Lampiran 1
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Gambaran Mekanisme Koping Pada Pasien Luka Kaki Diabetes
Oleh :
Bebi Wanda Sri Ulina
Saya mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang sedang melakukan penelitian mengenai gambaran mekanisme koping pada paien luka kaki diabetes di Asri Wound Care Centre Medan.Tujuan peneliti melakukan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi gambaran mekanisme koping pada pasien luka kaki diabetes di Asri Wound Care Centre Medan.
Agar tercapainya tujuan dari penelitian ini, saya selaku peneliti mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu, Saudara/Saudari sebagai responden. Peneliti akan menjamin kerahasiaannya, sangat diusahakan tidak ada orang lain yang membacanya kecuali peneliti sendiri dan semua data akan digunakan hanya untuk kepentingan penelitian. Informasi yang peneliti dapatkan dari Bapak/Ibu, Saudara/Saudari akan dipergunakan dalam mengembangkan Ilmu Keperawatan khususnya Riset Keperawatan dan sebagai bukti penelitian yang sah dalam penelitian.
Apabila bapak/ibu, Saudara/Saudari tidak menginginkan menjadi bagian dari responden penelitian ini, bapak/ibu, Saudara/Saudari berhak menolak dan tidak ikut berperan serta dalam penelitian ini tanpa ada ganjaran apapun. Keikutsertaan sebagai responden dalam penelitian ini adalah bersifat suka rela. Apabila Bapak/Ibu, Saudara/Saudari setuju berpartisipasi maka kami mohon untuk bersedia menandatangani lembar persetujuan menjadi responden. Atas perhatian dan kesediaannya, kami ucapkan terima kasih.
Medan, Juli 2016 Responden
Lampiran 2
KUESIONER PENELITIAN
GAMBARAN MEKANISME KOPING PADA PASIEN LUKA KAKI
DIABETES
Kode Responden : ( diisi peneliti) Petunjuk pengisian:
1. Bacalah dengan cermat dan teliti pada setiap item pertanyaan
2. Pilih salah satu jawaban yang sesuai menurut Bapak/ Ibu paling sesuai dengan
kondisi yang dialami dengan memberi tanda ceklis (√ ) pada pilihan yang
dipilih.
Pilihan yang akan dipilih adalah: TP : tidak pernah
J : Jarang S : sering
SS : selalu
3. Isilah titik- titik yang tersedia dengan jawaban yang benar A. Data demografi responden (identitas responden)
Nama (Inisial) : ………..
Jenis kelamin :
Agama :
Hindu Budha
... (lain-lain sebutkan)
Umur : ………… Tahun
Laki-laki Perempuan
Suku :
Batak toba Mandailing
Karo Jawa
... (lain-lain, sebutkan) Pendidikan :
Tidak sekolah
SD SMP
SMA Diploma
B. Kuesioner mekanisme koping
No A. Problem-focused coping TP J S SS
1 Saya memikirkan upaya untuk mengatasi masalah yang sedang saya alami
2 Saya mengambil tindakan untuk mencoba mengatasi masalah tersebut menjadi lebih baik
3 Saya mencoba untuk membuat suatu strategi tentang apa yang sebaiknya saya lakukan
4 Saya berfikir dengan serius mengenai langkah-langkah apa yang sebaiknya saya ambil
5 Saya berusaha untuk melihat masalah tersebut dari sudut pandang lain agar masalah tersebut kelihatannya menjadi lebih positif
6 Saya mencari dukungan emosional dari orang lain 7 Saya mencari kenyamanan dan pengertian dari
seseorang
8 Saya mencari pertolongan dan nasehat-nasehat dari orang lain
9 Saya berusaha untuk meminta nasehat/pertolongan dari orang lain mengenai apa yang sebaiknya saya lakukan B. Emotion-focused coping
10 Saya berusaha tegar ketika seseorang takut melihat luka kaki diabetes yang saya alami
11 Saya menerima kenyataan bahwa masalah yang sayaa lami memang telah terjadi
12 Saya belajar untuk terbiasa dengan masalah yang saya alami
13 Saya menjalankan diet diabetes/senam kaki untuk mengatasi masalah yang saya alami
14 Saya merasarisih kalau luka kaki diabetes saya kelihatan orang lain
15 Saya berfikir kalau masalah yang saya alami hanyalah peringatan dari Tuhan untuk saya menjadi seseorang yang lebih baik
16 Saya berdoa untuk mengatasi masalah yang saya alami
17 Saya melakukan sesuatu pekerjaan/aktivitas lainnya untuk melupakan masalah yang saya alami
18 Saya pergi rekreasi kesuatu tempat agar saya tidak terlalu memikirkan masalah yang saya alami
Lampiran 8
a. Listwise deletion based on all variables in the procedure.
Reliability Statistics Cronbach's Alpha N of Items
Lampiran 9
a. Multiple modes exist. The smallest value is shown
jenis kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid islam 20 90.9 90.9 90.9
kristen 2 9.1 9.1 100.0
Statistics
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Lampiran 11
TAKSASI DANA
PROPOSAL
1. Biaya rental dan print proposal Rp. 100.000
2. Biaya internet Rp. 100.000
3. Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp. 50.000 4. Pembelian buku sumber tinjauan pustaka Rp. 100.000
5. Fotocopy perbanyak proposal Rp. 50.000
PENGUMPULAN DATA
1. Uji Reabilitas Rp. 50.000
2. Ijin Penelitian Rp. 200.000
3. Transportasi Rp. 100.000
4. Fotocopy kuesioner dan persetujuan responden Rp. 50.000
5. Souvenir Rp. 50.000
ANALISA DATA DAN PENYUSUNAN LAPORAN
1. Biaya rental dan print Rp. 50.000
2. Penjilidan Rp. 150.000
3. Fotocopy laporan penelitian Rp. 100.000
BIAYA TAK TERDUGA Rp. 100.000
Lampiran 12
Daftar Riwayat Hidup
Nama : Bebi Wanda Sri Ulina
Tempat, TanggalLahir : Medan, 29 Oktober 1994
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Email : bebiwanda94@yahoo.com
Alamat : Jln. Binjai Km 13,8Dusun XIV Emplasmen
RiwayatPendidikan
1. SDNegeri 064979 Medan Tahun 2000 - 2006 2. SMP Panca Budi Medan Tahun 2006 - 2009 3. SMA Panca Budi Medan Tahun 2009 - 2012
