: 7 ( frgcn. ...olal7t/ DEUnIKA/I. +pt/ /7 $uvttetntt ntn, -Nftrtr :...,[..( S*R/.).. 33? Ag b b ooa {

(1)

MODEL

88.11 DAFTAR

RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CATON ANGG OTA

Dpfl

/p

PRITPBOVINSI /D PRD KABU PAT E N/ D

PRE{6TA*}

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tanggallahirAJmur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

Alamat Tempat Tinggal

:

₇

(

_frgcn

...olAl7t/ DEUnIKA/I

*+pt/

_/7

$uvttetNtt

nt*N,

-Nftrtr

:

.

..,[.

.(

S*R/

.).

.

33 ?-8

090 _3Ag

_b

b

ooa

{

,

.,M..,,

9u./#fiEa./

.

/.+^NIk

,

_FHL

oV-

q:-ibO

_/Ae

r,luuN

:

Laki-laki/Perempuan*)

3/*a

:

Kawin/pedrkawn/belukawrn)

a.

b.

Nama rstriiSuani

\

:

Drd,

lti;-11v!1/.

ar.akyrtx

Jumrah

anak

:

...f..

(Sr+*t

)

Keluahan/Desa),

.h/tM6.

K&6..

Kabupaten/Ifuta Provinsi a. b. c. d.

12.

Riwayat pendidikan

**)

(2)

13.

Kursus,iDiklat yang pemah diikuti

14.

fuwayat organisasi***)

O

TETL

,

@Pv

""'v" ""

*r

/.Zwa*/rI.

15.

fuwayat peke{aan 'l'*"t"1')

16.

Tandapenghargaan a.

b

17.

Riwayat Perjuangan

:

A, ,,,ryN,U

Demikian daftar riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi,lDPRD KabupatenlDPRD

Kota*)

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf

n

Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun

2013

tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

a

ftrw-

₄

Jqyx/*,A

V*hspet

b

III<K

sO

.,.{^/6.K/fmx/.

UU

_fAkA

i

/

_hero!**7

9fi6

b.

srawi,

lF

tg&t

{*

...2013

+ELIH

W

n'1

;.ru;#

,/h

6$"@WMW/

-rOrs,'WEz(

t$N%.)

Mengetahui,

Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrat Kabupaten Tegal

Ketua,

letin,

Drs. Sukhaemi

Annur

Keterangan :

1. *)

Coretyangtidakdiperlukan,

2. **)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolal/perguruan tinggi dan tahun kelulusan.

3. ***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4.

**,r.{.) _Memuatpenjelasan secara lengkap jabatan/nama instansillembaga//nama kesatuan dalam

TNI/Polri.

(

(3)

MODEL

88.11 DAFTAR

RIWAYAT HIDIJP

BAKAT CArON

ANGGOTA

DPR/DPRD

PROVTNST/DPRD

KABUPATEN/DPRD KOTA'I)

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

5.

6.

Nama lengkap

7.

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

12.

Riwayat pendidikan

**)

,

7 (tYpN

)

-r48r1l

.prHFtu+r

r}fer*

tu

tN^

)

...?..1'

..J.q.*).

..lqr24r,-..r. . 0A. Pavzuger-.

aT.T

./.rr

:m.,

Laki-lak/Pryn

*)

.Gurtua.

Kawin/pernah kawrn/belum kawin

*)

a.

Namalstri/Suami

*):

.KQP.IS&H

b.

Jumlah anak

P.66, l/sryAltN-)

RT/sebutan lain RWsebutan lain KelurahanlDesa*)

:

l-

L-out.)

KecamatanlDistrik :

Kabupaten/I(ota

:

Provinsi

:

EtlrtrtrluF

I

.

:

O.{1.

.

ol

a. b. c. d. e. t

ri":

1%t

lSI..tlP

WKttt$B

\

.

i.

tut,s

t9.9.A... ...

lSI

lP

Du,n*$uBr

I

_h\,rr

tos/

(4)

13.

Kursus/Diklatyangpernah

diikuti

'.

a. b.

14.

Riwayat organisasi***) a. b.

15.

Riwayat pekerjaan *'r'r{')

16.

Tanda penghargaan

1,7.

Riwayat Perjuangan

,,

a, b. Mengetahui,

/

L

DR

Hj. Ayu

Palaretin, S.Sos,

MM

Keterangan :

1. *)

Coret yang tidak diperlukan.

2. **)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan.

3. 'rr.*)

4.

**,r*; _Memuatpenjelasan secara lengkap jabatan/nama instansillembaga//nama kesatuan dalam

TNVPolri

,^Nr&or4

Brvlu.

Sgw.

A?ty.&fD.

q$y{(34gISD

p&tslt

_Y!A"'P

_{.BYp\Dr.+.,{.12}_.ts.r,onr.

_{..N{K!iJ.!4XI+}

"a.

b.

:4.

b.

ini

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRIDPRD Provinsi/DPRD KabupatenlDPRD

Kota*)

sebagaimana dimaksud

ialam

Pasal 19 huruf n Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun

2013

Slawi,

...1.?.4fl.F

2013

fl

: I I ;,., .. 1 i i

,

,, irr,,. . .+...,.it

*

-'*j.e1ii'\ te"*.1--:.x.r*..;i ;.;

.*i"i'.

Drs. Sukhaemi

Annur

Yang menvatakan METERAI ..TE^lPEL

(5)

DAFTARRIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA

DPRIDPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD

KOTA*}

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

NamaPartai

Politik

3.

DaerahPemilihan

4.

5.

NomorlndukKependudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tanggallahir/umur

L

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

AlamatTempatTinggal

Is#k#iiPerempuan

*)

1su* ul

Kawin/pemsbkarAris/bel

a.

Nama IstrilSuami

*)

b.

Jum1ah anak

J. [.

ITPH

RT/sebutan

lain

: RWlsebutan

lain

: KelurahanlDesa*) : KV\.D M

K\"lt-f

fV $tJ i',0frr,l Kecamatan/Disfrik Kabupaten/Kota Provinsi . <&. b. c. d.

12.

Riwayat pendidikan

**)

AK$PA

lT

V(-rkr

.sv!{fi&-ryf-:

(6)

13. KursuslDiklatyangpernahdiikuti

:

a.

b.

14.

Riwayat organisasi***)

'.

a.

b.

15.

Riwayat pekerjaan 'F*'F{')

:&.

b,

TYwYfifinEfl YE b*N.h

mqf4

16.

Tandapenghargaan

:4.

b.

1,7.

RiwayatPerjuangan

Demikian

dafrw riwayat hidup

ini

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD ProvinsilDPRD Kabupaten/DPRD

Kota*)

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun

2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan

Ra$at,

Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak be.rsedia*)

srawi,

U

YlY.!

:4.

b.

24fi

A^ETERAI TE^4PEL 77919A.BF41

dffitffi

L{----...1

BiF\t

tiEKDP

r-ut

..

_I

Mengetahui'

Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrat KabuPaten Tegal

1'

t_

DR.

Hj.

Keterangan: S.Sos,

MM

1. *)

Coretyangtidakdiperlukan.

2. **)

3. ***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama wal'tu menjadi anggota.

i

materai

I t

l

Ilrs,

Sukhaemi

Annur

lSr

(7)

MODEL

88.11 DAFTAR

RIWAYAT HIDUP

BAKAT

CALON ANCGOTA

DPR/DPRD

PROVTNST/DPRD

KABUPATENIDPRD

KOTA*)

Nomor Urut Partai

Politik

NamaPartai

Politik

DaerahPemilihan Nomor urut bakal calon

ol,rt

5.

Nomor

hduk

Kependudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tanggallahir/umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

r.Eqr[?{lvY*?

Laki-lakilPe*empuan * ₎

Kawir/pernah kawin/belum icawin

*)

b.

Jurnlah anak

4 ct

JJ 1. 2. J. 4.

:

... .?r??.q

:

....qf.q.?f

:

....ft.'.'l.r.

... .i,5:crl.

11.

Alamat TempatTinggal ..V.?v.:r::':v. . . .!.1r? RT/sebutan lain RWsebutan lain Keluiahan/Desa*) Kecamatan/Distrik Kabupaten/I(ota Provinsi

::::.:...1i1?1..

.?

.

E'*.v..1.

3.*

lt

;i

Yn.qv.v

t(

. . . .V:t.vy.:r.?. !Y.?. Tt-_\eb 4L

-''7'o',,)')

_;i;;;;-j

'.

a. b. c. d.

12.

Riwayat pendidikan

**)

(8)

13.

Kwsus/Diklat yangpemah

diikuti

14.

Riwayat organisasix**)

15.

Riwayat peke{aan {"}{'*)

16.

Tandapenghargaan

17.

Riwayat Perjuangan a. b. a. b. a. b. a. b. a. b.

ini

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD ProvinsilDPRD KabupatenlDPRD

Kota*)

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun

2013

Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah KabupatenKota dan saya bersedialttdak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

slawi,

... .

!S

...O.9/,...e=...

...zae

Yang menyatakan METERAI _"\-r-l

TEMPEL

W

P4tiilrr31loitrFt^.si a{,!i('J I i/.w 2a td N,r- B750AABF 28484587 2

(

6W

Wffi

₎

We+a aet

M

_autapA

Mengetahui,

Dewan Pimpinan Cabang Partai

Demokmt

Kabupaten Tegal

DR"

Hj, Ayu

Palaretin, S.Sos,

Keterangan :

1. *)

2. **)

Msmuat penjelasan tenteng nam4 alamat sekolah/pergr-rruan tinggi dan tahun kelulusan.

3. ***)

4.

****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansillembaga/lnama kesatuan dalam

TNIPolri

(9)

MODET

88.11 DAFTAR

RIWAYAT HIDUP

BAKAL CArON

ANGGOTA

DPR/DPRD

PROVTNST/DPRD

KABUPATEN/DPRD KOTA*)

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

NamaPartai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

5.

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tanggallahir/Umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

,

73.1P

/.*/0

ef6g

AQ??

.

:

Laki-lakilPererapuanx) Kawir/pernal-kaurin/belum kawin

*)

a.

Nama Istri/Suami

*):

b,

Jumlah anak

11. Dfrt

L4404atA

:

RT/sebutanlain

.

../.0...!,...

RWsebutan

lain

,

.9,?..:.,.

... . KeiurahanlDesa*)

,

..

E4-L|.Wrut

4

Kecamatan/Distrik

:

...T*.#/.t€i

fb.

/c4-u'€+.yffrI

.

, c. d. e.

.4.

b.

12.

Riwayat pendidikan

**)

(10)

13.

KursuslDiklat yang pernah

diik-uti

',

a. b.

14.

15.

Riwayat peke{aan *{"r{')

,,

a. b.

{afutevlr;

i/LWk€Ee-,,' .,,

,r

Llam9.

Wlerv4{|.

.

=..W..

.=

..iH

.t*...

:..

16.

Tandapenghargaan

,,

a. b.

17.

Riwayat Perjuangan

:4.

b.

ini

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD ProvinsilDPRD KabupatenlDPRD

Kota*)

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19

hwuf

n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun

2013

Slawi, ..1..?.:.: 2013 Yang menvatakan METERAI TEMPEL E1 CC1 ABF41 67 x.N14 rypg r-u-fl4r

6.WWW

Mengetahui,

DR

Hj. Ayu

Palaretin. S.Sos,

MM

Drs. Sukhaemi

Annur

Keterangan :

l. *)

2. **)

Menruat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan.

3. ***)

4.

****) _Memuatpenjelasan secara lengkap jabatan/nama instansillembaga//nama kesatuan dalam

TNWolri. :

rl

| -

**

i

tl

tt

t-Fi'

I

E;

(11)

MODEL BB-11

DAFTAR

RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA

DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

5.

6.

Nama lengkap

7.

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

1

1. ?4

r{(o.!

_{..qpon.?..(.GqI}

r

(,

(q**r)

T€ffi

L.. .

.A..f.e.6.9Y

9+r

l97.b

...t... ..

Hi=ffiilPerempuan *)

I

fCA

rY1

:

Kawin/pe*naHffir#fl/bettrrJeamin

*)

a.

Nama htri/Suami

*;:

.ftu

B

. .$!.e.

S.9 T

DM

b.

Jumlah anak RT/sebutan lain RWsebutan lain I(eharahanlDesat) Kecamatan/Distrik Kabupaten/Ifuta Provinsi

ql

I

E.un

frl?rz

Aor

weo

H

q

:

.,

,

.J35PL:

5D

fl€Gerzrl

cuMRIAR

9MP

l:lqcs(r

!

lql-Fri,3

e nnt

n

NEG€rcI

1- (t}r)

Scn

w

t

A0r\(A

t\(

A

puPl

-

T€erl

L

?6TK

a. b. c. d. e.

12.

Riwayat pendidikan

**)

ir

r

:f

n9l):3

P.,-r

l

(12)

13.

Kursus/Diklatyangpernah

diikuti

'.

a.

b.

cgs.e_fls*

Ar\^Enr

(4

i,

(oortf€

-JOf

AEA

..ltt.tn

FP

rFrT'

..

.

.4? 9. Bu rrr r Qy.Tg.*I..'.fS6P

<.-14.

15.

fuwayat peke{aan **'r"r')

16.

Tandapenghargaan

17.

Riwayat Perjuangan

uSLl

ln4T I',u

AOr,-<"rq'2rt

A

M

:4.

b.

"a.

b.

'.

a. b.

Ksrut

I!r

Pfr1F59rfr

?V

U

_'

P€SZ

6w

rn

0urr(

a.

.e.+.4Y

Rs/I

fl

T.1..t

....'. ?..E1.rn...

b.

..1(

t(.\

Ap4

(:'

..

gft$.4

X1..t'!4..,. ...2.2.+.1*1..4 1(ne1 e @A

N

A

)

g

Bum

'

Poft

AA

T€

(l4

e

(eyect

TK.

YnPfY(ToH

PpctYA

rlr€l''

ini

Kota*)

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf

n

Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun

2013

Provinsi dan Dewan Perwakilan R.akyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*)

Slawi,

ApPt

c

2013

ql

_Y4hf

₎

+xil1,H

e#

:n

''i[,.,"'''#"i

.-W"

Mengetahui,

Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrat Kabupaten Tegal li: lr",*,. " : I :

DR' Hj. Ayu

Palaretin, S.Sos,

MM

I(eterangan :

1. *)

Z. **)

3. **r,;

4.

**r(*) _Memuatpenjelasan secara lengkap jabatan/nama instansillembaga//nama kesatuan dalam TNL{Polri.

(13)

MODEL

88.11 DAFTAR

RIWAYAT HIDUP

BAISL

CArON

ANGGOTA

DPR/DPRD

PROVTNST/DPRD

KABUPATEN/DPRD KOTA*)

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

5.

6.

Nama lengkap

7.

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

12.

Riwayat pendidikan

**)

?

L:IW!4H

)

PtFrt!

Psnn6pp+e7

33?8

|

*?2

?qqflq6€-|

9??

r\4.1 BePtnln?l

,

9:t4

.Tqo.tL-

r..2.1.

A.q*f.tv{.

,,t-gal

/

*f.T.ttlav.

Laki-laki/Pueffipuan

*)

.IE.LSI\^

f**e/pema,hJramin /belum kawin *

)

a.

Nama Istri/Suami

*):

... .

F..

b.

.Tumlah

anak

|

...*.

1

1. :

D,I

PS{.?Cl$d

RT/sebutan

lain

.

..?2

. RWsebutan

lain

:

OL

I#urahanDesa*)

: Kecamatan4Di*i#i:lc :

Kabupaten/I(ota

:

Provinsi

:

pfrwqnfiN

_.

tnl'Rtd.9:

rcot!_

. JF.u+tt. . .

rtr1l

o.,!lJ.

t-.^t*I

2_?91

_.

_f$f.

P..?.TF!4yq, ?,F:Pi.rwxtDnu*

.t^,*!.w..

3

9?7 ..

9-mf

tpr'<iBk

.f0y.avr\LL'.?s'- vnt$rye*

Lyw

?gt

+

v!y|ufl-|\*t

p?y

vfl

fftr1.rF6er_(s1)

a.

b.

c. d.

(14)

13. diikuti

'.

a' b.

14. Pfr.eT.ht..Du-/Wrftr

.1..

InHur'

15.

Riwayat _Pekeqaan*"r')t'r) 5ta.9 Y. . .F.

lt

?Y.qf"'

01P.

.b.Y.

lIt:Y.?.

Dt 9N\r

il

zTfrLNvA

a. b.

:4.

b.

:4.

b.

16.

TandaPenghargaan

17.

Riwayat Perjuangan

Demikian daftar riwaYat hidul pemenuhan PersYaratan bakal sebagaimana dimaksud dal

2013 @rrtang Pencalonan ,n'rr

Provinsi dan Dewan Perwaktitr

untuk dipublikasikan kepada oaSlcr

a

-I.!W\

_$trsfr

qF\.

_{.8o.e9!P:Y.9....}

b.

.ilq,,ry.\?!$1vy:/.k4

n

..n*(.rtlqt.

.

fr.*r

frL

libuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai

bukli

11 Anggota DPRTDPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD

Kota*)

I9

huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun

t)ewan

Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah rkyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*)

lrt. METERAI Lrr.J TE^^PEI,

'W

_,{8i,, .n F2AD6ABF2856577 Elt4.I+,.$.P_u.RU-IljI 6w_w^_@

( _F,Po..PlztsI

.6toFlrul

Dt .,. .F." _7el. ₎

Mengetahui,

Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrat IfubuPaten Tegal

Ketua,

DR.

Hj.

AYu Palaretin, S.Sos,

MM

Keterangrn:

\

1. *)

Coret yang tidak

diperlukan'

_.:.-^j

_r^-_+^L,,-

l,arrrrrrsr- \

2. **)

Memuat penjelasantentang nama, alamat sekolatr/perguruan tinggi dan tahun

kelulusan

\

3. t'**)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi'alamat' dan lama waktu menjadi anggota'

4.

*{.,r*) Memuat penjelasan secara lengk ap jabatan/nanra instansi/lembaga//nama kesatuan dalam

(15)

MODEL

88.11 DAFTAR

RIWAYAT HIDUP

BAKAT

CAL0 N ANG G

oTA

ffi

_/

D P RD KA BU PAT E N

/ePRffi(Gfi**

₎

1,

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama Pafi.ai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

5.

Nomor

hduk

Kependudukan

6.

Nama lengkap

7.

TempaVtanggallahir/Umur

8.

Jenis Kelamin

9,

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

Alamat Tempat

Tinggal

.ftrfifrQ,

r

C

tp;yb

t

Pqfla.F,Eor

DUK.[/I4

g:CDour4d

Tat:F.t,,

,TT*1ft^/A.

&Pt

n

reru*...

3328/La)

_"

_1"

lo7

_"'

_rf

|

"

oooL

"'

Juynsot,i

sl-v

,

lw f

I

r6€aL)

Er dgnnek

/fl?

_|

Laki-laki,trereno.pual * ₎

lSLtrrvt

Kawiir/@in*)

a.

Namalstri/suamF)

.

tr\tr{W1.0..11,

...fh

b.

Jrxnlahanak

',2.(O.V.W)

...:..

KermahenrDesa*), .f]c/.

.6.

2(/l/.f.{.C

/

. RT/sebutan

lain

'. RWsebutan

lain

: KecamatanAlistsik :

KabupatenAftrh

:

Provinsi

:

ILr(

LL

fr,V)

1

04 TftLlttre

12.

Riwayat pendidikan

**)

a ,pN t

_f

6;.ftB€bn/

l,ttLv

S

thWu

t78.5

b

nk

N'

ghIl

::

lses

cnk(vuK6[2c^/i

:'1fl7L

d

5_:t

cvcY)y?oYa

? 1

(,777

(16)

2

a

DtkLe,_r

pf[t VtW,'

n

Atrtfu/t

,4

Iy

13.

Kursus,lDiklat yang pemah

diikuti

15.

Riwayat pekerjaan *'r'*{')

16.

Tandapenghargaan

1,7.

Riwayat Perjuangan

b

_E\|4-Lkr

L*e

l&a

3JI(,[iffiiouM5

t4

uof

14. filtsul5rb

kfe

T66eL

Zto6-zat1

p.c{( F,VSg,tr.

""

'2-0'lr

_-7n15

ktr'f

_Wtrb(

Wk7l€rtr(

?-^att

-blu

6vp\4 rn.h

p)CrK&(Iwa, tff7-ZoI]

614 W

ln

r]-

A{

lruo-tu

L73i

-

?D

13 )qe_qy

'yywo,ffos'

$

rri

_{-?_s}

tL

bosctv Sf

mSP

_Lo

_,

_-

i-a

i{

ini

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota

EPktsPRfuinsilDPRD

Kabupaten/EPRFKe&*)

2013 16;rrtang pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

provinsi

_danDewan Perwakilan Ralryat Daerah Kabupatenil(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Srawi,

F

fr.P

kt

L. .2ot3

Yang yatakan

t/fmaterai

j

(iu

_{Nn€fri;-*/l"t,}

ful,ti

>

Mengetahui,

Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrat KabuPaten Tegal t .t I I I t

DR.

Hj. Ayu

Palaretin, S.Sos,

MM

Keterangan :

1. *)

CorayangtidakdiPerlukan.

2. **)

3. r,i*)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waklu menjadi anggota'

4.

**,r,,t) _Memuatpenjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi./lembaga//nama kesatuan dalam

T\TIIPolri

'.

a. b. L_- <

A. '.

a, b.

,,

_a. b.

:4.

b. khaemi

Annur

(17)

MODEL

88.11 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAT

CATON ANGGOTA

DPR/DPRD

PROVTNST/DPRD

KABUPATEN/DPRD KOTA*)

L

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama Parlat

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

5.

6.

Nama lengkap

7.

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

AlamatTempat Tinggal

I{d

,...t{.. _;r.:cvodkr.

ISSP

/

z.l.

\y

LLlaki/Perempuan )

WVn/t^ Xawi#pema*tcamin/belum kawin * )

a.

Nama Istri/Suami

*):

b.

Jumlah anak RWsebutan

lain

: Kelurahan{Desa*) '. Kecamataa/Distrik :

Kabupaien/Kota

:

TttlA

L--\tua^i^Kh

a. .3-p.

\:tgr+hn..I

\,'r.Ul";

+9q.\

h gt'^PN[lw$L

ht"4

Joo'{

;

;-rr

t

i

;'."n"L

U[t

+n

tfil

_.

;

T"\,^u,

el,"*il

u;ilh

lildt

l,[ir,r

/

(r*mr\n

)

#"it^lU*LonL

Wy*t

t

Ld11

_{')_}

3'

I

Sglb'lll

(18)

13.

KursusiDiklatyangpemah

diikuti

:

a.

b.

1,4.

Riwayat organisasi*x*)

2

IVlu

gitt

?urwacarat$"a

(vwngxor

$a$an

t1t5g!rtf

MelLeS

$a

l

Se,n%twa

₎

wqt$Y)

_ALtrQ

_{Fl\AAct_}

_!

r_94S!!qJ

15.

Riwayat pekef aan 'l.'r**)

16.

Tandapenghargaan

,,

_a. b.

,.

_a, b.

:4,

b.

17.

Riwayat Peduangan

ini

Kota*)

2Al3

@ntang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten4(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*)

Srawi,

..l2. ..A.V.f:.|....

,,

_a, b.

20t3

Ynng menyatakan ^4ETERAIH,-E"fl"^,,rH{1 7D765ABF42o1 xtai+-Blll'Bv.t-t4!r

(

e-w^-w:@--Mengetahui,

DR

Hj. Ayu

Palaretin, S.Sos,

MM

Keterangan :

1. *)

2. **)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahrrn kelulusan.

3. ***)

4.

**r.*) _Memuatpenjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga.//nama kesatuan dalam

TNI/Polri.

Ast\4t

_fAn

4

_FIRDAUS

(19)

MODEL

88.11

ffi

DAFTARRIWAYAT HIDUP

BAIGL

CArON

ANGGOTA

DPR/DPRD

PROVTNSI/DPRD

KABUPATEN/DPRD

KOTA*)

1.

Nomor Urut Partri

Politik

2.

NamaPartai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

5.

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tanggallahir/{Jmur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

1

1.

12.

Riwayat pendidikan

*I)

7CTAhJ,

...D.€..t{_t.QK.tsAT

RWsebutan

lain

:

.O..1.. I(elurdrran/Desa*) | Kecamatan/Disffik :

Kabupaten/Kota

:

Provinsi

:

,Ol

iPhin

lnrsrrl:

fgd:

l

lq

hh*

.Rir.

..F,qttt'Fl..

... ... .

Gstns{s.c

.Mi*.rns

:4.

b. c. d. e.

TaqdL

.isfu

tsngef

J2

uree

8t 91 6I)Yt+$*

I

fo\sn

.

!X96

..1.1"1--P. rspe.€Kt.

p?

*lyl,.qwl

I

.T.q.t-r

.!999

(20)

13. _diikuti

'.

a. b.

14. :4.

b.

15.

Riwayat pekerjaan

***{')

:4.

b.

16.

Tandapenghargaan

:4.

b.

17.

RiwayatPerjuangan

ini

dibuat dengan sesungguhnya unhrk dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD KabupatenlDPRD

Kota*)

2013 tettartg

Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*)

unhrk dipublikasikan kepada masyarakat.

:4.

b.

slawi,

... .?.Q... ..lV.g-]. 2413

Menget*hui,

,rfitua'

(/)\

\

v

_rr

DR

Hj. Ayu

Palaretin, Drs. Sukhremi

Annur

Keter*ngan:

1. *)

2. **)

Memuat penjelasan tenteng nama, alarnat sekotalr/pergr.rruan tinggi dan tahun kelulusan.

3. ***)

4. r**t)

Memuai penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi.llembaga/lnama kesatuan dalam TNVPolri.

: 7 ( frgcn. ...olal7t/ DEUnIKA/I. *+pt/ /7 $uvttetntt nt*n, -Nftrtr :...,[..( S*R/.).. 33? Ag b b ooa {

MODEL

88.11

DAFTAR

RIWAYAT HIDUP

BAKAL

Dpfl

/p

PRE{6TA*}

1.

Politik

2.

Politik

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

:

7

(

frgcn

...olAl7t/ DEUnIKA/I

*+pt/

/7

$uvttetNtt

nt*N,

-Nftrtr

:

.

..,[.

.(

S*R/

.).

33

?-8

090

3Ag

b

b

ooa

{

,

.,M..,,

9u./#fiEa./

.

/.+^NIk

,

FHL

oV-

q:-ibO

/Ae

r,luuN

:

3/*a

:

Kawin/pedrkawn/belu*kawrn*)

\

Drd,

lti;-11v!1/.

ar.akyrtx

anak

:

...f..

(Sr+*t

)

Kelu*ahan/Desa*),

*.h*/tM6.

K&6..

12.

**)

13.

14.

O

TETL

@Pv

: 7 ( frgcn. ...olal7t/ DEUnIKA/I. +pt/ /7 $uvttetntt ntn, -Nftrtr :...,[..( S*R/.).. 33? Ag b b ooa {

₇

_frgcn

_/7

_3Ag

_b

_FHL

_/Ae

Kawin/pedrkawn/belukawrn)

Keluahan/Desa),

.h/tM6.

₄

_fAkA

_hero!**7