LAMPIRAN 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : DayanaSalamaGulbintiHussainGul
Tempat /TanggalLahir: Sabah / 08 September 1992
Agama : Islam
Alamat : Asrama Sri Kandi, JalanSei Padang
RiwayatPendidikan : SRK Convent St Francis (1999-2004)
SMK Convent St. Francis (2005) SijilPelajaran Malaysia
President College Kuala Lumpur (2010)
RiwayatOrganisasi:Ahli Persatuan Kebangsaan Pelajar-Pelajar Malaysia di
Medan.
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN
Dengan hormat,
Saya yang bernama Dayana Salama Gul / NIM 100100272 adalah mahasiswi
yang sedang menjalani pendidikan dokter di Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara. Saat ini, saya sedang mengadakan penelitian dengan judul
῾Tingkat Keparahan Depresi Pada Penderita HIV/AIDS᾽.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui tingkat parahnya depresi oleh
penderita HIV/AIDS di RSUP Haji Adam Malik Medan. Adapun manfaat dari
penelitian ini diharapkan dapat membantu menurunkan depresi pada penderita
HIV/AIDS. Untuk keperluan tersebut, saya memohon kesediaan Saudari untuk
mengisi kuesionar dengan jujur dan apa adanya. Jika Saudari bersedia, silalah
menandatangani persetujuan ini sebangai bukti kesukarelaan anda.
Identitas pribadi saudari sebagai partisipan akan dirahasiakan dan semua
informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Bila terdapat
hal yang kurang dimengerti, Saudari dapat bertanya langsung kepada peneliti.
Terima kasih saya ucapkan kepada Saudari yang telah ikut berpartisipasi pada
penelitian ini. Keikutsertaan Saudari dalam penelitian ini akan menyumbangkan
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) ( INFORM CONSENT )
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Telp/Hp :
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang ‟Tingkat Keparahan Depresi Pada Penderita HIV/AIDS di RSUP Haji Adam Malik, Medan” , maka dengan ini
saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam
penelitian tersebut.
LAMPIRAN 4
Isikan data peribadi anda di bawah.
Data peribadi
NAMA: __________________________________________________
UMUR:___________________________________________________
STATUS PERKAHWINAN: ________________________________
PEKERJAAN: _____________________________________________
AGAMA: _________________________________________________
PENDIDIKAN: ____________________________________________
LAMPIRAN 5
KUESIONER
1. Kedaan perasaan depresi ( sedih , putus asa , tak berdaya , tidak berguna)
0. Tidak ada
1. Perasaan ini dinyatakan hanya bila ditanya
2. Perasaan ini dinyatakan secara vertikal spontan
3. Perasaan yang nyata tanpa komunikasi verbal misalnya ekspresi
mukanya , bentuk suara , dan kecenderungan menangis
4. Pasien menyatakan perasaan yang sesungguhnya ini dalam komunikasi
baik verbal maupun non- verbal secara spontan.
2. Perasaan bersalah
0. Tidak ada
1. Menyalahkan diri sendiri , merasa sebagai penyebab penderita orang
lain
2. Ide-ide bersalah atau renungan tentang kesalahan-kesalahan pada
masa lalu
3. Sakit ini adalah sebagai hukumannya , delusi bersalah.
4. Suara-suara kejaran atau tuduhan-tuduhan dengan/dari halusinasi
penglihatan tentang hal-hal yang mengancam.
3. Bunuh diri
0. Tidak ada
1. Merasa hidup tidak ada gunanya
2. Mengharapkan kematian atau pikiran-pikiran lain kearah itu.
3. Ide-ide bunuh diri dan langkah-langkah kearah itu.
4. Percobaan bunuh diri.
1. Keluhan kadang-kadangsukar masuk tidur misalnya lebih dari
setengah jam baru dapat masuk tidur
2. Keluhan tiap malam sukar masuk tidur
5 . Insomnia (middle)
0. Tidak ada kesukaran mempertahankan tidur
1. Pasien mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam
2. Terjaga sepanjang malam ( bangun dari tempat tidur , kecuali buang air
kecil)
6 . Insomnia (late)
0. Tidak ada kesukaran atau keluhan bangun terlalu pagi
1. Bangun diwaktu fajar , tetapi tidur lagi
2. Bangun diwaktu fajar , tetapi tidak dapat tidur lagi.
7 . Kerja dan kegiatan-kegiatannya
0. Tidak ada kesukaran
1. Pikiran-pikiran dan perasaan-perasaan ketidakmampuan keletihan atau
kelemahan yang berhubungan dengan kegiatan-kegiatan kerja atau
hobby.
2. Kehilangan minat atau kegiatan-kegiatan , hobby atau pekerjaan , baik
secara langsung maupun tidak , pasien menyatakan kelesuan ,
keragu-raguan dan rasa bimbang (merasa bahwa ia harus memaksakan diri untuk
bekerja atau dalam kegiatan lainnya)
3. Berkurangnya waktu untuk aktifitas sehari-hari atau kurangnya
produktivitas. Bila pasien tidak sanggup beraktifitas sekurang-kurangnya
tiga jam sehari dalam kegiatan sehari-hari kecuali tugas bangsal
4. Tidak bekerja karena sakitnya sekarang. Di rumah sakit, nila pasien tidak
bekerja sama sekali kecuali tugas-tugas dibangsal atau jika pasien gagal
8. Kelambatan (lambat dalam berfikir dan berbicara , gagal berkomunikasi, nnn ...aktivitas motorik menurun)
0. normal dalam berbicara dan berfikir
1. sedikit lambat dalam berwawancara
2. Jelas lambat dalam berwawancara
3. Sukar diwawancarai
4. Stupor (diam sama sekali)
9. Kegelisahan / Agitasi
0. Tidak ada
1. Kegelisahan tangan
2. memainkan tangan , rambut dan lain-lain
3. bergerak terus, tidak bisa duduk tenang
4. Meremas-remas tangan, menggigit-gigit kuku dan bibir,menarik-narik
rambut
10. Ansietas (psikis)
0. Tidak ada
1. Ketegangan subjektif dan mudah tersinggung
2. Mengkhawatirkan hal-hal kecil
3. Sikap kekhawatirkan yang tercermin di wajah atau pembicaraan
4. ketakutan yang diutarakan tanpa ditanya.
11. Ansietas (somatik)
Ansietas berhubungan fisiologi seperti : gastrointestinal (mulut kering, diare)
...kardiovaskuler (palpitasi , sakit kepala) pernafasan 0. Tidak ada
1. Ringan
2. Sedang
12. Gejala somatik gastrointestinal
0. Tidak ada
1. Nafsu makan berkurang tapi dapat makan tanpa dorongan teman, merasa
... ...perutnya penuh
2. Sukar makan tanpa dorongan teman, membutuhkan pencahar untuk buang
...air besar atau obat-obatan untuk saluran pencernaan.
13. Gejala somatik umum
0. Tidak ada
1. Anggota geraknya, punggung atau kepala terasa berat
2. Sakit punggung, kepala dan otot-otot, hilangnya kekuatan dan kemampuan
...(yang jelas)
14. Genital (gejala pada genital dan libido, misalnya hilangnya libido dan
gangguan ...menstruasi) 0. Tidak ada
2. Preokupasi mengenai kesehatan diri sendiri
3. Sering mengeluh, membutuhkan pertolongan dan lain-lain
16. Kehilangan berat badan ( A atau B )
A. Bila hanya diri riwayatnya
0. Tidak ada kehilangan berat badan
1. Kemungkinan berat badan kurang berhubungan dengan sakit sekarang
2. Jelas berkurang berat badannya
B. Dibawah pengawasan dokter bangsal secara mingguan bila jelas berat badan
...berkurang menurut ukuran 0. Kurang dari 0,5 kg seminggu
1. Lebih dari 0,5 kg seminggu
2. Lebih dari 1 kg seminggu
3. Tidak dinyatakan lagi kehilangan berat badan
17. Insight (pemahaman diri mengetahui sedang depresi dan sakit)
0. Mengetahui sedang depresi dan sakit
1..Mengetahui sakit tetapi berhubungan dengan penyebab-penyebab iklim
...makanan , bekerja berlebih-lebihan , virus , perlu istirahat dan lain-lain
18. Variasi harian
A. Catat mana yang lebih berat, waktu pagi atau malam hari, kalau tidak ada
...gangguan beri tanda nol 0. Tidak ada perubahan
1. Lebih buruk waktu malam
2. Lebih buruk waktu pagi
B. Kalau ada perubahan-perubahan , ditandai derajat perubahan tersebut.
...Ditandai nol jika tidak ada perubahan. 0. Tidak ada
1. Ringan
2. Berat
19. Depersonalisasi dan derealisasi
0. Tidak ada
1. Ringan
2. Sedang
3. Berat
20. Gejala-gejala paranoid
0. Tidak ada
1. Kecurigaan
2. Pikiran dirinya menjadi pusat perhatian atau peristiwa / kejadian diluar,
...tertuju pada dirinya 3. Delusi kejaran
21. Gejala-gejala obsesi dan kompulsi
0. Tidak ada
1. Ringan
2. Berat
Dikutip dari : Citra Julita Tarigan. Perbedaan Tingkat Depresi pada Pasien
26 Z 2 35 2 0 1 2 0 1 1 0 1 1 2 1 1 0 2 3 2 0 1 1 0 2 1 25 4
27 AA 2 27 3 0 0 1 0 0 3 1 0 2 2 0 1 0 2 2 1 0 2 1 0 1 0 22 3
28 BB 1 31 1 1 0 2 0 0 2 1 1 3 2 1 1 0 1 2 1 0 1 1 0 1 0 22 3
Jenis Kelamin :
1- laki-laki 2- perempuan
Tingkat Depresi:
1- Tidak ada depresi 2- Depresi ringan
JENIS KELAMIN
Statistics
jeniskelamin
N Valid 28
Missing 0
jeniskelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid laki-laki 17 60.7 60.7 60.7
perempuan 11 39.3 39.3 100.0
USIA
Frequency Percent Valid Percent
kelumur
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 25-29 10 35.7 35.7 35.7
30-34 12 42.9 42.9 78.6
35-39 5 17.9 17.9 96.4
> 40 1 3.6 3.6 100.0
KATEGORI DEPRESI
Statistics
kategori
N Valid 28
Missing 0
kategori
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid depresiringan 1 3.6 3.6 3.6
depresisedang 16 57.1 57.1 60.7
depresiberat 11 39.3 39.3 100.0
CROSS TABULATION
TINGKAT DEPRESI BERDASARKAN JENIS KELAMIN
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
jeniskelamin * kategori 28 100.0% 0 .0% 28 100.0%
jeniskelamin * kategoriCrosstabulation
kategori
Total depresiringan depresisedang depresiberat
jeniskelamin laki-laki Count 0 12 5 17
% within jeniskelamin .0% 70.6% 29.4% 100.0%
% of Total .0% 42.9% 17.9% 60.7%
perempuan Count 1 4 6 11
% within jeniskelamin 9.1% 36.4% 54.5% 100.0%
% of Total 3.6% 14.3% 21.4% 39.3%
Total Count 1 16 11 28
% within jeniskelamin 3.6% 57.1% 39.3% 100.0%
TINGKAT KEPARAHAN DEPRESI BERDASARKAN KELOMPOK UMUR
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
kelumur * kategoridepresi 28 100.0% 0 .0% 28 100.0%
kelumur * kategoridepresiCrosstabulation
kategoridepresi
Total depresiringan depresisedang depresiberat
% within kelumur 3.6% 57.1% 39.3% 100.0%
% of Total 3.6% 57.1% 39.3% 100.0%
P1
Statistics
P1
N Valid 28
Missing 0
P2
P1
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 1 7 25.0 25.0 25.0
2 6 21.4 21.4 46.4
3 14 50.0 50.0 96.4
4 1 3.6 3.6 100.0
Total 28 100.0 100.0
Statistics
P2
N Valid 28
P3
P4
P2
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
P5
P6
P4
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
P7
P7
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 0 2 7.1 7.1 7.1 P6
N Valid 28
Missing 0
P6
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 0 5 17.9 17.9 17.9
1 9 32.1 32.1 50.0
2 14 50.0 50.0 100.0
Total 28 100.0 100.0
Statistics
P7
N Valid 28
2 11 39.3 39.3 57.1
Frequency Percent Valid Percent
P10
P11
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 0 14 50.0 50.0 50.0
1 8 28.6 28.6 78.6
2 6 21.4 21.4 100.0
Total 28 100.0 100.0
Statistics
P10
N Valid 28
Missing 0
P10
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 0 5 17.9 17.9 17.9
1 1 3.6 3.6 21.4
2 7 25.0 25.0 46.4
3 15 53.6 53.6 100.0
P11
N Valid 28
Missing 0
P11
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
P13
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
P15
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
P16B
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
P18A
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 0 5 17.9 17.9 17.9
1 23 82.1 82.1 100.0
P19
P19
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
P21
TOTAL SKOR
Statistics
Totalskor
N Valid 28
Missing 0
Totalskor
2 2 7.1 7.1 100.0
Total 28 100.0 100.0
Statistics
P21
N Valid 28
Missing 0
P21
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 0 20 71.4 71.4 71.4
1 7 25.0 25.0 96.4
2 1 3.6 3.6 100.0
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 13 1 3.6 3.6 3.6
18 1 3.6 3.6 7.1
20 2 7.1 7.1 14.3
21 4 14.3 14.3 28.6
22 2 7.1 7.1 35.7
23 5 17.9 17.9 53.6
24 2 7.1 7.1 60.7
25 1 3.6 3.6 64.3
26 3 10.7 10.7 75.0
27 2 7.1 7.1 82.1
29 1 3.6 3.6 85.7
30 1 3.6 3.6 89.3
31 1 3.6 3.6 92.9
39 1 3.6 3.6 96.4
47 1 3.6 3.6 100.0
