Methicillin-resistant
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus
(MRSA)
(MRSA)
Oleh: Oleh:
Imam Kris Biantoro Imam Kris Biantoro 03/1967/IV-SP/0286 03/1967/IV-SP/0286
Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UGM/RS Dr. Sardjito FK UGM/RS Dr. Sardjito Yogyakarta Yogyakarta 2008 2008 Disetujui tanggal: ... Disetujui tanggal: ... Pembimbing: dr. Soebagjo Loehoeri, SpPD-KPTI Pembimbing: dr. Soebagjo Loehoeri, SpPD-KPTI
Dipresentasikan tanggal: ... Dipresentasikan tanggal: ... Pembimbing: dr. Soebagjo Loehoeri, SpPD-KPTI Pembimbing: dr. Soebagjo Loehoeri, SpPD-KPTI
ii ii
Halaman Halaman HALAMAN
HALAMAN JUDUL JUDUL ………... ………... ii DAFTAR
DAFTAR ISI ISI ……… ……… iiii DAFTAR
DAFTAR GAMBAR GAMBAR ……… ……… iiiiii DAFTAR
DAFTAR TABEL TABEL ……… ……… iviv BAB
BAB I I PENDAHULUAPENDAHULUAN N ……… ……… 11 BAB
BAB II II TINJAUAN TINJAUAN PUSTAKA PUSTAKA ……… ……… 33 A.
A. InfeksiInfeksi Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus ……… ……… 33 1.
1. BakteriBakteri Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus ... ... 33 2.
2. Epidemiologi dan Patogenesis PenyakitEpidemiologi dan Patogenesis Penyakit StaphylococcusStaphylococcus ………… ………… 55 B.
B. Mekanisme Mekanisme Resistensi Resistensi Antibiotik Antibiotik ……… …… 77 C.
C. Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus ……… ……… 99 1.
1. Definisi Definisi dan dan Epidemiologi Epidemiologi MRSA MRSA ……… ……… 1010 2.
2. DeteksiDeteksiStaphylococcus aureusStaphylococcus aureusdan dan MRSA MRSA ……… ……… 1414 3.
3. Diagnosis Diagnosis MRSA MRSA ……… ……… 1919 4.
4. Manajemen Manajemen pasien pasien dengan dengan infeksi infeksi MRSA MRSA ……… ……… 2121 BAB
BAB III III RINGKASAN RINGKASAN ……… ……… 4141 DAFTAR
iii iii
Halaman Halaman Gambar 1. Struktur
Gambar 1. Struktur S. AureusS. Aureus……… ……… 33 Gambar 2. Patogenesis invasi
Gambar 2. Patogenesis invasi S.aureusS.aureuspada pada jaringan jaringan ……….... ……….... 66 Gambar
Gambar 3. 3. Transfer Transfer gen gen resistensi resistensi secara secara horisontal ……… horisontal ……… 88 Gambar
iv iv
Halaman Halaman Tabel 1. Kronologi infeksi
Tabel 1. Kronologi infeksi S. aureusS. aureusdan dan resistensinya resistensinya ……… ……… 1010 Tabel
Tabel 2. 2. KarakteristiKarakteristik k antara antara HA-MRSA HA-MRSA dan dan CA-MRSA CA-MRSA ……… ……… 1313 Tabel
Tabel 3. 3. Faktor-faktor Faktor-faktor risiko risiko untuk untuk terjadinya terjadinya MRSA MRSA ……… ……… 2020 Tabel
Tabel 4. 4. Area Area risiko risiko klinis klinis transmisi transmisi MRSA ………MRSA ……… ……… 2626 Tabel
Tabel 5. 5. Sistem Sistem klasifikasi klasifikasi Eron Eron untuk untuk pasien pasien SSTI SSTI ……… … 3030 Tabel
Tabel 6. 6. Panduan Panduan terapi terapi pada pada keadaan keadaan yang yang berhubungan berhubungan dengan dengan infeksi infeksi MRSA MRSA … … 3333 Tabel
Tabel 7. 7. Dosis Dosis antibiotik antibiotik yang yang diberikan diberikan pada pada infeksi infeksi serius serius MRSA MRSA ……… ……… 3434 Tabel
BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Dalam kurun waktu ±50 tahun ini telah terjadi peningkatan kejadian infeksi yang Dalam kurun waktu ±50 tahun ini telah terjadi peningkatan kejadian infeksi yang disebabkan oleh mikoorganisme yang resisten terhadap berbagai agen antimikroba atau disebabkan oleh mikoorganisme yang resisten terhadap berbagai agen antimikroba atau antibiotik. Suatu mikroorganisme dianggap multi resisten jika banyak diantara antibiotik yang antibiotik. Suatu mikroorganisme dianggap multi resisten jika banyak diantara antibiotik yang biasa digunakan tidak dapat membunuh mikroorganisme tersebut. Mikroorganisme dengan biasa digunakan tidak dapat membunuh mikroorganisme tersebut. Mikroorganisme dengan resistensi multi-obat akan banyak menyebabkan banyak masalah dalam lingkungan perawatan resistensi multi-obat akan banyak menyebabkan banyak masalah dalam lingkungan perawatan kesehatan dan bahkan dalam masyarakat (Alangaden, 1997; EPIC, 2006).
kesehatan dan bahkan dalam masyarakat (Alangaden, 1997; EPIC, 2006).
Beberapa faktor dapat menyebabkan terjadinya peningkatan ini, diantaranya adalah salah Beberapa faktor dapat menyebabkan terjadinya peningkatan ini, diantaranya adalah salah pemilihan dan penggunaan dari agen antibiotik sehingga muncul adanya mikroorganisme yang pemilihan dan penggunaan dari agen antibiotik sehingga muncul adanya mikroorganisme yang resisten. Hal ini akan menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas, serta peningkatan resisten. Hal ini akan menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas, serta peningkatan biaya perawatan (Alangaden, 1997).
biaya perawatan (Alangaden, 1997).
Ada beberapa macam keadaan dimana mikroorganisme resisten terhadap antibiotik, Ada beberapa macam keadaan dimana mikroorganisme resisten terhadap antibiotik, antara lain
antara lain methicillin-resistant Staphylococcus aureusmethicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA),(MRSA), vancomycin-resistant vancomycin-resistant Enterococci
Enterococci (VRE), dan(VRE), dan methicillin-resistant Acinobacter baumaniimethicillin-resistant Acinobacter baumanii (MRAB). Diantara infeksi(MRAB). Diantara infeksi resistensi diatas, yang paling banyak mendapat perhatian a
resistensi diatas, yang paling banyak mendapat perhatian a dalah MRSA (EPIC, 2006).dalah MRSA (EPIC, 2006).
Diperkenalkannya benzyl-penicillin (penicillin G) pada tahun 1940-an untuk sementara Diperkenalkannya benzyl-penicillin (penicillin G) pada tahun 1940-an untuk sementara waktu memecahkan masalah infeksi
waktu memecahkan masalah infeksi Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus ((S. aureusS. aureus). Namun pada 1945 ada). Namun pada 1945 ada laporan tentang adanya jenis
laporan tentang adanya jenis S. aureusS. aureus yang resisten terhadap penicillin. Menjelang 1948 jenisyang resisten terhadap penicillin. Menjelang 1948 jenis yang resisten meningkat sehingga sangat menurunkan nilai klinis penicillin G. Resistensi yang resisten meningkat sehingga sangat menurunkan nilai klinis penicillin G. Resistensi S.S. aureus
terhadap hampir semua antibiotik sistemik, termasuk erythromycin, streptomycin dan tetracyclin terhadap hampir semua antibiotik sistemik, termasuk erythromycin, streptomycin dan tetracyclin (EPIC, 2006).
(EPIC, 2006).
Methicillin diperkenalkan pertama kali pada tahun 1959 untuk mengobati infeksi yang Methicillin diperkenalkan pertama kali pada tahun 1959 untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh jenis-jenis
disebabkan oleh jenis-jenis S. aureusS. aureus yang resisten penicillin. Hanya dua tahun kemudian adayang resisten penicillin. Hanya dua tahun kemudian ada laporan dari para peneliti yang menyatakan bahwa
laporan dari para peneliti yang menyatakan bahwa S. aureusS. aureus telah menjadi resistan terhadaptelah menjadi resistan terhadap methicillin (EPIC, 2006).
methicillin (EPIC, 2006).
MRSA merupakan penyebab utama infeksi di rumah sakit dan telah meluas dengan cepat MRSA merupakan penyebab utama infeksi di rumah sakit dan telah meluas dengan cepat di banyak bagian dunia. Makin lama makin sulit untuk melawan MRSA dan cara terbaik untuk di banyak bagian dunia. Makin lama makin sulit untuk melawan MRSA dan cara terbaik untuk mencegah penularannya masih banyak diperdebatkan. Di samping menjadi masalah di mencegah penularannya masih banyak diperdebatkan. Di samping menjadi masalah di rumah-rumah sakit di dunia, MRSA juga makin banyak ditemukan kembali dari pasien di fasilitas rumah sakit di dunia, MRSA juga makin banyak ditemukan kembali dari pasien di fasilitas perawatan jangka panjang seperti wisma para usia lanjut, dan bahkan dari orang-orang di perawatan jangka panjang seperti wisma para usia lanjut, dan bahkan dari orang-orang di
masyarakat atau di tempat-tempat olahraga (EPIC, 2006). masyarakat atau di tempat-tempat olahraga (EPIC, 2006).
BAB II BAB II
TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA
A. Infeksi
A. Infeksi Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus
1. Bakteri
1. Bakteri Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus merupakan anggota dari familimerupakan anggota dari famili StaphylococcaceaeStaphylococcaceae. Pada. Pada pemeriksaan mikroskopis, organisme ini tampak sebagai kelompok kokus gram positif. Bentuk pemeriksaan mikroskopis, organisme ini tampak sebagai kelompok kokus gram positif. Bentuk
sel
sel S. aureusS. aureus bulat dengan diameter ± 1 µm, berkelompok seperti anggur (Romawibulat dengan diameter ± 1 µm, berkelompok seperti anggur (Romawi staphyle staphyle)) yang memungkinkan dirinya dapat terbagi dalam beberapa bentuk (Brown
yang memungkinkan dirinya dapat terbagi dalam beberapa bentuk (Brown et al et al ., 2005). Gambar ., 2005). Gambar 1 menunjukkan struktur dari
1 menunjukkan struktur dari S. aureusS. aureus..
Gambar 1. Struktur
Gambar 1. Struktur S. aureusS. aureus..
Panel A menunjukkan permukaan dan sekretori protein. Sintesis dari berbagai protein ini tergantung pada fase Panel A menunjukkan permukaan dan sekretori protein. Sintesis dari berbagai protein ini tergantung pada fase pertumbuhan, seperti yang ditunjukkan oleh grafik, dan diatur oleh gen
pertumbuhan, seperti yang ditunjukkan oleh grafik, dan diatur oleh gen regulator sepertiregulator seperti agr agr .. Panel B dan C
Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus dapat dibedakan dengan spesies staphylococcus lain daridapat dibedakan dengan spesies staphylococcus lain dari pigmentasi keemasan koloninya (Latin
pigmentasi keemasan koloninya (Latin aureumaureum), dan hasil positif tes koagulase, fermentasi), dan hasil positif tes koagulase, fermentasi manitol, dan deoksiribonuklease (Lowy, 1998; Anonim, 2005; Brown
manitol, dan deoksiribonuklease (Lowy, 1998; Anonim, 2005; Brown et al et al ., 2005). Mereka dapat., 2005). Mereka dapat hidup dalam lingkungan baik aerob maupun anaerob, dan sebagian besar strain fermentasi hidup dalam lingkungan baik aerob maupun anaerob, dan sebagian besar strain fermentasi manitol merupakan anaerobik (Brown
manitol merupakan anaerobik (Brown et al et al ., 2005).., 2005).
Genom staphylococcus terdiri dari kromosom melingkar (± 2800 bp), dengan
Genom staphylococcus terdiri dari kromosom melingkar (± 2800 bp), dengan prophages prophages,, plasmid, dan
plasmid, dan transposonstransposons (Holden(Holden et al et al ., 2004). Gen-gen yang akan menentukan virulensi dan., 2004). Gen-gen yang akan menentukan virulensi dan resistensi terhadap antibiotik ditemukan pada kromosom ini. Lima puluh persen berat dinding sel resistensi terhadap antibiotik ditemukan pada kromosom ini. Lima puluh persen berat dinding sel staphylococcus terdiri dari peptidoglikan. Peptidoglikan ini berisi subunit-subunit polisakarida staphylococcus terdiri dari peptidoglikan. Peptidoglikan ini berisi subunit-subunit polisakarida dari
dari N-acetylglucosamine N-acetylglucosamine dandan N-acetylmuramic acid N-acetylmuramic acid . Rantai peptidoglikan ini akan terikat pada. Rantai peptidoglikan ini akan terikat pada N-acetylmuramic acid
N-acetylmuramic acid melalui jembatan pentaglisin spesifik untuk melalui jembatan pentaglisin spesifik untuk S. aureusS. aureus. Peptidoglikan. Peptidoglikan bekerja seperti endotoksin, yaitu merangsang pelepasan sitokin oleh makrofag, aktivasi bekerja seperti endotoksin, yaitu merangsang pelepasan sitokin oleh makrofag, aktivasi komplemen, dan agregasi platelet. Perbedaan struktur peptidoglikan dari strain staphylococcus komplemen, dan agregasi platelet. Perbedaan struktur peptidoglikan dari strain staphylococcus memberikan kontribusi pada variasi kemampuannya untuk menimbulkan
memberikan kontribusi pada variasi kemampuannya untuk menimbulkan disseminated disseminated intravascular coagulation
intravascular coagulation (DIC) (Lowy, 1998).(DIC) (Lowy, 1998).
Sebagian besar staphylococcus menghasilkan mikrokapsul. Sampai sekarang sudah ada Sebagian besar staphylococcus menghasilkan mikrokapsul. Sampai sekarang sudah ada 11 serotipe polisakarida mikrokapsular yang sudah dapat diidentifikasi, dengan tipe 5 dan 8 11 serotipe polisakarida mikrokapsular yang sudah dapat diidentifikasi, dengan tipe 5 dan 8 merupakan 75% dari infeksi pada manusia. Sebagian besar isolat MRSA adalah tipe 5 (Lowy, merupakan 75% dari infeksi pada manusia. Sebagian besar isolat MRSA adalah tipe 5 (Lowy, 1998).
1998).
Beberapa permukaan protein akan berikatan dengan molekul matriks ekstraseluler dan Beberapa permukaan protein akan berikatan dengan molekul matriks ekstraseluler dan dikenal sebagai
dikenal sebagai microbial-surface components recognizing adhesive matrix moleculesmicrobial-surface components recognizing adhesive matrix molecules (MSCRAMM). Protein-protein ini mempengaruhi kemampuan staphylococcus dalam kolonisasi (MSCRAMM). Protein-protein ini mempengaruhi kemampuan staphylococcus dalam kolonisasi jaringan hospesnya (Lowy, 1998).
Staphylococcus
Staphylococcus menghasilkan bermacam-macam toksin yang terkelompok sesuai denganmenghasilkan bermacam-macam toksin yang terkelompok sesuai dengan mekanisme kerjanya, antara lain sitotoksin, superantigen toksin pirogenik, enterotoksin, dan mekanisme kerjanya, antara lain sitotoksin, superantigen toksin pirogenik, enterotoksin, dan toksin eksfoliatif. Sitotoksin merupakan toksin 33-kd protein-alpha, menyebabkan perubahan toksin eksfoliatif. Sitotoksin merupakan toksin 33-kd protein-alpha, menyebabkan perubahan formasi inti dan merangsang proinflamasi pada sel mamalia. Perubahan-perubahan ini akan formasi inti dan merangsang proinflamasi pada sel mamalia. Perubahan-perubahan ini akan menimbulkan kerusakan sel dan berperan dalam manifestasi sindroma sepsis. Superantigen menimbulkan kerusakan sel dan berperan dalam manifestasi sindroma sepsis. Superantigen toksin pirogenik secara struktur mirip dengan sitotoksin, terikat dengan protein
toksin pirogenik secara struktur mirip dengan sitotoksin, terikat dengan protein major major histocompatibility complex
histocompatibility complex (MHC) kelas II. Toksin ini menyebabkan proliferasi sel T dan(MHC) kelas II. Toksin ini menyebabkan proliferasi sel T dan pelepasan sitokin. Molekul enterotoksin dapat menimbulkan penyakit akibat dari pelepasan sitokin. Molekul enterotoksin dapat menimbulkan penyakit akibat dari protein- proteinnya, yaitu
proteinnya, yaitu toxic shock syndrometoxic shock syndrome dan keracunan makanan. Gen untuk dan keracunan makanan. Gen untuk toxic shock toxic shock syndrome
syndrome ditemukan pada 20% isolatditemukan pada 20% isolat S. aureusS. aureus. Toksin eksfoliatif, termasuk juga toksin. Toksin eksfoliatif, termasuk juga toksin epidermolitik A dan B, menyebabkan eritema dan separasi kulit seperti yang terlihat pada epidermolitik A dan B, menyebabkan eritema dan separasi kulit seperti yang terlihat pada scalded skin syndrome
scalded skin syndrome (Lowy, 1998).(Lowy, 1998). Staphylococcus
Staphylococcus menghasilkan berbagai macam enzim, seperti protease, lipase, danmenghasilkan berbagai macam enzim, seperti protease, lipase, dan hialuronidase. Enzim-enzim ini membantu penyebaran infeksi pada berbagai jaringan, walaupun hialuronidase. Enzim-enzim ini membantu penyebaran infeksi pada berbagai jaringan, walaupun peran dalam patogenesis penyakit belum dapat diterangkan dengan jelas (Lowy, 1998).
peran dalam patogenesis penyakit belum dapat diterangkan dengan jelas (Lowy, 1998).
2. Epidemiologi dan Patogenesis Penyakit
2. Epidemiologi dan Patogenesis Penyakit StaphylococcusStaphylococcus Manusia merupakan koloni alamiah dari
Manusia merupakan koloni alamiah dari S. aureusS. aureus. Tigapuluh sampai dengan limapuluh. Tigapuluh sampai dengan limapuluh persen manusia dewasa sehat terkolonisasi bakteri ini, dengan 10–20% terkolonisasi secara persen manusia dewasa sehat terkolonisasi bakteri ini, dengan 10–20% terkolonisasi secara persisten. Seseorang yang terkolonisasi oleh
persisten. Seseorang yang terkolonisasi oleh S. aureusS. aureus akan terjadi peningkatan risiko untuk akan terjadi peningkatan risiko untuk mendapat infeksi tumpangan lainnya. Rerata kolonisasi
mendapat infeksi tumpangan lainnya. Rerata kolonisasi staphylococcus staphylococcus tinggi pada pasien-pasientinggi pada pasien-pasien dengan diabetes melitus (DM) tipe 1, pengguna obat-obat intravena, menjalani hemodialisis dengan diabetes melitus (DM) tipe 1, pengguna obat-obat intravena, menjalani hemodialisis rutin, menjalani pembedahan,
defek pada kualitas atau kuantitas leukositnya (Noble
defek pada kualitas atau kuantitas leukositnya (Noble et al et al ., 1967; Casewell., 1967; Casewell et al et al ., 1986; Cheung., 1986; Cheung et al
et al ., 1994; Samathkumar, 2007).., 1994; Samathkumar, 2007). Jumlah infeksi
Jumlah infeksi staphylococcus staphylococcus baik yangbaik yang community-acquired community-acquired dandan hospital-acquired hospital-acquired telah meningkat selama 20 tahun ini. Kejadian ini sejalan dengan makin banyaknya penggunaan telah meningkat selama 20 tahun ini. Kejadian ini sejalan dengan makin banyaknya penggunaan alat-alat intravaskuler (Banerjee,
alat-alat intravaskuler (Banerjee, et al et al ., 1991; Steinberg,., 1991; Steinberg, et al et al ., 1996). Selama periode tahun 1990., 1996). Selama periode tahun 1990 sampai dengan 1992
sampai dengan 1992 S. aureusS. aureus merupakan penyebab tersering dari kasus-kasus pneumoniamerupakan penyebab tersering dari kasus-kasus pneumonia nosokomial dan infeksi luka operasi, serta penyebab kedua tersering pada kejadian septikemia nosokomial dan infeksi luka operasi, serta penyebab kedua tersering pada kejadian septikemia nosokomial (Emori
nosokomial (Emori et al et al ., 1993).., 1993).
Gambar 2. Patogenesis invasi S.aureus pada jaringan (Sumber: Lowy, 1998) . Gambar 2. Patogenesis invasi S.aureus pada jaringan (Sumber: Lowy, 1998) . Gambar 2 menunjukkan patogenesis invasi
Gambar 2 menunjukkan patogenesis invasi S. aureusS. aureus pada jaringan.pada jaringan. StaphylococcusStaphylococcus yangyang bersirkulasi akan menempel pada endovaskuler yang rusak dimana sebelumnya telah terbentuk bersirkulasi akan menempel pada endovaskuler yang rusak dimana sebelumnya telah terbentuk
platelet-fibrin thrombi
platelet-fibrin thrombi (PFT). Ikatan ini melalui mekanisme MSCRAMM. Dilain pihak,(PFT). Ikatan ini melalui mekanisme MSCRAMM. Dilain pihak, staphylococcus
staphylococcus dapat juga menempel pada sel endotelial secara langsung melalui interaksidapat juga menempel pada sel endotelial secara langsung melalui interaksi adhesin-receptor
adhesin-receptor atau melalui ligan-ligan yang termasuk di dalamnya adalah fibrinogen (Alston,atau melalui ligan-ligan yang termasuk di dalamnya adalah fibrinogen (Alston, et al
et al ., 1997).., 1997).
Setelah terjadi fagositosis oleh sel endotelial,
Setelah terjadi fagositosis oleh sel endotelial, staphylococcus staphylococcus akan menguraikan enzimakan menguraikan enzim proteolitik yang akan membantu penyebaran ke jaringan dan melepasnya ke aliran darah.
proteolitik yang akan membantu penyebaran ke jaringan dan melepasnya ke aliran darah.TissueTissue factor
factor yang terekspresi oleh sel endotelial terinfeksi akan merangsang deposisi fibrin dan formasiyang terekspresi oleh sel endotelial terinfeksi akan merangsang deposisi fibrin dan formasi dari vegetasi. Sel endotelial mengekspresikan reseptor Fc dan molekul-molekul adhesi [
dari vegetasi. Sel endotelial mengekspresikan reseptor Fc dan molekul-molekul adhesi [vascular- vascular-cell adhesion molecules
cell adhesion molecules (VCAM) dan(VCAM) dan intercellular adhesion moleculesintercellular adhesion molecules (ICAM)] dan(ICAM)] dan melepaskan
melepaskan interleukininterleukin-1 (IL-1), IL-6, dan IL-8. Sebagai hasilnya, leukosit akan melekat pada-1 (IL-1), IL-6, dan IL-8. Sebagai hasilnya, leukosit akan melekat pada sel endotelial kemudian menuju tempat infeksi dengan gerak diapedesisnya. Perubahan pada sel endotelial kemudian menuju tempat infeksi dengan gerak diapedesisnya. Perubahan pada formasi sel endotelial akan menimbulkan peningkatan permeabilitas vaskuler dengan transudasi formasi sel endotelial akan menimbulkan peningkatan permeabilitas vaskuler dengan transudasi dari plasma protein. Makrofag dan monosit melepaskan IL-1, IL-6, IL-8, dan
dari plasma protein. Makrofag dan monosit melepaskan IL-1, IL-6, IL-8, dan tumor necrosistumor necrosis
factor- factor-αα (TNF-(TNF-αα) setelah terpapar oleh) setelah terpapar oleh staphylococcus staphylococcus. Aktivasi makrofag terjadi setelah. Aktivasi makrofag terjadi setelah
dilepaskannya
interferon-dilepaskannya interferon-γγ (INF-(INF-γγ) oleh sel T. Sitokin dilepaskan ke dalam aliran darah dari) oleh sel T. Sitokin dilepaskan ke dalam aliran darah dari monosit atau makrofag sama seperti pada sel endotelial, menimbulkan manifestasi dari sindroma monosit atau makrofag sama seperti pada sel endotelial, menimbulkan manifestasi dari sindroma sepsis dan vaskulitis yang bergubungan dengan
sepsis dan vaskulitis yang bergubungan dengan systemic stapylococcal disease systemic stapylococcal disease (Drake & Pang,(Drake & Pang, 1988; Lowy, 1998).
1988; Lowy, 1998).
B. Mekanisme Resistensi Antibiotik B. Mekanisme Resistensi Antibiotik
Resistensi antibiotik adalah kemampuan mikroorganisme untuk bertahan dari pengaruh Resistensi antibiotik adalah kemampuan mikroorganisme untuk bertahan dari pengaruh suatu antibiotik. Resistensi antibiotik merupakan tipe spesifik dari resistensi obat. Keadaan ini suatu antibiotik. Resistensi antibiotik merupakan tipe spesifik dari resistensi obat. Keadaan ini terjadi secara alamiah melalui seleksi alam lewat mutasi acak, namun dapat juga melalui terjadi secara alamiah melalui seleksi alam lewat mutasi acak, namun dapat juga melalui
pemaksaan dengan evolusi stres pada suatu populasi. Ketika sebuah gen berubah, maka bakteri pemaksaan dengan evolusi stres pada suatu populasi. Ketika sebuah gen berubah, maka bakteri dapat mengirimkan informasi genetik secara horisontal ke bakteri lainnya melalui pertukaran dapat mengirimkan informasi genetik secara horisontal ke bakteri lainnya melalui pertukaran plasmid. Bakteri yang membawa beberapa gen resistensi disebut
plasmid. Bakteri yang membawa beberapa gen resistensi disebut multiresistant multiresistant atauatau superbug superbug (Wikipedia, 2007; Yim, 2007).
(Wikipedia, 2007; Yim, 2007).
Gambar 3. Transfer gen
Gambar 3. Transfer gen resistensi secara horisontal (Sumber: Yim, 2007).resistensi secara horisontal (Sumber: Yim, 2007).
Sejarah resistensi bakteri terhadap antibiotika diawali dari ditemukannya
Sejarah resistensi bakteri terhadap antibiotika diawali dari ditemukannya S. aureusS. aureus yangyang resisten terhadap penicillin pada awal 1940-an, seperti tampak pada tabel 1. Sejak itu resistensi resisten terhadap penicillin pada awal 1940-an, seperti tampak pada tabel 1. Sejak itu resistensi tunggal maupun multipel (
tunggal maupun multipel (multidrug resistancemultidrug resistance) yang dimediasi oleh plasmid yang dapat) yang dimediasi oleh plasmid yang dapat dipindahkan dari satu ke lain mikroorganisme di traktus gastrointestinal juga dilaporkan sekitar dipindahkan dari satu ke lain mikroorganisme di traktus gastrointestinal juga dilaporkan sekitar tahun 1950-an. Pada pertengahan 1970-an gen-gen resisten ditemukan semakin menyebar di tahun 1950-an. Pada pertengahan 1970-an gen-gen resisten ditemukan semakin menyebar di berbagai pelayanan kesehatan dan bahkan melibatkan organisme-organisme yang bersifat berbagai pelayanan kesehatan dan bahkan melibatkan organisme-organisme yang bersifat
komensal di traktus respiratorius dan genitourinarius penderita yang dirawat di rumah sakit. komensal di traktus respiratorius dan genitourinarius penderita yang dirawat di rumah sakit. Penyebaran bakteri resisten semakin dramatik di pertengahan 1990-an (Dwiprahasto, 2005). Penyebaran bakteri resisten semakin dramatik di pertengahan 1990-an (Dwiprahasto, 2005).
Resistensi bakteri terhadap antimikroba terjadi melalui banyak mekanisme dan cenderung Resistensi bakteri terhadap antimikroba terjadi melalui banyak mekanisme dan cenderung semakin rumit pendeteksiannya. Berbagai mekanisme genetik ikut terlibat, termasuk di antaranya semakin rumit pendeteksiannya. Berbagai mekanisme genetik ikut terlibat, termasuk di antaranya mutasi kromosom, ekspresi gen-gen resisten kromosom laten, didapatnya resistensi genetik baru mutasi kromosom, ekspresi gen-gen resisten kromosom laten, didapatnya resistensi genetik baru melalui pertukaran langsung DNA, bakteriofag, atau plasmid DNA ekstrakromosom, ataupun melalui pertukaran langsung DNA, bakteriofag, atau plasmid DNA ekstrakromosom, ataupun didapatnya DNA melalui mekanisme transformasi (Dwiprahasto, 2005).
didapatnya DNA melalui mekanisme transformasi (Dwiprahasto, 2005).
C.
C. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)(MRSA)
Lebih dari 80% strain
Lebih dari 80% strain S. aureusS. aureus menghasilkan penicilinase, danmenghasilkan penicilinase, dan penicillinase-stable beta- penicillinase-stable beta-lactam
lactam seperti methicillin, cloxacillin, dan fluoxacillin yang telah digunakan sebagai terapiseperti methicillin, cloxacillin, dan fluoxacillin yang telah digunakan sebagai terapi utama dari infeksi
utama dari infeksi S. aureusS. aureus selama lebih dari 35 tahun. Strain yang resisten terhadap kelompok selama lebih dari 35 tahun. Strain yang resisten terhadap kelompok penicillin dan beta-lactam ini muncul tidak lama setelah penggunaan agen ini untuk pengobatan penicillin dan beta-lactam ini muncul tidak lama setelah penggunaan agen ini untuk pengobatan
(Duckworth
(Duckworth et al et al ., 1998).., 1998).
Methicillin merupakan
Methicillin merupakan penicillinase-resistant semisynthetic penicillin penicillinase-resistant semisynthetic penicillin, pertama kali, pertama kali diperkenalkan pada tahun 1959 (Kowalski
diperkenalkan pada tahun 1959 (Kowalski et al et al ., 2005). Methicillin digunakan untuk mengatasi., 2005). Methicillin digunakan untuk mengatasi infeksi yang disebabkan oleh
infeksi yang disebabkan oleh S. aureusS. aureus resisten terhadap penicillin. Namun, di Inggris padaresisten terhadap penicillin. Namun, di Inggris pada tahun 1961 telah dilaporkan adanya isolat
tahun 1961 telah dilaporkan adanya isolat S. aureusS. aureus yang resisten terhadap methicillin (Brownyang resisten terhadap methicillin (Brown et et al
al ., 2005). ., 2005). Kemudian infeksi Kemudian infeksi MRSA secara MRSA secara cepat menyebar di cepat menyebar di seluruh negara-negara Eropa,seluruh negara-negara Eropa, Jepang, Australia, Amerika Serikat, dan seluruh dunia selama berpuluh-puluh tahun serta Jepang, Australia, Amerika Serikat, dan seluruh dunia selama berpuluh-puluh tahun serta menjadi infeksi yang
Tabel 1. Kronologi infeksi
Tabel 1. Kronologi infeksi S. aureusS. aureus dan resistensinyadan resistensinya
Tahun Kejadian
Tahun Kejadian
1940
1940 penicillin penicillin diperkenalkandiperkenalkan 1942
1942 muncul muncul S. S. auerus auerus resisten resisten penicillinpenicillin 1959
1959 methicillin methicillin diperkenalkan; diperkenalkan; sebagian sebagian besar besar strainstrain S. aureusS. aureus di rumahdi rumah sakit dan masyarakat resisten penicillin
sakit dan masyarakat resisten penicillin 1961
1961 muncul muncul MRSAMRSA 1963
1963 muncul muncul wabah wabah MRSA MRSA di di rumah rumah sakit sakit yang yang pertamapertama 1968
1968 ditemukan ditemukan strain strain MRSA MRSA yang yang pertama pertama di di rumah rumah sakit sakit AmerikaAmerika 1970-an
1970-an penyebaran klonal penyebaran klonal MRSA MRSA secara secara global, global, kejadian kejadian MRSA MRSA yangyang sangat tinggi di Eropa Utara
sangat tinggi di Eropa Utara 1980-an,
1980-an, awal awal 1990-an 1990-an penurunan kejadian penurunan kejadian MRSA MRSA yang yang dramatis dramatis dengan dengan adanya adanya programprogram ““ search & destroy search & destroy” di Eropa Utara” di Eropa Utara
1996
1996 VRSA VRSA dilaporkan dilaporkan di di JepangJepang 1997
1997 kejadian kejadian MRSA MRSA di di rumah rumah sakit sakit Amerika Amerika hampir hampir 25%; 25%; penggunaanpenggunaan vancomycin meningkat; muncul VISA; dilaporkan adanya infeksi vancomycin meningkat; muncul VISA; dilaporkan adanya infeksi CA-MRSA yang serius
CA-MRSA yang serius 2002
2002 terjadi terjadi infeksi infeksi VRSA VRSA yang yang pertama pertama di di AmerikaAmerika 2003
2003 kejadian kejadian MRSA MRSA kembali kembali meningkat; meningkat; hampir hampir 60% 60% terjadi terjadi di di ICU;ICU; wabah CA-MRSA (khususnya klon USA 300) dilaporkan terjadi di wabah CA-MRSA (khususnya klon USA 300) dilaporkan terjadi di banyak tempat dan berimplikasi pada wabah di rumah sakit
banyak tempat dan berimplikasi pada wabah di rumah sakit 2006
2006 >50% >50% infeksi infeksi kulit kulit staphylococcal staphylococcal muncul muncul di di bagian bagian gawat gawat daruratdarurat yang disebabkan CA-MRSA; HA-MRSA terus meningkat; yang disebabkan CA-MRSA; HA-MRSA terus meningkat; membedakan antara HA-MRSA dan CA-MRSA secara membedakan antara HA-MRSA dan CA-MRSA secara epidemiologi menjadi semakin sulit
epidemiologi menjadi semakin sulit 2007
2007 “The “The Year Year of of MRSA?”MRSA?”
Sumber: Samathkumar, 2007. Sumber: Samathkumar, 2007.
1. Definisi dan Epidemilologi MRSA 1. Definisi dan Epidemilologi MRSA
Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus merupakan bakteri yang biasa terdapat pada jaringan lunak,merupakan bakteri yang biasa terdapat pada jaringan lunak, aksila, perineum, dan sering ditemukan di jaringan kulit normal pada 20-30% orang sehat aksila, perineum, dan sering ditemukan di jaringan kulit normal pada 20-30% orang sehat (Grathwaite & Fielding, 2003; Borlaug
MRSA adalah
MRSA adalah S. aureusS. aureus yang resisten terhadap antibiotik yang resisten terhadap antibiotik ββ-laktam, termasuk -laktam, termasuk penicillinase-resistant penicillins
penicillinase-resistant penicillins ((methicillin, oxacillin, nafcillinmethicillin, oxacillin, nafcillin) dan cephalosporin (Dellit) dan cephalosporin (Dellit et et al
al ., 2004).., 2004).
Saat ini diperkirakan sekitar 2-3% populasi umum telah terkolonisasi oleh MRSA. Saat ini diperkirakan sekitar 2-3% populasi umum telah terkolonisasi oleh MRSA. Jumlah ini akan meningkat lagi menjadi ±5% pada populasi yang berkelompok seperti militer Jumlah ini akan meningkat lagi menjadi ±5% pada populasi yang berkelompok seperti militer dan penjara. Orang yang terkolonisasi akan mudah untuk terjadi infeksi, walaupun sebagian dan penjara. Orang yang terkolonisasi akan mudah untuk terjadi infeksi, walaupun sebagian besar akan tetap asimtomatik (Navy Environmental Health Center, 20
besar akan tetap asimtomatik (Navy Environmental Health Center, 20 05).05).
Antara tahun 1996-1999 dilaporkan bahwa 23 rumah sakit di Kanada terdapat 6% dari Antara tahun 1996-1999 dilaporkan bahwa 23 rumah sakit di Kanada terdapat 6% dari seluruh isolat
seluruh isolat S. aureusS. aureus yang resisten terhadap methicillin, dengan rerata 4,14 kasus MRSA per yang resisten terhadap methicillin, dengan rerata 4,14 kasus MRSA per 1000 pasien yang dirawat dari 35% pasien dengan infeksi. Sebagian besar isolat diperoleh dari 1000 pasien yang dirawat dari 35% pasien dengan infeksi. Sebagian besar isolat diperoleh dari MRSA yang berasal dari ruang perawatan akut (72,6%), 7,2% diperoleh dari bangsal perawatan, MRSA yang berasal dari ruang perawatan akut (72,6%), 7,2% diperoleh dari bangsal perawatan, 4,6% diperoleh dari komunitas masyarakat, dan sisanya (15,6%) tidak diketahui asalnya (BC 4,6% diperoleh dari komunitas masyarakat, dan sisanya (15,6%) tidak diketahui asalnya (BC Center for Disease Control, 2001).
Center for Disease Control, 2001).
Di Amerika Serikat, selama 13 tahun (1993-2005) infeksi MRSA telah sangat Di Amerika Serikat, selama 13 tahun (1993-2005) infeksi MRSA telah sangat berkembang. Pada tahun 2005 terdapat 368.600 kasus MRSA di rumah sakit seluruh AS. berkembang. Pada tahun 2005 terdapat 368.600 kasus MRSA di rumah sakit seluruh AS. Keadaan ini menunjukkan adanya peningkatan sebesar 30% dibandingkan pada tahun 2004 Keadaan ini menunjukkan adanya peningkatan sebesar 30% dibandingkan pada tahun 2004 (Elixhauser & Steiner, 2007).
(Elixhauser & Steiner, 2007).
Di Inggris sampai dengan tahun 2004 didapatkan data prevalensi bahwa: 1) MRSA Di Inggris sampai dengan tahun 2004 didapatkan data prevalensi bahwa: 1) MRSA menjadi masalah yang predominan pada usia lanjut (82% usia > 60 tahun; 2) strain MRSA yang menjadi masalah yang predominan pada usia lanjut (82% usia > 60 tahun; 2) strain MRSA yang ada 92% resisten terhadap fluoroquinolone dan 72% resisten terhadap makrolid; 3) sebagian ada 92% resisten terhadap fluoroquinolone dan 72% resisten terhadap makrolid; 3) sebagian besar isolat masih sensitif terhadap tetracyclin, fusidic acid, rifampicin, dan
besar isolat masih sensitif terhadap tetracyclin, fusidic acid, rifampicin, dan gentamycin; 4) straingentamycin; 4) strain MRSA yang telah diuji 12% resisten terhadap mupirocin (Gemmell
Selama tahun 2006 di Laboratorium Patologi Klinik RSUP (Rumah Sakit Umum Pusat) Selama tahun 2006 di Laboratorium Patologi Klinik RSUP (Rumah Sakit Umum Pusat) Dr. Sardjito Yogyakarta diperoleh 3729 isolat kuman, yaitu 1128 dari spesimen darah, 825 dari Dr. Sardjito Yogyakarta diperoleh 3729 isolat kuman, yaitu 1128 dari spesimen darah, 825 dari spesimen urin, 957 dari spesimen sputum, dan 819 spesimen pus. Proporsi beberapa jenis kuman spesimen urin, 957 dari spesimen sputum, dan 819 spesimen pus. Proporsi beberapa jenis kuman Gram (+) ternyata cukup signifikan. Spesies yang menonjol adalah
Gram (+) ternyata cukup signifikan. Spesies yang menonjol adalah S. epidermidisS. epidermidis,, S. aureusS. aureus, dan, dan S. viridians
S. viridians (Wijisaksono, 2007).(Wijisaksono, 2007).
Dari seluruh spesimen, diperoleh isolat
Dari seluruh spesimen, diperoleh isolat S. epidermidisS. epidermidis sebanyak 679 (18,2%),sebanyak 679 (18,2%), S. aureusS. aureus 171 (4,6%), dan
171 (4,6%), dan S. viridiansS. viridians 169 (4,5%). Sehingga ketiga kuman ini saja sudah mencapai 1019169 (4,5%). Sehingga ketiga kuman ini saja sudah mencapai 1019 isolat (27,3%). Untuk sediaan darah, S. epidermidis merupakan isolat yang terbanyak (34,5%). isolat (27,3%). Untuk sediaan darah, S. epidermidis merupakan isolat yang terbanyak (34,5%). Dari sediaan sputum, S. viridians juga merupakan isolat yang terbanyak (17,7%), sedangkan S. Dari sediaan sputum, S. viridians juga merupakan isolat yang terbanyak (17,7%), sedangkan S. aureus masuk dalam 5 besar isolat yang
aureus masuk dalam 5 besar isolat yang ditemukan di darah dan ditemukan di darah dan pus (Wijisaksono, 2007).pus (Wijisaksono, 2007). Healthcare-associated
Healthcare-associated MRSA (HA-MRSA) olehMRSA (HA-MRSA) oleh Centers for Disease Control and Centers for Disease Control and Prevention
Prevention (CDC) didefinisikan sebagai infeksi MRSA yang terdapat pada individu yang pernah(CDC) didefinisikan sebagai infeksi MRSA yang terdapat pada individu yang pernah dirawat di rumah sakit atau menjalani tindakan operasi dalam 1 tahun terakhir, memiliki alat dirawat di rumah sakit atau menjalani tindakan operasi dalam 1 tahun terakhir, memiliki alat bantu medis permanen dalam tubuhnya, bertempat tinggal di fasilitas perawatan jangka panjang, bantu medis permanen dalam tubuhnya, bertempat tinggal di fasilitas perawatan jangka panjang,
atau individu yang menjalani dialisis (Anderson
atau individu yang menjalani dialisis (Anderson et al et al ., 2007).., 2007).
HA-MRSA secara tipikal dihubungkan dengan seseorang yang memiliki faktor risiko HA-MRSA secara tipikal dihubungkan dengan seseorang yang memiliki faktor risiko perawatan di rumah sakit atau panti, dialisis, mendapat terapi antibiotik, atau terpapar oleh alat perawatan di rumah sakit atau panti, dialisis, mendapat terapi antibiotik, atau terpapar oleh alat atau prosedur yang invasif. HA-MRSA memiliki resistensi yang sangat tinggi dan merupakan atau prosedur yang invasif. HA-MRSA memiliki resistensi yang sangat tinggi dan merupakan penyakit nosokomial yang penting (Borloug
penyakit nosokomial yang penting (Borloug et al et al ., 2005).., 2005).
Faktor risiko independen untuk memprediksi infeksi HA-MRSA adalah pada pasien Faktor risiko independen untuk memprediksi infeksi HA-MRSA adalah pada pasien dengan luka operasi, ulkus dekubitus, dan kateter intravena yang sebelumnya telah terkolonisasi. dengan luka operasi, ulkus dekubitus, dan kateter intravena yang sebelumnya telah terkolonisasi. Pasien yang dirawat di ICU (
Pasien yang dirawat di ICU (intesive care unit intesive care unit ) memiliki risiko lebih tinggi untuk timbulnya) memiliki risiko lebih tinggi untuk timbulnya MRSA dibanding dengan pasien yang dirawat di ruangan biasa (Duckworth
Pada awal 1990-an telah muncul MRSA yang didapatkan pada individu yang sebelumnya Pada awal 1990-an telah muncul MRSA yang didapatkan pada individu yang sebelumnya tidak memiliki faktor risiko yang berhubungan dengan MRSA. Keadaan ini disebut sebagai tidak memiliki faktor risiko yang berhubungan dengan MRSA. Keadaan ini disebut sebagai community-associated
community-associated MRSA (CA-MRSA) (BorlougMRSA (CA-MRSA) (Borloug et al et al ., 2005; Anderson., 2005; Anderson et al et al ., 2007).., 2007). Perbedaan antara HA MRSA dan CA MRSA tampak pada tabel 2.
Perbedaan antara HA MRSA dan CA MRSA tampak pada tabel 2.
Secara genetik dan fenotipe strain HA-MRSA berbeda dengan strain MRSA. Secara genetik dan fenotipe strain HA-MRSA berbeda dengan strain MRSA. CA-MRSA memiliki komposisi yang lebih kecil, mengalami kejadian
MRSA memiliki komposisi yang lebih kecil, mengalami kejadian virulensi yang lebih tinggi, danvirulensi yang lebih tinggi, dan jarang terjadi
jarang terjadi multidrug resistant multidrug resistant pada antimikroba nonpada antimikroba non ββ-laktam (misalnya terhadap tetracyclin,-laktam (misalnya terhadap tetracyclin, trimetoprim-sulfametoksazol [TMP-SMX], rifampin, clindamycin, dan fluoroquinolone) trimetoprim-sulfametoksazol [TMP-SMX], rifampin, clindamycin, dan fluoroquinolone) (Anderson
(Anderson et al et al ., 2007; Vavra & Daum, 2007).., 2007; Vavra & Daum, 2007).
Tabel 2. Karakteristik antara HA-MRSA dan CA-MRSA Tabel 2. Karakteristik antara HA-MRSA dan CA-MRSA
At-risk groups or conditions At-risk groups or conditions
SCC type SCC type Strain type Strain type Antimicrobial resistance Antimicrobial resistance PVL toxin PVL toxin
Associated clinical syndromes Associated clinical syndromes
HA-MRSA HA-MRSA
Residents in long-term care facility, Residents in long-term care facility, patients with diabetes mellitus, patients with diabetes mellitus, patients undergoing
patients undergoing hemodialysis/
hemodialysis/peritoneal peritoneal dialysis,dialysis, prolonged hospitalization, intensive prolonged hospitalization, intensive
care unit admission, indwelling care unit admission, indwelling intravascular catheters
intravascular catheters Types I, II, & III Types I, II, & III USA 100 & 200 USA 100 & 200
Multidrug resistance, common Multidrug resistance, common Rare (5%) Rare (5%) Nosocomial pneumonia, Nosocomial pneumonia, nosocomial- or catheter-related nosocomial- or catheter-related urinary tract infections, intravascular urinary tract infections, intravascular catheter or bloodstream infections, catheter or bloodstream infections, surgical-site infections
surgical-site infections
CA-MRSA CA-MRSA Children, competitive athletes, Children, competitive athletes, prisoners, soldiers, selected ethnic prisoners, soldiers, selected ethnic populations (Native Americans/ populations (Native Americans/
Alaska Natives, Pacific Islanders), Alaska Natives, Pacific Islanders), intravenous drug users, men who intravenous drug users, men who have sex with men
have sex with men Type IV & V Type IV & V USA 300 & 400 USA 300 & 400 β
β-Lactam resistance alone, common-Lactam resistance alone, common Frequent (almost 100 %)
Frequent (almost 100 %) Skin and soft tissue infections Skin and soft tissue infections (furuncles, skin abscesses), (furuncles, skin abscesses),
postinfluenza necrotizing pneumonia postinfluenza necrotizing pneumonia
Sumber: Borloug
Sumber: Borloug et al et al ., 2005; Kowalski., 2005; Kowalski et al et al ., 2005 dengan modifikasi., 2005 dengan modifikasi
Strain CA-MRSA secara tipikal mengandung eksotoksin yang dinamakan toksin Strain CA-MRSA secara tipikal mengandung eksotoksin yang dinamakan toksin Panton-Valentine Leukodin (PVL). PVL sering terdapat pada pasien yang imunokompeten tanpa adanya Valentine Leukodin (PVL). PVL sering terdapat pada pasien yang imunokompeten tanpa adanya faktor risiko yang dapat diidentifikasi. Strain CA-MRSA yang mengandung PVL ini mempunyai faktor risiko yang dapat diidentifikasi. Strain CA-MRSA yang mengandung PVL ini mempunyai kemampuan untuk menimbulkan kerusakan jaringan dan lekosit yang parah. PVL masuk melalui kemampuan untuk menimbulkan kerusakan jaringan dan lekosit yang parah. PVL masuk melalui lubang pada membran sel kemudian menghasilkan lesi pada permukaan kulit dan di dalam lubang pada membran sel kemudian menghasilkan lesi pada permukaan kulit dan di dalam mukosa saluran pernapasan (Anderson
Dua komponen dari PVL, yaitu LukS-PV dan LukF-PV disekresi dari
Dua komponen dari PVL, yaitu LukS-PV dan LukF-PV disekresi dari S. aureusS. aureus sebelumsebelum mereka berkumpul pada cekungan berbentuk heptamer dari membran
mereka berkumpul pada cekungan berbentuk heptamer dari membran polymorphonuclear polymorphonuclear leukocytes
leukocytes (PMN). Peningkatan konsentrasi PVL menyebabkan lisis dari PMN, sedangkan(PMN). Peningkatan konsentrasi PVL menyebabkan lisis dari PMN, sedangkan rendahnya konsentrasi PVL akan mempengaruhi alur apoptosis PMN dengan langsung berikatan rendahnya konsentrasi PVL akan mempengaruhi alur apoptosis PMN dengan langsung berikatan pada membran mitokondrial. Nekrosis jaringan dapat merupakan hasil pelepasan
pada membran mitokondrial. Nekrosis jaringan dapat merupakan hasil pelepasanreactive oxygenreactive oxygen spesies
spesies (ROS) dari PMN yang lisis. Kemungkinan lainnya adalah pelepasan granul dari PMN(ROS) dari PMN yang lisis. Kemungkinan lainnya adalah pelepasan granul dari PMN yang lisis akan menimbulkan respon inflamasi yang pada akhirnya akan menimbulkan nekrosis yang lisis akan menimbulkan respon inflamasi yang pada akhirnya akan menimbulkan nekrosis jaringan. PVL tidak dapat menimbulkan nekrotik jaringan secara langsung pada sel epitel (Vavra jaringan. PVL tidak dapat menimbulkan nekrotik jaringan secara langsung pada sel epitel (Vavra
& Daum, 2007). & Daum, 2007).
Gambar 4. Proses PVL menimbulkan nekrosis jaringan (Sumber: Vavra & Dau
2. Deteksi
2. Deteksi Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus dan MRSAdan MRSA a. Identifikasi
a. Identifikasi Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus
Berbagai macam uji dapat digunakan untuk mengidentifikasi
Berbagai macam uji dapat digunakan untuk mengidentifikasi S. aureusS. aureus, termasuk , termasuk produksi dari protein A,
produksi dari protein A, cell-bound clumping factor cell-bound clumping factor , koagulasi ekstraselular,, koagulasi ekstraselular, heat-stableheat-stable nuclease
nuclease, dan metode molekular. Perbandingan daya guna dari masing-masing uji ini sulit untuk , dan metode molekular. Perbandingan daya guna dari masing-masing uji ini sulit untuk dinilai karena adanya perbedaan dari strain
dinilai karena adanya perbedaan dari strain S. aureusS. aureus dan spesies daridan spesies dari coagulase-negativecoagulase-negative staphylococci
staphylococci (CoNS) (Brown(CoNS) (Brown et al et al ., 2005).., 2005).
•
• Uji koagulasi tabung (tube coagulase test Uji koagulasi tabung (tube coagulase test ))
Uji ini merupakan uji standar rutin untuk mengidentifikasi
Uji ini merupakan uji standar rutin untuk mengidentifikasi S. aureusS. aureus, berasal dari plasma, berasal dari plasma kelinci. Penilaiannya dilakukan setelah dilakukan inkubasi selama 4 dan 24 jam. Hasil negatif kelinci. Penilaiannya dilakukan setelah dilakukan inkubasi selama 4 dan 24 jam. Hasil negatif setelah inkubasi selama 4 jam harus harus dinilai lagi setelah 24 jam karena beberapa porsi kecil setelah inkubasi selama 4 jam harus harus dinilai lagi setelah 24 jam karena beberapa porsi kecil dari strain
dari strain S. aureusS. aureus membutuhkan lebih dari 4 jam untuk membentuk bekuan. Beberapa spesiesmembutuhkan lebih dari 4 jam untuk membentuk bekuan. Beberapa spesies lain dari stafilokokus seperti
lain dari stafilokokus seperti S. schleiferiS. schleiferi dandan S. intermediusS. intermedius dapat juga memberi hasil positif dapat juga memberi hasil positif pada uji ini, namun spesies ini bukan merupakan isolat yang umum pada infeksi manusia (Brown pada uji ini, namun spesies ini bukan merupakan isolat yang umum pada infeksi manusia (Brown
et al
et al ., 2005).., 2005).
•
• Uji koagulasi mikroskop (Uji koagulasi mikroskop ( slide coagulase test slide coagulase test ))
Uji ini sangat cepat namun hampir 15% menunjukkan hasil negatif dari strain
Uji ini sangat cepat namun hampir 15% menunjukkan hasil negatif dari strain S. aureusS. aureus.. Sehingga hasil negatif dari uji ini harus dikonfirmasi dengan uji koagulasi tabung. Beberapa Sehingga hasil negatif dari uji ini harus dikonfirmasi dengan uji koagulasi tabung. Beberapa spesies stafilokokus seperti
spesies stafilokokus seperti S. schleiferiS. schleiferi dandan S. lugdunensisS. lugdunensis memberikan hasil positif pada uji ini.memberikan hasil positif pada uji ini. Uji ini tidak cocok dipakai untuk isolat yang sulit diemulsikan dan faktor pengumpul (
Uji ini tidak cocok dipakai untuk isolat yang sulit diemulsikan dan faktor pengumpul (clumping clumping factor
•
• Uji aglutinasi lateks (latex agglutination test Uji aglutinasi lateks (latex agglutination test ))
Versi awal dari uji ini hanya mendeteksi adanya protein A dan/atau faktor pengumpul, Versi awal dari uji ini hanya mendeteksi adanya protein A dan/atau faktor pengumpul, sehingga tidak dapat digunakan pada beberapa MRSA yang memproduksi sedikit atau tidak ada sehingga tidak dapat digunakan pada beberapa MRSA yang memproduksi sedikit atau tidak ada protein A dan faktor pengumpulnya. Versi terakhir dari uji ini disamping mendeteksi adanya protein A dan faktor pengumpulnya. Versi terakhir dari uji ini disamping mendeteksi adanya protein A dan/atau faktor pengumpul juga mendeteksi berbagai
protein A dan/atau faktor pengumpul juga mendeteksi berbagai surface antigen surface antigen, sehingga, sehingga meningkatkan sensitifitas uji ini namun menurunkan spesifitasnya karena adanya reaksi silang meningkatkan sensitifitas uji ini namun menurunkan spesifitasnya karena adanya reaksi silang dengan CoNS. Karena melibatkan faktor pengumpul maka uji akan memberikan positif palsu dengan CoNS. Karena melibatkan faktor pengumpul maka uji akan memberikan positif palsu dengan stafilokokus yang lain, seperti
dengan stafilokokus yang lain, seperti S. lugdunensisS. lugdunensis dandan S. schleiferiS. schleiferi. Uji ini juga termasuk uji. Uji ini juga termasuk uji standar rutin untuk mendeteksi
standar rutin untuk mendeteksi S. aureusS. aureus (Brown(Brown et al et al ., 2005).., 2005).
•
• Uji DNase dan nuklease tahan panas (Uji DNase dan nuklease tahan panas ( DNase and heat-stable nuclease test DNase and heat-stable nuclease test ))
Piringan deoksiribonuklease (DNase) dapat digunakan untuk menyaring isolat, namun Piringan deoksiribonuklease (DNase) dapat digunakan untuk menyaring isolat, namun karena banyak DNase dihasilkan juga oleh CoNS maka hasil yang positif harus dikonfirmasi karena banyak DNase dihasilkan juga oleh CoNS maka hasil yang positif harus dikonfirmasi dengan uji tambahan lainnya. Uji nuklase tahan panas dapat digunakan untuk mengidentifikasi dengan uji tambahan lainnya. Uji nuklase tahan panas dapat digunakan untuk mengidentifikasiS.S. aureus
aureus, walaupun beberapa spesies dengan negatif koagulasi dapat juga positif. Metode, walaupun beberapa spesies dengan negatif koagulasi dapat juga positif. Metode metakromatik difusi agar (
metakromatik difusi agar (metachromatic agar diffusion method metachromatic agar diffusion method ) untuk nuklease tahan panas) untuk nuklease tahan panas telah digunakan secara khusus untuk uji langsung pada kultur darah. Uji aglutinasi lateks telah digunakan secara khusus untuk uji langsung pada kultur darah. Uji aglutinasi lateks berdasar pada nuklease tahan panas juga telah mulai ada (Brown et al., 2005).
berdasar pada nuklease tahan panas juga telah mulai ada (Brown et al., 2005).
•
• Uji biokimiaUji biokimia
Salah satu alat uji biokimia komersial dan otomatis adalah uji Staphychrom II yang Salah satu alat uji biokimia komersial dan otomatis adalah uji Staphychrom II yang berdasar pada uji kromagenik pada inhibitor protrombin dan protease. Sensitifitas dan spesifitas berdasar pada uji kromagenik pada inhibitor protrombin dan protease. Sensitifitas dan spesifitas uji ini adalah 98,6% dan 100%, namun kelemahan alat uji ini adalah harganya yang masih mahal uji ini adalah 98,6% dan 100%, namun kelemahan alat uji ini adalah harganya yang masih mahal (Brown
•
• Uji molekuler (molecular test Uji molekuler (molecular test ))
Sebagian besar metode molekuler untuk mendeteksi
Sebagian besar metode molekuler untuk mendeteksi S. aureusS. aureus berdasarkan padaberdasarkan pada polymerase chain reaction
polymerase chain reaction (PCR). Alat uji ini didesain untuk memperjelas target spesies secara(PCR). Alat uji ini didesain untuk memperjelas target spesies secara spesifik, termasuk diantaranya adalah nuklease (nuc), koagulase (coa), protein A (spa), femA, spesifik, termasuk diantaranya adalah nuklease (nuc), koagulase (coa), protein A (spa), femA, femB, Sa442, 16S rRNA, dan gen-gen
femB, Sa442, 16S rRNA, dan gen-gen surface-assosiated fibrinogen-binding protein surface-assosiated fibrinogen-binding protein (Brown(Brown et et al
al ., 2005).., 2005).
b. Identifikasi MRSA b. Identifikasi MRSA
•
• Metode dilusi (dilution methodsMetode dilusi (dilution methods))
Dilusi agar (
Dilusi agar (agar dilutionagar dilution).).
Uji ini menggunakan media Mueller-Hinton (MH) atau agar Columbia dengan 2% NaCl Uji ini menggunakan media Mueller-Hinton (MH) atau agar Columbia dengan 2% NaCl dan inokulum 10
dan inokulum 1044 cfu/mL akan terlihat jelas perbedaan resistensi diantara strain-straincfu/mL akan terlihat jelas perbedaan resistensi diantara strain-strain S. aureusS. aureus (Brown
(Brown et al et al ., 2005).., 2005). Menurut
Menurut British Society for Antimicrobial Chemotherapy British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC), kedua media ini dapat(BSAC), kedua media ini dapat digunakan kemudian dilakukan inkubasi pada 30ºC selama 24 jam. Pada metode BSAC ini, digunakan kemudian dilakukan inkubasi pada 30ºC selama 24 jam. Pada metode BSAC ini, minimum inhibitory concentration
minimum inhibitory concentration (MIC) methicillin(MIC) methicillin ≤≤4 mg/L mengindikasikan bahwa strain4 mg/L mengindikasikan bahwa strain S.S. aureus
aureus ini masih rentan/sensitif terhadap methicillin, sedangkan MIC > 4 menunjukkan resistenini masih rentan/sensitif terhadap methicillin, sedangkan MIC > 4 menunjukkan resisten (Brown
(Brown et al et al ., 2005).., 2005).
Sedangkan menurut
Sedangkan menurut National Committee for Clinical Laboratory Standards National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS),(NCCLS), yang sekarang dikenal sebagai
yang sekarang dikenal sebagai Clinical Laboratory Standards InstituteClinical Laboratory Standards Institute (CLSI), metode ini hanya(CLSI), metode ini hanya menggunakan MH sebagai medianya, kemudian diinkubasi selama 24 jam pada suhu 33-35ºC. menggunakan MH sebagai medianya, kemudian diinkubasi selama 24 jam pada suhu 33-35ºC. Hasil MIC methicillin
Hasil MIC methicillin ≤≤2 mg/L mengindikasikan bahwa strain2 mg/L mengindikasikan bahwa strain S. aureusS. aureus ini masih rentan/sensitif ini masih rentan/sensitif terhadap methicillin, sedangkan MIC > 2 menunjukkan resisten (Brown
Mikrodilusi kaldu (
Mikrodilusi kaldu (broth microdilutionbroth microdilution))
Metode NCCLS ini menggunakan kaldu MH dengan 2% NaCl sebagai media, sebuah Metode NCCLS ini menggunakan kaldu MH dengan 2% NaCl sebagai media, sebuah inoculums 5 x 10
inoculums 5 x 1055 cfu/mL dan diinkubasi pada suhu 33-35ºC selama 24 jam. Metode ini banyak cfu/mL dan diinkubasi pada suhu 33-35ºC selama 24 jam. Metode ini banyak digunakan secara luas (Brown
digunakan secara luas (Brown et al et al ., 2005).., 2005).
•
• Metode penapisan agar (Metode penapisan agar ( Agar screening method Agar screening method ))
Metode ini direkomendasikan oleh NCCLS untuk penapisan isolasi koloni pada media Metode ini direkomendasikan oleh NCCLS untuk penapisan isolasi koloni pada media rutin dan untuk konfirmasi akan kecurigaan adanya resistensi pada uji difusi piringan ( rutin dan untuk konfirmasi akan kecurigaan adanya resistensi pada uji difusi piringan (discdisc diffusion tests
diffusion tests). Pada metode ini densitas). Pada metode ini densitas S. aureusS. aureus dipertahankan pada 0,5 standar McFarland,dipertahankan pada 0,5 standar McFarland, menggunakan media MH yang mengandung 4% NaCl dan 6 mg/L oxacillin. Kemudian menggunakan media MH yang mengandung 4% NaCl dan 6 mg/L oxacillin. Kemudian diinkubasi selama 24 jam pada suhu 35ºC atau kurang. Adanya pertumbuhan mengindikasikan diinkubasi selama 24 jam pada suhu 35ºC atau kurang. Adanya pertumbuhan mengindikasikan resistensi (Brown
resistensi (Brown et al et al ., 2005).., 2005).
•
• Piringan difusi (disc diffusionPiringan difusi (disc diffusion))
Sekarang ini uji piringan difusi sefoksitin lebih banyak direkomendasikan dibandingkan Sekarang ini uji piringan difusi sefoksitin lebih banyak direkomendasikan dibandingkan dengan oksasilin. Hal ini dikarenakan pada sefoksitin tidak diperlukan media dan temperatur dengan oksasilin. Hal ini dikarenakan pada sefoksitin tidak diperlukan media dan temperatur inkubasi khusus, serta tidak terpengaruh adanya hiper-produksi dari penisilinase sehingga tidak inkubasi khusus, serta tidak terpengaruh adanya hiper-produksi dari penisilinase sehingga tidak terjadi positif palsu MRSA (Brown
terjadi positif palsu MRSA (Brown et al et al ., 2005).., 2005).
•
• Aglutinasi lateks (latex agglutinationAglutinasi lateks (latex agglutination))
Metode ini mengekstraksi PBP2a (
Metode ini mengekstraksi PBP2a ( penicillin binding protein penicillin binding protein) dari suspensi koloni dan) dari suspensi koloni dan deteksinya oleh aglutinasi dengan partikel lateks yang dilapisi oleh antibodi terhadap PBP2a. deteksinya oleh aglutinasi dengan partikel lateks yang dilapisi oleh antibodi terhadap PBP2a. Isolat yang memproduksi sedikit PBP2a akan menimbulkan reaksi aglutinasi yang lemah atau Isolat yang memproduksi sedikit PBP2a akan menimbulkan reaksi aglutinasi yang lemah atau lambat. Uji ini sangat sensitif dan spesifik terhadap
lambat. Uji ini sangat sensitif dan spesifik terhadap S. aureusS. aureus, namun tidak cocok pada, namun tidak cocok pada pertumbuhan koloni yang mengandung NaCl. Disamping itu pula metode sangat cepat (hanya pertumbuhan koloni yang mengandung NaCl. Disamping itu pula metode sangat cepat (hanya
±10 menit untuk 1 uji) dan tidak memerlukan alat khusus (Brown
•
• Metode molekuler (molecular methodsMetode molekuler (molecular methods))
Identifikasi MRSA langsung dari kultur darah Identifikasi MRSA langsung dari kultur darah
Sebagian besar laboratorium mikrobiologi klinik, identifikasi kultur darah yang positif Sebagian besar laboratorium mikrobiologi klinik, identifikasi kultur darah yang positif mengandung kokus gram positif (
mengandung kokus gram positif (Gram-positive cocci in cluster Gram-positive cocci in cluster [GPCC]) menggunakan sistem[GPCC]) menggunakan sistem otomatis di bawah mikroskop, dilanjutkan dengan kultur secara konvensional untuk mendeteksi otomatis di bawah mikroskop, dilanjutkan dengan kultur secara konvensional untuk mendeteksi adanya MRSA. Beberapa penelitian telah dilakukan untuk menilai penggunaan metode adanya MRSA. Beberapa penelitian telah dilakukan untuk menilai penggunaan metode molekuler secara langsung mendeteksi MRSA dengan mikroskop pada GPCC yang positif. molekuler secara langsung mendeteksi MRSA dengan mikroskop pada GPCC yang positif. Metode ini merupakan diagnosis cepat untuk MRSA dan dapat menentukan terapi yang tepat. Metode ini merupakan diagnosis cepat untuk MRSA dan dapat menentukan terapi yang tepat. Beberapa metode ini menggunakan dasar gel dan
Beberapa metode ini menggunakan dasar gel dan real-timereal-time PCR, penyelidikan DNA, sertaPCR, penyelidikan DNA, serta penyelidikan asam nukleat peptida (
penyelidikan asam nukleat peptida ( peptide nucleic acid peptide nucleic acid ). Kelemahan metode ini adalah). Kelemahan metode ini adalah memerlukan alat-alat khusus dan seorang yang sudah ahli. Salah satu alat yang menggunakan memerlukan alat-alat khusus dan seorang yang sudah ahli. Salah satu alat yang menggunakan metode ini adalah “EVIGENE kit” (Staten Serum Institut, Kopenhagen, Denmark). Alat ini metode ini adalah “EVIGENE kit” (Staten Serum Institut, Kopenhagen, Denmark). Alat ini berdasarkan pada
berdasarkan pada colorimetric gene probe hybridization assaycolorimetric gene probe hybridization assay untuk spesifik stafilokokus 16Suntuk spesifik stafilokokus 16S rRNA, mecA dan nuc gen dalam bentuk strip. Alat ini dapat mengidentifikasi MRSA pada kultur rRNA, mecA dan nuc gen dalam bentuk strip. Alat ini dapat mengidentifikasi MRSA pada kultur darah positif dalam 7 jam, tanpa memerlukan kultur konvensional atau kemungkinan adanya darah positif dalam 7 jam, tanpa memerlukan kultur konvensional atau kemungkinan adanya kontaminasi silang seperti pada PCR (Brown
kontaminasi silang seperti pada PCR (Brown et al et al ., 2005).., 2005).
Identifikasi MRSA dari aspirasi endotrakhea dan sampel klinik lainnya Identifikasi MRSA dari aspirasi endotrakhea dan sampel klinik lainnya
Alat yang dapat mendeteksi kolonisasi MRSA di saluran nafas bagian atas dan bawah Alat yang dapat mendeteksi kolonisasi MRSA di saluran nafas bagian atas dan bawah secara cepat dan spesifik sangat penting digunakan pada pasien-pasien sakit parah dengan secara cepat dan spesifik sangat penting digunakan pada pasien-pasien sakit parah dengan ventilator mekanik di ICU. Prosedur alat ini berdasar pada PCR multipleks dengan target di gen ventilator mekanik di ICU. Prosedur alat ini berdasar pada PCR multipleks dengan target di gen femA dan mecA dari aspirasi endotrakhea. Disamping itu alat ini selain dapat mendeteksi femA dan mecA dari aspirasi endotrakhea. Disamping itu alat ini selain dapat mendeteksi MRSA, juga dapat mendeteksi bakteri Gram negatif seperti Pseudomonas aeruginosa yang MRSA, juga dapat mendeteksi bakteri Gram negatif seperti Pseudomonas aeruginosa yang biasanya menjadi ko-infeksi pada pasien-pasien dengan ventilator mekanik di ICU. biasanya menjadi ko-infeksi pada pasien-pasien dengan ventilator mekanik di ICU.
Pseudomonas aeruginosa ini secara potensial dapat tumbuh berlebihan (
Pseudomonas aeruginosa ini secara potensial dapat tumbuh berlebihan (overgrowthovergrowth) dan) dan menimbulkan negatif palsu pada metode kultur standar (Brown
menimbulkan negatif palsu pada metode kultur standar (Brown et al et al ., 2005).., 2005). 3. Diagnosis MRSA
3. Diagnosis MRSA
Penularan utama MRSA adalah melalui kontak langsung antar orang per orang, biasanya Penularan utama MRSA adalah melalui kontak langsung antar orang per orang, biasanya dari tangan orang yang terinfeksi atau terkolonisasi. MRSA juga dapat menyebar melalui dari tangan orang yang terinfeksi atau terkolonisasi. MRSA juga dapat menyebar melalui pemakaian handuk bersama-sama, alat-alat mandi, alat-alat olahraga, baju, alat-alat pengobatan, pemakaian handuk bersama-sama, alat-alat mandi, alat-alat olahraga, baju, alat-alat pengobatan, olahraga dengan kontak langsung, atau ketika adanya wabah yang berasal dari makanan (Navy olahraga dengan kontak langsung, atau ketika adanya wabah yang berasal dari makanan (Navy Environmental Health Center, 2005).
Environmental Health Center, 2005).
Setiap dokter atau penyedia layanan kesehatan harus mempertimbangkan infeksi MRSA Setiap dokter atau penyedia layanan kesehatan harus mempertimbangkan infeksi MRSA pada diagnosis
pada diagnosis bandingnya pada bandingnya pada semua pasien semua pasien dengan dengan adanya gambaran adanya gambaran infeksi kulit infeksi kulit dandan jaringan lunak [
jaringan lunak [ skin and soft tissue infection skin and soft tissue infection (SSTI)] atau manifestasi gejala lainnya dari infeksi(SSTI)] atau manifestasi gejala lainnya dari infeksi staphylococcus
staphylococcus disertai adanya faktor risiko untuk terjadinya MRSA. Gambaran klinik dari SSTIdisertai adanya faktor risiko untuk terjadinya MRSA. Gambaran klinik dari SSTI itu biasanya digambarkan dan didiagnosis sebagai “gigitan serangga atau laba-laba” (Navy itu biasanya digambarkan dan didiagnosis sebagai “gigitan serangga atau laba-laba” (Navy Environmental Health Center, 2005; Anderson
Environmental Health Center, 2005; Anderson et al et al ., 2007).., 2007).
Faktor risiko yang dihubungkan dengan penyebaran CA-MRSA adalah kulit yang Faktor risiko yang dihubungkan dengan penyebaran CA-MRSA adalah kulit yang terbuka, kondisi tempat tinggal yang kumuh (misalnya tempat penampungan geladangan), terbuka, kondisi tempat tinggal yang kumuh (misalnya tempat penampungan geladangan), kontak dari kulit ke kulit yang frekuen (misalnya olahraga dengan kontak langsung), kegiatan kontak dari kulit ke kulit yang frekuen (misalnya olahraga dengan kontak langsung), kegiatan praktik dengan higiene yang rendah, dan pemakaian alat-alat secara bergantian termasuk alat-alat praktik dengan higiene yang rendah, dan pemakaian alat-alat secara bergantian termasuk alat-alat
olahraga, pisau cukur, alat-alat hiasan rambut, dan handuk (Anderson
Tabel 3. Faktor-faktor risiko untuk terjadinya MRSA Tabel 3. Faktor-faktor risiko untuk terjadinya MRSA
Faktor-faktor
Faktor-faktor community-acquired community-acquired atau tempat khususatau tempat khusus
•
• Kondisi tempat tinggal yang berdesakan dan kumuh (penjara, barak militer, penampungan gelandanganKondisi tempat tinggal yang berdesakan dan kumuh (penjara, barak militer, penampungan gelandangan •
• Populasi (penduduk kepulauan pasifik, asli Populasi (penduduk kepulauan pasifik, asli Alaska, asli Amerika)Alaska, asli Amerika) •
• Kontak olahraga (sepakbola, rugby, gulat)Kontak olahraga (sepakbola, rugby, gulat) •
• Laki-laki yang berhubungan seks dengan laki-lakiLaki-laki yang berhubungan seks dengan laki-laki •
• Berbagi handuk, alat-alat olahraga, barang-barang pribadiBerbagi handuk, alat-alat olahraga, barang-barang pribadi •
• Higiene personal yang buruk Higiene personal yang buruk
Faktor-faktor
Faktor-faktor hospital-acquired hospital-acquired atau tradisionalatau tradisional
•
• Perawatan di rumah sakit sebelumnya (dalam 1 tahun terakhir)Perawatan di rumah sakit sebelumnya (dalam 1 tahun terakhir) •
• Dilakukan operasi sebelumnya (rawat inap atau rawat jalan dalam 1 tahun Dilakukan operasi sebelumnya (rawat inap atau rawat jalan dalam 1 tahun terakhir)terakhir) •
• Riwayat abses yang rekuren, folikulitis, furunkulosis atau infeksi kulit Riwayat abses yang rekuren, folikulitis, furunkulosis atau infeksi kulit lainnyalainnya •
• Riwayat infeksi kulit yang rekuren dalam keluarga atau yang tinggal bersamaRiwayat infeksi kulit yang rekuren dalam keluarga atau yang tinggal bersama •
• Terbukti secara laboratorium adanya kasus MRSA dalam Terbukti secara laboratorium adanya kasus MRSA dalam keluarga atau yang tinggal keluarga atau yang tinggal bersamabersama •
• Tinggal di fasilitas perawatan jangka lama atau kontak dengan penghuninya berkali-kaliTinggal di fasilitas perawatan jangka lama atau kontak dengan penghuninya berkali-kali •
• Pengguna obat intavenaPengguna obat intavena •
• Terpasang kateter Terpasang kateter •
• Kondisi medis (misalnya diabetes, HIV, gagal ginjalKondisi medis (misalnya diabetes, HIV, gagal ginjal
Sumber: Navy Environmental Health Center, 2005 Sumber: Navy Environmental Health Center, 2005
Tampilan klinis strain CA-MRSA yang mengandung PVL biasanya tampak sebagai Tampilan klinis strain CA-MRSA yang mengandung PVL biasanya tampak sebagai SSTI, seperti bisul, jerawat, furunkel, dan abses kulit. Namun saat ini telah dilaporkan adanya SSTI, seperti bisul, jerawat, furunkel, dan abses kulit. Namun saat ini telah dilaporkan adanya infeksi yang invasif seperti
infeksi yang invasif seperti necrotizing necrotizing pneumonia dan fasciitis, osteomielitis, artritis septik, pneumonia dan fasciitis, osteomielitis, artritis septik, toxic shock syndrome
toxic shock syndrome, bakteriemia, limfadenitis, dan miositis (Anderson, bakteriemia, limfadenitis, dan miositis (Anderson et al et al ., 2007).., 2007). Walaupun jarang, CA-MRSA juga dihubungkan dengan
Walaupun jarang, CA-MRSA juga dihubungkan dengan community-acquired pneumoniacommunity-acquired pneumonia (CAP) yang biasanya ditemukan setelah
(CAP) yang biasanya ditemukan setelah influenza-type illnessinfluenza-type illness. Salah satu cara untuk . Salah satu cara untuk membedakan pneumonia yang disebabkan oleh CA-MRSA adalah terjadinya hemoptisis setelah membedakan pneumonia yang disebabkan oleh CA-MRSA adalah terjadinya hemoptisis setelah influenza-like syndrome
influenza-like syndrome (Anderson(Anderson et al et al ., 2007).., 2007).
Kultur bakteri aerobik harus didapatkan pada keadaan ketika, 1) SSTI yang disebabkan Kultur bakteri aerobik harus didapatkan pada keadaan ketika, 1) SSTI yang disebabkan oleh strain resisten methicillin atau sensitif methicillin tidak dapat dibedakan dengan gambaran oleh strain resisten methicillin atau sensitif methicillin tidak dapat dibedakan dengan gambaran klinik, 2) dibutuhkan identifikasi dari spesies dan sensitifitas antibiotiknya yang akan membantu klinik, 2) dibutuhkan identifikasi dari spesies dan sensitifitas antibiotiknya yang akan membantu pemilihan antibiotik. Kultur harus diperoleh dari luka yang telah kering, pus yang diaspirasi dari pemilihan antibiotik. Kultur harus diperoleh dari luka yang telah kering, pus yang diaspirasi dari infeksi jaringan lunak, dan aspirasi dari cairan yang diduga terinfeksi. Kultur darah harus infeksi jaringan lunak, dan aspirasi dari cairan yang diduga terinfeksi. Kultur darah harus
