UNIVERSITAS INDONESIA
PENATALAKSANAAN BATU GINJAL DENGAN STONE BURDEN LEBIH DARI DUA CENTIMETER DI RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO TAHUN 2011-2014
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Spesialis Urologi
Octoveryal Aslim 1006825746
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS UROLOGI
ii Universitas Indonesia
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya saya sendiri,
dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar
Nama : Octoveryal Aslim
NPM : 1006825746
Tanda tangan :
HALAMAN PENGESAHAN
Tesis ini diajukan oleh :
Nama : Octoveryal Aslim NPM : 1006825746
Program Studi : Program Pendidikan Dokter Spesialis Urologi
Judul : Penatalaksanaan Batu Ginjal dengan Stone Burden Lebih dari Dua Centimeter di Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto Tahun 2011-2014
Telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Spesialis Urologi pada Program Studi Urologi Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia
DEWAN PENGUJI
Pembimbing : Dr. Nugroho Budi Utomo, SpU ( )
Dr. Nindra Prasadja, SpU ( )
Dr. Robertus Bebet Prasetyo, SpU ( )
iv Universitas Indonesia
KATA PENGANTAR/UCAPAN TERIMA KASIH
Segala puji dan syukur selalu kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas limpahan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan karya tulis akhir dengan judul “Penatalaksanaan Batu Ginjal dengan Stone Burden Lebih dari Dua Centimeter di Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto Tahun 2011-2014”.
Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Guru – guru kami, Prof.dr. Rainy Umbas,SpU(K),PhD, Dr.dr. Nur Rasyid,SpU(K), dr. Ponco Birowo,SpU(K),PhD, dr. Robertus Bebet Prasetyo,SpU, dr. Nindra Prasadja,SpU, dr. Nugroho Budi Utomo,SpU yang telah memberikan asupan dan masukan dalam menyelesaikan penelitian ini
2. Kedua orang tua, istri, dan anak-anak kami yang telah memberikan dukungan dan doa sehingga kami dapat menyelesaikan penelitian ini 3. Pasien dan keluarga pasien yang telah secara ikhlas ikut berperan serta
dalam penelitian ini
4. Rekan-rekan residen urologi yang telah membantu peneliti dalam menjalankan penelitian ini
5. Semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu yang telah membantu mulai dari awal pembuatan usulan penelitian, pada saat penelitian sampai selesainya pembuatan laporan penelitian.
Akhir kata harapan kami semoga hasil penelitian ini dapat bermanfaat bagi dunia ilmu pengetahuan khususnya urologi.
Jakarta, 20 Maret 2015
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Indonesia, saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Octoveryal Aslim
NPM : 1006825746
Program Studi : Spesialis Urologi Departemen : Urologi
Fakultas : Kedokteran Universitas Indonesia
Jenis karya : Tesis
Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Indonesia Hak Bebas Royalti Noneksklusif (Non-exclusive Royalty
free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul:
PENATALAKSANAAN BATU GINJAL DENGAN STONE BURDEN LEBIH DARI DUA CENTIMETER DI RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO TAHUN 2011-2014
Beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Noneksklusif ini Universitas Indonesia berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database), merawat dan mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Dibuat di Jakarta Pada tanggal 20 Maret 2015
vi Universitas Indonesia
ABSTRAK
Nama : Octoveryal Aslim
Program Studi : Urologi
Judul : Penatalaksanaan Batu Ginjal dengan Stone Burden Lebih dari Dua Centimeter di Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto Tahun 2011-2014
Latar Belakang : Penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi terbesar
dari jumlah pasien urologi di Indonesia. Tujuan utama dari tatalaksana bedah batu ginjal adalah mencapai angka bebas batu maksimal dengan morbiditas yang minimal dan tetap mempertahankan fungsi ginjal. Prosedur atau pilihan tindakan untuk batu ginjal antara lain Extracorporeal Shockwave Lithotripsy (ESWL), Ureterorenoscopy (URS), Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL) dan tindakan operasi terbuka.
Tujuan : Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui perbandingan lama operasi,
lama perawatan pasca operasi, jumlah perdarahan, komplikasi dan angka bebas batu serta hubungan masing-masing faktor tersebut pada pasien yang menjalani PCNL dan operasi terbuka pada batu ginjal yang memiliki stone burden lebih dari 2 cm.
Metode : Pengumpulan data dilakukan secara retrospektif yang diambil dari
rekam medis pasien batu ginjal yang menjalani PCNL dan operasi terbuka di Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat (RSPAD) Gatot Soebroto sepanjang tahun 2011 hingga tahun 2014. Kriteria inklusi meliputi seluruh pasien batu ginjal dengan stone burden lebih dari 2 cm, meliputi batu pielum, batu multipel kalix, dan batu cetak ginjal. Keseluruhan pasien di follow-up pasca PCNL dan operasi terbuka dengan menggunakan foto polos abdomen dan atau ultrasonografi ginjal.
Hasil:Dari 116 pasien dengan usia antara 22-73 tahun, mayoritas laki-laki,
didapatkan hasil perbedaan yang bermakna secara statistik pada lama operasi (p=0,001), lama rawat pasca operasi (p=0,011) dan komplikasi demam pasca operasi (p=0.048), antara PCNL dan operasi terbuka. Sedangkan untuk parameter angka bebas batu dan jumlah perdarahan, tidak didapatkan perbedaan yang bermakna secara statistik (p=0,245 dan p=0,154). Pada kelompok PCNL dan operasi terbuka, terdapat hubungan yang bermakna pada lama operasi dengan stone burden (p=0.004; p=0.02) maupun letak batu (p<0.001; p=0.011).
Kesimpulan: PCNL memerlukan lama operasi dan lama rawat pasca operasi yang
lebih singkat, serta komplikasi demam pasca operasi yang lebih sedikit, dibandingkan operasi terbuka. Namun demikian, untuk angka bebas batu dan jumlah perdarahan, tidak berbeda bermakna pada kedua kelompok. Terdapat hubungan yang bermakna secara statistik pada lama operasi dengan stone burden dan letak batu pada kedua kelompok.
Kata kunci:Percutaneous Nephrolithotomy, Pyelolithotomy, Extended
Pyelolithotomy, batu pielum, batu multipel kalix, batu cetak ginjal, angka bebas batu
ABSTRACT
Name : Octoveryal Aslim
Study Program : Urology
Title : Treatment of Kidney Stone with Stone Burden more than Two Centimeter in Gatot Seobroto Indonesia Army Central Hospital in 2011-2014
Background: Urinary stone disease is still the most common visits in Indonesian
urologic patients.The primary objective of the surgical management of kidney stone is to reach maximum stone free rate with minimum morbidity while maintaining renal function. Several procedures for kidney stones among others are Extracorporeal Shockwave Lithotripsy (ESWL), Ureterorenoscopy (URS) flexible, Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL), and open surgery.
Purpose: To determine the association between length of operation, post
operative length of stay, amount of bleeding, complication, stone free rate, and the association between these factors as in patients who undergo PCNL or open surgery for kidney stone with stone burden more than 2 cm.
Methods: The data was collected retrospectively from medical record of patients
with kidney stones with stone burden > 2cm who undergo PCNL or open surgery in Gatot Soebroto Indonesia Army Central Hospital from 2011 until 2014. Patients were followed up with plain abdominal radiography and ultrasonography (USG). Stone free status was defined as no residual fragment on radiography or USG.
Results: One hundred sixteen patients were included in this study with the range
of age was 22-73 years old and the majority of patients were man. Our study found statistically significant association between length of operation (p=0.001), postoperative length of stay (0=0.011), and postoperative complication (p=0.048) between PCNL and open surgery. However, no statistically significant association on stone free rate (p=0.245), amount of bleeding (p=0.154) between the two groups. We also found that there was a statistically significant association between lengths of operation with stone burden (p=0.004; p=0.02) and stone location (p<0.001; p=0.011) in both of them.
Conclusion: PCNL had shorter length of operation and postoperative length of
stay, fewer postoperative complication compared with open surgery. However, no difference between PCNL and open surgery in stone free rate and amount of bleeding outcome. There was statistically significant association between length of operation and stone burden in two groups of patients.
viii Universitas Indonesia
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL i
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ii
HALAMAN PENGESAHAN iii
KATA PENGANTAR iv
HALAMAN PERSETUJUAN PUBLIKASI v
ABSTRAK vi
DAFTAR ISI viii
DAFTAR TABEL x DAFTAR GAMBAR xi BAB 1 PENDAHULUAN 1 1.1. LATAR BELAKANG 1 1.2. RUMUSAN MASALAH 2 1.3. TUJUAN PENELITIAN 2 1.4. MANFAAT PENELITIAN 2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1. PATOFISIOLOGI BATU SALURAN KEMIH 2.2. KLINIS BATU SALURAN KEMIH
2.3. PENATALAKSANAAN BATU SALURAN KEMIH 2.4. PERCUTANEUS NEPHROLITHOTOMY (PCNL) 3 3 4 6 9
BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN 11
3.1. KERANGKA KONSEP 11
3.2. ALUR PENELITIAN 11
BAB 4 METODE PENELITIAN 12
4.1. DESAIN PENELITIAN 12
4.2. TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN 12
4.3. SAMPEL DAN ALUR PENELITIAN 12
4.4. KRITERIA PEMILIHAN SAMPEL 14
4.5. CARA KERJA 14
4.6. VARIABEL PENELITIAN 14
4.7. ANALISIS DATA 15
4.8. DEFINISI OPERASIONAL 15
BAB 5 HASIL PENELITIAN 16
BAB 6 PEMBAHASAN 23
BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN 26
x Universitas Indonesia
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Tes Diagnostik pada Pasien Batu 5
Tabel 2.2. Tatalaksana Batu Ginjal 6
Tabel 5.1. Profil Pasien dan Perbandingan tindakan PCNL dengan Operasi Terbuka
16
Tabel 5.2. Analisis hubungan antara Stone Burden terhadap Jumlah Perdarahan pada PCNL
17
Tabel 5.3. Analisis hubungan antara Stone Burden terhadap Jumlah Perdarahan pada Operasi Terbuka
18
Tabel 5.4. Analisis hubungan antara Stone Burden terhadap Batu Sisa pada PCNL 18 Tabel 5.5. Analisis hubungan antara Stone Burden terhadap Batu Sisa pada Operasi Terbuka
18
Tabel 5.6. Analisis hubungan antara Stone Burden terhadap Lama Operasi pada PCNL
19
Tabel 5.7. Analisis hubungan antara Stone Burden terhadap Lama Operasi pada Operasi Terbuka
19
Tabel 5.8. Analisis hubungan antara Letak Batu terhadap Jumlah Perdarahan pada PCNL
20
Tabel 5.9. Analisis hubungan antara Letak Batu terhadap Jumlah Perdarahan pada Operasi Terbuka
20
Tabel 5.10. Analisis hubungan antara Letak Batu terhadap Batu Sisa pada PCNL 20 Tabel 5.11. Analisis hubungan antara Letak Batu terhadap Batu Sisa pada Operasi
Terbuka
Tabel 5.12. Analisis hubungan antara Letak Batu terhadap Lama Operasi pada PCNL
21
Tabel 5.13. Analisis hubungan antara Letak Batu terhadap Lama Operasi pada Operasi Terbuka
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Saturasi Urin 3
Gambar 2.2Algoritma Penatalaksanaan Batu 6
Gambar 2.3Kriteria Tatalaksana Batu Ginjal 9
1 Universitas Indonesia
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG
Peningkatan prevalensi global batu saluran kemih berhubungan dengan membaiknya sistem pemeliharaan kesehatan negara industri dan menurunnya kesenjangan sosial dalam masyarakat dunia.1 Prevalensi batu saluran kemih di Amerika Serikat menjadi dua kali lipat dibanding pada tahun 1960.2-5
Penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi terbesar dari jumlah pasien urologi di Indonesia.Selama kurun waktu 1997 hingga 2002 terdapat 2439 penderita batu ginjal di Rumah Sakit Umum Pusat Cipto mangunkusumo (RSCM) dengan jumlah tindakan yang dilakukan sebanyak 3165 tindakan. Prevalensi penyakit antara laki-laki dan perempuan diperkirakan 3 berbanding 1, dengan puncak usia dekade keempat dan kelima.6
Perkembangan teknologi di bidang kedokteran telah mengubah pendekatan intervensi bedah pada kasus batu ginjal (khususnya batu ginjal dengan stone burden lebih dari 2cm), dari operasi terbuka menjadi operasi endoskopi. Sebelumnya, Gil-Vernet pada tahun 1965 mempelopori teknik operasi terbuka extended pyelolithotomy, yang kemudian menjadi prosedur pilihan dalam tatalaksanan batu ginjal. Akses perkutan kedalam sistem pelviokalises pertama kali diperkenalkan pada tahun 1955 oleh Willard Goodwin, lalu menjadi rutin dilakukan sejak awal dekade 1980-an dan hingga kini menjadi pilihan utama tatalaksana batu ginjal.7-10
2
Tujuan utama dari tatalaksana bedah batu ginjal adalah mencapai angka bebas batu maksimal dengan morbiditas yang minimal dan tetap mempertahankan fungsi ginjal.11 Prosedur atau pilihan tindakan untuk batu ginjal antara lain Extracorporeal Shockwave Lithotripsy (ESWL), Ureterorenoscopy (URS) flexible, Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL) dan tindakan operasi terbuka.11,12
1.2. RUMUSAN MASALAH
Apakah terdapat perbedaan antara PCNL dan operasi terbuka dengan faktor-faktor yang berhubungan terhadap angka bebas batu pada pasien dengan stone burden lebih dari 2 cm?
1.3. TUJUAN PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui perbandingan lama operasi, lama perawatan pasca operasi, jumlah perdarahan, komplikasi dan angka bebas batu, serta hubungan masing-masing faktor tersebut pada pasien yang menjalani PCNL dan operasi terbuka pada batu ginjal yang memiliki stone burden lebih dari 2 cm.
1.4. MANFAAT PENELITIAN
1.4.1. Manfaat Teoritis
1. Mengetahui pilihan penatalaksanaan terbaik untuk pasien dengan stone burden lebih dari 2 cm.
2. Mengetahui lama operasi dan komplikasi post operasi dari pasien dengan stone burden lebih dari 2 cm.
1.4.2. Manfaat Aplikatif
1. Menjadi referensi bagi ahli urologi untuk pemilihan tindakan penatalaksanaan pada pasien dengan stone burden lebih dari 2 cm.
3 Universitas Indonesia
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Patofisiologi Batu Saluran Kemih
Pembentukan batu terdiri dari serangkaian proses kompleks dimulai sejak filtrate masuk glomerulus melewati nefron. Proses diawali dengan supersaturasi urin, yang menyebabkan terbentuknya kristal nukleus. Setelah terbentuk, Kristal ini dapat ikut aliran dan keluar dari saluran kemih atau dapat juga menetap dan menyebabkan agregasi, yang pada akhirnya menyebabkan munculnya batu ginjal.6,10
Teori nukleasi mengatakan bahwa batu saluran kemih terbentuk dari kristal atau benda asing dalam urin yang mencapai kadar jenuh. Akan tetapi, batu tidak selalu terbentuk dari pasien yang tinggi tingkat eksresinya atau pasien dengan resiko dehidrasi. Teori inhibitor kristal memberikan pandangan lain pada proses pembentukan batu. Menurut teori ini, batu terbentuk disebabkan oleh rendahnya konsentrasi ion yang menjadi inhibitor batu tersebut, misalnya magnesium, sitrat, dan pirofosfat.10-13
4
2.2 Klinis Batu Saluran Kemih
Banyak gejala dan tanda untuk menegakkan diagnosis batu saluran kemih.Untuk menegakan diagnosis batu saluran kemih, perlu dilakukan anamnesis yang mendalam, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan hasil anamnesis, dapat diperoleh data berikut:10-13
1. Kolik ginjal ataupun nyeri pinggang 2. Riwayat demam atau menggigil
3. Riwayat hematuria baik mikroskopik maupun makroskopik 4. Riwayat passing stone
5. Riwayat BAK keluar pasir 6. Riwayat BAK berwarna keruh 7. Riwayat disuria
Pemeriksaan fisik yang dilakukan antara lain:10-13 1. Status umum
2. Inspeksi : bisa didapatkan penonjolan pada daerah pinggang
3. Palpasi dan perkusi : pada regio costovertebrae angle (CVA) bisa didapatkan nyeri tekan, nyeri ketuk, atau ballotement.
Pemeriksaan penunjang yang biasanya diperlukan untuk membantu penegakkan diagnosis di antaranya adalah:10-13
1. Laboratorium : darah lengkap, fungsi ginjal, fungsi hati, urin lengkap, kultur urin, tes kepekaan kuman terhadap antibiotika, kalsium-fosfat-asam urat darah, ekskresi kalsium-fosfat-asam urat dalam urin tampung 24 jam. 2. Radiologi : foto Kidney Ureter Bladder – KUB atau BNO, intravenous
5
Universitas Indonesia 3. Persiapan operasi : gula darah, sistem pembekuan darah, elektrokardiografi
(EKG), foto thorax jika diperlukan.
Tabel 2.1 Tes Diagnostik pada pasien batu
2.3 Penatalaksanaan Batu Saluran Kemih
Secara garis besar penatalaksanaan batu ginjal dapat dibagi menjadi observasi, tatalaksana konservatif, tatalaksana medikamentosa, dan tatalaksana bedah. Tatalaksana konservatif terdiri dari:6-10
1. Konsumsi hingga keluaran urin mencapai minimal 2 L per hari.
N IH -P A A ut h or M an u s cr ipt N IH -P A A u tho r M a n usc rip t N IH -P A A ut ho r M a nu scr ipt
Worcester and Coe Page 10
Table 2
DIAGNOSTIC TESTING FOR STONE FORMING PATIENTS*
MEASUREMENT NORMAL RANGE (Adult Non Stone
Formers) PURPOSE
Blood screening tests for all calcium stone formers
Calcium 8.8–10.3 mg/dl Detection of primary hyperparathyroidism, excessive Vit D intake, sarcoidosis
Phosphate 2.5–5.0 mg/dl Detection of primary hyperparathyroidism Creatinine 0.6–1.2 mg/dl Detection of chronic kidney disease Bicarbonate 20–28 mmol/liter Detection of renal tubular acidosis Chloride 95–105 mmol/liter Detection of renal tubular acidosis
Potassium 3.5–4.8 mmol/liter Detection of renal tubular acidosis, eating disorders, gastrointestinal disease
24-Hour urine stone risk panel for calcium stone formers requiring medical prevention
Volume (L/day) > 1.5 L/day Detection of low volume as cause of stones Calcium (mg/day) <300 (M), <250 (F), < 140mg/g creat Detection of hypercalciuria
Oxalate (mg/day) <40 (M or F) Detection of hyperoxaluria
pH 5.8–6.2 Needed for CaP and uric acid SS; Diagnosis of RTA Phosphate (mg/day) 500–1500 Needed for CaP SS
Citrate (mg/day) >450 (M), > 550 (F) Detection of low citrate, and diagnosis of RTA; needed for CaP SS Uric acid (mg/day) <800 (M), <750 (F) Detection of hyperuricosuria as cause of stones; uric acid SS Sodium (mmol/day) 50–150 Diet counseling; needed for SS calculations
Potassium (mmol/day) 20–100 Use of potassium salts; needed for SS calculations Magnesium (mg/day) 50–150 Detection of malabsorption; needed for SS calculations Sulfate (mmol/day) 20–80 Needed for SS calculations; gauges net acid production Ammonium (mmol/day) 15–60 Needed for SS calculations
Creatinine 20–24 mg/kg (M), 15–19 mg/kg (F) Needed to estimate completeness of collection Protein catabolic rate† 0.8–1.0 gm/kg/day Estimates protein intake
Calculated SS‡: CaOx 6–10 Guidance of treatment
CaP 0.5–2
Other screening tests
Urine cystine screen¶ Negative Detection of cystinuria Stone analysis Basic classification of patients
*
Blood testing for renal tubular acidosis, chronic kidney disease, and hypercalcemia, along with urinary cystine screening and kidney stone analysis, are appropriate for all patients with recurrent kidney stones. Collection of urine over a 24-hour period is appropriate if medical prevention of kidney stone formation is planned. To convert the values for calcium to millimoes per day, multiply by 0.025. To convert the values for phosphate to millimoles per day, multiply by 0.0323. To convert the values for creatinine to micromoles per day multiply by 0.00884. To convert the values for urinary oxalate to micromoles per day, multiply by 11.11. To convert the values for urinary citrate to mmol per day, multiply by 0.0052. To convert the values for urinary uric acid to millimoles per day,, multiply by 0.00595. To convert the values for urinary magnesium to mmol per day, multiply by 0.0411. To convert the values for urinary urea nitrogen to moles per day, multiply by 0.0357.
†
The protein catabolic rate is calculated by multiplying the uriea nitrogen excretion in grams per day by 6.25 and dividing by body weight.
6
2. Mengurangi konsumsi protein hewani hingga sekitar 0,8 – 1,0 gram/kgBB/hari.
3. Diet rendah natrium sekitar 2-3 g/hari atau 80-100 mEq/hari.
Penatalaksanaan medikamentosa dan penatalaksanaan bedah masing-masing dapat dilihat sesuai gambar di bawah.10-13
Gambar2.2 Algoritma penatalaksanaan medikamentosa batu saluran kemih
Tabel 2.2 Tatalaksana Batu Ginjal
Jenis Batu Modalitas Terapi Stone-free Rate Komplikasi
Batu ginjal non-staghorn Ukuran < 20 mm Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)
Rerata bebas batu (stone-free
rate) 84% (64%-92%) untuk
batu ukuran < 10 mm dan 77% (59%-81%) untuk yang berukuran 10-20 mm
Kehilangan darah, demam, dan terapi nyeri yang diperlukan selama dan sesudah prosedur lebih sedikit PNL = ESWL untuk batu
7
Universitas Indonesia 50%
Batu ukuran 10-20 mm di kaliks inferior, stone free
rate antara ESWL vs PNL
= 57% : 73%. Operasi terbuka -
Kemolisis oral (dianjurkan untuk batu dengan komposisi asam urat)
Asupan cairan yang banyak (> 2000 ml/ 24 jam), alkalinisasi urin (kalium sitrat 3 x 6-10 mmol, natrium kalium sitrat 3 x 9-18 mmol dan natrium bikarbonat 3 x 500 mg) Jika dijumpai hiperurikosuria (>1000 mg/hari) dengan hiperurisemia, diberikan allopurinol 300 mg/ hari Ukuran > 20 mm - ESWL dengan pemasangan DJ stent - PNL - Terapi kombinasi (PNL + ESWL) - RIRS atau laparoskopi - Operasi terbuka - Batu ukuran 20-30 mm dengan ESWL lebih rendah dibandingkan pada batu < 20 mm (rentang 33%-65%) - Stone free rate PNL pada
batu berukuran 20-30 mm mencapai 90% - Beberapa faktor menjadi pertimbangan dalam pemilihan ESWL untuk batu berukuran > 20 mm:
- Lokasi batu - Total stone burden - Kondisi ginjal
kontralateral - Komposisi dan
kekerasan batu Kemolisis oral Terapi lini pertama untuk
batu asam urat
Stone free rate ESWL + kemolisis oral mencapai hingga 85%
Batu cetak ginjal/ staghorn 1. PNL monoterapi 2. Kombinasi PNL dan ESWL 3. ESWL monoterapi 4. Operasi terbuka Tertinggi : PNL (78%) Terendah : ESWL (54%) Operasi terbuka : 71%-82% Akut transfusi, kematian, dan komplikasi keseluruhan, mortalitas (< 1%)
8
5. Kombinasi operasi terbuka dan ESWL
Batu ginjal pada anak ESWL
73,3% setelah rata-rata dua kali penembakan Kolik renal (10,1%) Demam (8,5%) Urosepsis (1,1%) Steinstrasse (1,1%) Hematoma ginjal (akibat trauma parietal dan viseral) PNL 67,7% pada batu ginjal anak
ukuran rata-rata 47 mm (rentang 25-50 mm) Demam 46,8% Hematuria yang memerlukan transfusi 21% Konversi ke operasi terbuka pada 4,8% Kasus akibat perdarahan intraoperatif Ekstravasasi urin 6,4%
Operasi terbuka 97,8% Kebocoran urin (9%) Infeksi luka (6,1%) Demam (24,1%) Perdarahan pascaoperasi (1,2%)
9
Universitas Indonesia Gambar 2.3 Kriteria Penatalaksanaan Batu Ginjal
2.4 Percutaneus Nephrolithotomy (PCNL)
Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL) merupakan salah satu tindakan minimal invasif di bidang urologi yang bertujuan mengangkat batu ginjal dengan menggunakan akses perkutan untuk mencapai sistem pelviokalises. Prosedur ini sudah diterima secara luas sebagai suatu prosedur untuk mengangkat batu ginjal karena relatif aman, efektif, murah, nyaman, dan memiliki morbiditas yang rendah, terutama bila dibandingkan dengan operasi terbuka.14-15
Keuntungan prosedur PCNL adalah angka bebas batu yang lebih besar daripada ESWL, dapat digunakan untuk terapi batu ginjal berukuran besar (>20 mm), dapat digunakan pada batu kaliks inferior yang sulit diterapi dengan ESWL, dan morbiditasnya yang lebih rendah dibandingkan dengan operasi terbuka baik dalam respon sistemik tubuh maupun preservasi terhadap fungsi ginjal pasca-operasi.Kelemahan PCNL adalah dibutuhkan keahlian khusus dan pengalaman untuk melakukan prosedurnya. Saat ini operasi terbuka batu ginjal sudah banyak digantikan oleh prosedur PCNL dan ESWL baik dalam bentuk monoterapi maupun kombinasi, hal ini disebabkan morbiditas operasi terbuka lebih besar dibandingkan kedua modalitas lainnya.16-17
PCNL dianjurkan untuk: (1) batu pielum simpel dengan ukuran >2 cm, dengan angka bebas batu sebesar 89%, lebih tinggi dari angka bebas batu bila dilakukan
10
ESWL yaitu 43%. (2) Batu kaliks ginjal, terutama batu kaliks inferior dengan ukuran 2 cm, dengan angka bebas batu 90% dibandingkan dengan ESWL 28,8%. Batu kaliks superior biasanya dapat diambil dari akses kaliks inferior sedangkan untuk batu kaliks media seringkali sulit bila akses berasal dari kaliks inferior sehingga membutuhkan akses yang lebih tinggi. (3) Batu multipel, pernah dilaporkan kasus batu multipel pada ginjal tapal kuda dan berhasil diekstraksi batu sebanyak 36 buah dengan hanya menyisakan 1 fragmen kecil pada kalis media posterior. (4) Batu pada ureteropelvic junction dan ureter proksimal. Batu pada tempat ini seringkali impacted dan menimbulkan kesulitan saat pengambilannya. Untuk batu ureter proksimal yang letaknya sampai 6 cm proksimal masih dapat dijangkau dengan nefroskop, namun harus diperhatikan bahaya terjadinya perforasi dan kerusakan ureter, sehingga teknik ini direkomendasikan hanya untuk yang berpengalaman. (5) Batu ginjal besar. PCNL pada batu besar terutama staghorn membutuhkan waktu operasi yang lebih lama, mungkin juga membutuhkan beberapa sesi operasi, dan harus diantisipasi kemungkinan adanya batu sisa.Keberhasilan sangat berkaitan dengan pengalaman operator. (6) Batu pada solitary kidney. Batu pada solitary kidney lebih aman diterapi dengan PCNL dibandingkan dengan bedah terbuka.18-19
11 Universitas Indonesia
BAB 3
KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN 3.1. KERANGKA KONSEP
3.2. Alur Penelitian
3.2. HIPOTESIS PENELITIAN
Ho = Tidak terdapat perbedaan antara PCNL dan operasi terbuka Ha= Terdapat perbedaan antara PCNL dan operasi terbuka
Pasien batu ginjal dengan stone burden >
2 cm
PCNL
stone free rate, lama
operasi, komplikasi pasca operasi, dan jumlah perdarahan
Operasi Terbuka
stone free rate, lama
operasi, komplikasi pasca operasi, dan jumlah perdarahan
Pasien batu saluran kemih dengan stone burden lebih dari 2 cm
•Pencatatan data stone free rate, lama operasi, komplikasi post operasi, dan jumlah perdarahan
Dilakukan tindakan bedah PCNL atau Operasi Terbuka
BAB 4
METODE PENELITIAN
4.1. DESAIN PENELITIAN
Penelitian ini merupakan studi retrospektif untuk membandingkan angka bebas batu, lama operasi, dan komplikasi post operasi serta hubungan antara masing-masing faktor tersebut pada pasien yang menjalani PCNL dengan operasi terbuka pada batu ginjal dengan stone burden lebih dari 2 cm.
4.2. TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan di RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta sejak bulan Juli 2014 hingga Maret 2015.
4.3. SAMPEL DAN ALUR PENELITIAN
4.3.1. Sampel Penelitian
Metode sampling dilakukan dengan total sampling. Total sampelpenelitian berjumlah 116 pasien, sebanyak 69 pasien menjalani operasi PCNL dan 47 pasien menjalani operasi terbuka.
13 Universitas Indonesia 4.3.2. Alur Penelitian Mulai Persiapan Penelitian Informed consent Pengumpulan Data
Pasien-pasien batu ginjal dengan stone burden lebih dari 2 cm yang menjalani operasi PCNL atau operasi terbuka
Kriteria Analisis Data Pembahasan Kesimpulan Selesai Ya Inklusi Eksklusi Tidak
14
4.4. KRITERIA PEMILIHAN SAMPEL
4.4.1. KRITERIA INKLUSI
Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah:
1. Pasien dengan stone burden lebih dari 2 cm.
2. Pasien batu pielum, pasien batu multiple pielum dan kaliks, atau pasien batu
cetak ginjal.
4.4.2. KRITERIA EKSKLUSI
Kriteria eksklusi pada penelitian ini adalah: 1. Menolak berperan serta dalam penelitian 2. Data rekam medis tidak lengkap
4.5. CARA KERJA
Data rekam medik pasien batu saluran kemih yang berobat ke RSPAD Gatot Subroto pada tahun 2011-2014 dikumpulkan. Dilakukan pemilihan sampel dengan kriteria inklusi pasien dengan stone burden lebih dari 2 cm. Melakukan proses pengolahan data dengan menggunakan program komputer.
4.6. VARIABEL PENELITIAN 4.6.1. Variabel bebas 1. Stone burden 2. Letak batu 4.6.2. Variabel tergantung 1. Lama operasi
2. Lama rawat pasca operasi 3. Jumlah perdarahan
15
Universitas Indonesia
4.7. ANALISIS DATA
Data kemudian dianalisis dengan menggunakan SPSS untuk Mac versi 20.0. Analisis bivariat menggunakan uji hipotesis Kolmogorov-Smirnov untuk data numerik, dan uji Chi-Square, Fisher exact, Kruskal-Wallis serta post hoc Mann-Whitney U untuk data kategorik.
4.8. DEFINISI OPERASIONAL
4.8.1. Stone burden atau ukuran batu adalah jumlah ukuran linier diameter terpanjang.11,13
4.8.2. Batu cetak ginjal adalah batu ginjal yang mengisi pielum hingga satu atau lebih kaliks ginjal. Dimana ukuran batu cetak diukur berdasarkan ukuran diameter linier terpanjang.11,13
4.8.3. Angka bebas batu adalah kondisi dimana tidak ditemukan adanya batu sisa pasca operasi.11 Batu sisa pasca operasi dinilai dengan menggunakan foto polos abdomen dan atau USG.
4.8.4. Pecutaneous Nephrolithotomy (PCNL) merupakan salah satu tindakan minimal invasif di bidang urologi yang bertujuan mengangkat batu ginjal dengan menggunakan akses perkutan untuk mencapai sistem pelviokalises.11
BAB 5
HASIL PENELITIAN
Terdapat 116 pasien yang menjalani operasi batu ginjal dengan stone burden lebih dari 2 cm, dimana 47 pasien menjalani operasi terbuka dan 69 pasien menjalani PCNL. Profil pasien tersebut di atas, dengan berbagai parameter dan analisanya secara statistik, dapat dilihat pada Tabel 1.
Tabel 5.1. Profil Pasien dan Perbandingan tindakan PCNL dengan Operasi Terbuka
PCNL Operasi terbuka p Total kasus 69 47 Jenis kelamin Pria Wanita 38 (55%) 31 (44.9%) 30 (63.8%) 17 (36.2%)
Median usia (rentang) 52 (22-73) 50 (22-73) 0.362a
Lama operasi (menit) 150 (100-210) 190 (120-300) <0.001a
Lama rawat pasca operasi (hari) 5 (3-13) 6 (4-24) 0.011a
Perdarahan (mL) <100 100-200 >200 29 (42%) 29 (42%) 11 (15.9%) 23 (48.9%) 12 (25.5%) 12 (25.5%) 0.154b Stone burden <3 cm 3-5 cm >5 cm 3 (4.3%) 19 (27.5%) 47 (68.1%) 0 5 (10.6%) 42 (89.4%) 0.007c Letak batu Batu Staghorn 34 (49.3%) 31 (66.0%) 0.206d
17 Universitas Indonesia Ya Tidak 18 (26.1%) 51 (73.9%) 17 (36.2%) 30 (63.8%) 0.339b Transfusi darah 9 (13%) 8 (17%) 0.743b Demam pascaoperasi 3 (4.3%) 8 (17%) 0.048d
aKolmogorov-Smirnov, bChi-square, cMann-Whitney U, dFischer-exact
Pada penelitian ini terdapat 116 pasien dengan rentang usia antara 22 hingga 73 tahun dan jenis kelamin pria lebih banyak dibanding wanita, yakni 68 pria dan 48 wanita. Stone burden lebih besar pada pasien PCNL. Lama operasi dan lama rawat pasca operasi juga lebih singkat pada pasien yang menjalani PCNL, keduanya bermakna secara statistik. Sebenarnya jumlah perdarahan dan angka bebas batu juga lebih baik pada PCNL, namun demikian perbedaan keduanya tidak bermakna secara statistik.Angka kejadian demam pasca operasi lebih banyak pada pasien operasi terbuka.
Tabel 5.2. Analisis hubungan antara Stone Burden terhadap Jumlah Perdarahan pada PCNL Stone Burden Perdarahan P <100 ml n (%) 100-200 n (%) >200 n (%) < 3 cm 2 (66.7) 1 (33.3) 0 (0) 0.519* 3-5 cm 9 (47.4) 7 (36.8) 3 (15.8) > 5 cm 18 (38.3) 21 (44.7) 8 (17.0) Total 29 (42.0) 29 (42.0) 11 (15.9) *Uji Kruskal-Wallis
18
Tabel 5.3. Analisis hubungan antara Stone Burden terhadap Jumlah Perdarahan pada Operasi Terbuka Stone Burden Perdarahan p <100 ml n (%) 100-200 n (%) >200 n (%) < 3 cm 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0.866* 3-5 cm 2 (40.0) 2 (40.0) 1 (20.0) > 5 cm 21 (50.0) 10 (23.8) 11 (26.2) Total 23 (48.9) 12 (25.5) 12 (25.5) *Uji Kruskal-Wallis
Tabel 5.4. Analisis hubungan antara Stone Burden terhadap Batu Sisa pada PCNL
Stone Burden Batu Sisa P Ya Tidak < 3 cm 0 (0) 3 (100.0) 0.445* 3-5 cm 4 (21.1) 15 (78.9) > 5 cm 14 (29.8) 33 (70.2) Total 18 (26.1) 51 (73.9) *Uji Kruskal-Wallis
Tabel 5.5. Analisis hubungan antara Stone Burden terhadap Batu Sisa pada Operasi Terbuka Stone Burden Batu Sisa p Ya Tidak < 3 cm 0 (0) 0 (0) 0.852* 3-5 cm 2 (40.0) 3 (60.0) > 5 cm 15 (35.7) 27 (64.3) Total 17 (36.2) 30 (63.8) *Uji Kruskal-Wallis
19
Universitas Indonesia hubungan bermakna antara parameter-parameter tersebut baik pada kelompok PCNL maupun pada kelompok operasi terbuka (p>0.05).
Tabel 5.6. Analisis hubungan antara Stone Burden terhadap Lama Operasi pada PCNL
Stone Burden N Durasi Operasi p
< 3 cm 3 150 (120 – 150) Menit 0.004*
3-5 cm 19 140 (100 – 210) Menit
>5cm 47 150 (110 – 210) Menit
*Uji Kruskal-Wallis. Uji post hoc Mann-Whitney U : 3-5cm vs >5cm (p=0.002); <3cm vs 3-5cm; <3cm vs >5cm (p>0.05). Data disajikan dalam Median (Min-Max) Tabel 5.7. Analisis hubungan antara Stone Burden terhadap Lama Operasi pada Operasi Terbuka
Stone Burden N Durasi Operasi P
3-5 cm 5 170 (120 – 190) Menit 0.02*
>5cm 42 200 (150 – 300) Menit
*Uji Kruskal-Wallis. Uji post hoc Mann-Whitney U : 3-5cm vs >5cm (p=0.02). Data disajikan dalam Median (Min-Max)
Pada tabel 6 dan 7 ditampilkan pengkajian hubungan antara stone burden dengan lama operasi. Dari hasil diatas diperoleh hubungan bermakna antara stone burden dengan lama operasi pada kelompok PCNL dan kelompok operasi terbuka (p<0.05) terutama pada stone burden 3-5 cm dan >5 cm.
20
Tabel 5.8. Analisis hubungan antara Letak Batu terhadap Jumlah Perdarahan pada PCNL Letak Batu Perdarahan p <100 ml n (%) 100-200 n (%) >200 n (%) Batu Staghorn 12 (35.3) 19 (55.9) 3 (8.8) 0.648* Batu Multipel 6 (40.0) 5 (33.3) 4 (26.7) Batu Pielum 11 (55.0) 5 (25.0) 4 (20.0) Total 29 (42.0) 29 (42.0) 11 (15.9) *Uji Kruskal-Wallis
Tabel 5.9. Analisis hubungan antara Letak Batu terhadap Jumlah Perdarahan pada Operasi Terbuka Letak Batu Perdarahan p <100 ml n (%) 100-200 n (%) >200 n (%) Batu Staghorn 16 (51.6) 8 (25.8) 7 (22.6) 0.058* Batu Multipel 1 (14.3) 2 (28.6) 4 (57.1) Batu Pielum 6 (66.7) 2 (22.2) 1 (11.1) Total 23 (48.9) 12 (25.5) 12 (25.5) *Uji Kruskal-Wallis
Tabel 5.10. Analisis hubungan antara Letak Batu terhadap Batu Sisa pada PCNL
Letak Batu Batu Sisa P Ya Tidak Batu Staghorn 9 (26.5) 25 (73.5) 0.672* Batu Multipel 5 (33.3) 10 (66.7) Batu Pielum 4 (20.0) 16 (80.0) Total 18 (26.1) 51 (73.9) *Uji Chi-Square
21
Universitas Indonesia Tabel 5.11. Analisis hubungan antara Letak Batu terhadap Batu Sisa pada Operasi Terbuka Letak Batu Batu Sisa P Ya Tidak Batu Staghorn 15 (48.4) 16 (51.6) 0.056* Batu Multipel 1 (14.3) 6 (85.7) Batu Pielum 1 (11.1) 8 (88.9) Total 17 (36.2) 30 (63.8) *Uji Kruskal-Wallis
Pada tabel 8, 9, 10, dan 11 ditampilkan pengkajian hubungan antara letak batudengan perdarahan dan batu sisa.Dari hasil di atas diperoleh bahwa tidak terdapat hubungan bermakna antara parameter-parameter tersebut baik pada kelompok PCNL maupun pada kelompok operasi terbuka (p>0.05).
Tabel 5.12. Analisis hubungan antara Letak Batu terhadap Lama Operasi pada PCNL
Letak Batu n Lama Operasi (Median) P
Batu Staghorn 34 160 (100 – 210) Menit 0.001* Batu Multipel 15 150 (100 – 200) Menit
Batu Pielum 20 130 (100 – 190) Menit
*Uji Kruskal-Wallis. Uji post hoc Mann Whitney U: Staghorn vs Pielum (p<0.001); staghorn vs multipel; pielum vs mutipel. Data disajikan dalam Median (min-max)
22
Tabel 5.13. Analisis hubungan antara Letak Batu terhadap Lama Operasi pada Operasi Terbuka
Letak Batu n Lama Operasi (Median) P
Batu Staghorn 31 200 (120 – 300) Menit 0.038* Batu Multipel 7 200 (150 – 280) Menit
Batu Pielum 9 180 (150 – 210) Menit
*Uji Kruskal-Wallis. Uji post hoc Mann Whitney U : Staghorn vs Pielum (p<0.011); staghorn vs multipel; pielum vs mutipel. Data disajikan dalam Median (min-max)
Pada tabel 12 dan 13 ditampilkan pengkajian hubungan antara letak batu dengan lama operasi.Dari hasil diatas diperoleh hubungan bermakna antara letak batu denganlama operasi pada kelompok PCNL dan kelompok operasi terbuka (p<0.05) terutama pada batu staghorn dan batu pielum.
23 Universitas Indonesia
BAB 6 PEMBAHASAN
Pada penelitian ini, data diambil dari prosedur PCNL dan operasi terbuka pada batu dengan stone burden lebih dari 2 cm. Hal ini sesuai dengan EAU guideline 2014. Berdasarkan EAU guideline 2014, PCNL merupakan lini pertama tindakan pada batu ginjal berukuran lebih dari 20 mm. Pada batu berukuran 10 – 20 mm di kaliks inferior, PCNL merupakan pilihan apabila tidak memenuhi persyaratan untuk dilakukan ESWL, yakni sudut infundibulopelvis yang tajam, tinggi kaliks lebih dari 10 mm, dan lebar infundibulum kurang dari 5 mm. Sedangkan indikasi operasi terbuka pada batu ginjal antara lain stone burden yang kompleks, gagal ESWL, PCNL, atau RIRS, adanya abnormalitas anatomi, obesitas, deformitas skeletal, komorbiditas, bersamaan dengan operasi terbuka lainnya, gagal ginjal, pilihan pasien, dan batu pada ginjal ektopik, di mana ESWL dan akses perkutan sulit dilakukan.11,12,13
Berdasarkan hasil studi Al-Kohlany et al, PCNL dan operasi terbuka memiliki angka bebas batuyang sedikit berbeda yakni 49% dan 66% secara berurutan terhadap batu cetak ginjal.14 Siavash Falahatkar pada tahun 2009 pada penilitiannya menyatakan angka bebas batu pada PCNL dan operasi terbuka sebanyak 81.9% dan 91.6% secara berurutan.15 Namun pada penelitian ini ditemukan hasil yang tidak berbeda bermakna terhadap angka bebas batu pada kedua kelompok tersebut, yakni PCNL 73.9% dan operasi terbuka 63.8% (p>0.05). Dengan kata lain, PCNL dapat menyaingi efektivitas operasi terbuka dalam bersihan batu. Hal ini dapat dipengaruhi
24
beberapa faktor, meliputi stone burden, letak maupun kompleksitas batu pada pasien yang menjalani operasi terbuka lebih kompleks daripada pasien PCNL.
Dalam hal komplikasi intraoperatif, angka kejadian perdarahan tidak berbeda bermakna antara kedua kelompok secara keseluruhan, walaupun pada kelompok operasi terbuka memiliki jumlah persentase perdarahan lebih dari 200 mL yang lebih besar daripada kelompok PCNL.Demikian juga halnya dengan transfusi yang tidak berbeda bermakna antara kedua kelompok. Padahal, pada studi sebelumnya diperoleh data bahwa insidensi komplikasi pada PCNL lebih kecil daripada operasi terbuka (p<0.05).14,15Komplikasi yang dimaksud antara lain perdarahan, termasuk yang membutuhkan transfusi darah, cedera pleura, cedera ureter, cedera kolon, demam pasca operasi, dan sepsis pasca operasi.14,15,17,18 Pada tindakan PCNL maupun operasi terbuka di RSPAD Gatot Soebroto tidak ditemukan adanya cedera pleura, cedera ureter, maupun cedera kolon. Komplikasi yang terjadi pada penelitian kami berupa demam pasca operasi yang memiliki perbedaan bermakna antara PCNL dan operasi terbuka.
Pada penelitian ini PCNL memiliki waktu operasi yang lebih singkat secara bermakna daripada operasi terbuka. Hal ini didukung oleh hasil studi yang menunjukkan perbedaan serupa pada PCNL dan operasi terbuka (127+30 vs 204+31 menit; p<0.05).14
Pada penelitian ini terbukti bahwa lama rawat pascaoperasi PCNL lebih pendek daripada operasi terbuka. Hasil yang diperoleh secara bermakna ini didukung oleh studi sebelumnya dengan lama rawat PCNL lebih pendek daripada operasi terbuka
25
Universitas Indonesia Baik kelompok PCNL maupun kelompok operasi terbuka menunjukkan tidak terdapat hubungan antara stone burden dan letak batu terhadap perdarahan maupun batu sisa. Terdapat hubungan yang bermakna pada stone burden dan letak batu terhadap lama operasi pada kedua kelompok tersebut(p<0.05). Padahal menurut literatur, stone burden dan kompleksitas maupun letak batu merupakan salah satu faktor utama penentu komplikasi dan efektifitas tindakan operasi batu ginjal. 10,11,15,16,17
Secara keseluruhan, PCNL memiliki kesamaan dengan operasi terbuka dalam hal stone free rate dan risiko perdarahan. Sedangkan dalam parameter lama rawat pascaoperasi dan waktu operasi, PCNL memiliki keunggulan daripada operasi terbuka karena dengan waktu yang lebih singkat, kemungkinan adanya infeksi dan risiko komplikasi pascaoperasi lainnya dapat lebih minimal.14-19
BAB 7 KESIMPULAN
PCNL memerlukan lama operasi dan lama rawat pasca operasi yang lebih singkat, serta komplikasi demam pasca operasi yang lebih sedikit, dibandingkan operasi terbuka. Namun demikian, untuk angka bebas batu dan jumlah perdarahan, tidak berbeda bermakna pada kedua kelompok. Terdapat hubungan yang bermakna secara statistik pada lama operasi dengan stone burden dan letak batu pada kedua kelompok. Sehingga dapat dikatakan bahwa PCNL merupakan prosedur minimal invasif yang efektif dan aman dalam tatalaksana batu ginjal lebih besar dari 2 cm atau pada kasus batu kompleks.
27
Universitas Indonesia
DAFTAR REFERENSI
1. Romero V, Akpinar H, Assimos DG. Kidney Stones: A Global Picture of Prevalence, Incidence, and Associated Risk Factors. Rev Urol 2010;12:e86-96.
2. Curhan GC, Rimm EB, Willett WC, et al. Regional Variation in Nephrolithiasis Incidence and Prevalence Among United States Men. J Urol 1994;151:838-41.
3. Stamatelou KK, Francis ME, Jones CA, et al. Time Trends in Reported Prevalence of Kidney Stones in the United States : 1976-1994. Kidney Int 2003;63:1817-23.
4. Soucie JM, Thun MJ, Coates RJ, et al. Demographic and Geographic Variability of Kidney Stones in the United States. Kidney Int 1994;46:893-9.
5. Hiatt RA, Dales LG, Friedman GD, et al. Frequency of Urolithiasis in a Prepaid Medical Care Program. Am J Epidemiol 1982;115:255-65.
6. Rahardjo D, Hamid R. Perkembangan Penatalaksanaan Batu Ginjal di RSCM tahun 1997-2002. J I Bedah Indones 2004; 32(2):58-63.
7. Ogg CS, Saxton HM, Cameron JS. Percutaneous Needle Nephrostomy. Br Med J 1969;4:657-60.
8. Fernström I, Johansson B. Percutaneous Pyelolithotomy. A New Extraction Technique. Scand J Urol Nephrol 1976;10:257-9.
9. Badlani G, Eshghi M, Smith AD. Percutaneous Surgery for Ureteropelvic Junction Obstruction (endopyelotomy): Technique and Early Results. J Urol 1986;135:26-8.
10. Wolf JS. Percutaneous Approach to the Upper Collecting System. Campbell Walsh Urology 10th ed. Philadelphia : WB Saunders co; 2012:1324-56.
11. Matlaga BR, Lingeman JE. Surgical Management of Upper Urinary Tract Calculi. Campbell Walsh Urology 10th ed. Philadelphia : WB Saunders co;2012:1357-410
12. Turk C, Knoll T, et al. Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology Guidelines 2014.
13. Preminger GM, Assimos DG, et al. AUA Nephrolithiasis Guideline Panel. AUA Guideline on Management of Staghorn Calculi : Diagnosis and Treatment Recommendations. J Urol 2005;173:1991-2000
14. Al-Kohlany, Khaled M., et al. Treatment of Complete Staghorn Stones: A Prospective Randomized Comparison of Open Surgery versus Percutaneous Nephrolithotomy. J Urol 2005;173(2):469-73.
15. Falahatkar S. Percutaneous Nephrolithotomy Versus Open Surgery for Patients with Renal Staghorn Stones. Uro Today Int J 2009;2(5)
16. Khalaf I, Salih E et al. The Outcome of Open Renal Stone Surgery Calls for Limitation of its use : A single Institution experience. African J Urol 2013;19:58-65
17. Aghamir SMK, Moitadzadeh M, et al. Comparison of Stress Responses Between PCNL and Open Nephrolithotomy. J Endourol 2008;22(11):2495-500
18. Taylor E, Miller J, Chi T, et al. Complication associated with percutaneous nephrolithotomy. Transl Androl Urol 2012;1(4):223-28
19. Vicentini, Fabio C., et al. Percutaneous nephrolithotomy: current concepts. Indian J Urol 2009;25(1): 4.
