Salinan-sesuai dengan aslinya

Tipe Sertifikat Kompetensi : Lembaga Penyelenggara

Diklat

Tanggal

( ) Sertifikat Kompetensi Aerodrome Control Tower ( ) Sertifikat Kompetensi Approach Control Procedural

(

) Sertifikat Kompetensi Area Control Procedural

( ) Sertifikat kompetensi Approach Control Surveillance ( ) sertifikat kompetensi Area Control Surveillance

III. APAKAH ANDA PERNAH GAGAL UJIAN SEBELUMNYA, DALAM KURUN WAKTU 30 HARI?

( )YA ( ) TIDAK

IV. PERNYATAAN SERTIFIKASI

Saya menjamin bahwa apa yang saya tuliskan

dalam form ini adalah benar

Tanda tangan Tanggal

DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA, ttd

SUPRASETYO

x>A

Salinan-sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM- DAN HUIVL

\ \

- sektorat p-«hubunga)

\\

HEMI PAMURAHARJO

Pembina Tk I (IV/b)

NIP. 19660508 199003 1 001 31

Lampiran III Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Udara

Nomor :

Tanggal :

SURAT PERMOHONAN PENGGANTIAN/PERUBAHAN IDENTITAS BUKU LISENSI

Nomor Sifat Lampiran Perihal 1 (Satu) berkas Permohonan Penggantian Atau Perubahan Identitas Buku Lisensi

Dengan hormat. yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama Lengkap

Pangkat/Golongan/Jabatan

N.I.P atau yang sejenis

Tempat dan Tanggal Lahir

Kebangsaan Jenis kelamin

Alamat Tempat Tinggal

Alamat Unit Kerja Masa Kerja Pendidikan Terakhir b. c. d. e. f. S h. i. j-Yth. Kepada

Direktur Navigasi Penerbangan di

JAKARTA

mengajukan permohonan untuk penggantian/perubahan identitas buku lisensi Personel Pemandu Lalu Lintas Penerbangan.

Sebagai pertimbangan, bersama ini dilampirkan :

a. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian (penggantian);

Pas Foto 2 lembar dengan ukuran 2 x 3 cm dengan latar belakang warna merah (penggantian);

Salinan (copy) Kartu Tanda Penduduk (penggantian/perubahan identitas); Surat tanda bukti perubahan nama (perubahan identitas);

Surat tanda bukti perubahan alamat tempat tinggal atau bekerja per tanggal selambat-lambatnya 30 hari kerja sejak kepindahan (perubahan identitas);

Buku lisensi asli (perubahan identitas);

Buku Lisensi yang rusak) atau Salinan Lisensi (penggantian); Salinan Sertifikat Kompetensi (penggantian);

Salinan (copy) bukti pembayaran biaya PNBP penerbitan lisensi (penggantian/perubahan identitas).

Demikian disampaikan dan terima kasih.

Pemohon/

Pimpinan Unit Kerja

DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA,

ttd

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIANliUKUM DAN HUMAS

' EKtORATJFKDES

HEM^PAMURAHARJO

Pembina Tk I (IV/b)

NIP. 19660508 199003 1 001 SUPRASETYO 32

Lampiran IV Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Udara

Nomor

:

Kp 287 TAHUN 2015

Tanggal : 0/ . . , ~nA c

&s

24

April 2015

FORMULIR PERMOHONAN PENERBITAN RATING

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA DIREKTORAT NAVIGASI PENERBANGAN

Gedung Karya, lantai 23, Jl. Medan Merdeka Barat No. 8 Jakarta 10110 - Indonesia Phone : (62-21) 350 6451, 3506553 Fax : (62 21) 350 6663

Website : www. dephub.go.id Email : ats.divisionfi7dephub.go.id

Nama ATS Unit Alamat Kantor

Rating yang dipillih _{Aerodrome Control Rating}

Approach Control Procedural Rating Approach Control Surveillance Rating

Area Control Procedural Rating

Area Control Surveillance Rating I. INFORMASI PERMOHONAN

B. Nama B. No. Lisensi _{D. Tanggal Lahir D. Tempat} Lahir E. Alamat: _{F. Kebangsaan}

( ) Indonesia lainnva

G. Apakah anda bisa berbahasa Inggris?

Ya

Tidak

H. Tinggi I. Berat J. Rambut K. Mata

M. Apakah anda pernah N. Jika Ya, apakah rating anda di memiliki Rating cabut atau dibekukan ?

sebelumnya? ( ) dicabut ( )Ya ( ) Jenis rating dan Lokasi: dibekukan -Tidak lainnva

"Diberi keterangan alasan O. Apakah anda memiliki sertifikat kesehatan Minimal

Level 3 ?

( )Ya

(

[Tidak

P. Apakah anda memiliki sertifikat ICAO Languange Proficiency ?

( ) Ya"

( )Tidak

Level

Q. Apakah anda telah melaksanakan pemanduan Lalu Lintas Penerbangan dibawah

pengawasan OJTI ? ( )Ya ( ) Tidak Tanggal dikeluarkan Tanggal dikeluarkan Waktu Pelaksanaan L. Jenis Kelamin ( P / L Tanggal pencabutan/p embekuan/ala san lain : Nama Penguji Lembaga Penguji Nama OJTI :

R. Apakah anda terlibat pelanggaran peraturan yang disebabkan oleh penggunaan

R. Tanggal

obat-obatan terlarang, marijuana, dan obat Jatuh

anti depresi atau obat stimulant, atau pengoperasian kendaraan bermotor dengan

hukuman

pengaruh alcohol ?

II. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

(

) D II

(Tahun)

(

) D III

(Tahun)

(

) D IV/S1

(Tahun)

( ) S2 (Tahun)

Tipe Sertifikat Kompetensi : _Lembaga

Penyelenggara Diklat

Tanggal

dikeluarka

n

( ) Sertifikat Kompetensi Aerodrome Control Tower ( ) Sertifikat Kompetensi Approach Control Procedural ( ) Sertifikat Kompetensi Area Control Procedural ( ) Sertifikat kompetensi Approach Control Surveillance ( ) sertifikat kompetensi Area Control Surveillance

III. APAKAH ANDA PERNAH GAGAL UJIAN SEBELUMNYA, DALAM KURUN WAKTU 30 HARI ?

( )YA ( ) TIDAK

IV. PERNYATAAN SERTIFIKASI

Saya menjamin bahwa apa yang saya tuliskan dalam form ini adalah benar

Tanda tangan Tanggal

DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA,

ttd

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN^fljUKlHvl DAN HUMAS

HEM1 PAMURAHARJQ

Pembina Tk I (IV/b)

NIP. 19660508 199003 1 001

Lampiran V Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Udara

Nomor

: Kp 287

TAHUN 2015

Tanggal

:

24

April 2015

FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN RATING

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA DIREKTORAT NAVIGASI PENERBANGAN

Gedung Karya, lantai 23, Jl. Medan Merdeka Barat No. 8 Jakarta 10110 -Indonesia

Phone : (62-21) 350 6451, 3506553 Fax : (62 21) 350 6663

Website : www. dephub.go.id Email : ats.division@dephub.go.id

INFORMASI UMUM

Nama ATS Unit Alamat Kantor Jenis Rating

Aerodrome Control Rating

Approach Control Procedural Rating Approach Control Surveillance Rating Area Control Procedural Rating

Area Control Surveillance Rating II. INFORMASI PERMOHONAN

A. Nama E. Alamat: B. B. No. Lisensi F. Kebangsaan ( ) Indonesia lainnya Tanggal Dikeluarkan Nama Checker

C. Tanggal Lahir

D. Tempat

Lahir G. Apakah anda bisa

berbahasa Inggris?

Ya Tidak

(

H. Tinggi I. Berat I J. Rambut K. Mata L. Jenis Kelamin ( P / L M. Apakah anda pernah memiliki Rating sebelumnya? Ya Tidak

N. Jika Ya, apakah rating anda di

cabut atau dibekukan ?

( ) dicabut ( ) dibekukan

-lainnya.

*Diberi keterangan alasan

Jenis rating dan Lokasi: Tanggal pencabutan/ pembekuan/ alasan lain :

O. Apakah anda memiliki sertifikat kesehatan

Minimal Level 3 ?

( ) Ya ( ) Tidak

Tanggal dikeluarkan

Nama Penguji

P. Apakah anda memiliki sertifikat ICAO Languange

Tanggal dikeluarkan

Lembaga

Proficiency ?

Penguji

( ) Ya ( ) Tidak Level

Q. Apakah anda terlibat pelanggaran peraturan yang disebabkan oleh

penggunaan obat-obatan terlarang, marijuana, dan obat anti depresi atau

obat stimulant, atau pengoperasian kendaraan bermotor dengan pengaruh

alcohol ?

( )Ya ( ) Tidak

R. Tanggal

Jatuh hukuman

III. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

(

) D II

(Tahun)

(

) D III

(Tahun)

(

) D IV/S1

(Tahun)

( ) S2 (Tahun)

Tipe Sertifikat Kompetensi : _Lembaga

Penyelenggara Diklat

Tanggal dikeluark

a n

( ) Sertifikat Kompetensi Aerodrome Control Tower ( ) Sertifikat Kompetensi Approach Control Procedural ( ) Sertifikat Kompetensi Area Control Procedural

( ) Sertifikat kompetensi Approach Control Surveillance ( ) sertifikat kompetensi Area Control Surveillance

IV. APAKAH ANDA PERNAH GAGAL UJIAN SEBELUMNYA, DALAM KURUN WAKTU 30

HARI?

( ) YA ( ) TIDAK

V. PERNYATAAN SERTIFIKASI

Saya menjamin bahwa apa yang saya tuliskan

dalam form ini adalah benar

Tanda tangan Tanggal

DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA,

ttd

SUPRASETYO

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPAL^'rafelApnSUKUM DAN HUM/

(DlREKTpRA

IpHWUl

HEMI PAMURAHARJO

Pembina Tk I (IV/b)

Lampiran VI Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Udara Nomor : KP 287 TAHUN 2015

Tanggal : 24 April 2015

SURAT VALIDASI LISENSI PEMANDU LALU LINTAS PENERBANGAN

LETTER OF VALIDATION No.

This certifies that personnel: Name Date of Birth Nationality Licence Type Licence Number Country of Issue

Expiration Date of Licence Expiration Date of Medical Operating Company

Has been completed the validation process and declared valid to working in the field of Air Traffic Controller in the Republic of Indonesia.

Jakarta,

On Behalf of DIRECTOR GENERAL OF CIVIL AVIATION DIRECTOR OF AIR NAVIGATION

Pangkat / Golongan Ruang NIP

Terms of Condition:

• Personnel must comply with Republic of Indonesia regulations;

• Personnel shall be maintain and taken along this letter while working in the field

of Air Traffic Control Services;

•

This letter is valid for 1 (one) years after being approved. '

DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA,

ttd

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN^UKLWvi DAN HUMAS

HEMI /PAMURAHARJO

Pembina Tk I (IV/b)

NIP. 19660508 199003 1 001

Lampiran VII Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Udara Nomor : KP 287 TAHUN 2015

Tanggal : 24 April 2015

SURAT PERMOHONAN VALIDASI LISENSI

Nomor Sifat Lampiran Perihal 1 (Satu) berkas Permohonan Validasi

Lisensi dan/atau Rating Yth.

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama Lengkap

Pangkat / Golongan / Jabatan N.I.P atau yang sejenis

Tempat dan Tanggal Lahir

Kebangsaan

Jenis kelamin

Alamat Tempat Tinggal Alamat Unit Kerja Masa Kerja Pendidikan Terakhir b. c . d. e . f. g-h. J-Kepada

Direktur Navigasi Penerbangan

di

J A K A R T A

mengajukan permohonan untuk memperoleh

Pemandu Lalu Lintas Penerbangan.

validasi Lisensi dan/atau Rating Personel

Sebagai pertimbangan, bersama ini dilampirkan :

a. Surat keterangan bukti kewenangan dari negara lain {Letter of Authorization/LOFA) atau salinan (copy) dokumen lisensi yang telah dilegalisir oleh perwakilan negara yang

mengeluarkan dokumen lisensi.

b. Surat ijin bekerja di Indonesia dari instansi berwenang bagi warga negara asing (WNA);

c. Surat keterangan dari perusahaan tempat pemohon bekerja ;

d. Salinan (copy) Paspor atau Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; e. Sertifikat kesehatan kelas 3 (tiga) yang berlaku.

f. Salinan (copy) sertifikat ICAO English Languange Proficiency Minimal level 4 yang masih

berlaku.

Demikian disampaikan dan terima kasih.

Pemohon/

Pimpinan Unit Kerja

DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA,

ttd SUPRASETYO

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAWmiKUM DAN HUMAS

HEMI frAMURAHARJO

Pembina Tk I (IV/b)

NIP. 19660508 199003 1 001

'IRGKTORATJE

Lampiran VIII Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Udara

Nomor

Kp 287 TAHUN 2015

Tanggal

24 April

2015

BENTUK BUKU LISENSI

PERSONEL PEMANDU LALU LINTAS PENERBANGAN

Halaman Sampul Depan

REPLBIJK INDONESIA REPUBLIC OF INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

DIRECTORATE GENERAL OF CIVIL AVIATION

>*W**

LISENSI

PERSONEL PEMANDU LALU LINTAS PENERBANGAN

AIR TRAFFIC CONTROLLER LICENSE

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

MINISTRY OF TRANSPORTATION

Catatan :

Halaman 1

REPUBL1K INDONESIA REPUBLIC OF INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA DIRECTORATE GENERAL OF CIVIL AVIATION

LISENSI

PERSONEL PEMANDU LALU LINTAS PENERBANGAN

AIR TRAFFIC CONTROLLER LICENSE

Lisensi ini dikeluarkan berdasarkan

(PKPS Bagian 69)

This License is issued in compliance with

Halaman 2

REPUBLIK INDONESIA REPUBLIC OF INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA DIRECTORATE GENERAL OF CIVIL AVIATION

/

'

4" 1

V, /

' *"'-., ,^.»

LISENSI

PERSONEL PEMANDU LALU LINTAS PENERBANGAN AIR TRAFFIC CONTROLLER LICENSE

Dikeluarkan sesuai dengan tata cara penerbitan lisensi yang diatur

dalam Peraturan Perundang-undangan yang berlaku dan Peraturan

Penerbangan Internasional mengenai Lisensi Personel

Issued in accordance with Indonesia Civil Aviations Regulations

and the International Standards and Recommended Practice for

Halaman 3

REPUBL1K INDONESIA REPUBLIC OF INDONESIA

I. Direktorat Jenderal Perhubungan Udara

Directorat General of Civil Aviation 11. LISENSI PERSONEL PLLP

ATC LICENSE

III. Nomor :

Number

IV.

Nama Lengkap

:

Name of Holder (in full)

V.

Tempat dan Tanggal Lahir:

Place and date of birth

VI. Kebangsaan :

Nationality

VII. Jenis Kelamin : Sex

VIII. Alamat :

Address

IX.

Tanda tangan pemegang

:

Signature of Holder

Halaman 4

\ . _{LISENSI PERSONEL}

LICENSE

Lisensi Personel ini menyatakan bahwa orang yang nama dan datanya

tercantum dalam halaman 3 (tiga). memiliki kecakapan dan kualifikasi

yang telah disahkan untuk melaksanakan tugas sesuai dengan

peraturan perundang-undangan.

This is to certify the person whose name and data stipulated on page 3

(three), possesses the capability and qualification to carry out duties

according to laws and regulations.

No

Jenis Lisensi Cap dan tanda-tangan

Type of License

Stamp and

Signature ; 1 Aerodrome Control Tower

I—

2 Approach Control Procedural

3

' Approach Control Surveillance

4 _{Area Control Procedural}

I

XL

Halaman 5

KEWENANGAN RATINGS

Lisensi Personel ini menyatakan bahwa orang yang nama dan

datanya tercantum dalam halaman 3 (tiga), memiliki kecakapan dan

kualifikasi. dan telah ditentukan dalam kewenangan yang tercantum

di bawah ini :

„__

This is to certify the person whose name and data stipulated on page

3 (three), possesses the capability and qualification, and is authorized

to provide the specified ratings listed below :

No . . . Macam Lokasi Kewenangan Berlaku sampai Cap dan tanda-tangan Location Type of Rating Valid until Stamp and

Signature

i

XII.

Halaman 1

11

CATATAN-CATATAN

Halaman 13

XIII. Tanggal Pengeluaran

Date of Isued

Jakarta

XIV.

a.n. Direktur Jenderal Perhubungan Udara

Direktur Navigasi Penerbangan

On behalf Director General of Civil Aviation Director of Air Navigation

Halaman 14

14

XV. _{UJIAN KESEHATAN}

MEDICAL FITNESS EXAMINATIONS

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa pemegang Lisensi

Personel telah melaksanakan ujian kesehatan dan dinyatakan sehat untuk

wewenangyang tertera di bawah ini.

The undersigned certified that the holder of this licence has fulfilled the

medical fitness requirements for the rating indicated here on.

Tanggal

Berlaku sampai

a.n. Dirjen Perhubungan Udara

Date Valid until On behalf Director General of Civil Aviation

Halaman 15

15

UJIAN KESEHATAN

MEDICAL FITNESS EXAMINATIONS

Tanggal

Berlaku sampai

a.n. Dirjen Perhubungan Udara

Date Valid until On behalf Director General of Civil Aviation

!

Halaman 20

>0

XVI. SERTIFIKAT BAHASA INGGRIS

ENGLISH PROFICIENCY CERTIFICATE

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa pemegang

Lisensi personel telah melaksanakan ujian kecakapan Bahasa Inggris

dan dinyatakan memenuhi standar minimum level 4 (empat).

The minimum undersigned certified that the holder on this licence has

fulfil minimum ICAO English Proficiency operational level 4 (four).

Tingkat

Kecakapan

Tanggal Penerbitan

Institusi yang menerbitkan

Bahasa Inggris English Proficiency

Level

Halaman 22

XVII.

a. Dilarang

mengadakan/membuat

catatan-catatan

atau

keterangaivketerangan pada Lisensi Personel ini. kecuali oleh

mereka

yang ditugaskan

untuk

itu.

atas

nama

Direktur

Jenderal Perhubungan Udara.

Do not entry or endorse on this licence except by the persons

authorized for that purpose by Director General of Civil Aviation.

b. Apabila Lisensi Personel ini hilang, maka pemegang Lisensi

Personel harus segera melaporkan / memberitahukan kepada

Direktorat Jenderal

Perhubungan

Udara

tembusan

Direktur

Navigasi Penerbangan.

Ifthis licence is lost, the holder ofthe licence should immediately

notify the Directorate General of Civil Aviation and copy to the

Director of Air Navigation.

c Barang siapa yang menemukan Lisensi Personel ini diminta

untuk

mengembalikan

dengan

segera

kepada

Direktorat

Jenderal Perhubungan Udara tembusan Direktorat Navigasi

Penerbangan di Jakarta.

Any person finding this licence is requested to forward it

immediately to the Directorate General ofCivil Aviation, and copy

Halaman 23

XVIII. KEWENANGAN DAN KODE

RATING AND CODE

KEWENANGAN RATINGS

Aerodrome Control

Approach Control Procedural

Approach Control Surveillance

Area Control Procedural

Area Control Surveillance

KODE CODE TWR APP APS ACP ACS

XIX.

Halaman 24

:•;

KATEGORI UNIT PEMANDUAN

LALU LINTAS UDARA

CATEGORY OF ATS UNIT

a. UNITTWR

b. UNIT APP

c.

UNIT APP WITH SURVEILLANCE FACILITY

d. UNIT ACC

Halaman 25

25

XX. TINGKAT KECAKAPAN BAHASA INGGRIS

ICAO LANGUAGE PROFICIENCY SCALE

SCALE

Level 6 : Expert

Level 5 : Extended

Level 4 : Operational

REMARK

No evaluation required

Evaluation every 6 years

XXI.

Halaman 26

26

KETENTUAN PERIODE PEMERIKSAAN

KESEHATAN

MEDICAL EXAMINATION PERIOD

SCALE 21<..< 50 Years Old 50 < .. < 60 Years Old 60< .. < 65 Years Old REMARK 12 Months 6 Months 3 Months

Halaman Kosong

DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA,

ttd

SUPRASETYO

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAG'IAN HUKUiyf^DAN HUMAS

HEMI PAMURAHAR.m

Pembina Tk I (IV/b)

NIP. 19660508 199003 1 001

Lampiran IX Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Udara Nomor : KP 287 TAHUN 2015

Tanggal : 24 APRIL 2015

SURAT PERMOHONAN PENGESAHAN SERTIFIKAT PELATIHAN

Nomor Sifat Lampiran Perihal 1 (Satu) berkas Permohonan Pengesahan Sertifikat Pelatihan Kepada

Yth. Direktur Navigasi Penerbangan

di

JAKARTA

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama Lengkap

Pangkat / Golongan / Jabatan N.I.P atau yang sejenis Tempat dan Tanggal Lahir

Jenis kelamin

Alamat Unit Kerja

b. c.

d.

e . f.

mengajukan permohonan

untuk

memperoleh

pengesahan

sertifikat pelatihan

(nama Pelatihan) yang telah dilaksanakan di

(lokasi) selama

(waktu).

Sebagai pertimbangan, bersama ini dilampirkan salinan (copy) sertifikat pelatihan

dumaksud beserta materi yang disampaikan.

Demikian disampaikan dan terima kasih.

Pemohon/ Pimpinan Unit Kerja

DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA,

ttd

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN/HUKUM- DAN HUMAS

tr\pviWWB^ V -"" HEMI PAMURAHARJO

Pembina Tk I (IV/b)

NIP. 19660508 199003 1 001 SUPRASETYO

Lampiran X Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Udara

Nomor KP 287 TAHUN 2015

Tanggal 24 APRIL 2015

FORMAT BUKU CATATAN ( LOG BOOK)

10. 1 FORMAT BIODATA

REPUBLIC OF INDONESIA

Type of License :

1. Junior Air Traffic Controller License License Number

Effected since :

1. Senior Air Traffic Controller License

License Number

Effected since

II, Name of Holder (in full)

III. Place and Date of Birth

IV _Nationality V. Sex VI. Address Male / Female \ II. Rating : I. j

\ III. M( Servicing Histon 1. Job Position Time 2. Job Position Time i. Job Position Time 4. Job Position Time 5. Job Position Time

IX. Signature of Holder

photo

TRAINING RECORD TRAINING/COURSE NAME TRAINING/COURSE DURATION (DD/MM/YEAR UNTIL DD/MM/YEAR) CERTIFICATE OF COMPETENCY (NUMBER & DATE OF ISSUANCE) TRAINING INSTITUTION & LOCATION REMARKS ',8

ATC PERFORMANCE CHECK RATING THEORY EXAMINER SCORE PRACTICAL EXAMINER SCORE RENEWED UNTIL SIGNATURE AND STAMP ADC/APP/APP-SURV D/M/Y D/M/Y D/M/Y 59

ATC LOG BOOK : MORNING AFTERNOON Nir;nT UNIT REMARK DATE CTRL ASS REST CTRL ASS REST CTRL ASS REST ADC APP APP _SURV COMBINE ADC/APP ACC ACC SURV TOTAL SIGNATURE CHIEF ATC TOTAL CTR = Hrs Mins ASS Hrs 1

Salinan

sesuai

dengan

aslinya

KEPALA E3AGIANHUKUM-DAN HUM/ ,.is_KTORAT .

VjJEMI

PAMURAHARJO

Pembina

Tk,I

(IV/b)

NIP. 19660508 199003 1 001 \

DIREKTUR

JENDERAL

PERHUBUNGAN

UDARA,

ttd SUPRASETYO 60