Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada
Gangguan Sistem Imunodefisiensi
Oleh
:
Ade Ria Carisna
(13011001)
Program Studi Ilmu Keperawatan
STIKES Insan Unggul Surabaya
Daftar Isi
Daftar Isi... 2
Bab 1... 3
Laporan Pendahuluan... 3
1.1 Pengertian Sistem imun...3
1.2 Anatomi dan Fisiologi Sistem Imun...4
1. Sel sistem imun... 4
2. Organ sistem imun...5
3. Fungsi sistem imun... 5
4. Fisiologis... 5
5. Etiologi Gangguan Sistem Imun...7
6. Patofisiologi... 8
7. Manifestasi Klinis... 13
Bab 2... 15
Asuhan Keperawatan... 15
2.1 Pengkajian... 15
2.2 Diagnosa Keperawatan...17
2.3 Perencanaan... 19
2.4 Implementasi... 22
2.5 Evaluasi... 24
Bab 3... 26
Penutup... 26
3.1 Kesimpulan... 26
3.2 Saran... 26
Bab 1
Laporan Pendahuluan
1.1Pengertian Sistem imun
Fungsi sistem imun adalah melindungi pejamu dari invasi organisme asing dengan membedakan diri (self) dari bukan diri (non-self). Sistem semacam ini diperlukan untuk kelangsungan hidup. Sistem imun yang berfungsi baik tidak saja melindungipejamu dari faktor eksternal seperti mikroorganisme atau toksin tetapi juga mencegah dan menolak serangan oleh faktor endogen seperti tumor atau fenomena autoimun.
Disfungsi atau defisiensi komponen sistem imun menimbulkan beragam penyakit klinis dengan ekspresi dan keparahan yang bervariasi dari penyakit atopik hingga atritis reumatoid, severe combined immunodeviciency, dan kanker. Dalam makalah yang saya susun ini akan membahas dan memperkenalkan fisiologi rumit sistem imun dan kelainan yang menimbulkan penyakit hipersensitivitas dan imunodefisiensi.
Sistem imun membentuk sistem pertahanan badan terhadap bahan asing seperti mikroorganisme (bakteria, kulat, protozoa, virus dan parasit), molekul-molekul berpotensi toksik, atau sel-sel tidak normal (sel terinfeksi virus atau malignan). Sistem ini menyerang bahan asing atau antigen dan juga mewujudkan peringatan tentang kejadian tersebut supaya pendedahan yang berkali-kali terhadap bahan yang sama akan mencetuskan gerak balas yang lebih cepat dan tertingkat. Keimunan merujuk kepada keupayaan sesuatu individu yang telah sembuh dari sesuatu penyakit untuk kekal sehat apabila terdedah kepada penyakit yang sama untuk kali kedua dan seterusnya.
Suatu ciri sistem imun ialah keupayaan untuk membedakan bahan-bahan yang wujud secara semula jadi atau normal (diri) dari bahan-bahan atau agen-agen yang masuk ke dalam tubuh dari luar (bukan diri) dan menghasilkan gerak balas terhadap bahan bukan diri saja. Ketidakwujudan khusus suatu gerak balas terhadap diri dikenali sebagai toleransi. Pentingnya keupayaan untuk membedakan (mendiskriminasi) antara diri dan bukan diri, serta toleransi diri, ditunjukkan dalam penyakit-penyakit autoimun, apabila fungsi-fungsi tersebut gagal. Penyakit-penyakit ini berhasil apabila bahan normal tubuh dicam sebagai asing dan gerak balas imun dihasilkan terhadap bahan-bahan tersebut. Sistem imun lazimnya amat berkesan membezakan antara diri dan bukan diri.
1.2Anatomi dan Fisiologi Sistem Imun
1. Sel sistem imun
Sistem imun terdiri atas komponen spesifik dan non spesifik yang memiliki fungsi tersendiri tetapi tumpang tindih. Sistem imun yang diperantarai oleh antibodi yang diperantarai oleh sel menghasilkan spesifisitas dan ingatan akan antigen yang pernah dijumpai. Meskipun tidak memiliki spesifitas, komponen-komponen ini esensial karena berperan dalam imunitas alamiterhadap beragam mikroorganisme lingkungan.
Komponen selular utama sistem imun adalah monosit dan makrofag, limfosit dan golongan sel granulositik, termasuk neutrofil, eosinofil dan basofil. Fagosit mononukleus berperan sentral dalam respon imun. Makrofag jaringan berasal dari monosit darah. Sebagai respon terhadap rangsangan antigen makrofsg menelan antigen tersebut (fagositosis) dan kemudian mengolah dan menyajikannya dalam bentuk yang dapat dikenali oleh limfosit T.
Limfosit bertanggung jawab mengenali secara spesifik antigen dan bentuk ingatan imunologis, yaitu ciri imunitas adaptif. Sel-sel ini secara fungsional dan fenotipik dibagi menjadi limfosit B yang berasal dari bursa limfosit T yang berasal dari timus.
Leukosit polimorfonukleus (neutrofil) adalah sel granulosotik yang berasal dari sumsum tulang dan beredar dalam darah dan jaringan. Fungsi utamanya adalah fagositosis non-spesifik antigen dan destruksi partikel asing atau organisme.
Eosinofil sering ditemukan ditempat peradangan atau rektivitasi imun dan berperan penting dalam pertahanan pejamu terhadap parasit. Eosinofil memperlihatkan fungsi modulatorik atau regulatorik dalam berbagai jenis peradangan. Basofil berperan penting dalam respon alergik fase cepat dan lambat. Sel-sel ini mengeluarkan banyak mediator poten pada penyakit peradangan imunologis.
2. Organ sistem imun
Semua sel sistem imun berasal dari sumsum tulang. Stem cells pluripoten berdiferensiasi menjadi limfosit, granulosit, monosit, eritrosit, dan megakariosit. Defisiensi dan disfungsi stem cells atau berbagai turunan sel yang berkembang darinya menyebabkan defisiensi imun dengan beragam ekpresivitas dan keparahan
Timus yang berasal dari kantong faring ketiga dan keempat pada mudigah, berfungsi menghasilkan limfosit T dann merupakan tempat diferensiasi awal limfosit T.
Getah bening berbentuk kacang kecil berbaring disepanjang perjalanan limfatik. Terkumpul dalam situs tertentu seperti leher, aksila, selangkangan dan daerah para-aorta. Pengetahuan tentang situs kelenjar getah bening yang penting dalam pemeriksaan fisik pasien.
3. Fungsi sistem imun
1. Melindungi tubuh dari invasi penyebab penyakit menghancurkan dan menghilangkan mokroorganisme atau substansi asing (bakteri, parasit, jamur dan virus) yang masuk kedalam tubuh.
2. Menghilangkan jaringan atau sel yang mati atau rusak untuk memperbaiki jaringan.
3. Mengenali dan menghilangkan sel yang abnormal.
4. Fisiologis
1. Imunitas bawaan dan didapat
bersifat didapat. Imunitas bawaan terdapat sejak lahir, cepat dimobilisasi dan aktivitasnya bersifat non-spesifik. Permukaan kulit berfungsi sebagai lini pertahanan pertama sistem imun bawaan, sementara enzim, jalur sistem komplemen alternatif, protein fase-akut, sel NK, dan sitokin membentuk lapisan pertahanan tambahan.
Sistem imun adaptif ditandai oleh spesifisitas terhadap benda asing dan ingatan imunologis yang memungkinkan terjadinya respon yang lebih intensif terhadap pertemuan berikutnya dengan benda yang sama atau terkait erat. Introduksi suatu rangsangan ke sistem imun adaptif memicu suatu rangkaian kompleks proses yang menyebabkan pengaktifan limfosit.
2. Antigen (Imunogen)
Zat asing yang dapat memicu respons imun disebut antigen atau imunogen. Imunogenisitas mengisyaratkan bahwa zat tersebut memeiliki kemampuan untuk bereaksi dengan produk-produk sistem imun adaptif. Sebgian besar antigen merupakan protein, meskipun karbohidrat murni juga dapat berlaku sebagai antigen.
Masuknya zat melalui mukosa (saluan napas atau cerna) merangsang pembentukan antibodi lokal. Antigen larut diangkut ke jaringan limfe regional melalui pembuluh limfe aferen sementara antigen lainnya diangkut oleh sel dendritik fagositik.
Organ limfoid perifer regional dan limpa adalah tempat bagi respon imun utama terhadap antigen oleh limfosit dan sel penyaji antigen (antigen presening cell, APC).
3. Respon Imun
Untuk mengenali dan kemudian mengeliminasi antigen asing, jaringan kompleks yang terdiri atas sel, organ, dan faktor biologis spesifik diperlukan. Interaksi selular yang kopmleks memerlukan lingkungan mikro khusus tempat sel dapat bekerja sama secara efisien. Baik sel B maupun sel T harus bermigrasi keseluruh tubuh untuk meningkatkan kemungkinan bawhwa sel-sel tersebut menemukan antigen yang spesifisitasnya dimiliki kedua sel tersebut.
5. Etiologi Gangguan Sistem Imun
Sistem kekebalan tubuh kurang aktif bisa menyebabkan :
1. Immune deficiency conditions adalah kelompok besar penyakit sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari berbagai macam penyakit yang menekan sistem imun. Seringkali penyebab immune deficiency conditions didasari oleh penyakit kronis. Gejala-gejala dari immune deficiency conditions adalah sama dengan penyakit yang mendasarinya.
2. SCID (Severe Combined Immunodeficiency) adalah gangguan sistem imun yang diturunkan. Penyebab SCID adalah serangkaian kelainan genetik, terutama dari kromosom X. Beberapa jenis infeksi yang berulang umum terjadi pada orang yang menderita SCID. Selain itu, penderita juga rentan terhadap meningitis, pneumonia, campak, cacar air. Penyakit sistem imun SCID pada anak akan mulai terlihat dalam 3 bulan pertama kelahiran.
3. HIV/AIDS adalah masalah kegagalan sistem imun yang serius. Merupakan penyebab terbanyak kematian. AIDS akan terjadi pada tahap akhir dari perkembangan HIV. Kesehatan klien akan memburuk secraa perlahan. AIDS akan membuat penderita rentan pilek dan flu dan yang serius seperti pneumonia dan kanker.
Sistem kekebalan tubuh yang terlalu aktif bisa menyebabkan :
1. Alergi (yang disebabkan oleh jenis makanan, obat-obatan, sengatan serangga atau zat tertentu) bisa didefinisikan sebagai respon sistem kekebalan tubuh yang berlebihan terhadap zat yang umumnya tidak berbahaya. Ada banyak alergen. Dalam banyak kasus, ada lebih dari satu alergen yang merangsang reaksi alergi. Gejala alergi yang sering merupakan masalah ringan.
2. Anafilaksis adalah bentuk alergi yang serius dan ekstrim. Alergen dari makanan, obat-obatan atau gigitan serangga, bisa memicu dan menyebabkanserangkaian gejala fisik yang tidak menyenangkan. Ruam gatal, tenggorokan bengkak dan penurunan tekanan darah merupakan gejala umum anafilaksis.
3. Asma adalah gangguan paru-paru kronis yang disebabkan peradangan pada saliran udara. Alergen, iritasi atau bahkan stimulan seperti aktivitas fisik dapat memicu peradangan. Gejala asma meliputi mengi, batuk, sesak napas, sesak dada.
Gangguan sistem kekebalan tubuh lainnya :
1. Chediak Higashi Syndrome.
2. Common Immunodeficiency Variable. 3. Hay Fever.
4. Hives.
5. HTLV (Human T-lymphotropic Virus Type 1).
6. Hyper-IgE Syndrome (Hyperimmunoglobulin E Syndrome). 7. Hyper-IgM Syndrome (Hyperimunoglobulin M Syndrome). 8. Primary Immune Deficiency.
9. Selective IgA Defisiensi (Selective Immunoglobulin A Defisiensi). 10. Alergi Kulit.
11. XLA (X-Linked Agammaglobulinemia).
6. Patofisiologi 1. Usia
Frekuensi dan intensitas infeksi akan meningkat pada orang yang berusia lanjut dan peningkatan ini disebabkan oleh penurunan untuk bereaksi secara memadai terhadap mikroorganisme yang menginfeksinya. Produksi dan fungsi limfosit T dan B dapat terganggu kemungkinan penyabab lain adalah akibat penurunan antibodi untuk membedakan diri sendiri dan bukan diri sendiri.
Penurunan fungsi sistem organ yang berkaitan dengan pertambahan usia juga turut menimbulkan gangguan imunitas. Penurunan sekresi serta motilitas lambung memungkinkan flora normal intestinal untuk berploriferasi dan menimbulkan infeksi sehingga terjadi gastroenteritis dan diare.
2. Gender
3. Nutrisi
Nutrisi yang adekuat sangat esensial untuk mencapai fungsi imun yang optimal. Gangguan imun dikarenakan oleh defisiensi protein kalori dapat terjadi akibat kekurangan vitamin yang diperlukan untuk mensintesis DNA dan protein. Vitamin juga membantu dalam pengaturan poliferasi sel dan maturasi sel-sel imun. Kelebihan atau kekurangan unsur-unsur renik (tembaga, besi, mangan, selenium atau zink) dalam makanan umumnya akan mensupresi fungsi imun Asam-asam lemak merupakan unsur pembangun (building blocks) yang membentuk komponen structural membrane sel. Lipid merupakan prekursir vitamin A,D,E, dan K disamping prekursir kolesterol. Jika kelebihan maupun kekurangan asam lemak ternyata akan mensupresi fungsi imun.
Deplesi simpanan protein tubuh akan mengakibatkan atrofi jaringan limfoid, depresi respon anti bodi, penurunan jumlah sel T yang beredar dan gangguan fungsi fagositosik sebagai akibatnya, kerentanan terhadap infeksi sangat meningkat. Selama periode infeksi dan sakit yang serius, terjadi peningkatan kebutuhan nutrisi yang potensial untuk menimbulkan deplesi protein, asam lemak, vitamin, serta unsur-unsur renik dan bahkan menyebabkan resiko terganggunya respon imun serta terjadinya sepsis yang lebih besar.
4. Faktor -Faktor Psikoneuro Imunologik
Limfosit dan makrofag memiliki reseptor yang dapat bereaksi terhadap neurotransmitter serta hormon-hormon endokrin.Limfosit dapat memproduksi dan mengsekresikan ACTH serta senyawa-senyawa yang mirip endokrin.
Neuron dalam otak, khususnya khusunya dalam hipotalamus, dapat mengenali prostaglandin, interferon dan interleukin di samping histamine dan serotonin yang dilepaskan selama proses inflamasi. Sebagaimana sistem biologi lainnya yang berfungsi untuk kepentingan homoestasis, sistem imun di integrasikan dengan berbagai proses psikofisiologic lainnya dan diatur serta dimodulasikan oleh otak.
5. Kelainan Organ yang Lain
Keadaan seperti luka bakar atau cedera lain, infeksi dan kanker dapat turut mengubah fungsi system imun. Luka bakar yang luas atau faktor-faktor lainnya menyebabkan gangguan integritas kulit dan akan mengganggu garis pertama pertahanan tubuh hilangnya serum dalam jumlah yang besar pada luka bakar akan menimbulkan deplesi protein tubuh yang esensial, termasuk immunoglobulin. Stresor fisiologi dan psilkologik yang disertai dengan stress karena pembedahan atau cidera kan menstimulasi pelepasan kortisol serum juga turut menyebabkan supresi respon imun yang normal.
Keadaan sakit yang kronis dapat turut mengganggu sistem imun melalui sejumlah cara. Kegagalan ginjal berkaitan dengan defisiensi limfosit yang beredar. Fungsi imun untuk pertahanan tubuh dapat berubah karena asidosis dan toksin uremik. Peningkatan insidensi infeksi pada diabetes juga berkaitan dengan isufisiensi vaskuler, neuropati dan pengendalian kadar glukosa darah yang buruk. Infeksi saluran nafas yang rekuren berkaitan dengan penyakit paru obstruksi menahun sebagai akibat dari berubahnya fungsi inspirasi dan ekspirasi dan tidak efektifnya pembersihan saluran nafas.
6. Penyakit Kanker
Imunosekresi turut menyebabkan terjadinya penyakit kanker. Namun, penyakit kanker sendiri bersifat imunosupresif. Tumor yang besar dapat melepaskan antigen ke dalam darah, antigen ini akan mengikat antibodi yang beredar dan mencegah antibodi tersebut agar tidak menyerang sel-sel tumor. Lebih lanjut, sel-sel tumor dapat memiliki faktor penghambat yang khusus yang menyalut sel-sel tumor dan mencegah pengahancurannya oleh limposit T killer. Dalam stadium awal pertumbuhan tumor, tubuh tidak mampu mengenali antigen tumor sebagai unsure yang asing dan selanjutnya tidak mampu memulai distruksi sel-sel yang maligna tersebut.kanker darah seperti leukemia dan limpoma berkaitan dengan berubahnya produksi serta fungsi sel darah putih dan limposit.
7. Obat-obatan
imunosupresi: antibiotic, kortikostreoid, obat-obat anti-inflamasi nonsteroid (NSAID Nonsteroidal anti inflamatori drugs) dan preparat sitotoksik.
Penggunaan preparat ini bagi keperluan terapeutik memerlukan upaya untuk mencari kesinambungan yang sangat tipis antara manfaat terapi dan supresi sistem pertahanan tubuh resipien yang berbahaya.
8. Radiasi
Terapi radiasi dapat digunakan dalam pengobatan penyakit kanker atau pencegahan rejeksi allograft. Radiasi akan menghancurkan limfosit dan menurunkan populasi sel yang diperlukan untuk menggantikannya. Ukuran atau luas daerah yang akan disinari menentukan taraf imunosupresi. Radiasi seluruh tubuh dan dapat mengakibatkan imunosupresi total pada orang yang menerimannya.
9. Genetik
Interaksi antara sel-sel sistem imun dipengaruhi oleh variabilitas genetik. Secara genetik respons imun manusia dapat dibagi atas responder baik, cukup, dan rendah terhadap antigen tertentu.
Ia dapat memberikan respons rendah terhadap antigen tertentu, tetapi terhadap antigen lain tinggi sehingga mungkin ditemukan keberhasilan vaksinasi yang tidak 100%. Faktor genetik dalam respons imun dapat berperan melalui gen yang berada pada kompleks MHC dengan non MHC.
1. Gen kompleks MHC
Gen kompleks MHC berperan dalam presentasi antigen. Sel Tc akan mengenal antigen yang berasosiasi dengan molekul MHC kelas I, dan sel Td serta sel Th akan mengenal antigen yang berasosiasi dengan molekul MHC kelas II. Jadi respons sel T diawasi secara genetik sehingga dapat dimengerti bahwa akan terdapat potensi variasi respons imun.
Secara klinis terlihat juga bahwa penyakit tertentu terdapat lebih sering pada HLA tertentu, seperti spondilitis ankilosing terdapat pada individu dengan HLA-B27.
Secara klinis kita melihat adanya defisiensi imun yang berkaitan dengan gen tertentu, misalnya agamaglobulinemia tipe Bruton yang terangkai dengan kromosom X yang hanya terdapat pada anak laki-laki.
Demikian pula penyakit alergi yaitu penyakit yang menunjukkan perbedaan respons imun terhadap antigen tertentu merupakan penyakit yang diturunkan.
Faktor-faktor ini menyokong adanya peran genetik dalam respons imun, namun mekanisme yang sebenarnya belum diketahui.
10. Kehamilan
Salah satunya yaitu Infeksi beberapa infeksi yang terjadi secara kebetulan selama kehamilan dapat menyebabkan cacat sejak lahir. Campak jerman (rubella) bisa menyebabkan cacat sejak lahir, terutama sekali pada jantung dan bagian dalam mata. Infeksi cytomegalovirus bisa melewati plasenta dan merusak hati dan otak janin.
Listeriosis, infeksi bakteri, juga bisa membahayakan janin. Infeksi bakteri pada vagina (seperti bakteri vaginosis) selama kehamilan bisa menyebabkan persalinan sebelum waktunya atau membran yang berisi janin gugur sebelum waktunya. Pengobatan pada infeksi dengan antibiotik bisa mengurangi kemungkinan masalah-masalah ini.
7. Manifestasi Klinis
Tanda :
1. Sebagian besar bayi yang sehat mengalami infeksi saluran pernafasan sebanyak 6 kali atau lebih dalam 1 tahun, terutama jika terlular oleh anak lain. Sebaliknya, bayi dengan gangguan sistem imun, biasanya menderita infeksi bakteri berat yang menetap, berulang atau menyebabkan komplikasi. Misalnya infeksi sinus, infeksi telinga menahun dan bronkitis kronis yang biasanya terjadi setelah demam dan sakit tenggorokan. Bronkitis bisa berkembang menjadi pneumonia.
3. Thrush merupakan suatu infeksi jamur dimulut disertai luka dimulut dan peradangan gusi, bisa merupakan pertanda awal dari adanya gangguan sistem kekebalan.
4. Peradangan mata (konjungtivitis) , rambut rontok, eksim yang berat dan pelebaran kapiler dibawah kulit merupakan pertanda dari penyakit immunodefisiensi.
5. Infeksi pada saluran pencernaan bisa menyebabkan diare pembentukan gas yang berlenihan dan penuruna berat badan.
Tanda defisiensi Imun kombinasi yang berat.
1. Terdapat pada minggu atau bulan pertama kehidupan.
1) Sering terjadi infeksi virus atau jamur dibandingkan bakteri. 2) Diare kronik umum terjadi sering disebut gastroenteritis. 3) Infeksi respiratorius dan oral thrush umum terjadi. 4) Tejadi Failure to thrive tanpa adanya infeksi. 5) Limfopenia ditemui pada hampir semua bayi.
Gejala klinis penyakit Imunodefisiensi
1. Gejala yang biasanya dijumpai.
Infeksi saluran napas atas berulang infeksi bakteri yang berat. Penyembuhan inkomplit antar episode infeksi. Atau respons pengobatan in komplit.
2. Gejala yang sering dijumpai.
1) Gagal tumbuh atau retardasi tumbuh.
2) Jarang ditemukan kelenjar atau tonsil yang membesar. 3) Infeksi oleh mikroorganisme yang tidak lazim.
4) Lesi kulit (Rash, ketombe, pioderma, abses nekrotik/noma, alopesia, eksim, teleangiektasi, warts yang hebat).
5) Oral thrush yang tidak menyembuh dengan pengobatan. 6) Jati tabuh.
7) Diare dan Mal abrsopsi.
8) Mastoiditis dan otitis persisten. 9) Pneumonia atau bronkitis berulang. 10) Penyakit autoimun.
11) Kelainan helatologis (anemia aplastik, anemia hemolitik, neutropenia, trombositopenia).
3. Gejala yang jarang dijumpai. 1) Berat Badan Turun. 2) Demam.
8) Ensefalitis kronik. 9) Meningitis berulang. 10) Pioderma gangrenosa. 11) Kolangitis sklerosa.
12) Hepatitis kronik (virus atau autoimun). 13) Reaksi simpang terhadap vaksinasi. 14) Bronkiektasis.
15) Infeksi saluran kemih.
16) Lepas/ puput tali pusat terlambat. 17) Stomatitis kronik.
18) Granuloma.
19) Keganasan limfoid.
Bab 2
Asuhan Keperawatan
2.1 Pengkajian
1. Identitas pasien
1) Nama pasien : 2) Jenis kelamin :
3) Umur : Pada rinitis alergik lebih sering penderita bayi.
4) Alamat : Lingkungan yang terpapar oleh alergen seperti lingkungan tempat tinggal yang kotor seperti diperkotaan yang dipenuhi dengan debu dan asap, selain itu lingkungan yang sanitasinya kurang sehat dan tempat tinggal yang tidak mempunyai ventilasi atau pertukaran udara yang baik merupakan awal dari timbulnya gangguan pada sistem imunitas. Cuaca, suhu dingin di tempat tinggal tertentu juga merupakan penyakit rhinitis alergi.
5) Suku bangsa :
6) Pekerjaan : mempunyai hubungan langsung sebab akibat terjadinya serangan rhinitis alergi. Hal ini berkaitan dengan dimana dia bekerja. Misalnya orang yang bekerja di laboratorium hewan, industri tekstil, polisi lalu lintas.
Yang bertanggung jawab
6) Hub dengan pasien : 2. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Bersin-bersin, hidung mengeluarkan sekret, hidung tersumbat, dan hidung gatal.
2) Riwayat penyakit terdahulu
Pasien pernah menderita penyakit THT. 3) Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengungkapkan bahwa dahulu pernah mengalami hal yang sama dengan penderita.
3. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum : Klien lemah dan demam. 2) Kesadaran : Composmentis.
3) Cek TTV : 1) RR.
2) Suhu (meningkat). 3) Nadi.
4) TD.
4) Pemeriksaan Head To Toe 1. Kepala
Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, tidak ada benjolan, kulit kepala bersih.
2. Mata
Simetris, tidak ada sekret, konjungtiva merah, sklera merah, mata berair. 3. Hidung
Simetris, ada sekret (hidung buntu), tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak polip.
4. Telinga
Simetris, tidak ada benjolan, lubang telinga bersih, tidak ada serumen. 5. Leher
Tidak ada pembesara kelenjar tiroid, limfe, tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada kaku kuduk.
6. Dada
Inspeksi : Dada simetris, bentuk bulat datar, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi otot bantu pernapasan.
Palpasi : Tidak ada benjolan mencurigakan. Perkusi : Paru-paru sonor, jantung dullens.
7. Perut
Inspeksi : Simetris.
Auskultasi : Peristaltik meningkat 40x/menit.
Palpasi : turgor kulit tidak langsung kembali dalam 1 detik. Perkusi : Hipertimpan, perut kembung.
2.2 Diagnosa Keperawatan
Tanggal Data Etiologi Problem
DS : Pasien
mengatakan hidung tersumbat dan hidung terasa gatal.
DO : Mulut pasien selalu terbuka agar bisa bernapas.
Obstruksi atau adanya sekret yang mengental.
Ketidakefektifan jalan napas.
DS : Pasien mengatakan nyeri kepala (pusing). DO : Pasien terlihat menyeringai
kesakitan.
P : Nyeri saat jalan napas tidak efektif atau saat beraktivitas. Q : Nyeri seperti tercengkram.
R : Dibagian kepala. S : Skala nyeri >5. T : Nyeri hilang timbul.
TTV : Suhu 38°C, TD 90/70 mmHg, RR 25x/menit, Nadi 110x/menit
Kurangnya suplai oksigen.
DS : Pasien
mengatakan kurang nafsu makan dan kurang tertarik terhadap makanan. DO : Pasien tidak nafsu makan. A : BB SMRS = 47 kg, BB MRS = 45 kg.
B : Hasil pemeriksaan laboratorium, penurunan kadar protein dalam darah tidak dalam batas normal (<3,5 mg/dl), Hb menurun (<1 mg/dl).
C : Turgor kulit menurun (kembali > 2 detik) mukosa bibir kering.
D. Penurunan nafsu makan, porsi makan tidak habis
Intake yang tidak adekuat.
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
Diagnosa :
1) Ketidakefektifan jalan napas b.d obstruksi atau adanya sekret yang berlebihan. 2) Gangguan rasa nyeri dikepala b.d kurang suplai oksigen.
2.3 Perencanaan
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Bersihan jalan napas kembali efektif dan normal.
Kriteria hasil : Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan napas.
Misal : Mengeluarkan sekret.
1) Auskultasi bunyi napas. Catat adanya bunyi napas. Misal mengi, kerkels, ronki. 2) Kaji atau pantau
frekuensi pernapasan. 3) Kaji pasien untuk
posisi yang nyaman. Misal : peninggian kepala tempat tidur, duduk pada
persandaran tempat tidur.
4) Pertahankan polusi lingkungan minimum. Misal : debu, asap dan bulu bantal yang berhubungan dengan kondisi pasien. 5) Tingkatkan masukan
cairan 3000/ hari sesuai dengan keadaan jantung, memberikan air hangat.
1) Obstruksi jalan napas dan dapat atau tak di
manifestasikan adanya bunyi napas adventisius.
2) Adanya beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan atau selama stres atau adanya infeksi akut. Pernapasan dapat melambat dan frekuensi ekspirasi memanjang inspirasi memendek.
3) Peninggian kepala tempat tidur
mempermudah fungsi pernapasan dengan menggunakan gravitasi.
4) Pencetus tipe reaksi alergi pernapasan yang dapat mentreger episode akut.
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang atau hilang. Kriteria hasil :
1) Klien dapat
2) Klien mengatasi nyeri tanpa bantuan.
3) Pasien dapat mengatasi sekret tanpa bantuan. 4) Klien dapat bergerak
dengan leluasa. 5) Tanda-tanda vital
dalam batas normal.
1) Kaji nyeri, lokasi, karakteristik, dan integritas nyeri dengan skala 0-10 ditanyakan kepada pasien nyerinya urutan ke skala berapa. Kaji tanda-tanda vital.
2) Lakukan masase pada daerah nyeri.
3) Ajarkan teknit relaksasi misalnya napas dalam. 4) Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian obat.
1) Untuk membantu meringankan 4) Kolaborasi dengan
tenaga kesehatan
3. Nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan tubuh. Kriteria hasil :
1) Nafsu makan membaik. 2) Keadaan umum
membaik.
3) Klien tampak mau makan.
1. Jelasakn tentang manfaat makan bila dikatikan dengan kondisi klien saat ini. 2. Anjurkan agar klien
mengkonsumsi makanan yang disediakan di rumah sakit.
3. Lakukan dan ajarkan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan serta sebelum
1. Dengan
dan sesudah makan dengan teman jika memungkinkan. 5. Berikan makanan
dalam keadaan hangat.
6. Berikan makanan selinga (Mis. Keju, biskuit, buah-buahan) yang tersedia dalam 24 jam.
7. Kolabrasi tentang pemenuhan diet klien.
baik akan meningkatkan nafsu makan klien. 4. Makanan adalah
bagian dari peristiwa sosial, dan nafsu makan dapat meningkat dengan sosialisasi. 5. Makanan hangat
dapat
Tanggal/jam No. diagnosa Implementasi Respon pasien
18 April 2015 (09.00)
1,2,3 1. Observasi tanda-tanda vital dan kaji nyeri, lokasi, karaktristik, dan integritas nyeri dengan skala 0-10. 2. Memberikan jalan
3. Memberikan posisi yang lebih nyaman bisa dengan semi fowler. Agar mudah bernapas. 4. Memberikan obat
sesuai hasil kolaborasi, monitor obat dan respon
sampingnya.
lebih efektif.
DS : Pasien bersedia melaksanakan nya. DO : Pasien terlihat nyaman dan tenang. DO : Obat telah diminum, pusing (-), suhu berangsur-angsur turun dan normal. 2. Mengkaji nutrisi
pasien. 3. Memberikan
makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sedang. 4. Menjelaskan pada
diberikan. teknik relaksasi misalnya napas dalam.
2. Memberikan antasida dana pemberian
DO : Pasien terlihat semangat. DS : Pasien bersedia melaksanakannya. DO : Pasien terlihat nyaman dan tenang.
2.5 Evaluasi
Tanggal No. Diagnosa Evaluasi Ttd
18 April 2015 1. S : Pasien
mengatakan sekret mulai hilang dan jalan napas lebih efektif.
O : Pasien tidak membuka mulutnya lagi untuk benapas. A : Masalah teratasi. P : Intervensi di hentikan.
mengatakan kepalanya sudah tidak nyeri lagi. O : Klien tidak terlihat meringis kesakitan.
A : Masalah teratasi. P : Intervensi dihentikan. 18 April 2015 3. S : Pasien
mengatakan tidak merasa lemas. O : Wajah pasien tidak tampak pucat lagi.
Bab 3
Penutup
3.1Kesimpulan
Fungsi sistem imun adalah melindungi pejamu dari invasi organisme asing dengan membedakan diri (self) dari bukan diri (non-self). Sistem semacam ini diperlukan untuk kelangsungan hidup. Sistem imun yang berfungsi baik tidak saja melindungipejamu dari faktor eksternal seperti mikroorganisme atau toksin tetapi juga mencegah dan menolak serangan oleh faktor endogen seperti tumor atau fenomena autoimun.
Tak hanya aktivitas sehari-hari yang terganggu jika adanya gangguan pada sistem imunitas, biaya yang dikeluarkan untuk berobat akan semakin mahal apabila gangguan sistem imunitas ini tidak diatasi.
Sebagai pelayan kesehatan perawat mampu memberikan asuhan keperawatan yang efektif guna membantu memperbaiki kondisi pasien. Serta memberikan edukasi pada pasien agar pasien koperatif dalam menjaga kesehatannya.
3.2Saran
Di jaman seperti sekarang ini banyak hal-hal yang mengakibatkan sistem dalam tubuh kita mengalami gangguan. Seperti gangguan pada sistem imunitas ini. Gangguan ini di karenakan faktor lingkungan serta bakteri, virus dan jamur yang ada dialam. Maka dari itu lebih baiknya juka kita menjaga kesehatan kita sendiri dengan memiliki kesadaran akan pentingnya menjaga kesehatan.
Daftar Pustaka
1. Carpenito, Lynda Juall 2009. Diagnosis Keperawatan Aplikasi Pada Praktik Klinis Edisi 9. Jakarta : EGC.
2. Doengoes, Mariliynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC.
3. Price, Syilvia. 2005. Patofisiolois : Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit. Jakarta : EGC.
