compos Mentis; E : 4 ; M: 6 ; V: 5 3. TTV

TD: 110/80 mmHg N : 80X/M

S : 35,98

R : 35 X/M

4. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

a. Kepala : Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, distribusi rambut merata, warna rambut hitam, rambut lengket, .

b. Wajah : Bentuk simetris, kulit kering, tampak lemah dan pucat.

d. Hidung : Bentuk simetris, distribusi bulu hidung merata, tidak ada lesi, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan pada pada area sinus, mukosa lembab, terpasang oksigen nasal kanul (3 Lpm).

e. Mulut : Bentuk simetris, mukosa bibir kering, gigi kuning, tidak ada pembengkakan gusi, reflex menelan normal.

f. Telinga : Bentuk simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat peradangan.

g. Leher : Bentuk simetris, tidak terdapat luka trakeostomi, tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid.

h. Dada : Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, terdapat nyeri tekan, suara paru ronchy, ronchy akumulasi secret, pola nafas cepat.

i. Abdomen : Bentuk datar, tidak ada ascites, tidak ada jaringan parut, tidak ada lesi, bising usus 8x / menit, nyeri tekan di ulu hati.

j. Ekstermitas atas: Bentuk simetris, jari lengkap, kulit lengket, tidak ada edema, tangan kanan terpasang Infus RL (20 Tpm), vaskularisasi hangat, tidak ada clubbing finger, kekuatan otot

k. Ekstermitas Bawah : Bentuk simetris, jari lengkap, tidak ada edema, vaskularisasi hangat, kekuatan otot

5 0

l. Genetalia : Terpasang popok

9. Data Biologis

No Pola

Aktivitas

Sebelum

Masuk RS Setelah Masuk RS

Keluhan & Kemandirian 1 Nutrisi

a. Makanan:

Frekuensi Porsi Jenis

2 x 1 hari 1 porsi habis Nasi+ lauk pauk

3 x 1 hari

1/2 porsi tidak habis Bubur+sayur+lauk Mual b. Minuman: Frekuensi Jenis 6 gelas Air Mineral 5 gelas

Air Mineral -

2 Eliminasi

a. BAK

Frekuensi Warna

5 x 1 hari Kuning jernih Tidak Terukur Kuning Pekat Terpasang popok b. BAB Frekuensi Konsentrasi

2 x 1 hari Lembek

1 x 1 hari cair

Terpasang popok 3 Pola istirahat dan tidur

Lamanya Kualitas 8 jam Nyenyak 6 jam Gelisah Klien mengeluh gelisah ketika tidur malam

4 Personal Hygine

Mandi Keramas Sikat gigi Gunting kuku 2x1 hari 4x seminggu 3x 1 hari 1 x seminggu

Dilap 1x sehari Belum pernah Belum pernah Dilakukan - - - - 5

Aktivitas Mandiri

Dibantu total oleh keluarga dan perawat

10.Data Spiritual

Klien beragama islam, klien tidak melaksanakan shalat 5 waktu, dengan alasan klien sulit untuk melakukannya.

11.Manajemen Medik

1. Farmakologi

No Nama Obat Rute Dosis

1 Terpacef IV 1x1

2 Rimpisel IV 1x1

3 Metronidazole (100 ml) IV 2X1

4 Asam Tranexamat (5 ml) IV 1X1

5 Ranitidine (2 ml) IV 2X1

6 Infus RL (500 ml) IV 20 Tpm

2. Data Laboratorium

No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

1 Hemoglobin

11.2 p. 12-14

L. 14-16

2 Leukosit 12.300 4000 - 11.000

3 Trombosit 233.000 150 - 400.000

4 Hematokrit 35 40 - 45 %

B. Diagnosa Keperawatan

1) Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds :

-klien mengeluh sesak nafas

Do :

-klien terpasang oksigen nasal kanul 3 Lpm -suara paru ronchi -pola nafas cepat TTV :

N : 80x/menit RR 35x/menit

Invasi microorganism pada saluran pernafasan

Respon inflamasi

Peningkatan pembentukan mucus

Terjadi penumpukan mucus disaluran pernafasan

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Bersihan jalan nafas tidak efektif

2 DS:

- Klien mengatakan anggota tubuh bagian kanannya terasa kebas - Klien mengatakan

sulit untuk berbicara

DO:

- Klien Nampak lemah

- Klien tidak dapat menggerakan tangan dan kaki kanannya - Kekuatan otot

5 3 5 0

ketidak mampuan/keterbatasan untuk menggerakan anggota

tubuh

Kehilangan sebagian besar kekuatan dan fungsi normalnya

Atrofi otot

Intoleransi aktivitas

Keterbatasan mobilisasi fisik

3 DS:

- Klien mengatakan belum mandi selama dirawat (4 hari) - Klien hanya dilap

saja (tanpa memakai sabun)

DO:

- Kulit teraba lengket - Rambut terlihat

lepek dan kotor - Gigi terlihat kotor - Kuku terlihat

panjang

Keterbatasan mobilisasi fisik

Keterbatasan untuk menggerakan tubuh

Kelemahan sendi dan otot

Klien Bed rest

Defisit perawatan diri

Defisit perawatan diri

2) Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret berlebih ditandai dengan sesak nafas dan RR 35X/ menit

C. Intervensi Keperawatan

No

Dx Tujuan Intervensi Rasional

1 Tupan :

Dalam masa perawatan 2 x 24 jam kebutuhan oksigen klien dapat terpenuhi

Tupen :

Dalam masa perawatan 1x 24 jam kebutuhan oksigen klien dapat terpenuhi dengan kriteria:

- sesak berkurang - suara paru normal - pola nafas normal

1. Observasi TTV

2. aukultrasi paru-paru setiap 2 jam sekali

3. berikan posisi semi fowler 4. ajarkan klien nafas dalam

5. ajarkan cara batuk efektif

1. mengetahui keadaan umum klien 2. mengetahui akumulasi secret

3. oksigen lebih banyak masuk 4. Membantu

mengurangi sesak dan melebarkan jalan nafas

5. mengurangi sesak nafas, member kenyamanan

2 Tupan: Dalam masa perawatan 2 x 24 jam kebutuhan mobilisasi klien dapat terpenuhi Tupen: Dalam masa perawatan 1x 24 jam kebutuhan mobilisasi klien dapat terpenuhi dengan kriteria:

- Klien mampu

menggerakan tangan dan kaki kanannya - Klien mampu

beraktivitas secara mandiri

- Klien tidak lemas

1. Obsevasi TTV 2. Latih klien untuk

melakukan ROM secara perlahan-lahan

3. Melakukan mika- miki

1. Untuk mengetahui keadaan umum klien

2. Untuk melatih pergerakan agar tidak kaku 3. Untuk mencegah

3 Tupan: Dalam masa perawatan 2 x 24 jam kebutuhan perawatan diri klien dapat terpenuhi. Tupen : Dalam masa perawatan 1 x 24 jam kebutuhan perawatan diri klien dapat terpenuhi dengan kriteria:

- Klien tampak segar - Kulit tidak lengket - Rambut, kuku dan

gigi bersih

1. Observasi TTV 2. Bantu klien untuk

melakukan perawatan diri: mandi, keramas, gosok gigi, gunting kuku 3. Berikan penkes

tentang personal hygine kepada klien

1. Untuk mengetahui keadaan umum klien

2. Memberikan rasa segar dan mencegah berkembangnya mikroorganisme 3. Memberikan pengetahuan tentang pentingnya perawatan diri

D. Implementasi Keperawatan

Tanggal : 26 April 2016

No Diagnosa

Keperawatan Implementasi Respon

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif

berhubungan dengan penumpukan secret berlebih ditandai dengan sesak nafas dan RR 35X/ menit

Pukul 08.00 WIB 1. Observasi TTV

Pukul 08.15 WIB

2. Aukultrasi paru-paru setiap 2 jam sekali Pukul 09.30 WIB

3. Berikan posisi semi fowler

Pukul 09.45 WIB 4. Ajarkan klien nafas

dalam

Pukul 09.55 WIB 5. Ajarkan cara batuk

efektif

TD : 110/80 mmHg S : 36,9 C

N : 80 X/ Menit R : 29 X/ Menit

Suara paru Ronkhy

Klien mengatakan sesak bekurang

Klien mengatakan sesak berkurang

Tanggal : 26 April 2016

No Diagnosa

Keperawatan Implementasi Respon

2 Gangguan kebutuhan mobilisasi berhubungan dengan kelemahan otot ditandai dengan klien tidak dapat menggerakan kaki bagian kanan

Pukul 08.00 WIB 1. Obsevasi TTV

Pukul 10.30 WIB 2. Latih klien untuk

melakukan ROM secara perlahan-lahan

Pukul 10.45 WIB 3. Melakukan

Mika-Miki

TD : 110/80 mmHg S : 36,7 C

N : 80 X/ Menit R : 29 X/ Menit

Klien dapat

menggerakkan kakinya secara perlahan

Kekuatan otot kaki meningkat

5 3 5 1

Tidak ada gejala decubitus pada area punggung klien

Tanggal : 26 April 2016

No Diagnosa

Keperawatan Implementasi Respon

3 Defisit perawatan diri berhubungan dengan

keterbatasan mobilitas

Pukul 08.00 WIB 1. Observasi TTV

Pukul 08.30 WIB 2. Bantu klien untuk

melakukan perawatan diri: mandi, keramas, gosok gigi, gunting kuku

Pukul 11.30 WIB 3. Berikan penkes

tentang perawatan diri kepada klien

TD : 110/80 mmHg S : 37,0 C

N : 80 X/ Menit R : 29 X/ Menit

Klien mengatakan lebih nyaman dengan

rambutnya yang bersih, kulit tidak lengket serta kuku pendek dan gigi bersih

E. Evaluasi

Tanggal No

DX Catatan Perkembangan TTD

26-04-2016 1 Pukul 14.00 WIB

S = Klien mengatakan sesak berkurang O = Klien tampak lebih santai

Suara paru ronkhi TD 110/80

N 80 X/ menit S 36,8

R 29 X/ menit

A = Masalah teratasi sebagian P = Lanjutkan intervensi

Observasi TTV

Menganjurkan klien untuk nafas dalam Menganjurkan klien untuk batuk efektif 26-04-2016 2 Pukul 14.00 WIB

S = klien bisa menggerakan kaki dan tangannya secara perlahan

O = kekuatan otot meningkat A = masalah tertasi sebagian P = Lanjutkan intervensi

Latih klien untuk melakukan ROM pasif 26-04-2016 3 Pukul 14.00 WIB

S = klien mengatakan lebih nyaman dengan kondisinya

O = Klien tampak lebih segar dan nyaman A = masalah teratasi

BAB IV PENUTUP

A. Kesimpulan