Referat Buerger's Disease

BAB I BAB I

PENDAHULUAN PENDAHULUAN

Penyakit Buerger (Tromboangitis Obliterans) merupakan penyakit oklusi Penyakit Buerger (Tromboangitis Obliterans) merupakan penyakit oklusi  pembuluh darah perifer

 pembuluh darah perifer yang lebih yang lebih sering terjadi sering terjadi di Asia dibandingkan di di Asia dibandingkan di Negara- Negara-negara barat. Penyakit ini

negara barat. Penyakit ini merupakan penyakit idiopatik kemungkinan merupakanmerupakan penyakit idiopatik kemungkinan merupakan kelain

kelainan an pembupembuluh luh darah karena darah karena autoimautoimmune panangitmune panangitis is yang hasil yang hasil akhirakhirnyanya menyebabkan stenosis dan oklusi pada

menyebabkan stenosis dan oklusi pada pembuluh darah.pembuluh darah. !ap

!aporaoran n perpertamtama a TrTrombomboanoangitigitis s OblObliteriterans ans teltelah ah dijdijelaselaskan kan di di "erm"ermanan oleh

oleh von Winiwarter von Winiwarter  pada tahun #$%& dalam artikel yang berjudul pada tahun #$%& dalam artikel yang berjudul “A strange form“A strange form of endarteritis and endophlebitis with gangrene of the feet 

of endarteritis and endophlebitis with gangrene of the feet '. urang lebih sekitar '. urang lebih sekitar  sseeppeerreemmppaat t aabbaad d kkeemmuuddiiaann  ddi i BBrrooookklliinne e NNee  **oorrkk  Leo  Leo Buerger Buerger  mempublikasikan penjelasan yang lebih lengkap tentang penyakit ini dimana ia mempublikasikan penjelasan yang lebih lengkap tentang penyakit ini dimana ia lebih memfokuskan pada gambaran klinis dari Tromboangitis Obliterans sebagai lebih memfokuskan pada gambaran klinis dari Tromboangitis Obliterans sebagai ++ presenile spontaneou presenile spontaneous gangrenes gangrene'.'.

,a

,ampmpir ir ##  kakasusus s TTrorombmboaoangngititis is ObObliliteterarans ns (k(kadadanang g didisesebubutt Trombo

Tromboarteritis arteritis Obliterans) atau Obliterans) atau penyakit /iniarter Buerger menyerang perokok penyakit /iniarter Buerger menyerang perokok   pada usia deasa muda. Penyakit ini banyak terdapat di orea "epang 0ndonesia  pada usia deasa muda. Penyakit ini banyak terdapat di orea "epang 0ndonesia

0ndia dan Negara

0ndia dan Negara lain di Asia 1elatan Asia telain di Asia 1elatan Asia tenggara dan Asia Timurnggara dan Asia Timur..

Pre2alensi penyakit Buerger di Amerika 1erikat telah menurun selama Pre2alensi penyakit Buerger di Amerika 1erikat telah menurun selama separuh dekade terakhir hal ini

separuh dekade terakhir hal ini tentunya disebabkan menurunnya jumlah perokoktentunya disebabkan menurunnya jumlah perokok dan

dan jugjuga a dikdikarenarenakaakan n krikriterteria ia diadiagnognosis sis yanyang g leblebih ih baibaik. k. PadPada a tahtahun un #&3#&3%%  pre2alensi

 pre2alensi penyakit penyakit ini ini di di Amerika Amerika serikat serikat sebanyak sebanyak #3 #3 kasus kasus dari dari # # riburibu  populasi

 populasi manusia. manusia. 4ata 4ata terbaru terbaru pre2alensi pre2alensi pada pada penyakit penyakit ini ini diperkirakandiperkirakan men5apai #67 8 6 kasus

men5apai #67 8 6 kasus per #. populasi.per #. populasi.

ematian yang diakibatkan oleh Penyakit Buerger masih jarang tetapi ematian yang diakibatkan oleh Penyakit Buerger masih jarang tetapi  pada pasien penyakit ini yang terus merokok

 pada pasien penyakit ini yang terus merokok 39 dari penderita harus melakukan39 dari penderita harus melakukan satu atau lebih amputasi pada 7-% tahun kemudian. 4ata terbaru pada bulan satu atau lebih amputasi pada 7-% tahun kemudian. 4ata terbaru pada bulan 4esember tahun 63 yang dikeluarkan oleh :4: publi5ation sebanyak 66 4esember tahun 63 yang dikeluarkan oleh :4: publi5ation sebanyak 66 kematian dilaporkan di Amerika 1erikat berdasarkan penyebab kematian bulan kematian dilaporkan di Amerika 1erikat berdasarkan penyebab kematian bulan ras dan jenis kelamin (0nternational :lassifi5ation of 4iseases Tenth ;e2ision ras dan jenis kelamin (0nternational :lassifi5ation of 4iseases Tenth ;e2ision

Obliterans dengan perbandingan laki-laki dan perempuan adalah 6<# dan etnis  putih dan hitam adalah $<#.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Pembuluh Darah

Pembuluh darah terdiri atas 9 jenis < arteri 2ena dan kapiler.

#. Arteri

Arteri membaa darah dari jantung dan disebarkan ke berbagai  jaringan tubuh melalui 5abang-5abangnya. Arteri yang terke5il diameternya kurang dari # mm dinamakan arteriol . Persatuan 5abang-5abang arteri dinamakan anastomosis. Pada arteri tidak terdapat katup dan arteri anatomik merupakan pembuluh darah yang 5abang-5abang terminalnya tidak mengadakan anastomosis dengan 5abang-5abang arteri yang memperdarahi daerah yang berdekatan. =nd arteri fusngsional adalah  pembuluh darah yang 5abang-5abang terminalnya mengadakan anastomosis dengan 5abang-5abang terminal arteri yang berdekatan tetapi besarnya anastomosis tidak 5ukup untuk mempertahankan jaringan tetap hidup bila salah satu arteri tersumbat.

6. >ena

>ena adalah pembuluh darah yang mengalirkan darah kembali ke  jantng? banyak 2ena mempunyai kutub. >ena yang terke5il dinamakan 2enula. >ena yang lebih ke5il atau 5abang-5abangnya bersatu membentuk  2ena yang lebih besar yang seringkali bersatu satu sama lain membentuk pleksus 2ena. Arteri profunda tipe sedang sering diikuti oleh dua 2ena masing-masing pada sisi-sisinya dan dinamakan venae cominantes.

9. apiler 

apiler adalah pembuluh mikroskopik yang membentuk jalinan yang menghubungkan arteriol dengan 2enula. Pada beberapa daerah tubuh

terutama pada ujung-ujung jari dan ibu jari terdapat hubungan langsung antara arteri dan 2ena tanpa diperantai kapiler. Tempat hubungan seperti ini dinamakan anastomosis arteriovenosa.

Gambar 1. Anatomi pembuluh darah

B. Histoloi Pembuluh Darah

Tuni5a intima merupakan lapisan yang kontak langsung dengan darah. !apisan ini dibentuk terutama oleh sel endothel. Tuni5a media merupakan lapisan yang berada diantara tunika media dan ad2entitia disebut juga lapisan media. !apisan ini terutama dibentuk oleh sel otot polos dan and jaringan elastis. Tuni5a ad2entitia merupakan !apisan yang paling luar yang tersusun oleh jaringan ikat.

". De#inisi

Penyakit Buerger atau Tromboangitis Obliterans (TAO) adalah  penyakit oklusi kronis pembuluh darah arteri dan 2ena yang berukuran ke5il dan sedang. Terutama mengenai pembuluh darah perifer ekstremitas inferior  dan superior. Penyakit pembuluh darah arteri dan 2ena ini bersifat segmental  pada anggota gerak dan jarang pada alat-alat dalam.

Penyakit Tromboangitis Obliterans merupakan kelainan yang mengaali terjadinya obstruksi pada pembuluh darah tangan dan kaki. Pembuluh darah mengalami konstriksi atau obstruksi sebagian yang dikarenakan oleh inflamasi dan bekuan sehingga mengurangi aliran darah ke  jaringan.

Gambar $. Buerger 4isease

D. Etioloi

Penyebabnya tidak jelas tetapi biasanya tidak ada faktor familial serta tidak ada hubungannya dengan penyakit 4iabetes @ellitus. Penderita penyakit ini umumnya perokok berat yang kebanyakan mulai merokok pada usia muda kadang pada usia sekolah . Penghentian kebiasaan merokok memberikan  perbaikan pada penyakit ini.

/alaupun penyebab penyakit Buerger belum diketahui suatu hubungan yang erat dengan penggunaan tembakau tidak dapat disangkal.

Penggunaan maupun dampak dari tembakau berperan penting dalam mengaali serta berkembangnya penyakit tersebut. ,ampir sama dengan  penyakit autoimune lainnya Tromboangitis Obliterans dapat memiliki sebuah  predisposisi genetik tanpa penyebab mutasi gen se5ara langsung. 1ebagian  besar peneliti men5urigai baha penyakit imun adalah suatu endarteritis yang

dimediasi sistem imun.

E. Patoenesis

@ekanisme penyebaran penyakit Buerger sebenarnya belum jelas tetapi beberapa penelitian telah mengindikasikan suatu implikasi fenomena imunologi yang mengaali tidak berfungsinya pembuluh darah dan ilayah sekitar thrombus. Pasien dengan penyakit ini memperlihatkan hipersensiti2itas  pada injeksi intradermal ekstrak tembakau mengalami peningkatan sel yang

sangat sensiti2e pada kolagen tipe 0 dan 000 meningkatkan serum titer anti endothelial antibody sel  dan merusak endothel terikat 2asorelaksasi  pembuluh darah perifer. @eningkatkan pre2alensi dari ,!A-A& ,!A-A3 dan ,!A-B yang dipantau pada pasien ini yang diduga se5ara geneti5 memiliki penyakit ini.

Akibat iskemia pembuluh darah (terutama ekstremitas inferior) akan terjadi perubahan patologis < (a) otot menjadi atrofi atau mengalami fibrosis (b) tulang mengalami osteoporosis dan bila timbul gangren maka terjadi destruksi tulang yang berkembang menjadi osteomielitis (5) terjadi kontraktur  dan atrofi (d) kulit menjadi atrofi (e) fibrosis perineural dan peri2askular (f) ulserasi dan gangren yang dimulai dari ujung jari.

%. &ani#estasi 'linis

ambaran klinis Tromboangitis Obliterans terutama disebabkan oleh iskemia. ejala (symptom) yang paling sering dan utama adalah nyeri yang  berma5am-ma5am tingkatnya. Pengelompokan Containe tidak dapat digunakan disini karena nyeri terjadi justru aktu istirahat. Nyerinya  bertambah pada aktu malam dan keadaan dingin dan akan berkurang bila

ekstremitas dalam keadaan tergantung. 1erangan nyeri juga dapat bersifat  paroksimal dan sering mirip dengan gambaran penyakit ;aynaud. Pada keadaan lebih lanjut ketika telah ada tukak atau gangren maka nyeri sangat hebat dan menetap.

@anifestasi terdini mungkin klaudikasi (nyeri pada saat berjalan) lengkung kaki yang patognomonik untuk penyakit Buerger. laudikasi kaki merupakan 5ermin penyakit oklusi arteri distal yang mengenai arteri plantaris atau tibioperonea. Nyeri istirahat iskemik timbul progresif dan bisa mengenai tidak hanya jari kaki tetapi juga jari tangan dan jari yang terkena bisa memperlihatkan tanda (sign) sianosis atau rubor bila bergantung. 1ering terjadi radang lipatan kuku dan akibatnya paronikia. 0nfark kulit ke5il bisa timbul terutama pulpa phalang distal yang bisa berlanjut menjadi gangren atau ulserasi kronis yang nyeri.

Tanda (sign) dan gejala (symptom) lain dari penyakit ini meliputi rasa gatal dan bebal pada tungkai dan penomena ;aynaud ( suatu kondisi dimana ekstremitas distal < jari tumit tangan kaki menjadi putih jika terkena suhu dingin). Dlkus dan gangren pada jari kaki sering terjadi pada penyakit buerger  (gambar 3). 1akit mungkin sangat terasa pada daerah yang terkena.

Gambar (. @anifestasi linis Buerger 4isease

Perubahan kulit seperti pada penyakit sumbatan arteri kronik lainnya kurang nyata. Pada mulanya kulit hanya tampak memu5at ringan terutama di ujung jari. Pada fase lebih lanjut tampak 2asokonstriksi yang ditanda (sign)i dengan 5ampuran pu5at-sianosis-kemerahan bila mendapat rangsangan dingin. Berbeda dengan penyakit ;aynaud serangan iskemia disini biasanya

unilateral. Pada perabaan kulit sering terasa dingin. 1elain itu pulsasi arteri yang rendah atau hilang merupakan tanda (sign) fisik yang penting.

Tromboflebitis migran superfisialis dapat terjadi beberapa bulan atau tahun sebelum tampaknya gejala (symptom) sumbatan penyakit Buerger. Case akut menunjukkan kulit kemerahan sedikit nyeri dan 2ena teraba sebagai saluran yang mengeras sepanjang beberapa milimeter sampai sentimeter di  baah kulit. elainan ini sering mun5ul di beberapa tempat pada ekstremitas tersebut dan berlangsung selama beberapa minggu. 1etelah itu tampak bekas yang berbenjol-benjol. Tanda (sign) ini tidak terjadi pada penyakit arteri oklusif maka ini hampir patognomonik untuk tromboangitis obliterans.

ejala klinis (1ymptoms) Tromboangitis Obliterans sebenarnya 5ukup  beragam. Dlkus dan gangren terjadi pada fase yang lebih lanjut dan sering didahului dengan udem dan di5etuskan oleh trauma. 4aerah iskemia ini sering  berbatas tegas yaitu pada ujung jari kaki sebatas kuku. Batas ini akan mengabur bila ada infeksi sekunder mulai dari kemerahan sampai ke tanda (sign) selulitis.

ambar  merupakan gambar jari pasien penyakit Buerger yang telah terjadi gangren. ondisi ini sangat terasa nyeri dan dimana suatu saat dibutuhkan amputasi pada daerah yang tersebut.

Gambar ). Djung jari pada Buerger 4isease

Perjalanan penyakit ini khas yaitu se5ara bertahap bertambah berat. Penyakit berkembang se5ara intermitten tahap demi tahap bertambah phalang

demi phalang jari demi jari. 4atangnya serangan baru dan jari mana yang terserang tidak dapat diramalkan. @orbus buerger ini mungkin mengenai satu kaki atau tangan mungkin keduanya. Penderita biasanya kelelahan karena tidurnya terganggu oleh nyeri iskemia.

G. Kriteria Dianosis

4iagnosis pasti penyakit Tromboangitis Obliterans sering sulit jika kondisi penyakit ini sudah sangat parah. Ada beberapa kriteria yang dapat dijadikan kriteria diagnosis alaupun kriteria tersebut kadang-kadang berbeda antara penulis yang satu dengan yang lainnya.

Beberapa hal di baah ini dapat dijadikan dasar untuk mendiagnosis  penyakit Buerger <

#. Adanya tanda (sign) insufisiensi arteri

6. Dmumnya pria deasa muda

9. Perokok berat

3. Adanya gangren yang sukar sembuh

. ;iayat tromboflebitis yang berpindah

7. Tidak ada tanda (sign) arterosklerosis di tempat lain

%. *ang terkena biasanya ekstremitas baah

$. 4iagnosis pasti dengan patologi anatomi

1ebagian besar pasien (%-$) yang menderita penyakit Buerger  mengalami nyeri iskemik bagian distal saat istirahat dan atau ulkus iskemik   pada tumit kaki atau jari-jari kaki.

Gambar *. aki dari penderita dengan penyakit Buerger. Dlkus iskemik pada jari kaki pertama kedua dan kelima. /alaupun kaki kanan penderita ini kelihatan normal dengan angiographi aliran darah terlihat terhambat pada kedua kakinya.

Gambar +. Tromboplebitis superfi5ial jempol kaki pada penderita dengan  penyakit buerger.

Penyakit BuergerEs juga harus di5urigai pada penderita dengan satu atau lebih tanda (sign) klinis berikut ini <

a. "ari iskemik yang nyeri pada ekstremitas atas dan baah pada laki-laki deasa muda dengan riayat merokok yang berat.

 b. laudikasi kaki

5. Tromboflebitis superfisialis berulang

H. Dianosis Ban,in

Penyakit Buerger harus dibedakan dari penyakit oklusi arteri kronik  aterosklerotik. eadaan terakhir ini jarang mengenai ekstremitas atas. Penyakit oklusi aterosklerotik diabetes timbul dalam distribusi yang sama seperti Tromboangitis Obliterans tetapi neuropati penyerta biasanya menghalangi perkembangan klaudikasi kaki.

I. Pemeri'saan Penun-an

Tidak terdapat pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk  mendiagnosis penyakit Buerger. Tidak seperti penyakit 2askulitis lainnya reaksi fase akut (seperti angka sedimen eritrosit dan le2el protein : reaktif)  pasien penyakit Buerger adalah normal.

Pengujian yang direkomendasikan untuk mendiagnosis penyebab terjadinya 2askulitis termasuk didalamnya adalah pemeriksaaan darah lengkap? uji fungsi hati? determinasi konsentrasi serum kreatinin peningkatan kadar gula darah dan angka sedimen pengujian antibody antinu5lear faktor  rematoid tanda (sign)-tanda (sign) serologi pada :;=1T (5al5inosis 5utis ;aynaud phenomenon sklerodaktili and telangiektasis) sindrom dan s5leroderma dan s5reening untuk hiperkoagulasi s5reening ini meliputi  pemeriksaan antibodi antifosfolipid dan homo5ystein pada pasien buerger 

sangat dianjurkan.

Angiogram pada ekstremitas atas dan baah dapat membantu dalam mendiagnosis penyakit Buerger. Pada angiografii tersebut ditemukan gambaran +corkscrew' dari arteri yang terjadi akibat dari kerusakan 2askular  bagian ke5il arteri tersebut pada bagian pergelangan tangan dan kaki. Angiografi juga dapat menunjukkan oklusi (hambatan) atau stenosis (kekakuan) pada berbagai daerah dari tangan dan kaki.

Gambar . 1ebelah kiri merupakan angiogram normal. ambar sebelah kanan merupakan angiogram abnormal dari arteri tangan yang ditunjukkan dengan adanya gambaran khas +5orks5re' pada daerah lengan. Perubahannya terjadi  pada bagian ke5il dari pembuluh darah lengan kanan baah pada gambar 

(distribusi arteri ulna).

Penurunan aliran darah (iskemi) pada tangan dapat dilihat pada angiogram. eadaan ini akan memgaali terjadinya ulkus pada tangan dan rasa nyeri.

@eskipun iskemik (berkurangannya aliran darah) pada penyakit Buerger terus terjadi pada ekstrimitas distal yang terjadi penyakit ini tidak  menyebar ke organ lainnya  tidak seperti penyakit 2askulitis lainnya. 1aat terjadi ulkus dan gangren pada jari organ lain sperti paru-paru ginjal otak dan traktus gastrointestinal tidak terpengaruh. Penyebab hal ini terjadi belum diketahui.

Pemeriksaan dengan 4oppler dapat juga membantu dalam mendiagnosis penyakit ini yaitu dengan mengetahui ke5epatan aliran darah dalam pembuluh darah. Pada pemeriksaan histopatologis lesi dini memperlihatkan oklusi pembuluh darah oleh trombus yang mengandung P@N dan mikroabses? penebalan dinding pembuluh darah se5ara difus.

@etode penggambaran se5ara modern seperti 5omputeriFe tomography (:T) dan @agneti5 resonan5e imaging (@;0) dalam diagnosis dan diagnosis  banding dari penyakit Buerger masih belum dapat menjadi a5uan utama. Pada  pasien dengan ulkus kaki yang di5urigai Tromboangitis Obliterans Allen test

sebaiknya dilakukan untuk mengetahui sirkulasi darah pada tangan dan kaki.

J. Penatala'sanaan

Terapi (treatment) medis penderita penyakit Buerger harus dimulai dengan usaha intensif untuk meyakinkan pasien untuk berhenti merokok. "ika  pasien berhasil berhenti merokok maka penyakit ini akan berhenti pada  bagian yang terkena seaktu terapi (treatment) diberikan. 1ayangnya kebanyakan pasien tidak mampu berhenti merokok dan selalu ada  progresi2itas penyakit. Dntuk pembuluh darahnya dapat dilakukan dilatasi (pelebaran) dengan obat 2asodilator misalnya ;onitol yang diberikan seumur  hidup. Peraatan luka lokal meliputi mengompres jari yang terkena dan menggunakan enFim proteolitik bisa bermanfaat. Antibioti5 diindikasikan untuk infeksi sekunder.

Terapi (treatment) bedah untuk penderita buerger meliputi debridement konser2atif jaringan nekrotik atau gangrenosa  amputasi konser2atif dengan

 perlindungan panjang maksimum bagi jari atau ekstremitas dan kadang-kadang simpatektomi lumbalis bagi telapak tangan atau simpatetomi jari alaupun kadang jarang bermanfaat.

;e2askularisasi arteri pada pasien ini juga tidak mungkin dilakukan sampai terjadi penyembuhan pada bagian yang sakit. euntungan dari bedah langsung (bypass) pada arteri distal juga msih menjadi hal yang kontro2ersial karena angka kegagalan pen5angkokan tinggi. Bagaimanapun juga jika pasien memiliki beberapa iskemik pada pembuluh darah distal bedah bypass dengan  pengunaan 2ena autolog sebaiknya dipertimbangkan.

Gambar 10. Bypass arteri

1impatektomi dapat dilakukan untuk menurunkan spasma arteri pada  pasien penyakit Buerger. @elalui simpatektomi dapat mengurangi nyeri pada

daerah tertentu dan penyembuhan luka ulkus pada pasien penyakit buerger  tersebut tetapi untuk jangka aktu yang lama keuntungannya belum dapat dipastikan.

1impatektomi lumbal dilakukan dengan 5ara mengangkat paling sedikit 9 buah ganglion simpatik yaitu Th#6 !# dan !6. 4engan ini efek  2asokonstriksi akan dihilangkan dan pembuluh darah yang masih elastis akan melebar sehingga kaki atau tangan dirasakan lebih hangat.

Terapi (treatment) bedah terakhir untuk pasien penyakit Buerger (yaitu  pada pasien yang terus mengkonsumsi tembakau) adalah amputasi tungkai tanpa penyembuhan ul5ers gangrene yang progresif atau nyeri yang terus-menerus serta simpatektomi dan penanganan lainnya gagal. ,idarilah amputasi jika memungkinkan tetapi jika dibutuhkan lakukanlah operasi dengan 5ara menyelamatkan tungkai kaki sebanyak mungkin.

Beberapa usaha berikut sangat penting untuk men5egah komplikasi dari  penyakit buerger<

#. unakan alas kaki yang dapat melindungi untuk menghindari trauma kaki dan panas atau juga luka karena kimia lainnya.

6. !akukan peraatan lebih aal dan se5ara agresif pada lula-luka ektremis untuk menghindari infeksi

9. @enghindar dari lingkungan yang dingin

3. @enghindari obat yang dapat memi5u 2asokontriksi

K. Pronosis

Pada pasien yang berhenti merokok &3 pasien tidak perlu mengalami amputasi apalagi pada pasien yang berhenti merokok sebelum terjadi gangren angka kejadian amputasi mendekati . ,al ini tentunya sangat berbeda sekali dengan pasien yang tetap merokok sekitar 39 dari mereka berpeluang harus diamputasi selama periode aktu % sampai $ tahun kemudian bahkan  pada mereka harus dilakukan multiple amputasi. Pada pasien ini selain

umumnya dibutuhkan amputasi tungkai pasien juga terus merasakan klaudikasi (nyeri pada saat berjalan) atau Cenomena ;aynaudEs alaupun sudah benar-benar berhenti mengkonsumi tembakau.

DA%TA PUSTAKA

#. 1jamsuhidajat.; /im de "ong Buku Ajar 0lmu bedah =disi 6 Penerbit Buku edokteran =: "akarta 6.

6. =ri5 " ,anly @42 ;esident 4epartment of 1urgery The "ohns ,opkins Dni2ersity 15hool of @edi5ine? Cello 4epartment of 1urgery The "ohns ,opkins Dni2ersity 15hool of @edi5ine. Buerger Disease

(Thromboangiitis Obliterans!

http<GGemedi5ine.meds5ape.5omGarti5leG376%-media. Hdiakses tanggal #& Agustus 6#3I

9. 15hartFEs. "rinciple of surger#. eighth edition. Dnited 1tates of Ameri5a. @5 ra ,ill 6? %&6-%&9.

3. 1abiston. Te$tbook of %urger# The Biological Basis of &odern %urgical   "ractice! #$ edition. Philadelphia. 1aunders =lse2ier 6$? #&33.

. Penyakit Buerger (Thromboabgiitis Obliterans) http<GGdo5torology.netGJ  pK#%6. Hdiakses tanggal #& Agustus 6#3I