Formulir Pendaftaran Reviewer Internal Penelitian dan Pengabdian Masyarakat Unesa 2017

(1)

Gedung G1 LPPM Unesa Jl. Ketintang Surabaya 60231

Telp. (031) 8280009 Ext. 106,160 Fax. (031)8296260 :

http:// l ppm .unesa.ac.id

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Lampiran 3 Surat Ketua LPPM Unesa:

Nomor : /UN38.9/PP/2017

Tanggal : 08 Maret 2017

FORMULIR PENDAFTARAN CALON REVIEWER INTERNAL PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

TAHUN ANGGARAN 2017

Nama : ... N I P : ... N I D N : ... Tempat/Tgl.Lahir : ... Pendidikan Terakhir... : Jabatan Fungsional : ... Jurusan/Fakultas : ... Kompetensi : ... Alamat Rumah : ... Email : ... No. HP : ... Calon Reviewer *) : 1. Penelitian

2. Pengabdian kepada Masyarakat

N

O HARI / TANGGAL WAKTU NARASUMBER

1 Selasa, 14 Maret ₂₀₁₇ 08.00 –_selesai

1. Prof. Dr.rer.nat. Mochammad Yuwono, MS., Apt.

2.

Dr. Drajat Tri Kartono, M.Si.

Catatan:

1. Calon peserta yang hadir akan diberi Surat Tugas. 2. Formulir pendaftaran ini sekaligus sebagai undangan.

3. Jika formulir kurang mohon digandakan atau diunduh pada laman http://lppm.unesa.ac.id/.

Surabaya, ... Pendaftar,

(2)

Telp. (031) 8280009 Ext. 106,160 Fax. (031)8296260 :

http:// l ppm .unesa.ac.id Email: lppm@unesa.ac.id

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

(3)

Telp. (031) 8280009 Ext. 106,160 Fax. (031)8296260 :

FORMULIR PENDAFTARAN CALON REVIEWER INTERNAL PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

TAHUN ANGGARAN 2017

Format biodata reviewer internal perguruan tinggi penelitian/pengebdian kepada masyarakat*).

A.

Identitas Diri

Nama lengkap (dengan gelar)

Jenis Kelamin Jabatan Fungsional NIP/NIK/Identitas lainnya NIDN

Tempat dan Tanggal lahir Email

C. Pengalaman Penelitian dalam 5 Tahun Terakhir

(Bukan Skripsi/Tesis/Disertasi)

No. Tahun Judul Penelitian Status Keanggotaa

D.

Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir

(4)

Telp. (031) 8280009 Ext. 106,160 Fax. (031)8296260 :

E.

Publikasi Artikel Ilmiah dalam Jurnal dalam 5 Tahun Terakhir (Nasional dan

Internasional)

No. Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Volume/Nomor/Tahu n

1. 2. Dst.

F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation

) dalam 5 Tahun Terakhir (Nasional

dan Internasional)

No. Nama Pertemuan

Ilmiah/Seminar Judul ArtikelIlmiah Waktu dan Tempat 1.

2. Dst.

G.

Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir

No

. Judul Buku Tahun HalamanJumlah Penerbit 1.

2. Ds t.

H.

Perolehan HKI dalam 5-10 Tahun Terakhir

No

. Judul/Tema HKI Tahun Jenis Nomor P/ID 1.

2. Ds t.

I.

Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya dalam 5 Tahun

Terakhir

No

. Rekayasa Sosial LainnyaJudul/Tema/Jenis yang telah Diterapkan

J.

Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, asosisasi atau institusi

lainnya)

No

. Institusi Pemberi Penghargaan Tahun 1.

(5)

Telp. (031) 8280009 Ext. 106,160 Fax. (031)8296260 :

http:// l ppm .unesa.ac.id Email: lppm@unesa.ac.id

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

Surabaya, ... Calon reviewer,

(Nama dan Gelar)

... NIP