Perdarahan Post Partum

PERDARAHAN POST PARTUM PERDARAHAN POST PARTUM

YOSEPH ADI KRISTIAN YOSEPH ADI KRISTIAN

102008015 102008015

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl.Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510 Jl.Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510

Email:

Email: jkrist jkristian88@gian88@gmail.commail.com

BAB 1 BAB 1

PENDAHULUAN PENDAHULUAN

1.1

1.1 LATAR LATAR BELAKBELAKANGANG

Per

Perdaradarahan han setsetelaelah h melmelahirahirkan kan ataatauu  post  post partum partum hemorhemorrhagicrhagic (PPH) adalah (PPH) adalah konsekuekonsekuensinsi  perdara

 perdarahan berlebihan dari tempat implahan berlebihan dari tempat implantasi plasentntasi plasenta, trauma di a, trauma di traktutraktus genitalia dan struktur s genitalia dan struktur  sekitarnya, atau keduanya.

sekitarnya, atau keduanya.11

 — 

 — Diperkirakan ada 14 juta kasus perdarahan dalam kehamilan setiap tahunnya paling sedikitDiperkirakan ada 14 juta kasus perdarahan dalam kehamilan setiap tahunnya paling sedikit 128.000 wanita mengalami perdarahan sampai meninggal. Sebagian besar kematian tersebut 128.000 wanita mengalami perdarahan sampai meninggal. Sebagian besar kematian tersebut terjadi dalam waktu 4

terjadi dalam waktu 4 jam setelah melahirjam setelah melahirkan.kan.22 _{Di Inggris (2000), separuh kematian ibu hamilDi Inggris (2000), separuh kematian ibu hamil} akibat perdarahan disebabkan oleh perdarahan post partum.

akibat perdarahan disebabkan oleh perdarahan post partum.11

 — 

 — Di Indonesia, Sebagian besar persalinan terjadi tidak di Di Indonesia, Sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit, sehingga sering pasienrumah sakit, sehingga sering pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi perdarahan post partum terlambat sampai ke rumah yang bersalin di luar kemudian terjadi perdarahan post partum terlambat sampai ke rumah sakit, saat

sakit, saat datang keadaan datang keadaan umum/umum/hemodinahemodinamiknya sudah miknya sudah membumemburuk, ruk, akibatnyakibatnya a mortalmortalitasitas tinggi.

tinggi.33 _{Menurut Depkes RI, kematian ibu di Indonesia (2002) adalah 650 ibu tiap 100.000Menurut Depkes RI, kematian ibu di Indonesia (2002) adalah 650 ibu tiap 100.000} kelahiran hidup dan

 — 

 — ApaApabila bila terterjadi jadi perperdaradarahan han yang yang berberleblebihan ihan paspasca ca perpersalsalinan inan harharus us dicadicari ri etietiologologi i yangyang spesifik. Atonia uteri, retensio plasenta (termasuk plasenta akreta dan variannya), sisa plasenta, spesifik. Atonia uteri, retensio plasenta (termasuk plasenta akreta dan variannya), sisa plasenta, dan laserasi traktus genitalia merupakan penyebab sebagian besar perdarahan post partum. dan laserasi traktus genitalia merupakan penyebab sebagian besar perdarahan post partum. Dalam 20

Dalam 20 tahun terakhir, plasenta akreta mengalahkan atonia tahun terakhir, plasenta akreta mengalahkan atonia uteri sebagai penyebab terseringuteri sebagai penyebab tersering  perdara

 perdarahan han post post partupartum m yang yang keparkeparahannya ahannya mengharmengharuskan uskan dilakukadilakukan n tindakan tindakan histerhisterektomi.ektomi. Laserasi traktus genitalia yang dapat terjadi sebagai penyebab perdarahan post partum antara Laserasi traktus genitalia yang dapat terjadi sebagai penyebab perdarahan post partum antara lain laserasi perineum, laserasi vagina, cedera levator ani dan cedera pada serviks uteri.

lain laserasi perineum, laserasi vagina, cedera levator ani dan cedera pada serviks uteri.11

1.2

1.2 RUMURUMUSAN SAN MASAMASALAHLAH

Masalah yang diangkat dalam makalah ini adalah : Masalah yang diangkat dalam makalah ini adalah :

Ibu G3 40 menit postpartum kesadaran menurun, pucat, tekanan darah 90/70mmHg, keluar  Ibu G3 40 menit postpartum kesadaran menurun, pucat, tekanan darah 90/70mmHg, keluar  darah dari vagina.

darah dari vagina.

1.

1.33 TUTUJUJUANAN

Tujuan dari penulisan makalah ini adalah : Tujuan dari penulisan makalah ini adalah :

1.

1. MenMengetgetahui ahui batbatasan asan dan kdan klaslasifiifikasi kasi PPHPPH

2.

2. MenMengetgetahui ahui diagdiagnose nose dindini tei terhadrhadap ap PPHPPH

Mengetahui upaya pengelolaan dan pencegahan yang tepat terhadap PPH Mengetahui upaya pengelolaan dan pencegahan yang tepat terhadap PPH

1.4

1.4 HIPHIPOTEOTESISSIS

Ibu 40 menit post partum dengan gejala kesadaran menurun, pucat, tekanan darah turun, dan Ibu 40 menit post partum dengan gejala kesadaran menurun, pucat, tekanan darah turun, dan keluar darah dari vagina mengalami perdarahan postpartum.

BAB II ISI

SKENARIO 4 (bukan banjir kiriman)

Pada tanggal 25 April 2011 jam 15.30 Ny. D melahirkan seorang bayi laki – laki yaitu anaknya yang ketiga. Persalinannya berjalan lancer. Pada jam 16.10 ketika perawat memeriksanya,  pasien berada dalam keadaan kurang sadar dan pucat. Tekanan darah 90/70 mmHg, nadi

100x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 37C. Dari vagina tampak mengalir darah.

1. ANAMNESIS

• Riwayat obstetric : GPA

• riwayat kehamilan : HPHT, tanggal perkiraan, kehamilan sebelumnya, penyulit

• Adakah riwayat hipertensi?

• riwayat nutrisi

• riwayat penyakit berat

• riwayat penyakit darah terutama gangguan pembekuan

• mulai kapan merasa mules

• melahirkan dimana

• sudah diberikan oksitosin belum

• saat lahir ada tindakan pakai alat (forcep?)

2. PEMERIKSAAN

A. FISIK 

• Inspeksi dan palpasi

o cek kesadaran dan tanda – tanda vital (TD, nadi)

o  periksa in spekulo: apakah ada luka jalan lahir atau tidak, kemudian lihat sumber perdarahannya apakah dari dalam corpus uteri atau dari  jalan lahir 

o akral dingin

o tinggi fundus

segera setelah placenta lahir, tinggi fundus setingi pusat, kemudian  berangsur mengecil. Kalau tinggi fundusnya masih sama seperti saat melahirkan (di atas pusat) curigai atonia uteri. Kalau perutnya teraba keras dan pasien sangat kesakitan berarti dicurigai ruptur uteri.

B. PENUNJANG

•  pemeriksaan darah :

o darah rutin (Hb,Leukosit,trombosit,dan Eritrosit)

o  jika mau mengarah ke gangguan pembekuan darah, periksa BT, CT,

PT dan aPTT

3. DIFERENSIAL DIAGNOSIS

Diferensial diagnosis dibuat hanya untuk membedakan etiologi saja.

1.Atonia uteri

Perdarahan obstetric sering disebabkan oleh kegagalan uterus untuk berkontraksi secara memadai setelah pelahiran. Pada banyak kasus, perdarahan postpartum dapat diperkirakan  jauh sebelum pelahiran. Contoh – contoh ketika trauma dapat menyebabkan perdarahan  postpartum antara lain pelahiran janin besar, pelahiran dengan forsep tengah, rotasi forceps,

setiap manipulasi intrauterus, dan mungkin persalinan pervaginam setelah seksio sesarea (VBAC) atau insisi uterus lainnya. Atonia uteri yang menyebabkan perdarahan dapat diperkirakan apabila digunakan zat – zat anestetik berhalogen dalam konsentrasi tinggi yang menyebabkan relaksasi uterus (Gilstrap, dkk). Uterus yang mengalami overdistensi  besar kemungkinan mengalami hipotonia setelah persalinan. Dengan demikian, wanita

dengan janin besar, janin multiple, atau hidramnion rentan terhadap perdarahan akibat atonia uteri. Kehilangan darah pada persalinan kembar, sebagai contoh rata – rata hampir  1000 ml dan mungkin jauh lebih banyak. Wanita yang persalinannya ditandai dengan his yang terlalu kuat atau tidak efektif juga besar kemungkinan mengalami perdarahan  berlebihan akibat atonia uteri setelah melahirkan.

Demikian juga persalinan yang dipicu atau dipacu dengan oksitosin lebih rentan mengalami atonia uteri dan perdarahan postpartum. Wanita dengan paritas tinggi mungkin  berisiko besar mengalami atonia uteri. Fuchs dkk melaporkanhasil akhir pada hampir 5800 wanita para 7 atau lebih. Mereka melaporkan bahwa insiden perdarahan postpartum sebesar  2,7 persen pada para wanita ini meningkat empat kali lipat dibandingkan dengan populasi obstetric umum. Babinzki, dkk melaporkan insiden perdarahan postpartum sebesar 0,3  persen pada wanita dengan paritas rendah, tetapi 1,9 persen pada mereka dengan para 4

atau lebih.

Risiko lain adalah apabila wanita yang bersangkutan pernah mengalami perdarahan  postpartum. Akhirnya, kesalahan penatalaksanaan persalinan kala tiga berupaya untuk 

mempercepat pelahiran plasenta selain daripada mengeluarkannya secara manual. Pemijatan dan penekanan secara terus menerus terhadap uterus yang sudah berkontraksi dapat mengganggu mekanisme fisiologis pelepasan plasenta sehingga pemisahan plasenta tidak sempurna dan pengeluaran darah meningkat.

2.Laserasi traktus genitalis

 Laserasi perineum. Semua laserasi perineum, kecuali yang paling superficial, disertai oleh cedera bagian bawah vagina dengan derajat bervariasi. Robekan semacam ini dapat cukup dalam untuk mencapai sfingter anus dan meluas menembus dinding vagina dengan kedalaman bervariasi. Laserasi bilateral ke dalam vagina biasanya memiliki panjang yang tidak sama dan dipisahkan oleh  bagian mukosa vagina yang berbentuk lidah. Perbaikan laserasi ini harus menjadi  bagian setiap operasi untuk memperbaiki laserasi perineum. Apabila otot dan fasia vagina serta perineum dibawahnya tidak dijahit, pintu keluar vagina dapat mengendur dan memudahkan terbentuknya retokel dan sistokel.

 Laserasi vagina. Laserasi terbatas yang mengenai sepertiga tengah atau atas vagina tetapi tidak berkaitan dengan laserasi perineum atau serviks lebih jarang dijumpai.

Laserasi ini biasanya longitudinal dan sering terjadi akibat cedera yang ditimbulkan oleh tindakan forceps atau vakum, tetapi dapat juga terjadi pada pelahiran spontan. Laserasi ini sering meluas ke dalam menuju jaringan dibawahnya dan dapat menimbulkan perdarahan bermakna yang biasanya dapat diatasi dengan penjahitan yang tepat. Laserasi ini mungkin terlewatkan, kecuali apabila dilakukan inspeksi yang cermat terhadap vagina bagian atas. Perdarahan pada keadaan uterus  berkontraksi kuat merupakan bukti adanya laserasi saluran genitalia, retensi sisa  plasenta, atau keduanya. Laserasi dinding anterior vagina yang terletak didekat uretra sering terjadi. Laserasi ini sering superficial dengan sedikit atau tanpa  perdarahan, dan perbaikan biasanya tidak diindikasikan. Apabila laserasinya cukup  besar sehingga diperlukan perbaikan, dapat terjadi kesulitan berkemih sehingga  perlu dipasang kateter foley (indwelling).

 Cedera levator ani

 Cedera pada serviks

3.Retensio placenta. Perdarahan postpartum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan  plasenta yang kecil, tetapi plasenta yang tersisa sering menyebabkan perdarahan pada akhir 

masa nifas. Inspeksi plasenta setelah pelahiran harus dilakukan secara rutin. Apabila ada  bagian plasenta yang hilang, uterus harus dieksplorasi dan sisa plasenta dikeluarkan, terutama pada perdarahan postpartum yang berlanjut. Walaupun jarang, retensi lobus suksenturiata dapat menyebabkan perdarahan postpartum.

4. Inversio uteri. Inversi total uterus setelah janin lahir hampir selalu disebabkan oleh tarikan kuat terhadap tali pusat yang melekat ke plasenta yang tertanam di fundus. Inversion uteri inkomplet juga dapat terjadi. Yang ikut berperan dalam inversion uteri adalah tali pusat yang kuat dan tidak mudah terlepas dari plasenta ditambah dengan tekanan  pada fundus dan uterus yang lemas, termasuk segmen bawah uterus dan serviks. Plasenta

akreta mungkin berperan walaupun inversion uteri dapat terjadi meski plasenta tidak terlalu lekat.

5. Robekan dinding uterus (ruptur uteri). Ruptur spontan uterus jarang terjadi, factor  resiko yang bisa menyebabkan antara lain grande multipara, malpresentasi, riwayat operasi uterus sebelumnya, dan persalinan dengan induksi oksitosin. Rupture uterus sering terjadi akibat jaringan parut seksio sesarea sebelumnya.

6.Gangguan pembekuan. Gejala – gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa :

 Hipofibrinogenemia

 Trombositopenia

 ITP

 HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, andLowPlatelet count)

 DIC

 Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada tranfusi darah lebih dari 8 unit karena darah donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin dan trombosit sudah rusak.

4. WORKING DIAGNOSIS

• Perdarahan postpartum

 — Perdarahan post partum didefinisikan sebagai hilangnya 500 ml atau lebih darah setelah anak lahir. Pritchard dkk mendapatkan bahwa sekitar 5% wanita yang melahirkan pervaginam kehilangan lebih dari 1000 ml darah. Perdarahan  postpartum digunakan untuk persalinan dengan umur kehamilan lebih dari 20 minggu, karena apabila umur kehamilan kurang dari 20 minggu disebut sebagai aborsi spontan.

Beberapa gejala yang bisa menunjukkan perdarahan postpartum :

1. Perdarahan yang tidak dapat terkontrol 2. Penurunan tekanan darah

3. Peningkatan denyut jantung

4. Penurunan hitung sel darah merah (hematokrit)

5. Pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah vagina dan sekitar   perineum

Perdarahan hanyalah gejala, penyebabnya haruslah diketahui dan ditatalaksana sesuai penyebabnya.

Perdarahan postpartum dapat berupa perdarahan yang hebat dan menakutkan sehingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok  atau dapat berupa perdarahan yang merembes perlahan – lahan tapi terjadi terus menerus sehingga akhirnya menjadi banyak dan menyebabkan ibu lemas ataupun  jatuh ke dalam syok.

Pada perdarahan melebihi 20% volume total, timbul gejala penurunan tekanan darah, nadi dan napas cepat, pucat, extremitas dingin, sampai tejadi syok.

Pada perdarahan sebelum plasenta lahir biasanya disebabkan retensio  plasenta atau laserasi jalan lahir, bila karena retensio plasenta maka perdarahan akan berhenti setelah plasenta lahir. Pada perdarahan yang terjadi setelah plasenta

lahir perlu dibedakan sebabnya antara atonia uteri, sisa plasenta, atau trauma jalan lahir. Pada pemeriksaan obstetric kontraksi uterus akan lembek dan membesar jika ada atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik dilakukan eksplorasi untuk mengetahui adanya sisa plasenta atau laserasi jalan lahir.

Diagnosis

Untuk membuat diagnosis perdarahan postpartum perlu diperhatikan ada  perdarahan yang menimbulkan hipotensi dan anemia. apabila hal ini dibiarkan  berlangsung terus, pasien akan jatuh dalam keadaan syok. perdarahan postpartum tidak hanya terjadi pada mereka yang mempunyai predisposisi, tetapi pada setiap  persalinan kemungkinan untuk terjadinya perdarahan postpartum selalu ada.9

Perdarahan yang terjadi dapat deras atau merembes. perdarahan yang deras  biasanya akan segera menarik perhatian, sehingga cepat ditangani sedangkan  perdarahan yang merembes karena kurang nampak sering kali tidak mendapat  perhatian. Perdarahan yang bersifat merembes bila berlangsung lama akan mengakibatkan kehilangan darah yang banyak. Untuk menentukan jumlah  perdarahan, maka darah yang keluar setelah uri lahir harus ditampung dan dicatat.9

Kadang-kadang perdarahan terjadi tidak keluar dari vagina, tetapi menumpuk di vagina dan di dalam uterus. Keadaan ini biasanya diketahui karena adanya kenaikan fundus uteri setelah uri keluar. Untuk menentukan etiologi dari  perdarahan postpartum diperlukan pemeriksaan lengkap yang meliputi anamnesis,  pemeriksaan umum, pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan dalam.9

Pada atonia uteri terjadi kegagalan kontraksi uterus, sehingga pada palpasi abdomen uterus didapatkan membesar dan lembek. Sedangkan pada laserasi jalan lahir uterus berkontraksi dengan baik sehingga pada palpasi teraba uterus yang keras. Dengan pemeriksaan dalam dilakukan eksplorasi vagina, uterus dan

 pemeriksaan inspekulo. Dengan cara ini dapat ditentukan adanya robekan dari serviks, vagina, hematoma dan adanya sisa-sisa plasenta.9

Berikut langkah – langkah sistematik untuk mendiagnosa perdarahan postpartum :

1. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri 2. Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak  3. Lakukan eksplorasi kavum uteri untuk mencari :

a. Sisa plasenta dan ketuban  b. Robekan rahim

c. Plasenta succenturiata

4. Inspekulo : untuk melihat robekan pada cervix, vagina, dan varises yang pecah 5. Pemeriksaan laboratorium: bleeding time, clot observation test, dll

Klasifikasi

Klasifikasi perdarahan postpartum :

1. _{Perdarahan post partum primer / dini (early postpartum hemarrhage), yaitu}

 perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utamanya adalah atonia uteri, retention plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir. Banyaknya terjadi pada 2 jam pertama

2. _{Perdarahan Post Partum Sekunder / lambat (late postpartum hemorrhage),}

yaitu- perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama. 5. PENCEGAHAN DAN MANAJEMEN

1. Pencegahan masa kehamilan

a. Perawatan masa kehamilan

Mencegah atau sekurang – kurangnya bersiap siaga pada kasus – kasus yang disangka akan terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tidak 

saja dilakukan sewaktu bersalin tetapi sudah dimulai sejak ibu hamil dengan melakukan antenatal care yang baik.

Menangani anemia dalam kehamilan adalah penting, ibu – ibu yang mempunyai  predisposisi atau riwayat perdarahan postpartum sangat dianjurkan untuk   bersalin di rumah sakit.

 b. Persiapan persalinan

Di rumah sakit diperiksa keadaan fisik, keadaan umum, kadar Hb, golongan darah, dan bila memunkinkan sediakan donor darah dan dititipkan di bank  darah. Pemasangan kateter intravena dengan lobang yang besar untuk persiapan apabila diperlukan tranfusi. Untuk pasien dengan anemia berat sebaiknya langsung dilakukan tranfusi.

Sangat dianjurkan pada pasien dengan resiko perdarahan postpartum untuk  menabung darahnya sendiri dan digunakan saat persalinan.

c. Persalinan

Setelah bayi lahir massase uterus dengan arah gerakan circular atau maju mundur sampai uterus menjadi keras dan berkontraksi dengan baik.massase yang berlebihan atau terlalu keras terhadap uterus sebelum, selama, ataupun sesudah lahirnya plasenta bisa mengganggu kontraksi akan menyebabkan kehilangan darah yang berlebihan dan memicu terjadinya perdarahan  postpartum.

d. Kala III dan IV

 Uteronica dapat diberikan segera sesudah bahu depan dilahirkan. Study memperlihatkan penurunan insiden perdarahan postpartum pada pasien yang mendapat oksitosin setelah bahu depan dilahirkan, tidak  didapatkan peningkatan insiden terjadinya retensio plasenta. Hanya lebih baik berhati – hati pada pasien dengan kecurigaan hamil kembar 

apabila tidak ada USG untuk memastikan. Pemberian oksitosin selama kala III terbukti mengurangi volume darah yang hilang dan kejadian  perdarahan postpartum sebesar 40%.

 Pada umumnya plasenta akan lepas dengan sendirinya dalam 5 menit setelah bayi lahir. Usaha untuk mempercepat pelepasan tidak ada untungnya justru dapat menyebabkan kerugian. Pelepasan plasenta akan terjadi ketika uterus mulai mengecil dan mengeras, tampak aliran darah yang keluar mendadak dari vagina, uterus terlihat menonjol ke abdomen, dan tali plasenta terlihat bergerak keluar dari vagina. Selanjutnya plasenta dapat dikeluarkan dengan cara menarik tali pusat secara hati – hati.

Segera sesudah lahir plasenta diperiksa apakah lengkap atau tidak. Untuk ‘manual plasenta” ada perbedaan pendapat waktu dilakukannya manual plasent. Apabila sekarang didapatkan perdarahan adalah tidak  ada alas an untuk menunggu pelepasan plasenta secara spontan dan manual plasenta harus dilakukan tanpa ditunda lagi. Jika tidak  didapatkan perdarahan, banyak yang menganjurkan dilakukan manual  plasenta 30 menit setelah bayi lahir. Apabila dalam pemeriksaan  plasenta kesan tidak lengkap, uterus terus di eksplorasi untuk mencari  bagian – bagian kecil dari sisa plasenta.

 Lakukan pemeriksaan secara teliti untuk mencari adanya perlukaan  jalan lahir yang dapat menyebabkan perdarahan dengan penerangan yang cukup. Luka trauma ataupun episiotomy segera dijahit sesudah didapatkan uterus yang mengeras dan berkontraksi dengan baik.

Tujuan utama pertolongan pada pasien dengan perdarahan postpartum adalah menemukan dan menghentikan penyebab dari perdarahan secepat mungkin.

Terapi pada pasien dengan postpartum haemorhage mempunyai 2 bagian pokok :

a. Resusitasi dan manajemen yang baik terhadap perdarahan

Pasien dengan PPH memerlukan penggantian cairan dan pemeliharaan volume sirkulasi darah ke organ – organ penting.

Pastikan dua kateter intravena ukuran besar (16) untuk memudahkan pemberian cairan dan darah secara bersamaan apabila diperlukan resusitasi cairan cepat.

 Pemberian cairan : berikan normal salin / ringer laktat

 Tranfusi darah : bisa berupa whole blood atau PRC

 Evaluasi pemberian cairan dengan memantau produksi urin (dikatakan  perfusi cairan ke ginjal adekuat bila produksi urin dalam 1 jam = 30 cc

atau lebih)

 b. Manajemen penyebab postpartum haemorrhage

Tentukan penyebab PPH:

 Atonia uteri

Periksa ukuran dan tonus uteri dengan meletakkan satu tangan di fundus uteri dan lakukan massase untuk mengeluarkan bekuan darah di uterus dan vagina. Apabila terus teraba lembek dan tidak berkontraksi dengan  baik perlu dilakukan massase yang lebih keras dan pemberian oksitosin.

Pengosongan kandung kemih bisa mempermudah kontraksi uterus dan memudahkan tindakan selanjutnya.

Lakukan kompres bimanual apabila perdarahan masih berlanjut, letakkan satu tangan di belakang fundus uteri dan tangan yang satunya

Pemberian uteronica jenis lain dianjurkan apabila setelah pemberian oksitosin dan kompresi bimanual gagal menghentikan perdarahan,  pilihan berikutnya adalah ergotamine (metilergonovin).

 Sisa plasenta

Apabila kontraksi uterus jelek atau kembali lembek setelah kompresi  bimanual ataupun massase dihentikan, bersamaan pemberian uteronica

lakukan eksplorasi. Beberapa ahli menganjurkan eksplorasi secepatnya, akan tetapi hal ini sulit dilakukan tanpa general anestesi kecuali pasien  jatuh dalam syok. Jangan hentikan pemberian uteronica selama

dilakukan eksplorasi. Setelah eksplorasi lakukan massase dan kompresi  bimanual ulang tanpa menghentikan pemberian uteronica.

Pemberian antibiotic spectrum luas setelah tindakan eksplorasi dan manual removal.

Apabila perdarahan masih berlanjut dan kontraksi uterus tidak baik bisa dipertimbangkan untuk dilakukan laparatomi.

Pemasangan tamponade uterovaginal juga cukup berguna untuk  mengehentikan perdarahan selama persiapan operasi.

 Trauma jalan lahir 

Perlukaan jalan lahir sebagai penyebab perdarahan apabila uterus sudah  berkontraksi dengan baik tapi perdarahan terus berlanjut. Lakukan eksplorasi jalan lahir dengan penerangan yang cukup. Lakukan reparasi  penjahitan setelah diketahui sumber perdarahan, pastikan penjahitan dimulai diatas puncak luka dan berakhir dibawah dasar luka. Lakukan evaluasi perdarahan setelah penjahitan selesai.

Hematom jalan lahir bagian bawah biasanya terjadi apabila terjadi laserasi pembuluh darah dibawah mukosa, penatalaksanaannya bisa dilakukan incise dan drainase.

Apabila hematom sangat besar curigai sumber hematom karena  pecahnya arteri, cari dan lakukan ligasi untuk menghentikan perdarahan.

 Gangguan koagulasi

Jika manual eksplorasi telah menyingkirkan adanya rupture uteri, sisa  plasenta dan perlukaan jalan lahir disertai kontraksi uterus yang baik 

maka kecurigaan penyebab perdarahan adalah gangguan pembekuan darah. Lanjutkan dengan pemberian produk darah pengganti (trombosit, fibrinogen)

 Terapi pembedahan

o Laparatomi

Pemilihan jenis irisan vertical ataupun horizontal (Pfannenstiel) adalah tergantung operator. Begitu masuk bersihkan darah bebas untuk memudahkan mengeksplorasi uterus dan jaringan sekitarnya untuk mencari tempat rupture uteri ataupun hematom. Reparasi tergantung tebal tipisnya rupture. Pastikan reparasi  benar – benar menghentikan perdarahan dan tidak ada  perdarahan dalam karena hanya akan menyebabkan perdarahan

Apabila setelah pembedahan ditemukan uterus intak dan tidak  ada perlukaan ataupun rupture lakukan kompresi bimanual disertai pemberian uteronica.

o Ligasi arteri

 Ligasi arteri uterine

Prosedur ini sederhana dan efektif mengehntikan  perdarahan yang berasal dari uterus karena arteri ini mensuplai 90% darah yang mengalir ke uterus. Tidak  ada gangguan aliran menstruasi dan kesuburan.

 Ligasi arteri ovarii

Mudah dilakukan tapi kurang sebanding dengan hasil yang diberikan.

 Ligasi arteri iliaca interna

Efektif mengurangi perdarahan yang bersumber dari semua traktus genitalia dengan mengurangi tekanan darah dan sirkulasi darah sekitar pelvis.

Apabila tidak berhasil mengehntikan perdarahan, pilihan  berikutnya adalah histerektomi.

o Histerektomi

Merupakan tindakan curative dalam menghentikan perdarahan yang berasal dari uterus. Total histerektomi dianggap lebih baik  dalam kasus ini walaupun subtotal histerektomi lebih mudah dilakukan, hal ini disebabkan subtotal histerektomi tidak begitu efektif menghentikan perdarahan apabila berasal dari segmen  bawah rahim, serviks, forniks, vagina.

Referensi pemberian uteronica :

1. Pitocin

a. Onset in 3 to 5 minutes

 b. Intramuscular : 10 – 20 units

c. Intravenous : 40 units/litre at 250 cc/hour 

2. Ergotamine (Methergine)

a. Dosing : 0,2 mg IM or PO every 6-8 hour 

 b. Onset in 2 to 5 minutes

c. Kontraindikasi :

1. Hipertensi

2. Pregnancy induced hypertension (PIH)

3. hypersensitivity

3. Prostaglandin (Hemabate)

d. Dosing : 0,25 mg IM or intra-myometrium

e. Onset <5 menit

f. Administer every 15 minutes to maximum of 2 mg

4. Misoprostol 600 mcg PO or PR 

Etiologi dan patofisiologi dari perdarahan post partum berdasarkan klasifikasi di atas, adalah :

A. Etiologi perdarahanpostpartum dini (early):

1. Atonia uteri. Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk   berkontraksi dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim. Perdarahan postpartum

secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serat – serat myometrium terutama yang  berada disekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan  plasenta. Atonia uteri terjadi ketika myometrium tidak dapat berkontraksi. Pada  perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan lembek pada palpasi. Atonia uteri  juga dapat timbul karena salah penanganan pada kala III persalinan, dengan memijat uterus dan mendorongnya kebawah dalam usaha melahirkan plasenta, sedang sebenarnya bukan terlepas dari uterus. Atonia merupakan penyebab utama perdarahan  postpartum.

 —  Faktor predisposisi terjadinya atoni uteri adalah :

• Manipulasi uterus yang berlebihan

• General anestesi (pada persalinan dengan operasi) • Uterus yang teregang berlebihan:

o multipara dan grande mutipara (fibrosis otot uterus) o gemelli

o fetal makrosomia (4500 – 5000gram) o  polihidramnion

• Partus lama dan partus terlantar 

• Kelainan pada uterus maupun infeksi seperti mioma uteri, uterus couveloair 

 pada solusio plasenta, chorioamnionitis, endomyometritis, sepsis

• Plasenta previa • Solusio plasenta

2. Laserasi Jalan lahir : robekan perineum, vagina serviks, forniks dan rahim. Dapat menimbulkan perdarahan yang banyak apabila tidak segera di reparasi

3. Hematoma

Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah – daerah yang mengalami laserasi atau pada daerah jahitan perineum.

4. Lain – lain (retensio plasenta, sisa plasenta, plasenta acreta dan variasinya)

Apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir, hal itu dinamakan

retensio plasenta. Hal ini bisa disebabkan karena : plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan.

Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan, tapi apabila terlepas sebagian maka akan terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk  mengeluarkannya.

Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena :

 Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesive)

 Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili komalis menembus desidua sampai miometrium – sampai dibawah peritoneum (plasenta acreta – perkreta)

Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III. Sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta).

Sisa plasenta yang tertinggal merupakan penyebab 20 – 25 % dari kasus perdarahan  postpartum.

Penemuan ultrasonografi adanya massa uterus yang echogenic mendukung diagnose retensio sisa plasenta. Hal ini bisa dugunakan jika perdarahan beberapa  jam setelah persalinan ataupun pada late postpartum haemorrhage.

Apabila didapatkan cavum uteri kosong tidak perlu dilakukan dilatasi dan curettage.

B. Etiologi perdarahanpostpartum lambat (late) :

o Tertinggalnya sebagian plasenta o Subinvolusi di daerah insersi plasenta

o Dari luka bekas seksio sesaria\

7. EPIDEMIOLOGI

1. Insiden

Angka kejadian perdarahan postpartum setelah persalinan pervaginam yaitu 5-8%. Perdarahan postpartum adalah penyebab paling umum perdarahan yang berlebihan pada kehamilan, dan hampir semua tranfusi pada wanita hamil dilakukan untuk menggantikan darah yang hilang setelah persalinan.

2. Peningkatan angka kematian di negara berkembang

Di negara kurang berkembang merupakan penyebab utama dari kematian maternal. Hal ini disebabkan kurangnya tenaga kesehatan yang memadai, kurangnya layanan tranfusi, kurangnya layanan operasi.

8. KOMPLIKASI

Disamping menyebabkan kematian maternal, perdarahan pascapersalinan memperbesar kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang.

Perdarahan banyak kelak bisa menyebabkan sindrom Sheehan sebagai akibat nekrosis  pada hipofisisis pars anterior sehingga terjadi insufisiensi pada bagian tersebut. Gejalanya adalah asthenia, hipotensi, anemia, turunnya berat badan sampai menimbulkan kakeksia,  penurunan fungsi seksual dengan atrofi alat alat genital, kehilangan rambut pubis dan

ketiak, penurunan metabolisme dengan hipotensi, amenore dan kehilangan fungsi laktasi.

9. PROGNOSIS

Dubia ad malam tergantung dari penanganan.

10. PENCEGAHAN

Cara yang terbaik untuk mencegah terjadinya perdarahan post partum adalah memimpin kala II dan kala III persalinan secara lega artis. Apabila persalinan diawasi oleh seorang dokter spesialis obstetrik dan ginekologi ada yang menganjurkan untuk memberikan suntikan ergometrin secara IV setelah anak lahir, dengan tujuan untuk mengurangi jumlah  perdarahan yang terjadi.9

Penanganan umum pada perdarahan post partum :10

• Ketahui dengan pasti kondisi pasien sejak awal (saat masuk)

• Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman (termasuk upaya

 pencegahan perdarahan pasca persalinan)

• Lakukan observasi melekat pada 2 jam pertama pasca persalinan (di ruang persalinan)

dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya (di ruang rawat gabung).

• Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat

• Segera lakukan penlilaian klinik dan upaya pertolongan apabila dihadapkan dengan

masalah dan komplikasi Atasi syok 

• Pastikan kontraksi berlangsung baik (keluarkan bekuan darah, lakukam pijatan uterus,

 berikan uterotonika 10 IU IM dilanjutkan infus 20 IU dalam 500cc NS/RL dengan 40 tetesan permenit.

• Pastikan plasenta telah lahir dan lengkap, eksplorasi kemungkinan robekan jalan lahir. • Bila perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah.

• Pasang kateter tetap dan lakukan pemantauan input-output cairan • Cari penyebab perdarahan dan lakukan penangan spesifik.

BAB III KESIMPULAN

Perdarahan adalah suatu penyebab utama lamgsung kematian maternal, terutama di n egara yang kurang berkembang, perdarahan masih merupakan penyebab terbesar kematian maternal.

Perdarahan post partum adalah perdarahan 500 cc atau lebih yang terjadi setelah anak lahir. Perdarahan dapat terjadi secara massif dan cepat, atau secara perlahan – lahan tapi terus menerus.

Perdarahan hanyalah geja;a, harus dicari tahu penyebabnya untuk memberikan pertolongan sesuai dengan penyebabnya.

Daftar pustaka

1. _{Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD.}

Uterine Leiomyomas. In : Williams Obstetrics. 22nd _{edition. Mc Graw-Hill. New York :} 2005.

2. Sheris j. Out Look : Kesehatan ibu dan Bayi Baru Lahir. Edisi Khusus. PATH. Seattle : 2002.

3. Winkjosastro H, Hanada . Perdarahan Pasca Persalinan. Disitasi tanggal 21 September  2008 dari : http://www.geocities.com/Yosemite/Rapids/1744/cklobpt12 .html [update : 1 Februari 2005].

4. Setiawan Y. Perawatan perdarahan post partum. Disitasi tanggal 21 September 2008 http://www.Siaksoft.net [update : Januari 2008].

5. Alhamsyah. Retensio Plasenta. Disitasi tanggal 22 September 2008 dari : www.alhamsyah.com [update : Juli 2008].

6. Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Perdarahan Pasca Persalinan.. Disitasi tanggal 22 September 2008 dari : http://.www.Fkunsri.wordpress.com [update : Agustus 2008]. 7. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T. Tindakan Operatif Dalam Kala Uri. Dalam :

8. WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth : Manual Removal. of  Placenta. Disitasi tanggal 22 September 2008 dari :http://www.who.int/reproductivehealth/impac/Procedures/

Manual_removal_P77_P79.html. [update : 2003].

9. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T. Perdarahan Post Partum. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi 3. Jakarta : YBP-SP. 2002.

10. Prawirohardjo S. Perdarahan Paca Persalinan. Dalam : Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : YBP-SP. 2002.

11. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T. Syok Hemoragika dan Syok Septik. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi 3. Jakarta : YBP-SP. 2002.