9
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Basis Gigi Tiruan 2.1.1 Pengertian
Basis gigi tiruan merupakan bagian dari gigi tiruan yang berada di atas linggir sisa yang bersandar pada jaringan lunak rongga mulut, sekaligus berperan sebagai tempat melekatnya anasir gigi tiruan dan sebagai pendukung jaringan lunak di sekitar gigi.1-4 Menurut The Glossary of Prosthodontic Terms-8 tahun 2005, basis gigi tiruan didefinisikan sebagai bagian dari suatu gigi tiruan yang bersandar pada jaringan pendukung dan tempat anasir gigi tiruan melekat.2,42 Daya tahan, penampilan dan sifat-sifat dari suatu basis gigi tiruan sangat dipengaruhi oleh bahan basis tersebut. Berbagai bahan telah digunakan untuk membuat gigi tiruan, namun belum ada bahan yang dapat memenuhi semua persyaratan bahan basis gigi tiruan.2,9
2.1.2 Persyaratan
Persyaratan basis gigi tiruan yang ideal adalah:1,30 a. Biokompatibel: tidak toksis dan tidak mengiritasi b. Karakteristik permukaan: halus, keras dan berkilat c. Warna: translusen dan warna merata
d. Stabilitas warna: baik
e. Bebas dari porositas: tidak boleh menunjukkan rongga kosong f. Kekuatan lentur: tidak kurang dari 60-65 MPa
g. Modulus elastisitas: paling sedikit 2000 MPa untuk polimer yang dipolimerisasi dengan panas dan paling sedikit 1500 MPa untuk polimer swapolimerisasi
h. Proportional limit: tinggi sehingga tidak mudah mengalami perubahan secara permanen jika menerima tekanan
10
j. Kekuatan impak: tinggi sehingga basis gigi tiruan tidak mudah pecah apabila terjatuh
k. Stabilitas dimensi: stabil dan akurat l. Kekuatan fatique:tinggi
m.Abration resistance dan kekerasan: baik n. Konduktivitas termal: baik
o. Density rendah: untuk membantu retensi gigi tiruan pada rahang atas p. Tidak ada monomer sisa, tidak menyerap cairan, dan tidak dapat larut. Syarat tambahan yang dapat dimiliki suatu basis gigi tiruan adalah harga
relatif murah. Sampai saat ini belum ada satu pun basis gigi tiruan yang dapat
memenuhi semua persyaratan di atas.
2.1.3 Klasifikasi
Bahan yang digunakan untuk pembuatan basis gigi tiruan dapat berasal dari bahan logam dan non-logam.3,4,30,42
2.1.3.1 Logam
Bahan logam yang digunakan untuk basis gigi tiruan dimulai pada abad ke-18 yaitu terbuat dari emas (1775), aluminium (1867), stainless steel (1921), kobalt-kromium, nikel kromium (1930), pure titanium (1998), dan lain sebagainya.3,5-7,30,42
Bahan basis gigi tiruan logam memiliki beberapa kelebihan diantaranya:4,30,43 1. Ketepatan dimensi
2. Ketahanan terhadap abrasi
3. Konduktivitas termal lebih baik dibandingkan dengan resin 4. Kekuatan maksimal dengan ketebalan minimal
5. Modulus elastisitas yang tinggi
Adapun beberapa kerugian dari bahan basis gigi tiruan logam antara lain:6,7,30 1. Mudah mengalami korosi
11
4. Tidak dapat dilakukan reline dan rebase
5. Kurang estetis karena warna basis logam tidak harmonis dengan warna jaringan sekitarnya
6. Perluasan basis logam hingga lipatan bukal serta pengembalian kontur pipi dan bibir sulit dilakukan dengan basis logam
2.1.3.2 Non-Logam
Basis gigi tiruan non-logam biasanya dibuat dari bahan resin. Berdasarkan sifat termalnya, bahan ini dapat diklasifikasikan atas dua jenis, yaitu resin termoplastik dan resin termoset.3-5,9,42
2.1.3.2.1 Resin Termoplastik
Resin termoplastik merupakan bahan berbentuk padat pada suhu ruangan yang dapat menjadi lunak kembali ketika dipanaskan pada suhu tertentu secara berulang-ulang. Molekul-molekul pada polimer termoplastik berikatan satu sama lain dengan ikatan fisik yang lemah sehingga ketika terjadi pemanasan ikatan molekul-molekul tersebut akan putus. Ketika suhu turun kembali ikatan antar molekul akan terbentuk dan pengerasan bahan termoplastik terjadi kembali.6,7 Contoh dari bahan termoplastik adalah seluloid (1870), polystyrene (1951), polyvinyl acrylics (1932), nilon termoplastik (1955), dan lain sebagainya.3-5,41 Seluloid merupakan bahan termoplastik pertama yang digunakan sebagai bahan untuk pembuatan basis gigi tiruan oleh John Wesley Hyatt (1868) karena bersifat translusen dan estetis, namun tidak banyak digunakan jangka panjang karena dapat mengalami distorsi dan diskolorisasi.5,42
2.1.3.2.2 Resin Termoset
12
fenol formaldehid (1909), amino resin, epoxy resin (1951), silikon, resin akrilik (1937), dan lain sebagainya.3-7,42
2.2 Resin Akrilik 2.2.1 Pengertian
Bahan yang paling sering digunakan untuk membuat basis gigi tiruan adalah polimetil metakrilat (PMMA) dan biasanya disebut dengan resin akrilik.8,9,30,42 Resin akrilik adalah turunan dari etilen yang mengandung gugus vinil dalam rumus strukturnya
dan yang digunakan dalam kedokteran gigi adalah ester dari asam akrilik
(CH2=CHCOOH) dan asam metakrilik (CH2=C(CH3)COOH) atau akrilonitril. Resin
akrilik diaktivasi oleh panas yang terdiri dari rantai monomer-monomer metal metakrilat merupakan salah satu yang paling banyak diantara semuanya.9,30 Pada tahun 1937 Dr. Walter Wright (1937) secara klinis mengevaluasi metil metakrilat dan ditemukan bahwa resin akrilik memenuhi hampir semua persyaratan bahan basis gigi tiruan yang ideal. Resin akrilik merupakan bahan basis gigi tiruan non-logam yang paling banyak digunakan saat ini karena memiliki beberapa keuntungan, seperti tidak toksis, mudah dimanipulasi, harga relatif murah, warna stabil, sifat fisis dan mekanis
yang cukup baik, dan sifat lainnya yang membuat resin akrilik sebagai bahan yang
paling ideal untuk digunakan.9,42
2.2.2 Klasifikasi
Resin akrilik dapat diklasifikasikan berdasarkan proses polimerisasi yaitu:8-10 a. Resin akrilik polimerisasi sinar adalah resin akrilik yang diaktifkan dengan sinar yang dapat dilihat. Resin akrilik polimerisasi sinar terdiri dari matriks uretan dimetilmetakrilat, microfine silica, dan champhorquinone yang berperan sebagai inisiator. Proses polimerisasinya menggunakan sinar tampak sebagai aktivator. Polimerisasi terjadi didalam suatu unit kuring khusus yang menggunakan lampu halogen dengan panjang cahaya 400-500 nm selama kira-kira 10 menit.8-10,30,44
13
kimia berfungsi untuk mengaktifkan benzoil peroksida yang terdapat didalam polimer sehingga dapat terjadi proses polimerisasi. Aktivator kimia yang biasa digunakan adalah amina tersier, contohnya adalah dimetil paratoluidin. Kekuatan resin akrilik swapolimerisasi cukup rendah, stabilitas warna yang kurang baik, dan jumlah monomer sisa yang dihasilkan lebih banyak daripada RAPP.8-10,30,45,46
c. Resin akrilik polimerisasi microwave dapat menghasilkan basis resin akrilik dengan kualitas yang sama dengan RAPP hanya dengan membutuhkan waktu tiga menit saja. Resin akrilik dicampur dalam bubuk yang tepat dan dalam waktu yang sangat singkat sekitar 3 menit dengan energi microwave sebesar 500-600 W. Kontrol yang cermat pada waktu dan jumlah watt dari oven adalah penting untuk menghasilkan resin bebas pori dan memastikan polimerisasi lengkap.30
d. Resin akrilik polimerisasi panas (RAPP) adalah resin yang memerlukan energi panas untuk polimerisasi bahan dengan menggunakan perendaman air di dalam waterbath atau dengan energi microwave.9,10
2.3 Resin Akrilik Polimerisasi Panas
Resin akrilik polimerisasi panas pertama kali diperkenalkan oleh Dr. Walter Wright pada tahun 1937 sebagai bahan basis gigi tiruan dan sejak tahun 1946 banyak dipergunakan oleh praktisi dokter gigi untuk membuat basis gigi tiruan yaitu 98%.8,9,47
2.3.1 Komposisi
Komposisi RAPP terdiri dari:1,8-12,30,46 a. Bubuk (powder)
- Polimer: komponen utama bubuk adalah butiran polimetil metakrilat (PMMA) dengan diameter 100 µm dan massa jenis 1,19 g/cm3.
- Inisiator: benzoil peroksida (0,5%), inisiator memulai proses polimerisasi. - Pigmen/pewarna: merkuri sulfida menghasilkan warna merah, kadmium sulfida menghasilkan warna kuning, ferric oksida (1%) menghasilkan warna coklat.
14
- Opacifier: titanium dioksida atau zink oksida. b. Cairan (liquid)
- Monomer: komponen utama cairan adalah monomer metal metakrilat (MMA) yang tidak berwarna, tidak kental dengan titik didih 100.30C, dan bau menyengat yang disebabkan tekanan penguapan yang relatif tinggi pada suhu ruangan - Cross-linking agent: etilen glikoldimetakrilat (10%) yang berperan dalam pembentukan rantai polimer dan mengurangi daya larut dalam pelarut organik.
- Inhibitor: hydroquinone (<1%) yang berfungsi untuk mencegah reaksi polimerisasi berlangsung lebih cepat atau setting dari cairan selama penyimpanan.
2.3.2 Manipulasi
Resin akrilik polimerisasi panas umumnya diproses dalam sebuah kuvet dengan menggunakan teknik compression-moulding. Proses manipulasi RAPP dengan teknik compression-moulding antara lain:1,8,9,30,47
a. Perbandingan monomer dan polimer
Bubuk dan cairan dicampur dengan perbandingan 3:1 satuan volume atau perbandingan 2:1 satuan berat.8,30
b. Proses pencampuran polimer dan monomer
Bubuk dan cairan dengan rasio yang tepat dicampur di dalam wadah yang bersih, kering dan tertutup lalu dicampurkan hingga homogen. Setelah pencampuran bubuk dan cairan pada RAPP, maka akan melewati lima tahapan yaitu:1,8,9
1. Tahap basah: campuran seperti pasir (wet sand stage). Pada tahap ini secara bertahap polimer bercampur dengan monomer.
2. Tahap lengket: campuran seperti berserat, berbenang (tacky fibrous). Pada tahap ini polimer larut dalam monomer (sticky stage).
15
4. Tahap karet: campuran seperti karet (rubbery stage) dan tidak bisa dimasukkan lagi ke dalam mold. Pada tahap ini monomer sudah tidak dapat bercampur dengan polimer lagi.
5. Tahap kaku: tahap dimana akrilik tidak dapat dibentuk lagi (stiff stage). c. Proses pengisian dalam mold
Pengisian dalam mold dilakukan pada fase dough stage yaitu setelah pengisian dilakukan pres hidrolik sebanyak dua fase. Fase pertama yaitu dengan tekanan 1000 psi supaya mold terisi secara padat dan kelebihannya dibuang dengan lekron. Fase kedua dilakukan pengepresan dengan tekanan sebesar 2200 psi dan dibiarkan pada suhu kamar selama 30-60 menit.
d. Proses kuring
Proses kuring dilakukan dua tahap. Tahap pertama dilakukan dalam waterbath pada suhu 700C selama 90 menit dan dilanjutkan ke tahap kedua yaitu pada suhu 1000C selama 30 menit sesuai dengan JIS (Japan Industrial Standard).1 Menurut spesifikasi ADA (American Dental Association) No.12 tahun 1999, proses polimerisasi RAPP dilakukan dengan memanaskan kuvet dalam waterbath selama 90 menit pada suhu 740C, kemudian suhu dinaikkan menjadi 1000C selama 30 menit.47
e. Proses pendinginan dan penyelesaian
Setelah proses kuring selesai, kuvet dikeluarkan dari waterbath dan dibiarkan hingga mencapai suhu kamar, lalu resin akrilik dikeluarkan dari mold kemudian dirapikan dan dihaluskan permukaannya dengan menggunakan bur dan kertas abrasif.
2.3.3 Keuntungan
Basis gigi tiruan RAPP memiliki beberapa keuntungan antara lain:1,9-11,30 1. Biokompatibilitas baik
2. Stabilitas warna baik sehingga lebih estetis
3. Mudah dimanipulasi, dapat direparasi, dan mudah dipoles 4. Harga yang relatif murah
16
7. Ikatan terhadap anasir gigi tiruan baik
8. Menggunakan perlekatan sederhana dan adhesi ke gigi tiruan resin kuat 9. Tidak berasa dan tidak berbau
2.3.4 Kerugian
Basis gigi tiruan RAPP juga memiliki beberapa kerugian antara lain:1,8,11,30 1. Konduktivitas termal yang rendah
2. Kekuatan impak dan kekuatan transversal yang rendah 3. Tidak tahan abrasi
4. Banyak monomer sisa yang disebabkan karena ternik yang tidak tepat sehingga dapat menyebabkan efek toksisitas atau alergi
2.3.5 Sifat-Sifat
Sifat bahan basis RAPP terdiri atas sifat mekanis, sifat fisis, sifat kemis, dan sifat biologis.1,8,30
2.3.5.1 Sifat Mekanis
Sifat mekanis adalah respon yang terukur, baik elastis maupun plastis, dari bahan bila terkena gaya atau distribusi tekanan. Sifat mekanis bahan basis gigi tiruan RAPP terdiri atas kekuatan transversal, kekuatan impak, fatique, crazing, dan kekerasan permukaan.48
a. Kekuatan transversal
Kekuatan transversal basis RAPP berdasarkan standar ISO (1567:1988) adalah tidak kurang dari 55 MPa (8000 psi).48
b. Kekuatan impak
17
c. Fatique
Fatique merupakan representasi jumlah lengkungan sebelum kerusakan terjadi pada tekanan tertentu. Kekuatan fatique basis RAPP adalah 1,5 juta lengkungan sebelum patah dengan beban 2500 lb/in2 pada stress makasimum 17 MPa.1,8
d. Crazing
Crazing muncul berupa kumpulan retakan pada permukaan gigi tiruan resin akrilik yang dapat melemahkan basis gigi tiruan.8
e. Kekerasan permukaan
Nilai kekerasan permukaan basis RAPP adalah 20 VHN atau 15 kg/mm2. Nilai kekerasan tersebut menunjukkan bahwa RAPP relatif lunak dibandingkan dengan logam dan mengakibatkan basis RAPP cenderung menipis.1,8
2.3.5.2 Sifat Fisis
Sifat fisis merupakan sifat bahan yang diukur tanpa diberikan tekanan atau gaya dan tidak mengubah sifat kimia dari bahan tersebut. Sifat fisis terdiri atas ekspansi termal, massa jenis, porositas, kekasaran permukaan dan stabilitas dimensi.1
a. Ekspansi termal
Koefisien ekspansi termal basis RAPP adalah sekitar 80 ppm/0C. Nilai ini merupakan angka yang cukup tinggi dari kelompok resin. Hal ini umumnya tidak menimbulkan masalah, namun kemungkinan dapat terjadi kelonggaran dan lepasnya anasir gigi tiruan yang tersusun pada basis akibat perbedaan ekspansi dan kontraksi.9
b. Massa jenis
Massa jenis basis RAPP relatif rendah yaitu sekitar 1,2gr/cm3, disebabkan basis RAPP terdiri dari atom-atom ringan, seperti karbon, oksigen, dan hidrogen.1
c. Porositas
18
d. Kekasaran permukaan
Kekasaran permukaan dari bahan kedokteran gigi yang dipertimbangkan ideal yaitu ± 0,2 μm atau kurang. Pada basis gigi tiruan RAPP sedikit perbedaan dari 0,2
μm dapat diabaikan, hal ini disebabkan karena RAPP mengandung monomer sisa yang memiliki efek sitotoksik terhadap sejumlah bakteri sehingga dapat mengurangi perlekatan bakteri pada permukaan resin akrilik.49
e. Stabilitas dimensi
Stabilitas dimensi basis RAPP berhubungan dengan absorbsi air yang dapat menyebabkan ekspansi dan mengubah dimensi basis RAPP. Hal ini berpengaruhi terhadap dimensi dan stabilitas gigi tiruan, oleh karena itu sebaiknya sekecil mungkin yaitu tidak boleh lebih dari 32 µm/mm3.1,8,30
2.3.5.3 Sifat Kemis
Sifat kemis adalah suatu sifat bahan yang dapat mengubah sifat dasar bahan tersebut, seperti penyerapan air dan stabilitas warna.1
a. Penyerapan air
Koefisien difusi suatu basis RAPP adalah 1,08 x 10-12 m2/detik pada suhu 370C dan berkurang setengah pada suhu 230C.1,30
b. Stabilitas warna
Resin akrilik polimerisasi panas memiliki stabilitas warna yang baik. Yu-lin Lai mempelajari stabilitas warna dan ketahanan terhadap stain pada nilon, silikon serta dua jenis resin akrilik dan menemukan bahwa basis RAPP menunjukkan nilai diskolorisasi yang paling rendah setelah direndam dalam larutan kopi.1,8,30
2.3.5.4 Sifat Biologis
19
Sifat biologis basis RAPP terdiri dari biokompatibilitas dan pembentukan koloni bakteri.1
a. Biokompatibilitas
Secara umum, RAPP sangat biokompatibel. Walaupun demikian, beberapa pasien mungkin menunjukkan reaksi alergi yang disebabkan monomer sisa metal metakrilat atau benzoic acid yang merupakan komponen iritan pada basis gigi tiruan. Batas maksimal konsentrasi monomer sisa RAPP menurut standard ISO 2,2%.1,30
b. Pembentukan koloni bakteri
Kemampuan organisme tertentu untuk berkembang pada permukaan RAPP berkaitan dengan penyerapan air, kekerasan, dan kekasaran permukaan. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa RAPP memiliki penyerapan air yang rendah, permukaan yang halus, kekerasan permukaan yang tinggi, dan sudut kontak permukaan dengan air yang cukup besar. Permukaan kasar karena tidak dipoles seperti bagian yang menghadap ke jaringan mukosa dapat memudahkan perlekatan sisa-sisa makanan dan apabila tidak dibersihkan setiap hari dapat menjadi tempat akumulasi plak yang dapat bertindak sebagai pembawa infeksi melekatkan berbagai jenis jamur ke permukaan basis gigi tiruan RAPP dan akan berkolonisasi ke mukosa rongga mulut, selanjutnya berkembang menjadi penyakit denture stomatitis.1,15-17
2.4 Denture Stomatitis
Denture stomatitis adalah penyakit yang paling sering diderita dan telah menjadi gangguan umum pada pasien yang menggunakan gigi tiruan lepasan termasuk gigi tiruan dengan basis RAPP yang disebabkan terutama oleh perlekatan dan kolonisasi Candida albicans pada permukaan gigi tiruan.Hal ini secara langsung menyebabkan sitotoksisitas dan menghasilkan efek inflamasi pada epitel mukosa yang menutupi jaringan pendukung gigi tiruan.13,50
20
pada pemakai gigi tiruan berdasarkan kemampuan mereka untuk melekat ke permukaan RAPP.50
Prevalensi denture stomatitis jauh lebih tinggi pada gigi tiruan rahang atas daripada gigi tiruan rahang bawah dengan gambaran jaringan lunak yang cenderung menjadi eritema, dengan edema ringan yang terlihat jelas sampai ke area di mana gigi tiruan berkontak dengan linggir gingiva. Menurut Dwiatmoko S, dkk. (2011), 35-50% pemakai gigi tiruan penuh lepasan dan 10-70% pemakai gigi tiruan sebagian lepasan menderita denture stomatitis.13,15-17,50
2.4.1 Diagnosis
Denture stomatitis merupakan reaksi inflamasi pada mukosa yang mendukung gigi tiruan dan sekitar 65% pengguna gigi tiruan penuh terutama pada rahang atas ditandai dengan derajat eritema yang berbeda-beda.16 Diagnosis pada denture stomatitis yang disebabkan oleh Candida dibuktikan dengan dijumpainya mycelia atau pseudohyphae dengan smear secara langsung atau mengisolasi spesies Candida dari lesi dalam jumlah yang tinggi (≥50 koloni). Biasanya, koloni jamur akan bertambah dalam jumlah yang lebih tinggi pada permukaan intaglio gigi tiruan daripada daerah mukosa palatal, mengindikasikan bahwa sumber infeksi utama yaitu Candidaalbicans yang melekat untuk menyesuaikan ke permukaan gigi tiruan.15-22,50
2.4.2 Faktor Etiologi
Berbagai faktor etiologi denture stomatitis yang telah dilaporkan termasuk trauma jaringan yang terkait dengan diskrepansi oklusal, defek gigi tiruan, kebersihan mulut serta gigi tiruan yang kurang baik, usia gigi tiruan, dan gigi tiruan yang terus-menerus dipakai.13,50
21
xerostomia (Sjogren’s sindrom, radiasi, terapi obat-obatan), diet tinggi karbohidrat, antibiotik spektrum luas, dan merokok tembakau).16-18 Infeksi biasanya akan menghilang jika gigi tiruan tidak dipakai agar jaringan pendukung dapat diistirahatkan serta gigi tiruan dijaga secara higienis.
Beberapa studi in vitro telah melaporkan bahwa kontaminasi mikroba pada gigi tiruan RAPP terjadi sangat cepat, dan jamur tersebut tampaknya melekat baik pada bahan basis gigi tiruan. Karena awal kemunculan adanya denturestomatitis ini masih beragam sehingga dapat digunakan beberapa prosedur dalam perawatannya, termasuk terapi antifungi, koreksi gigi tiruan yang tidak pas, dan melakukan kontrol plak yang efisien. Pasien dengan infeksi yang berulang harus disarankan untuk tidak menggunakan gigi tiruan pada malam hari tetapi melepaskannya ketika tidur selama 8 jam dengan merendam gigi tiruan ke dalam bahan pembersih antimikroba yang sesuai karena merupakan cara yang aman dan efisien untuk mencegah kolonisasi mikroba. Denture stomatitis memiliki etiologi multifaktorial, termasuk faktor lokal yang dilaporkan oleh Mota ACLG, dkk (2015) dan de Castro RD, dkk. (2015) sebagai agen etiologi utama yaitu jamur Candida albicans.13,15-22
2.5 Candida albicans
Kedudukan dalam nomenklatur menurut Romas (1978) adalah:50 - Divisi: Eurycophyta
- Kelas: Deuteromycetes - Ordo: Cryptococcaceae - Famili: Candidoidea - Genus: Candida
- Spesies: Candida albicans (Gambar 1).
22
2.5.1 Karakteristik Makroskopik
Candida albicans dapat tumbuh pada suhu 37ºC dalam kondisi aerob dan anaerob. Koloni berwarna krem, agak mengkilat, dan halus. Pada kondisi anaerob Candida albicans mempunyai waktu generasi yang lebih panjang yaitu 248 menit dibandingkan dengan kondisi pertumbuhan aerob yang hanya 98 menit. Walaupun Candida albicans tumbuh baik pada media padat tetapi kecepatan pertumbuhan lebih tinggi pada media cair dengan digoyang pada suhu 37ºC. Pertumbuhan juga lebih cepat pada kondisi asam dibandingkan dengan pH normal atau alkali.50,51
2.5.2 Karakteristik Mikroskopik
Pada media Sabouraud’s Dextrose Agar, Candida albicans berbentuk bulat atau oval yang disebut dengan bentuk khamir dengan ukuran 3,5-6 x 6-10 μm (Gambar 2). Pada media cornmeal agar dapat membentuk klamidospora dan lebih mudah dibedakan melalui bentuk pseudomycelium (bentuk filamen). Pada pseudomycelium terdapat kumpulan blastospora yang bisa terdapat pada bagian terminal atau intercalary.50,51
Gambar 2. Candida albicans pada Media SDA51
2.5.3 Mekanisme Infeksi Candida albicans Pada Permukaan Sel
23
24
menginvasi sel endothelium, sementara Candida albicans yang patogen dapat membentuk germ tube dan hifa intraseluler. Bentuk 58 khamir membuat Candida albicans lebih mudah melakukan penyebaran daripada bentuk hifa, sementara bentuk hifa memudahkan Candida albicans melakukan penetrasi ke tubuh inang. Hifa Candida albicans mempunyai kepekaan untuk menyentuh sehingga akan tumbuh sepanjang lekukan atau lubang yang ada di sekitarnya (sifat thigmotropisme). Sifat ini yang mungkin membantu dalam proses infiltrasi pada permukaan epitel selama invasi jaringan. Hifa juga bersifat aerotropik dan dapat membentuk helix apabila mengenai permukaan yang keras. Kemampuan pembentukan hifa juga berhubungan dengan resistensi. Isolat yang resisten tetap dapat membentuk hifa dalam lingkungan yang mengandung antifungi sementara isolat yang rentan tidak mampu membentuk hifa.50
Oleh karena itu, perawatan denture stomatitis perlu dilakukan untuk menghilangkan Candida albicans pada basis gigi tiruan, salah satunya yaitu menginstruksikan pasien menjaga kebersihan gigi tiruan dengan melepaskannya pada malam hari dan direndam paling lama 8 jam setiap hari di dalam larutan pembersih yang disesuaikan dengan metode pembersihan gigi tiruan yang dilakukan.15-18,20-25
2.6 Metode Pembersihan Gigi Tiruan
Pembersihan gigi tiruan dapat dilakukan dengan metode mekanis, kemis, atau kombinasi keduanya.17,20,24-26
2.6.1 Metode Mekanis
25
2.6.2 Metode Mekanis-Kemis
Kombinasi metode mekanis dan kemis direkomendasi digunakan bersamaan secara rutin karena metode ini paling efektif untuk membersihkan basis gigi tiruan.25 Misalnya, kombinasi sikat gigi dengan energi microwave dan sebagainya.
2.6.3 Metode Kemis
Menggosok gigi tiruan menggunakan sabun maupun pasta itu sendiri belum cukup mengendalikan plak pada gigi tiruan. Perlu diusahakan penggunaan bahan pembersih kimia untuk membersihkan gigi tiruan secara keseluruhan serta merawat gigi tiruan.52 Pembersihan gigi tiruan dengan metode kemis dapat dilakukan dengan cara merendam gigi tiruan dalam larutan pembersih kimia. Penggunaan larutan dalam metode kemis dapat memudahkan untuk membersihkan daerah-daerah undercut pada basis gigi tiruan dan juga efektif menghilangkan plak dan stain yang disebabkan karena adanya konsentrasi oksigen yg diterima setelah direndam selama beberapa jam sampai 8 jam.17,20,24-26
2.7 Bahan Pembersih Gigi Tiruan 2.7.1 Persyaratan
Persyaratan bahan pembersih gigi tiruan yang idealnya harus memiliki karakteristik sebagai berikut: 20,22,24,26,27,30
a. Tidak toksik dan tidak meninggalkan bahan yang bersifat mengiritasi. b.Mempunyai kemampuan menghancurkan atau melarutkan seluruh tumpukan bahan organik dan anorganik pada gigi tiruan, seperti debris dan kalkulus.
c.Tidak merusak bahan-bahan yang digunakan dalam pembuatan gigi tiruan, termasuk polimer basis gigi tiruan dan soft liner, anasir gigi tiruan akrilik dan porselen, tidak merusak pakaian apabila tidak sengaja tertumpah, dan mudah dihilangkan.
d. Stabil dalam penyimpanan jangka panjang. e. Harga yang relatif murah.
26
2.7.2 Jenis-Jenis Bahan Pembersih 2.7.2.1 Alkalin Hipoklorit
Alkalin hipoklorit merupakan bahan pembersih yang efektif dalam menghilangkan plak dan mempunyai efek dalam mencegah pembentukan kalkulus.30 Alkalin hipoklorit terbagi antara lain: dentural dan milton.
2.7.2.2 Alkalin Peroksida
Alkalin peroksida merupakan bahan pembersih yang bekerja cepat, mudah digunakan dan relatif efektif pada gigi tiruan yang tidak memiliki plak yang keras dan kalkulus di permukaan jika digunakan dengan benar dan teratur. Bahan pembersih alkalin peroksida umumnya tersedia dalam dua bentuk utama, yaitu bubuk dan tablet, dan pengunaan bahan pembersih ini ditambah dengan air. Effervesen peroksida terbagi antara lain: fittydent, steradent original, steradent minty, steradent deep clean tablets, steradent denture cleansing powder.
2.7.2.3 Enzim
Enzim dapat mengurangi plak pada gigi tiruan secara signifikan jika dilakukan perendaman setiap hari selama 15 menit dan dapat dikombinasi dengan metode mekanis.Enzim merupakan senyawa berstruktur protein yang dapat berfungsi sebagai katalisator dan dikenal sebagai biokatalisator. Enzim berperan sebagai katalisator yang mengkatalisis reaksi-reaksi kimia yang terjadi dalam sistem biologis.Golongan enzim memiliki contoh mutanase dan protease.30,51
2.7.2.4 Desinfektan
27
2.7.2.5 Asam
Bahan pembersih asam tersedia dalam bentuk cairan dan memiliki keunggulan seperti dapat menghilangkan stain yang keras dan deposit kalkulus, tetapi dapat menyebabkan korosi pada basis gigi tiruan logam. Bahan pembersih golongan asam contohnya antara lain: denclen, deepclean, dan vinegar karena mengandung asam asetat minimal 4%, yaitu konsentrasi asam asetat yang aman dan efekif untuk menghilangkan dekalsifikasi deposit kalkulus pada basis gigi tiruan.15,39
2.8 Sodium Hipoklorit
Sodium hipoklorit (NaOCl) paling umum digunakan selama lebih dari 100 tahun karena telah memenuhi banyak persyaratan sebagai bahan pembersih gigi tiruan yang ideal.19 Sodium hipoklorit termasuk golongan halogen yang berbahan dasar klorin (Cl2) dan larutan ini merupakan desinfektan derajat tinggi karena sangat
28
2.9 Vinegar 2.9.1 Pengertian
Vinegar berasal dari kata vinaigre (bahasa Perancis) artinya anggur asam.34 Menurut Standar Nasional Indonesia (SNI), vinegar merupakan produk cair yang mengandung asam asetat dan diperoleh melalui proses fermentasi bahan-bahan yang mengandung karbohidrat atau alkohol dengan atau tanpa penambahan bahan tambahan yang diinginkan.37 Vinegar adalah larutan encer asam asetat yang dihasilkan dari bahan kandungan gula atau pati menjadi alkohol melalui dua tahap proses fermentasi, yaitu proses fermentasi gula menjadi etanol oleh khamir, dilanjutkan proses oksidasi etanol oleh bakteri menjadi asam asetat yang mengandung minimal 4 gram/100ml.34-36,39
2.9.2 Jenis-Jenis Vinegar
Ada beragam aroma dan jenis vinegar, mulai dari yang beraroma rempah-rempah, buah-buahan, hingga biji-bijian. Vinegar diberi nama berdasarkan bahan baku yang digunakan. Jenis-jenis vinegar (Waluyo S, 1984) antara lain:34-36,53
1. Vinegar distilasi (distilled/spirit/grain vinegar)
Vinegar ini diperoleh dari hasil fermentasi asam asetat dengan menggunakan substrat alkohol hasil distilasi yang telah diencerkan. Vinegar jenis ini mengandung asam asetat 13-15% dan jenis vinegar yang paling banyak diproduksi saat ini.34,36
2. Vinegar beras (rice vinegar)
Vinegar yang dibuat dari fermentasi beras sering digunakan dalam masakan Asia seperti di China, Jepang, Korea hingga Vietnam.Vinegar ini terdiri dari beberapa jenis yaitu vinegar beras putih, vinegar beras hitam, dan vinegar beras merah.53
3. Vinegar gandum (malt vinegar)
29
4. Vinegar gula (sugar vinegar)
Vinegar yang diperoleh dari hasil fermentasi asam asetat dari sirup molase dengan kadar asam asetat minimum 4 gram/100 ml.53
5. Vinegar glukosa
Vinegar yang diperoleh dari hasil fermentasi asam asetat dari larutan glukosa dan dekstrosa dengan kadar asam asetat minimum 4 gram/100 ml.53
6. Vinegar balsamic
Vinegar jenis ini berasal dari Modena, Italia dan menjadi salah satu cairan termahal di dunia. Balsamic vinegar dibuat dari sari buah anggur putih yang didiamkan dalam drum kayu hingga 50 tahun lamanya. Vinegar balsamic ini sering digunakan untuk memperkuat rasa pada hidangan steak, telur, dan ikan bakar.35,53
7. Herb-flavoured vinegar
Vinegar beraroma rempah karena diberi tambahan rempah segar seperti bawang putih dan cabai. Digunakan pada saus dan salad dressing.53
8. Fruit-flavoured vinegar
Vinegar raspberry, blackcurrant, cherry, dan blueberry termasuk dalam jenis vinegar ini yang digunakan untuk salad dressing atau penambah rasa pada daging.53
9. Vinegar sherry
Dihasilkan dari fermentasi asam minuman vinegar sherry. Jenis vinegar ini sering digunakan untuk membuat saus olesan ikan dan ayam bakar.53
10. Vinegar anggur (wine vinegar)
Bahan yang digunakan ialah sari buah anggur yang mengandung kadar asam asetat minimum 4 gram/100 ml.53 Umumnya dibuat dari salah satu jenis atau kombinasi white wine, red wine dan champagne. Vinegar anggur sering digunakan pada masakan di kawasan Mediterania dan Eropa Tengah.53
11. Vinegar apel (apple cider vinegar)
30
2.10 Vinegar Apel
2.10.1 Komposisi Vinegar Apel
Vinegar apel merupakan larutan hasil fermentasi asam asetat dan alkohol dari apel.37 Oleh karena itu, kandungan vinegar apel tidak jauh berbeda dengan kandungan buah apel segar. Buah-buahan merupakan bahan yang umumnya mengandung gula rendah dengan kandungan gula mencapai 10% sampai 25%. Vinegar apel memiliki kandungan nitrogen yang sangat rendah sehingga memerlukan penambahan nitrogen dari sumber lain sebelum dapat digunakan sebagai bahan baku untuk memproduksi vinegar.36 Komposisi vinegar apel dapat dilihat pada tabel 1 berikut:
Tabel 1. Komposisi Vinegar Apel54
Senyawa Jumlah
Massa jenis 1,013-1,024
Total asam asetat (% w/v) 3,3-9
Non volatile asam malat (% w/v) 0,03-0,4
Total padatan (% w/v) 0,2-0,5
Kadar abu (ml dari 0,01 M asam per ml vinegar apel) 2,2-5,6
Padatan non gula (% w/v) 1,2-2,9
Total gula (% w/v) 0,15-0,7
Alkohol (% w/v) 0,03-2,0
Proteina (%) 0,03
Polifenolb (%) 0,02-0,1
Phosphat dalam P2O5 (%) 0,02-0,3
Gliserol (% w/v) 0,23-0,46
Sorbitol (% w/v) 0,11-0,64
Keterangan: a
N x 6,25 b
Diestimasi dengan menggunakan Reagen Folin-Ciocalteu
31
diproduksi atau dijual di daerah tersebut. Vinegar yang telah disuling biasanya mengandung 4% sampai 7% asam asetat, sedangkan vinegar apel mengandung 5% sampai 6% asam asetat. Terdapat beberapasenyawa yang berbeda dalam setiap asam vinegar. Perbedaan ini disebabkan adanya perbedaan bahan baku apel yang digunakan serta perlakuan yang berbeda saat proses fermentasinya.37,54 Selain memiliki kandungan utama asam asetat, vinegarapel juga memiliki kandungan kimia lainnya seperti asam malat dan senyawa polifenol yang berasal dari buah apel seperti tanin dan flavonoid. Tanin merupakan kumpulan poli hidroksil senyawa polifenol yang bersifat koloid dan merupakan asam lemah. Tanin dapat berperan sebagai bakteriostatik dan fungistatik.16,21-24,39,40 Selain itu, vinegar apel mengandung senyawa fitokimia salah satunya adalah flavonoid yang besarnya dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti varietas, pemanenan, penyimpanan, dan pengolahan apel. Flavonoid termasuk ke dalam senyawa polifenol. Konsentrasi fitokimia berbeda antara kulit dan daging apel. Pada kulit apel terdapat kandungan flavonoid turunan senyawa polifenol seperti kuersetin, phloridzin, asam klorogenik dan katekin. Daging buah apel juga mengandung senyawa-senyawa tersebut, tetapi dalam jumlah yang lebih kecil dibandingkan pada kulit apel. Katekin merupakan golongan flavonoid yang memiliki peran sebagai agen antifungi.21,33-37,41
2.10.2 Proses Pembuatan Vinegar Apel 2.10.2.1 Proses Fermentasi
32
tutup botol yang berisi selang yang dihubungkan ke botol lain yang berisi akuades untuk jalan keluarnya CO2. Fermentasi pembentukan alkohol ini dilakukan selama 12 hari. Fermentasi dilanjutkan dengan memindahkan hasil fermentasi pertama ke dalam gelas beker yang ditutupi dengan kertas saring. Pada fermentasi ini terjadi perombakan glukosa menjadi alkohol dan gas CO2 dengan reaksi sebagai berikut:34
C6H12O6 2CH3CH2OH + CO2
Reaksi terjadi anaerob. Etanol adalah hasil utama fermentasi di atas, di samping asam laktat, asetaldehid, gliserol dan asam asetat. Etanol yang diperoleh maksimal sekitar 15%. Untuk memperoleh etanol 95% dilakukan proses distilasi.34
2. Fermentasi perubahan alkohol menjadi asam asetat dan air dengan bakteri Acetobacter aceti. Reaksi pembentukan asam asetat dituliskan sebagai berikut:34 CH3CH2OH + O2 CH3COOH + H2O
Reaksi yang terjadi adalah reaksi aerob. Pada fermentasi pembentukan asam asetat tersebut terjadi perubahan etanol menjadi asam asetat melalui pembentukan asetaldehid dengan reaksi sebagai berikut:
CH3CH2OH + ½ O2 CH3CHO + H2O
(Etanol asetaldehid)
CH3CHO + ½ O2 CH3COOH
(Asetaldehid asam asetat)
Secara garis besar bagan produksi vinegar dapat dilihat pada gambar 3 berikut:
33
2.10.2.2 Penentuan Kadar Asam Asetat
Untuk menghasilkan vinegar dengan konsentrasi asam asetat yang diinginkan, substrat dengan kandungan gula rendah dapat ditambah dengan gula dari bahan lain atau dipekatkan melalui proses penguapan.36 Penentuan kadar asam asetat tersebut dilakukan dengan uji kualitaif dan uji kuantitatif sebagai berikut:34
1. Uji kualitatif
Uji kualitatif dilakukan dengan penambahan asam sulfat encer dan penambahan besi (III) klorida dengan hasil fermentasi pembentukan asam asetat memberikan reaksi yang positif yaitu bau buah apel masam jika ditambahkan asam sulfat encer. Selanjutnya, setelah dipanaskan tercium bau khas vinegar/asam cuka.34 Sedangkan pada uji dengan menggunakan larutan besi (III) klorida memberikan warna merah kecoklatan yang disebabkan oleh pembentukan ion kompleks [Fe3(OH)2(CH3COO)6]+, kemudian dengan mendidihkan larutan tersebut terbentuk
endapan besi (III) berwarna merah kecoklatan, sesuai dengan reaksi berikut ini:34 a. 6CH3COO- + 3Fe3+ + 2H2O [Fe3(OH)2(CH3COO)6]+ + 2H+
(merah kecoklatan)
b. [Fe3(OH)2(CH3COO)6]+ + 4H2O 3Fe(OH)2CH3COO + 3CH3COOH + H+
(endapan merah kecoklatan) 2. Uji kuantitatif
Uji kuantitatif asam asetat dalam vinegar hasil fermentasi dilakukan dengan titrasi alkalimetri larutan NaOH dengan indikator pp. Hubungan kadar asam asetat dengan lama fermentasi dengan Acetobacter aceti (Gambar 4).34
34
Dari gambar 4 terlihat bahwa fermentasi pada hari ke-25 kadar asam asetat yang diperoleh maksimum yaitu 4,107 gram/100 ml. Angka ini memenuhi syarat sebagai vinegaryaitu kandungan asam asetat minimumnya 4 gram/100 ml.
Setelah 25 hari, kadar asam asetat mengalami penurunan, hal ini disebabkan karena asam asetat akan teroksidasi atau terombakkan oleh oksigen dari udara menjadi CO2 dan H2O dengan persamaan reaksi berikut ini:34
CH3COOH + O2 2CO2 + 2H2O
Oleh karena itu setelah diperoleh kadar asam asetat yang maksimum dan memenuhi kualifikasi vinegar, maka fermentasi segera dihentikan dan vinegar segera disimpan dalam tangki yang tertutup rapat agar O2 tidak dapat masuk, selanjutnya
dilakukan pasteurisasi dan pembotolan.34
2.10.3 Vinegar Apel Sebagai Bahan Pembersih Basis Gigi Tiruan Alternatif
35
36
2.11 Landasan Teori
Bahan Basis Gigitiruan
Pengertian Klasifikasi Persyaratan
Non-Logam
Metode Pembersihan Gigi Tiruan
Jenis Pembersih Gigi Tiruan Bahan Pembersih Gigi Tiruan
Vinegar Asam Kemis
Mekanis Mekanis dan Kemis
Persyaratan
37
Basis Gigi Tiruan RAPP
Mekanisme kerja asam asetat Menyebabkan potensi hidrogen menjadi berkurang untuk memfasilitasi terjadinya difusi asam, sehingga dapat melintasi membran plasma dari sel jamur dan terjadi apoptosis sel.
Asam Asetat Polifenol
Perendaman Basis Gigi Tiruan
Mekanisme kerja ikatan protein sehingga membran sel Candida albicans menjadi lisis. Akibatnya sel tersebut masuk ke dalam inti sel sehingga jamur tidak berkembang. Katekin golongan flavonoid yang memiliki peran sebagai agen antifungi.
Mekanisme kerja tanin yaitu mengganggu struktur membran sel dan menghambat proses reproduksi vegetatif Candida albicans. Tanin menghambat biosintesis ergosterol yang merupakan sterol utama dalam membran sel Candida. Sterol ini bertanggung jawab atas fluiditas & permeabilitas membran, sehingga jika sterol tidak terbentuk maka membran sel Candida akan terganggu fungsinya.
38
2.13 Hipotesis Penelitian
1. Ada pengaruh perendaman basis gigi tiruan RAPP dalam vinegar apel5%, vinegar apel 6,23%, dan sodium hipoklorit 1% selama 8 jam terhadap jumlah Candida albicans.
