Kuesioner Komunitas

(1)

S

Suukkuu/ / BBaannggssaa ::

B.

B. Daftar Daftar Anggota Anggota KeluargaKeluarga II.

II.

INGKUNGAN FISIK INGKUNGAN FISIK

A

A.. PPeerruu!!aa""aann 1.

1. StaStatus tus KepKepemiemiliklikan an :: a.

a. SewaSewa b.

b. Numpang Numpang c.

c. Milik sendiriMilik sendiri 

.. !!iippe e ""uumma#a# a.

a. PermanenPermanen b.

b. Semi permanentSemi permanent c.

c. !idak permanen!idak permanen $

$.. %%anantataii a. a. !ana#!ana# b. b. PapanPapan c. c. !egel!egel d. d. SemenSemen &.

&. Ada jAda jendendela di seela di setiatiap kamp kamar ar aa.. ''aa

b.

b. !idak !idak (.

(. Ada jAda jendendela di seela di setiatiap rump ruma#a# a.

a. ''aa b.

b. !idak !idak ).

). *i*ika ka ''a+ aa+ apapakaka# di# dibubuka ska setetiaiap #ap #ariri a. a. ''aa b. b. !idak !idak N Noo NNaa!!aa UU!!uurr JJeenn##$$ Kela!#n Kela!#n %u& %u& Klg Klg A

Aggaa!!aa PPeenn'' PPeekkeerr((aaaann KKeeaa''aaaan n FF##$$##kk KKeett 

(2)

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.

(3)

,.

,. PePencnca#a#a-a-aaaan dn dalalam am rurumama# d# di si siaiang ng #a#ariri a. a. !erang!erang b. b. "emangremang"emangremang c. c. elapelap 0.

0. *a*ararak k rurumama# # dedengngan an tetetatangnggaga a. a. BersatuBersatu b. b. ekatekat c. c. !erpisa#!erpisa# 2

2.. 3a3alalamaman n ddi si sekekititar ar rurumma#a# a.

a. AdaAda b.

b. !idak !idak 14

14.. *i*ika aka ada da + l5+ l5kakasisin-n-aa a.

a. i depani depan b.

b. isampingisamping c.

c. i belakangi belakang 1

11.1. PePemaman6n6aataatan pan pekekararanangagann a. a. KebunKebun b. b. K5lamK5lam c. c. KandangKandang 1

1.. BeBerarapa pa luluas as rurumama#7#77777mm B

B.. SSuu!!&&eer r AA##rr 1.

1. SumSumber ber air air untuntuk muk masak asak dan dan minminumum a.

a. PPAMAM b.

b.Sumur Sumur c.

c. Air mineralAir mineral .

. *i*ika dka di Pi PAMAM+ su+ sumumur r a.

a. imasak imasak b.

b. !idak dimasak !idak dimasak $.

$. SuSumbmber aer air mir manandidi/ me/ mencncucucii a. a. PPAMAM b. b.Sumur Sumur c. c. SungaiSungai d.

d.%ainlain+ sebutkan777..%ainlain+ sebutkan777.. &.

&. *ara*arak suk sumbember air air dr dengengan san septeptic tic tank ank a.

a. 8 14 m8 14 m b.

b.9 14 m9 14 m (.

(. !!empempat peat penamnampunpungan agan air semir semententaraara a. a. Bak Bak b. b.ent5ngent5ng c. c. mber mber d.

d. %ain lain+ sebutkan77777. %ain lain+ sebutkan77777. ).

). K5nK5ndisdisi ti tempempat pat penaenampumpungangan an air ir a.

a. !erbuka!erbuka b.

b.!ertutup!ertutup ,.

,. K5nK5ndisdisi ai air ir daldalam am penpenampampungunganan aa.. BBeerrwwaarrnnaa

b.

(4)

(5)

)

).. PPee!!&&uuaannggaan n SSaa!!**aa"" 1.

1. imimana ana kelkeluaruarga mga membembuanuang sag sampampa## a. a. SungaiSungai b. b. itimbunitimbun c. c. ibakar ibakar d.

d. Sembarang tempatSembarang tempat e.

e. %ainlain+ sebutkan777.%ainlain+ sebutkan777. .

. PenPenampampungungan an samsampa# pa# semsemententaraara a.

a. AdaAda b.

b. !idak ada/ berserakan!idak ada/ berserakan $.

$. BiBila ala adada+ ke+ keadadaaaannnn-a-a a.

a. !erbuka!erbuka b.

b. !ertutup!ertutup &.

&. *a*ararak dk denengagan rn rumuma#a# a.

a. ekat ;8 ( m<ekat ;8 ( m< b.

b. *au# ;9 ( m<*au# ;9 ( m< D

D.. PPee!!&&uuaannggaan n ##!!&&aa"" 1.

1. KebKebiasiasaan aan kelkeluaruarga ga BAB BAB = B= BAK AK a. a. *amban/ >?*amban/ >? b. b. SungaiSungai c. c. SembarangSembarang .

. *en*enis jais jambmban -an -anang dig digugunanakakann a.

a. ?emplung?emplung b.

b. PlengsenganPlengsengan c.

c. %e#er angsa%e#er angsa $.

$. PePembmbuauangngan an aiair lr limimbaba## a. a. "esapan"esapan b. b. 5t5t c. c. SemabaranganSemabarangan &.

&. K5K5ndndisi saisi saluluraran pemn pembubuanangagann a.

a. %ancar %ancar b.

b. !!ersumbat/ ersumbat/ tergenangtergenang E

E.. KKaann''aanng Tg Teerrnnaak k 1.

1. KeKepepemimililikan kkan kanandadang teng tenanak k a.

a. !idak !idak b.

b. 'a+ jenisn-a7777.'a+ jenisn-a7777. .

. BiBila la ''a+ la+ letetak kak kanandadangng a.

a. alam ruma#alam ruma# b.

b. i luar ruma#i luar ruma# $

$.. KK55nnddiissii a.

a. !erawat!erawat b.

b. !idak terawatt!idak terawatt III.

III. KONDISI KONDISI KESE%AKESE%ATTAN UMAN UMUMUM A

A.. PPeellaa++aannaan Kn Kee$$ee""aattaann 1.

1. SaSararana kna keseese#a#atatan ten terdrdekekatat a.

a. "uma# sakit"uma# sakit b.

b. PuskesmasPuskesmas

5kter/ Perawat/ Bidan 5kter/ Perawat/ Bidan

(6)

(7)

d.

d. PerawatPerawat e.

e. BidanBidan 6.

6. %ainlain+ sebutkan77.%ainlain+ sebutkan77. $.

$. KebKebiasiasaan Kelaan Keluaruarga sebega sebelum ke pellum ke pela-aa-anan kenan kese#se#atanatan a.

a. Beli 5bat bebasBeli 5bat bebas b.

b. *amu*amu &.

&. SumSumber pber pendendanaanaan kean kese#ase#atan ktan kelueluarargaga a.

a. BP*SBP*S b.

b. Kartu @nd5nesia Se#atKartu @nd5nesia Se#at c.

c. Umum/mandiriUmum/mandiri B

B.. TTrraann$$**oorrttaa$$## 1.

1. Sarana Sarana transptransp5rtasi 5rtasi ke ke pela-apela-anan nan kese#akese#atan tan keluarkeluargaga a.

a. *alan kaki*alan kaki b.

b. BecakBecak c.

c. Angk5tAngk5t d.

d. Kendaraan pribadiKendaraan pribadi .

. *ara*arak ruk ruma# ma# dendengan gan sarsarana ana keskese#ae#atantan a. a. 8 1 Km8 1 Km b. b. 1  Km1  Km c. c.  ( Km ( Km d. d. 9 ( Km9 ( Km I,

I,.. EKEKONONOMOMII 1.

1. Berapa pBerapa peng#aeng#asilan sesilan setiap butiap bulan...lan... a.

a. 8 "p. $.444.4448 "p. $.444.444 b.

b.  "p. $.444.444 "p. $.444.444 .

. PekPekerjerjaan aan lanlansiasia a.

a. PNSPNS b.

b. >iraswasta>iraswasta c.

c. Pegawai swastaPegawai swasta d.

d. !N@/P%"@!N@/P%"@ e.

e. !idak Bekerja!idak Bekerja

,.POITIK DAN PEMERINTA% ,.POITIK DAN PEMERINTA%

1. Mengikuti 5rganisasi 1. Mengikuti 5rganisasi

a.

a. Kader P5s-anduKader P5s-andu b.

b. Perangkat esaPerangkat esa c.

c. PKK PKK d.

d. Karang !arunaKarang !aruna e.

e. %ainlain...%ainlain... ,

,II.. PPEENNDDIIDDIIKKAANN

1. Casilitas pendidikan di tempat sekitar 1. Casilitas pendidikan di tempat sekitar

a. a. !K!K b. b. SS c. c. SMPSMP d. d. SMASMA e.

e. Perguruan !inggiPerguruan !inggi . Pendidikan terak#ir . Pendidikan terak#ir

a.

a. !i!idak sekdak sek5la#5la# b.

(8)

(9)

1.

1. Apaka# perna# memper5le# in65rmasi tentang kese#atanApaka# perna# memper5le# in65rmasi tentang kese#atan aa.. ''aa

b.

b. !idak !idak .

. ari ari mana mana anda anda memper5le# memper5le# in65rmasiin65rmasi a.

a. MeMedidia a elelekektrtr5n5nikik b.

b. Media ?etakMedia ?etak c.

c. !!enenagaga a KeKesese#a#atatann ,II

,III.I. REKREKREAREASISI

1. Kemana keluarga berlibur dan meman6aatkan waktu luang 1. Kemana keluarga berlibur dan meman6aatkan waktu luang

a.

a. !aman K5ta!aman K5ta b.

b. K5lam "enangK5lam "enang c.

c. unung/Pegununganunung/Pegunungan d.

d. Pusat perbelanjaanPusat perbelanjaan e.

e. !idak ada!idak ada 6.

6. %ainlain...%ainlain... II--.. PPEERRSSEEPPSSII

1.

1. Sikap Sikap keluakeluarga rga ter#adter#adap ap pen-pen-akit akit dewasadewasa/lansi/lansiaa a.

a. Biasa SajaBiasa Saja b.

b. ?emas?emas c.

c. %ebi# per#atian%ebi# per#atian .

. BagaiBagaimana pengetmana pengeta#uan dewasaa#uan dewasa/lansia ter#ad/lansia ter#adap pen-akiap pen-akit -ang dideritat -ang diderita a.

a. !idak ada pengeta#uan!idak ada pengeta#uan b. b. !erbatas!erbatas c. c. SedangSedang d. d. Ban-ak Ban-ak e.

e. Pengeta#uan luasPengeta#uan luas $.

$. BagaiBagaimana sikap dewmana sikap dewasa/lanasa/lansia ter#adasia ter#adap pen-akp pen-akitn-aitn-a a.

a. Negati6 Negati6 b.

b. P5siti6 P5siti6 &.

&. BagaiBagaimana dewasamana dewasa/lansi/lansia merawat pen-a merawat pen-akit -ang di deriakit -ang di deritan-atan-a a.

a. !!iiddaak pk perernna#a# b.

b. *arang*arang cc.. SSeerriinngg -.

-. MASAA% KESE%AMASAA% KESE%ATTAN K%USUSAN K%USUS 1.

1. Pen-Pen-akit -ang palakit -ang paling serining sering diderita kelg diderita keluarguarga dalam ) bulan terak#a dalam ) bulan terak#ir ir aa.. eemamam bm beerrddaarraa##

b.

b. iabetes Mellitusiabetes Mellitus cc.. BBaattuuk k ppiilleek k d d.. AAssmmaa ee.. !!BB?? 66.. !!##--pp55iidd g.

g. @n@n6e6eksi ksi memenunular lar sekseksuasuall #.

#. %a%aininllainain+ s+ sebebutkutkanan777777.... -I

-I.. IBIBU %U %AMAMI I DADAN MN MENENUUSUSUII A

A.. PPaa$$aannggaan n UU$$##a a SSuu&&uurr 1.

1. ApakaApaka# sala# # sala# satu asatu angg5tngg5ta kelua keluarga arga ada PUada PUS ;PasaS ;Pasangan ngan Usia SuUsia Subur<bur< aa.. !!iiddaakk bb. . ''aa

.

. BilBila 'a 'a+ apa+ apakaaka# men# menjadjadi aki aksepsept5r t5r KBKB !

(10)

(11)

1.

1. ApaApaka# ka# ada ada ibu ibu #am#amil dil dalaalam km kelueluarargaga aa. !. !iiddaakk bb. . ''aa .

. BilBila 'a 'a+ uma+ umur kur ke#ae#amilmilan tan trimrimesteester r

aa.. @ @ ;;44  $ $ bbuullaann<< bb. @. @@ @ ;;&&  ) ) bbuullaann<< cc..@@@@@@;;,,  2 2 bbuullaann<< $.

$. BiBila la ''a+ ka+ ke#e#amamililan -an -anang keg ke

aa.. 11 bb..  cc.. $$

d. d. 9 9 $$ &.

&. BeBerarapa pa ususia ia bubumimil sl saaaat it inini

aa.. 8 8 4 4 ttaa##uunn bb. . 4 4 E E $$( ( ttaa##uunn cc. . 9 9 $$( ( ttaa##uunn (.

(. ApaApaka# ka# ibu ibu memmemerieriksaksakan kan ke#ke#amiamilanlann-an-a

aa.. !!iiddaakk bb. . ''aa+ + sseebbuuttkkaann77777777.... )

).. BBiilla a ''aa

aa..   kkaallii bb. . $ $ kkaallii cc. . & & kkaallii ,.

,. BiBila la !!ididakak+ + alalasaasannnn-a-a

aa.. !!iiddaak k aadda a bbiiaa--aa bb. . !!iiddaak k sseemmppaatt cc. !. !iiddaak k ttaa##uu d.

d. %ainlain+ %ainlain+ sebutkan7777sebutkan7777 0.

0. ApApakaka# a# memendndapapatatkakan n !!!!

aa. !. !iiddaakk bb. . ''aa 2

2.. BBiilla a ''aa

aa.. %%eennggkkaap p ;;  kkaallii<< b. !b. !iiddaak k lleennggkkaap p ;;1 1 kkaallii<< 14.

14. Adaka# pen-akAdaka# pen-akit/ kelu#an it/ kelu#an -ang d-ang dirasakan bumil irasakan bumil saat inisaat ini aa.. %%eemmaa##+ + lleettii##+ + lleessuu bb. P. Puussiinngg

cc. . MMuuaal l = = mmuunnttaa## dd. B. Beennggkkaak k ddi i kkaakki i aattaau u tteemmppaat t llaaiinn e.

e. %ainlain+ %ainlain+ sebutkan77...sebutkan77... )

).. II&&u u MMeenn++uu$$uu## 1.

1. ApApakaka# a# adada a bubutetekiki

aa. !. !iiddaakk bb. . ''aa .

. BilBila 'a 'a+ apa+ apakaaka# ibu m# ibu meneenetekteki anai anakn-kn-aa aa. !. !iiddaakk bb. . ''aa $.

$. BiBila 'la 'a+ laa+ lamaman-n-a mena men-u-ususuii

aa.. 8 8 1 1 bbuullaann bb. . 1 1 E E & & bbuullaann cc. . ( ( E E 11  bbuullaann d.

d. 9 9 1 1 bulanbulan &.

&. BiBila la !!ididakak+ + alalasaasannnn-a-a

aa.. PPeekkeerrjjaaaann bb. . !!iiddaak k ttaa##uu cc. . PPeenn--aakkiitt d.

d. %ainlain+ %ainlain+ sebutkan777sebutkan777 D

D.. BBaall##ttaa 1.

1. ApaApaka# adka# ada angga angg5ta ke5ta kelualuargrga -ang ba -ang beruerusia basia balitalita aa.. !!iiddaakk bb. . ''aa

.

. ApaApaka# ska# setietiap buap bulan blan balialita dita dibawbawa ke p5a ke p5s-as-andundu aa.. !!iiddaakk bb. . ''aa

$.

$. BiBila la !!ididakak+ + alalasaasannnn-a-a

aa.. **aauu## bb. !. !iiddaak k aadda a wwaakkttuu cc..%%aaiinnllaaiinn+ + sseebbuuttkkaann77.. &.

&. ApaApaka# ka# anaanak ik ibu bu sudsuda# a# diidiimunmunisaisasisi aa.. !!iiddaakk bb. . ''aa

(.

(. *en*enis imis imuniunisasi sasi -an-ang sug suda# da# diddidapaapatkatkann

aa.. PP55llii5577..kkaallii bb. . BB?? cc. . PP!!77....kkaallii d

d. . 33eeppaattiittiiss ee. . ??aammppaak k ).

). BilBila ta tidaidak dk diimuiimunisanisasi+ si+ alaalasansann-an-a

aa.. !!iiddaak k ttaa##uu bb. . >>aakkttuu cc. . %%aaiinnllaaiinn+ + sseebbuuttkkaann ,.

,. ApApakaka# a# ananak ak mememimilikliki Ki KMSMS aa.. !!iiddaakk bb. . ''aa 0.

(12)

(13)

Cancel Anytime.

1.

1. alalam kelam keluaruarga mega mempumpun-an-ai anak sei anak sek5lk5la#/ rea#/ remajmajaa aa. !. !iiddaakk bb. . ''aa

.

. *ik*ika 'a 'a+ ua+ usisia ana anak sak saaaat int inii a.

a. ) ) E E 14 14 tata#u#un n b. b. 111 1 E E 1( 1( tata#u#un n c. c. 1) 1) E E 1 1 tata#u#unn $.

$. PenPendiddidikaikan ann anak bak beraerada pda pada ada tintingkagkatt

aa.. SS bb.. SMSMPP cc.. SSMMAA d. P!

d. P! &.

&. KeKegigiatatan aan ananak dk di lui luar sar sekek5l5la#a#

aa.. KKeeggaammaaaann+ + sseebbuuttkkaann77.... bb. . KKaarraanng g !!aarruunnaa c.

c. la#raga+ la#raga+ sebutkan777sebutkan777 d. %ainlain+sebutkan7.. d. %ainlain+sebutkan7.. (.

(. ApaApaka# ka# ada ada anaanak k -an-ang g menmenderderita ita penpen-ak-akitit aa.. !!iiddaakk bb. . ''aa+ + sseebbuuttkkaann ).

). *ik*ika 'a 'a+ sua+ sudada#k#ka# ba# berer5b5batat

aa.. SSuuddaa## bb. . BBeelluumm+ + aallaassaannnn--aa ,.

,. *ik*ika sua sudada#+ #+ beber5r5babat kt kememananaa

aa.. MMeeddiiss+ + sseebbuuttkkaann77.. bb. . NN55n n mmeeddiiss+ + sseebbuuttkkaann77.. 0.

0. BagBagaimaimana pana pengenggungunaan waan waktaktu luu luang ang anaanak k

aa.. MMuussiikk/ / !!DD b. b. llaa##rraaggaa cc. . ""eekkrreeaassii d. Keagamaan

d. Keagamaan 2

2.. KeKebibiasasaaan an ananak ak

aa.. MMeerr55kk55kk bb. . AAllkk55##55ll cc. . NNaarrkk55bbaa d. %ainlain+ sebutkan77..

d. %ainlain+ sebutkan77.. F

F.. DDee//aa$$aa 1.

1. ApakaApaka# angg# angg5ta kelu5ta keluarga adarga ada -ang ba -ang berusia deerusia dewasa ;lebwasa ;lebi# dari ( i# dari ( ta#unta#un<< a.

a. !idak ada!idak ada b.

b. Ada+ usian-a77..Ada+ usian-a77.. .

. ApakaApaka# ang# angg5ta g5ta keluarkeluarga dewga dewasa memasa memiliki kiliki kelu#aelu#an penn pen-akit-akit a.

a. !idak !idak b.

b. ''aa $.

$. *ik*ika a ''a+ a+ jenjenis pis pen-en-akiakitn-tn-aa aa.. 33iippeerrtteennssii

b. b. Str5keStr5ke cc.. !!BB?? d d.. AAssmmaa ee.. MM 6.

6. %a%aininlalainin... &.

&. Kelu#Kelu#an uan utama tama -ang -ang dirasakdirasakan an 5le# 5le# dewasa dewasa ter#adter#adap pap pen-aken-akitn-aitn-a... (.

(. BagBagaimaimana pana peraserasaan laan lansiansia tera ter#ad#adap pap pen-en-akiakit t -an-ang di dg di deriteritan-an-a..a... aa.. BBiiaassa a aajjaa

b.

(14)

Cancel Anytime.

G

G.. UU$$##a a aann((uutt 1.

1. ApApakaka# angga# angg5t5ta a kekeluluararga ga adada a -a-ang berung berusisia a lanlanjujut t ;le;lebibi# # dadari ri )4)4 ta#un<

ta#un< a.

b. Ada+ usian-a77..Ada+ usian-a77.. .

. ApaApaka# lka# lansansia memia memiliiliki kelki kelu#au#an penn pen-ak-akitit a.

a. !idak !idak b.

b. ''aa $.

$. *ik*ika a ''a+ a+ jenjenis pis pen-en-akiakitn-tn-aa a. a. AsmaAsma b. b. !B?!B? c. c. 3ipertensi3ipertensi d.

d. Kencing manisKencing manis e. e. "#eumatik/art#ritis"#eumatik/art#ritis 6. 6. Katarak Katarak g. g. ste5p5r5sisste5p5r5sis #.

#. PPeenn--aakkiit t kkuulliitt i.

i. *antung*antung j.

j. %iFer %iFer k.

k. %ainlain+ sebutkan77.%ainlain+ sebutkan77. &.

&. UpUpa-a-a -aa -ang tng telela# da# dililakakukukanan a.

a. Ber5bat ke sarana kese#atanBer5bat ke sarana kese#atan b.

b. Ber5bat ke n5n medisBer5bat ke n5n medis c.

c. i5bati sendirii5bati sendiri d.

d. %ainlain+ sebutkan77..%ainlain+ sebutkan77.. (.

(. Kelu#Kelu#an utama -anan utama -ang dirasakg dirasakan 5le# lanan 5le# lansia ter#adsia ter#adap ap pen-apen-akitn-kitn-a...a... ).

). PenPengguggunaanaan wakn waktu setu senggnggang ang padpada lana lansiasia a.

a. Berkebun/pekerjaan ruma#Berkebun/pekerjaan ruma# b.

b. *alanjalan*alanjalan c.

c. SenamSenam d.

d. %ainlain+ sebutkan777%ainlain+ sebutkan777 ,.

,. ApakaApaka# ada # ada p5s-ap5s-andu ndu lansia lansia di dadi daera# teera# tempat mpat tinggtinggal saudal saudaraara a.

b. adaada 0.

0. *ika a*ika ada+ da+ apaka# apaka# lansia lansia ikut ikut p5s-ap5s-andu ndu lansia lansia tersebutersebutt a.

a. !idak !idak b.

b. 'a77.kali/bulan'a77.kali/bulan 2.

2. *ik*ika ta tididakak+ + alaalasansann-n-aa !idak ta#u