Lampiran 1
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bernama Sri Handayani, Nim: 125102126 adalah mahasiswa D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan pada program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Faktor-faktor yang Mendorong Ibu Memakai Kontrasepsi Implant di Desa Patumbak I Kecamatan Patumbak Kabupaten Deli Serdang. Untuk keperluan tersebut peneliti memohon kesediaan ibu untuk menjadi partisipan dalam penelitian ini. Selanjutnya peneliti mohon kesediaan ibu untuk mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Jika ibu bersedia silahkan menandatangani persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan ibu.
Identitas pribadi sebagai partisipan akan dirahasiakan dan semua informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Ibu berhak atau tidak ikut berpartisipasi tanpa ada sanksi dan konsekuensi buruk dikemudian hari. Jika ada hal yang kurang dipahami ibu dapat bertanya langsung kepada peneliti. Atas perhatian dan kesediaan ibu menjadi partisipan dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.
KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR YANG MENDORONG IBU MEMAKAI KONTRASEPSI IMPLANT DI DESA PATUMBAK 1 KECAMATAN
PATUMBAK KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2013.
I. Petunjuk pengisian :
1. Bacalah pertanyaan dibawah ini dengan baik dan teliti
2. Pilihlah jawaban salah satu yang dipilih dengan memberi tanda check list (√) 3. Apabila ada pertanyaan yang tidak dimengerti dapat ditanyakan kepada peneliti
yang memberikan kuesioner.
II. Data Demografi
1. Nama : 2. Umur :
3. Pendidikan Terakhir : SD SMA Perguruan Tinggi SMP
4. Pekerjaan : IRT Wiraswasta PNS
III. Kuesioner penelitian tentang Faktor – Faktor yang Mendorong Ibu Memakai Kontrasepsi Implant Didesa Patumbak I Kecamatan Patumbak Kabupaten Deli Serdang Tahun 2013.
No.
Pertanyaan Jawaban
Faktor kebutuhan Ya Tidak
1. Apakah ibu merasa penting untuk memakai kontrasepsi implant?
2. Apakah ibu mengerti manfaat kontrasepsi implant?
3. Menurut ibu apakah kontrasepsi implant adalah cara untuk menunda kehamilan?
4. Apakah ibu mengetahui bahwa kontrasepsi implant itu alat kontrasepsi jangka panjang?
5. Apakah ibu mau memakai kontrasepsi implant karena tidak diminta biaya/gratis?
Faktor Harapan Ya Tidak
6. Apakah dengan memakai kontrasepsi implant ibu merasa lebih sehat?
7. Apakah dengan memakai kontrasepsi implant ibu berharap dapat terhindar dari anemia?
8. Apakah dengan memakai kontrasepsi implant ibu berharap bisa lebih dekat/lama merawat anaknya?
9. Apakah dengan memakai kontrasepsi implant ibu berharap bisa mengurangi pengeluaran keuangan rumah tangga?
10. Apakah dengan memakai kontrasepsi implant ibu berharap anaknya bisa melanjutkan pendidikan lebih tinggi?
13. Seandainya ibu mengalami keluhan (nyeri) karena memakai alat kontrasepsi implant, apakah ibu tetap mau memakai alat kontrasepsi implant ?
14. Apabila ibu mengalami kesulitan melakukan aktifitas sehari-hari setelah memakai kontrasepsi implant,apakah ibu tetap mau memakai kontrasepsi implant?
15. seandainya ibu merasakan kesakitan didaerah insisi setelah dipasang kontrasepsi implant, apakah ibu tetap mau memakai kontrasepsi implant?
Faktor Dukungan Keluarga Ya Tidak
16. Apakah suami ibu setuju ibu memakai kontrasepsi implant? 17. Apakah suami ibu pernah memotivasi ibu untuk memakai
kontrasepsi implant?
18. Apakah suami ikut mendampingi dan menemani ibu selama pemasangan kontrasepsi implant?
19. Apakah suami ibu mengetahui manfaat dari kontrasepsi implant?
20. Apakah keluarga yang lain (saudara ibu) memberikan dorongan kepada ibu untuk memakai kontrasepsi implant?
Faktor Lingkungan Ya Tidak
21. Bila ibu melihat teman memakai alat kontrasepsi implant, apakah ada dorongan ibu untuk memakai kontrasepsi implant juga?
22. Apakah banyak disekitar lingkungan ibu yang memakai kontrasepsi implant?
23. Apakah petugas kesehatan (Dokter/Bidan/Perawat) memotivasi ibu untuk memakai alat kontrasepsi implant ?
24. Apakah petugas kesehatan (Dokter/Bidan/Perawat) memberikan konseling tentang keuntungan dan kerugian kontrasepsi implant pada ibu?
Tabulasi Faktor-Faktor yang Mendorong Ibu Memakai Kontrasepsi Implant di Desa Patumbak I Kecamatan Patumbak Kabupaten Del
No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Paritas 1 2 3 4 5 skor ket 6 7 8 9 10 skor ket 11 12 13 14 15 skor ket 16 17 18
1 U 22 SMA IRT 1 1 1 1 1 0 4 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 0 0 1 3 1 0 0 0
2 W 24 SMA IRT 2 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 0 1 1 4 1 1 0 1
3 N 35 SMP Wiraswasta 2 1 1 1 0 1 4 1 1 1 1 1 1 5 1 0 1 0 1 1 3 1 0 0 0
4 Y 38 SMP Wiraswasta 3 1 1 1 0 1 4 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 0 1 4 1 1 0 0
5 S 28 SMA IRT 2 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 0 1 1 4 1 1 0 1
6 E 28 SMA IRT 2 1 1 1 1 0 4 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 0 0 1 3 1 0 0 0
7 H 27 SMA IRT 2 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 0 4 1 1 1 1
8 I 23 SMA IRT 1 1 1 1 1 0 4 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 0 0 1 3 1 0 1 1
9 Y 28 SMA Wiraswasta 2 1 0 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 0 1 1 4 1 1 0 1
10 E 34 SD Wiraswasta 4 1 1 1 0 1 4 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 0 4 1 0 0 0
11 S 35 SMP IRT 5 1 0 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 0 1 1 4 1 1 1 0
12 T 30 SMP IRT 5 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 0 0 3 1 0 0 0
13 I 30 SMA IRT 2 1 1 1 0 1 4 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 0 1 4 1 1 1 0
14 S 30 SMA IRT 2 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 0 1 1 4 1 1 0 0
15 R 21 SMA IRT 1 1 0 1 1 1 4 1 0 1 1 1 1 4 1 1 1 0 0 1 3 1 0 1 1
16 S 21 SMA IRT 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 0 1 0 3 1 1 0 0
17 N 21 SMA IRT 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 0 1 1 4 1 0 0 0
18 R 30 SMA Wiraswasta 2 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 5 1 0 1 0 1 1 3 1 1 1 0
19 I 26 SMA IRT 2 1 0 1 0 0 2 0 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 0 4 1 0 0 0
21 S 30 SMP IRT 2 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 0 1 1 4 1 1 0 0
22 S 30 SMP IRT 2 1 0 1 0 0 2 0 1 1 1 1 1 5 1 1 1 0 0 0 2 0 1 1 0
23 S 20 SMA IRT 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 0 1 1 4 1 0 0 0
24 R 32 SMA Wiraswasta 3 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 0 1 1 4 1 1 0 1
25 Y 32 SMP IRT 4 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 0 0 0 2 0 1 0 1
26 S 37 SD IRT 3 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 0 1 1 4 1 1 0 0
27 H 30 SMA IRT 3 1 1 1 0 1 4 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 0 1 4 1 1 0 1
28 L 32 SMA Wiraswasta 3 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 0 1 1 4 1 0 0 0
29 E 30 SMP Wiraswasta 3 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 0 0 3 1 1 1 0
30 R 30 SD IRT 2 1 1 1 1 1 5 1 0 1 1 1 1 4 1 1 1 0 1 1 4 1 1 0 0
31 S 40 SD IRT 2 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 0 0 1 3 1 1 0 0
32 S 30 SMA IRT 2 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 0 1 1 4 1 1 0 0
33 P 25 SMA IRT 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 0 0 3 1 1 0 1
34 S 32 SMP IRT 3 1 0 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 0 1 1 4 1 1 0 0
35 F 26 SMA IRT 2 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 0 4 1 1 0 0
36 A 38 SD Wiraswasta 3 1 0 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 0 0 1 3 1 1 0 0
37 L 37 SD IRT 3 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 0 1 1 4 1 1 0 1
38 D 34 SMP IRT 2 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 0 0 1 3 1 1 0 0
39 M 28 SD IRT 2 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 0 1 1 4 1 1 0 0
40 M 41 SD IRT 3 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 0 0 3 1 1 0 0
41 A 36 SMA IRT 3 1 0 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 0 1 0 3 1 1 0 0
42 M 34 SMP IRT 3 1 0 1 0 1 3 1 0 1 1 1 1 4 1 1 1 0 0 1 3 1 1 0 1
44 N 35 SMP Wiraswasta 3 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 0 0 1 3 1 1 1 0
45 K 25 SMA IRT 1 1 1 1 1 0 4 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 0 0 0 2 0 1 0 0
46 H 32 SMP Wiraswasta 2 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 5 1 0 1 0 1 1 3 1 1 0 0
47 W 32 SMA Wiraswasta 2 1 1 1 1 0 4 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 5 1 0 0 1
48 R 36 SMA IRT 3 1 1 1 0 1 4 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 0 1 1 4 1 1 0 0
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Sri Handayani
Tempat/Tanggal Lahir : Sidorukun, 09 Februari 1990 Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam Nama Ayah : Ngatemin Nama Ibu : Sugiati
Anak ke : 1 dari 2 bersaudara
Alamat : Desa Tanah Gara Hulu Kecamatan STM Hulu Kabupaten Deli Serdang.
RIWAYAT PENDIDIKAN
Tahun 1996-2002 : SD NEGERI No.106203 TANAH GARA HULU
Tahun 2002-2005 : SMP NEGERI I BANGUN PURBA
Tahun2005-2008 : SMA PLUS AL-AZHAR MEDAN
Tahun 2009-2012 : AKADEMI KEBIDANAN DELI HUSADA
